Esofagitis eosinofílica

1. ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Curso Actualización Atención
Primaria
Ruth García Martínez de Bartolomé

2. La EoE es una enfermedad crónica
La Esofagitis eosinofílica es una enfermedad CRÓNICA del
esófago de causa inmunitaria, clínicamente caracterizada
por síntomas de disfunción esofágica que se define por 3
criterios:
1-CLÍNICOS: Síntomas de disfunción esofágica
2- ANATOMOPATOLÓGICOS: Al menos un área con > 15
eos/cga
3-EXCLUIR OTRAS CAUSAS: de eosinofilia esofágica
Liacouras 2011

3. La EoE es una enfermedad de reciente diagnóstico
DIABETES MELLITUS ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Enfermos que adelgazan, que tienen
un hambre y una sed insaciables, y
que orinan muchísimo.
Papiro de Ebers (siglo
XVI adc)
Enfermedad que es como un sifón
que vacía el organismo ( Sifón en
griego significa “diabetes”).
Areteo de Capadocia.
Año 70
Descubrimiento isulina: 1922
Varón con disfagia, dolor torácico y
antecedentes de polinosis y asma
Dobins. 1977
Adulto con acalasia e infiltración
esofágica intensa
Landres. 1978
Definición de “esofagitis alérgica”
Picus. 1981
Síndrome propio independiente de los
trastornos eosinofílicos
gastrointestinales e independiente de la
ERGE
Attwood. 1993
Prevalencia: 40-55/100000
Incidencia:9,1-12,8/100000
Prevalencia: 2/1000
Incidencia: 10-12/100000
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Giovanni Batista Morgagni (s IXX) y
John Berg , A Lewsnioski, B Crohn (s.
XX)
Descripción de “ileítis terminal”
Burril Bernard Crohn.
1932
Primeras descripciones c. ulcerosa
(finales IXX- XX)
Wilks, Moxon Hawkins
Prevalencia: 18-30/100000
Incidencia: 7,1/100000

4. PATOGENIA DE LA ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Aumento del reconocimiento
Teoría de la higiene
Factores geográficos
Helicobacter pylori
Inhibidores de la bomba de protones
Hipótesis de la exposición precoz
Hipótesis medioambiental

5. -Depósito de pólenes directamente sobre mucosa esofágica
-Inducción de eotaxina 3 por parte de los pólenes

6. Epidemiología
3 1

7. ALTERACIONES GENÉTICAS MÁS RELEVANTES
-Polimorfismo gen LPTS
-Polimorfismo gen eotaxina-3
- Disminución en la expresión de la proteína de
adhesión celular DSG-1

8. CAUSA PARCIALMENTE CONOCIDA

9. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DINÁMICOS
Consenso 2007
• Abreviatura:EE
• Síntomas de disfunción
esofágica
• >15 eos/campo
• Ausencia de respuesta a IBP
• Exclusión de eosinofilia en
otros tramos del tubo
digestivo
Consenso 2011
• Abreviatura:EoE
• Síntomas de disfunción
esofágica
• Crónica
• Incluye término inmune
• >15 eos/campo
• Ausencia de respuesta a IBP
• Exclusión de eosinofilia en
otros tramos del tubo
digestivo
• Inclusión de eosinofilia
esofágica respondedora a
IBP

10. Clínica
Manifestaciones clínicas vvaarriiaabblleess ccoonn llaa eeddaadd
Lactantes y preescolares
Rechazo o trastorno de la
alimentación
Vómitos
Atragantamiento durante
comidas
Fallo de medro
Niños y adolescentes
Dolor torácico o abdominal
Vómitos y regurgitaciones
Disfagia
Atragantamiento con
ciertos alimentos
Impactación alimentaria
Liacouras et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

11. Impactación alimentaria
De los pacientes con EoE:
-13% niños
-51% adultos
De las endoscopias realizadas
por impactación alimentaria:
11-55% EoE
Liacouras et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

12. Trastornos de la alimentación
Ausencia de desarrollo de patrones normales de alimentación
Rechazo de sólidos cuando habían sido ingeridos previamente
10 AÑOS
Evitar alimentos de mayor consistencia ENTRE o textura 4-(carne…)
Cortar alimentos en pequeñas DIAGNÓSTICO piezas
Lubricar RETRASO alimentos EN EL con agua antes de deglutir
Prolongación del tiempo de comidas
Mukkada et al. Pediatrics 2010

13. COMORBILIDADES EN LA EoE
ENFERMEDADES ALÉRGICAS
EoE No EoE
Asma 30-50% 10%
Rinitis 50-75% 30%
Alergia alimentaria
(IgE mediada)
10-20% 1-5%
ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
Asociación con enfermedad celíaca: 1-4%
Asociación con enfermedades del tejido conectivo:
1,3%

14. ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
- Método invasivo
- Sedación
- NO hay lesiones específicas
- Toma de múltiples biopsias
- Definición anatomopatológica
- Riesgos: desgarros, perforaciones
Pacientes con
endoscopia
compatible
Confirmación
histológica
21 8 (38%)
35 12 (34%)
Pacientes con
endoscopia N
% EoE
102 9,8%
No biopsias Sensibilidad
2 84%
3 97%
6 100%

15. ENDOSCOPIA
Estenosis esofágica aislada (proximal o
distal)
Estrechamiento longitudinal del
esófago(esófago de pequeño calibre)
Desgarros longitudinales de la mucosa
(esófago en crepe paper)
Exudados blanquecinos
Surcos longitudinales
Anillos esofágicos fijos
(traquealización)
Anillos esofágicos transitorios
(felinización)
10-25% esófago macroscópicamente normal
Liacouras et al. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus
recommendations
for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011.

16. CARACTERÍSTICAS DE LA BIOPSIA EN LA EoE
> 15 eos/ cga
Microabscesos
Pérdida de integridad de la barrera mucosa
epitelial
Incremento del espacio intracelular
Hiperplasia de la capa basal
Fibrosis de la lámina propia

17. Enfermedades asociadas a eosinofilia esofágica
•Esofagitis eosinofílica (EoE)
•Eosinofilia esofágica con respuesta a IBP (EE-RIBP)
•Esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Trastornos gastrointestinales eosinofílicos
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Crohn
Infección
Síndrome de hipereosinofilia
Acalasia
Hipersensibilidad a medicamentos
Vasculitis
Enfermedad de tejido conectivo
Enfermedad injerto contra huésped

18. ESOFAGITIS
EOSINOFÍLICA
 > 15 eos/cga
 pHmetría normal
 Mejoría clínica
parcial tras IBP
 No respuesta AP tras
IBP
ENFERMEDAD POR
REFLUJO GE
 < 15 eos/cga
 pHmetría
patológica
 Respuesta clínica
tras IBP
 Respuesta AP tras
IBP
EOSINOFILIA ESOFÁGICA
RESPONDEDORA A IBP
 > 15 eos/cga
 pHmetría normal
 Respuesta clínica
tras IBP
 Respuesta AP tras
IBP

19. EEvvaalluuaacciióónn ddee nniiññoo/aaddoolleesscceennttee ccoonn ssíínnttoommaass ssuuggeessttiivvooss ddee EEooEE
((ddiiffiiccuullttaadd ppaarraa llaa aalliimmeennttaacciióónn iinneexxpplliiccaaddaa,, vvóómmiittooss,, ddiissffaaggiiaa,, hhiissttoorriiaa ddee iimmppaaccttaacciioonn aalliimmeennttaarriiaa))
??EEnn ttrraattaammiieennttoo ccoonn IIBBPP
No Sí
Prueba terapéutica )*(. con IBP 8 semanas
Monitorizar síntomas
Gastroscopia con biopsias bajo tto con IBP (independientemente de síntomas)
eos/cga 15≤
Considerar
ERGE
EE-RIBP u otros
diagnósticos
EoE
Gastroscopia con biopsias de esófago distal y proximal
≥ 15 eos/cga
eos/cga 15>
(*) Se puede suspender antes el tratamiento con IBP si no hay mejoría en lactantes y niños pequeños con síntomas clínicamente significativos
(vómitos frecuentes y/o rechazo del alimento con fallo de medro) para evitar retraso en el diagnóstico y comienzo del tratamiento

20. Historia natural potencial de la EoE
Dificultad con la
Alimentación
Edad: 2,8 años Vómitos/ERGE
Edad: 5.1 años
Dolor abdominal
Edad: 9.1 años
Disfagia
Edad: 11 años
Impactación
alimentaria
Estenosis
Esofágica
EEddaadd
Spergel et al. 14 years of eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008.

21. TEORÍA DEL REMODELAMIENTO ESOFÁFICO EN LA EoE
Irano I. Gastroenterol Clin N Am . 2014

22. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA EoE
Conseguir la remisión de los síntomas
Obtener remisión histológica
Completa: < 5 eos/cga
Parcial 5-15 eos/cga
Evitar remodelamiento esofágico

23. Diagnóstico confirmado ddee EEssooffaaggiittiiss eeoossiinnooffíílliiccaa
Considerar antecedentes de alergia +/-pruebas alergia alimentos
Dieta Corticoides
Dieta de eliminación empírica Corticoides deglutidos (off-label)
Dieta de eliminación dirigida Raramente corticoides sistémicos orales
Dieta elemental
Monitorizar síntomas
Repetir gastroscopia y biopsias en 4 – 12 semanas
Mal cumplimiento ?
Ajustar tratamiento
Gastroscopia de seguimiento
Si recurren los síntomas
En asintomáticos valorar
individualmente
Retirada progresiva de corticoides
y/o reintroducción
paulatina de alimentos
No resolución
de la inflamación
Resolución
de la inflamación
Management Guidelines of Eosinophilic Esophagitis (EoE) in Childhood:
A Position Paper of the Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology
Committee of ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr (epub ahead of print)

24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Corticoides sistémicos
Corticoides tópicos
Casos graves, pérdida de peso
hospitalización
Fluticasona deglutida
Budesonida viscosa oral
Ciclesonida
Mejoría clínico-patológica
Duración 4-12 semanas
Recurrencia tras supresión

25. Tipo de
estudio
Duración Intervención
Mejoría
clínica
Remisión
endóscopica
Teitlbaulm
2002
Prospectivo 8 semanas
Fluticasona
440μg/12h 100% 70%
Konikoff
2006
Doble ciego
control
3 meses
Fluticasona
440μg/12h
Placebo
67%
27%
50%
9%
Schaefer
2008
Randomizado 4 semanas
Fluticasona 220
o 440/ μg/12h
Prednisolona
97%
100%
50% (94%)
81% (94%)
Dohil
2010
Doble ciego
control
3 meses
Budesonida
viscosa 1-2
gr/d
Placebo
86,7%
0%
87% (94,7%)
0%
Boldorni
2013
Prospectivo 6 semanas
Fluticasona
400μm/12h
No grupo
control
74%
?

26. BBuuddeessoonniiddaa vviissccoossaa oorraall
Budesonida (solución para nebulización)
0,5 mg/ ml 2 ml 5 gramos de sucralosa
< 10 años: 1 mg/día
> 10 años: 2 mg/día
1 ampolla +5 gramos de sucralosa
2 ampollas +5 gramos de sucralosa
No beber ni comer en los 30 minutos siguientes
Mantenimiento con 0,25-0,5 mgr/d ??

27. FLUTICASONA
MDI:
< 10 años: 88-220 microgrs/12h
MDI:
> 11 años: 440-880 microgrs/12h
NUEVA FORMULACIÓN: 1,5 y 3 mg:
ensayos fase 2
RETOS:
- Inducción con dosis superiores
- Dosis y duración tratamiento mantenimiento
- Nuevas formulaciones

29. DIETA ELEMENTAL
Producto sintético a base de aminoácidos
esenciales y no esenciales, carbohidratos,
lípidos en forma de MCT y LCT, vitaminas y
minerales.
VENTAJAS:
Desaparición síntomas
Resolución infiltrado
INCONVENIENTES:
Difícil cumplimento
Alto volumen líquido
Necesidad de administración por
SNG
Alteración de deglución y lenguaje
en niños
Coste económico elevado
Merma en la interacción social
FÓRMULAS ELEMENTALES:
Neocate Advance
(Nutricia)
Elemental 028 (Nutricia)
Alfamino (Nestlé)
Nutriben AA

30. DIETA ELEMENTAL
Estudio Diseño Población Remisión
histológica
Kelly (1995) Prospectivo Niños 100%
Markowitz
Prospectivo Niños 100%
(2002)
Liacouras
(2005)
Retrospectivo Niños 97%
Kagalwalla
(2006)
Retrospectivo Niños 88%
Kagalwalla
(2012)
Retrospectivo Niños 83%
Henderson
(2012)
Retrospectivo Niños 96%
Spergel
(2012)
Retrospectivo Niños 96%

31. DIETA ELEMENTAL
 Inducción 4-6 semanas
 Reintroducción de alimentos desde menos a más
alergénicos
 Retirada de alimento si síntomas
 Fase de “lavado” y reintroducción
Verduras:
Zanahoria,
patata, puerro,
coles, lechuga
Frutas (no
cítricos ni
tropicales)
Rosáceas
Uvas
Verduras:
Tomate, apio,
pepino, cebolla,
ajo
Cítricos
Frutas tropicales
Melones
Frutos rojos
Granos:
Arroz, mijo,
quinoa
Legumbres
Granos:
Cebada,
centeno,
avena
Carnes
(menos
ternera)
Pescado/marisco
Maíz
Garbanzos
Cacahuetes
Trigo
Ternera
Soja
Huevo
Leche
Markowitz. Am Jour of Gastroenterol. 2003

32. DIETA DIRIGIDA
OBJETIVO:
Retirar de la dieta aquellos alimentos que
resulten positivos en Prik o Patch tests o IgE
específica
VENTAJAS:
Menor coste personal
Retirada de menor número de alimentos
Menos endoscopias
Menor tiempo de exención dietética
INCONVENIENTES:
Eficacia moderada
Baja correlación Prick
Difícil ejecución y estandarización de Patch

33. Estudio Diseño Población Remisión
histológica
Spergel (2002) Prospectivo Niños 77%
Liacouras (2005) Retrospectivo Niños 25%
Pascual (2011) Prospectivo Niños 45%
Spergel (2012) Prospectivo Niños 53%
Henderson (2012) Retrospectivo Niños 65%
Kagalwalla (2012) Retrospectivo Niños 63%
Al-Husani (2013) Prospectivo Niños 40%
Simón (2006) Prospectivo Adultos 0% remisión
histológica. 1/6
mejoría síntomas
Molina infante
(2012)
Prospectivo Adultos 26%
Wolf (2014) Retrospectivo adultos 32%
Rodriguez (2014) Prospectivo Adultos 73%
Arias A et al. Expert Rev Clin immunol. 2014
DIETA DIRIGIDA

34. DIETA EMPÍRICA
Basada en los patrones
alergológicos más frecuentes
Leche
Huevo
Cereales
F. secos
Legumbres
Pescados y
mariscos
Leche
Huevo
Gluten
Legumbres
6 alimentos
(Estados
Unidos)
6 alimentos
(España)
4 alimentos leche
Leche
Huevo
Trigo
Cacahuetes/nueces
Soja
Pescados y mariscos
Arias A et al. Expert Rev. Clin. Immunol. 2014

35. DIETA EMPÍRICA
Estudio Diseño Población Dieta Histología
Kagalwalla
Prospectivo Niños Exclusión 6
(2006)
alimentos
Remisión 74%
Henderson
(2012)
Retrospectivo Niños Exclusión 6
alimentos
Remisión 81%
Gonsalves
(2012)
Retrospectivo Adultos Exclusión 6
alimentos
Remisión 70%
Lucendo
(2013)
Prospectivo Adultos Exclusión 6
alimentos
Remisión 73%
Wolf (2014) Retrospectivo Adultos Exclusión 6
alimentos
Remisión 56%
Rodríguez
(2014)
Prospectivo Adultos Exclusión 6
alimentos
Remisión 53%
Gonsalves
(2013)
Prospectivo Niños y
adultos
Exclusión 6
alimentos
Remisión 60%
Molina Infante
(2014)
Prospectivo Adultos Exclusión 6
alimentos
Remisión 52%
Kagalwalla
(2012)
Retrospectivo Niños Leche Remisión 65%
Arias A et al. ExpertRev. Clin. Immunol. 2014

36. SUPERVISIÓN POR NUTRICIONISTA:
 Pautar suplementos
Adiestrar en alimentos equivalentes
Evitar contaminaciones

37. OTROS TRATAMIENTOS
FARMACOLÓGICOS:
-Montelukast:
-buena respuesta clínica
-Buen perfil de seguridad
-No mejora la AP
-Anticuerpos monoclonales:
-Anti IL-5: Mepolizumab, Reslizumab: mejoría
histológica no clínica
-Anti IgE:Omalizumab : mejoria clínica no
histológica
ENDOSCÓPICOS: DILATACIONES

38. Conclusiones…..
-Enfermedad crónica
- Clínica poco específica y diagnóstico tardío
-Relacionada con alergenos ambientales y alimentarios
-Diagnóstico endoscópico
-Tratamiento dietético (preferido) o corticoideo
- Objetivo: reversión precoz del remodelado en el niño
-Carga personal y familiar
-Numerosos interrogantes

39. www.aedeseo.org/
http://sincereales.blogspot.com.es/

40. Muchas gracias
" Una Multitud se ha reunido mirando hacia la luz, una luz producida
por un fuego,...” Raymond Mason