ESTADO DE CHOQUE
Dr Juan Manuel Lara Hernández

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ESTADO DE CHOQUE
HISTORIA
Síndrome postraumático.
Hipócrates y Galeno.

“choc” ; Henri Francois Le Dran. 1737.
Clarke e...
HISTORIA
Finales del siglo XIX.
 Bernat, Charcot y Goltz, Fischer. “ parálisis vasomotora”.
 Mapother. Descenso del gast...
DEFINICIÓN
 Transición entre la vida y la muerte.
 Disfunción celular, orgánica y sistémica.

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DEFINICION
Punto central es la perfusión tisular.
 Fink:
“ Síndrome desencadenado por un trastorno sistémico de la perfus...
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios diagnósticos empíricos de choque circulatorio.
 Facies.
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HIPOVOLEMICO

CARDIOGENICO

ESTADO DE
CHOQUE

OBSTRUCTIVO
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DISTRIBUTIVO
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CLASIFICACION
 Primer forma identificada: Choque hipovolémico asociado a traumatismo.
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CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
Condición en la cual la alteración hemodinámica principal
radica en la disminución del volumen intrav...
CHOQUE CARDIOGÉNICO:
 TAS < 90 mmHg o menos de 30 mmHg por debajo de la basal
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CHOQUE CARDIOGÉNICO:
1. Miocárdico.
a) IAM.
b) Contusión.
miocárdica.
c) Miocardiopatías.

CAUSAS FRECUENTES

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CHOQUE OBSTRUCTIVO
Obstrucción mecánica al flujo de sangre que ocasiona una postcarga
disminuida y una inadecuada perfusió...
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Cambios en las resistencias vasculares (vasodilatación) que
conlleva a una hipoperfusión tisular gener...
CLASIFICACION POR
META DE REANIMACIÓN
 Causas que requieren infusión de volumen
 Choque hemorrágico.

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CLASIFICACION
 Causas que requieren soporte de volumen/inotrópico.
 Sepsis.

 Choque anafiláctico.
 Neurogénico centra...
CLASIFICACION

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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

Lesión celular

Microvascular
Hemodinamia
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOLGIA
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OXIGENO

OXIGENO

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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

 FUNDAMENTOS HEMODINAMICOS DEL CHOQUE.
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
 Funcionamiento microvascular en el choque.
 Vasos con diámetros inferior a 100 o 150 micras....
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
 Control intrínseco (autorregulación).
 Receptores de estiramiento endotelial.
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
Representación idealizada de la autorregulación del flujo sanguíneo.

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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
 Cambios en el flujo sanguíneo de los órganos.
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
Corazón y cerebro, autorregulación
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
Corazón y cerebro, autorregulación
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
 Página 388

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CADENA RESPIRATORIA
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“Bomba atómica”
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PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

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DEUDA DE OXÍGENO
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DEUDA DE OXÍGENO
“Choque, es una breve pausa en el acto de morir”
Todos los tipos de choque tiene un punto en común, se ca...
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Precarga

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OBSTRUCTIVO

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MONITORIZACIÓN
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MONITORIZACION

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 Vías de acceso:
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gruesos (14-16Ga)
 Venas periféricas
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 Acceso intraóseo

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Tamaño de cateter periférico
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 Generalidades
¿Cristaloides o coloides?

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 Generalidades
¿Cual cristaloide?

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 Generalidades
¿Qué cantidad debo infundir?

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 Generalidades
¿Cuándo hemotransfundir?

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Fluidos:
 Cristaloides
 Coloides
 Sangre y hemoderivados

 Sustitutos de la sangre

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Volumen infundido

Tipo de solución

(ml)

Expansión

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Sol Glucosada 5%

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1 000

Sol Hartman

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 Soluciones cristaloides: ¿Mas ventajas?
 Ringer lactato
 Hartman
 Salina al 0.9%
 Salinas hipertónicas
 Soluciones ...
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Salina al 7.5%

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1283

Salina al 0.9%

Glucos...
 Soluciones cristaloides:
 Se recomiendan a partir de una clase II
 Se prefiere la solución salina al 0.9%
 Mejora el ...
 Soluciones cristaloides:
 Volumen a administrar:
 Infusión en relación
3 a 1 ?????
 “Hipotensión permisiva”
 Calidad...
“Hipotensión permisiva”
 Estudios de Bickel y col. 1992 y 1994
 598 pacientes con lesión penetrante de tórax
 Terapia a...
Complicaciones de las soluciones cristaloides:}
 Administración de grandes volúmenes
 Favorece resangrado

 Acidosis hi...
Solución Salina hipertónica:
 Primera referencia en 1984 Nakayama; Solución salina
7.5% 4ml/kg.
 Necesita menos volumen ...
Solución Salina hipertónica:
 Efectos sobre macrocirculación:

 Aumento de la precarga
 Vasoconstricción periférica
 D...
Solución Salina hipertónica:
 Efectos sobre microcirculación:
 Previene Sx fuga capilar
 Disminuye edema
 Menor activa...
Solución Salina hipertónica:
 Dosis de 4 a 6 ml Kg. Al 7.5%
 Infundir en 15 a 20 minutos
 Complicaciones potenciales

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Solución Salina hipertónica:

DESVENTAJAS:
 Soluciones salinas con concentración > 10% causan
hemólisis.

 Aumento de la...
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Soluciones coloides:
 Se recomiendan a partir de una clase III
 Preferentemente almidones en trauma
 Se recomiendan sol...
Composición
(gr/dl)

Osmol
(mOsm/L)

Presión oncótica

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24 gr

308
1500

20 mm Hg
100mm Hg

Polisacárido

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Complicaciones de los coloides:
 Reacciones anafilácticas

 Alteraciones en coagulación
 Sobrecarga
 IRA

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Productos sanguíneos y
hemoderivados:
 Se usan a partir de la clase


III y IV

 ¿Es útil el reporte de BH?

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Productos sanguíneos y hemoderivados:
 Hemotransfusión por pruebas cruzadas
 Hemotransfusión por Grupo y Rh
 Hemotransf...
Complicaciones de los productos sanguíneos y
hemoderivados:
 Hemotransfusión masiva

 Mayor riesgo de infecciones
 Reac...
Productos sanguíneos y hemoderivados:

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Una aféresis plaquetaria
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ANTES DEL INICIO DE VASOPRESORES
PRECAUCIONES GENERALES
 CORREGIR HIPOVOLEMIA
 PRESIÓN DE PULSO DISMINUIDA
 PS-PD: 40 m...
AMINAS
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Receptores
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Receptores
B2

Receptores
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++

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+++

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+

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 NORADRENALINA
 0.01-3 mcg/kg/min (8-30 mcg/min)

 DOPAMINA
 1-20 mcg/...
Y…¿las aminas…?
 VASOPRESINA
 0.01-0.1 U/min (0.04 U/min)

 TERLIPRESINA
 0.01-0.03 mcg/kg/hr
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL
CHOQUE SÉPTICO

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Sepsis
Infección/
Trauma

SRIS

Sepsis

Sepsis Severa
 Sepsis con ≥1 signos de falla orgánica
 Cardiovascular (hipotensi...
Conceptos
 Sepsis: SIRS debido a infección
 Sepsis severa: SIRS + hipotensión que responde a líquidos o que cursa con
di...
SIRS - FISIOPATOLOGÍA
CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: SISTEMA PIRO:
PRESENTE

FUTURO

RACIONALIZACIÓN

INFECCIÓN

Polimorf...
Tratamiento











Eliminar causa
Reanimación hídrica
Antibioticoterapia
Apoyo hemodinámico
Apoyo respirator...
Reanimación dirigida por metas

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Informes. 36246001
Metas de reanimación

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Metas de reanimación
Parámetro

Meta a corto plazo

Meta a largo plazo

Presión sanguínea sistólica

80-100 mmHg

>100 mmH...
Recordar siempre:
¡¡¡ Corregir la causa que origino el choque !!!

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ESTADO DE CHOQUE PRESENTACION

  1. 1. ESTADO DE CHOQUE Dr Juan Manuel Lara Hernández www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  2. 2. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  3. 3. ESTADO DE CHOQUE HISTORIA Síndrome postraumático. Hipócrates y Galeno. “choc” ; Henri Francois Le Dran. 1737. Clarke en 1743. “Shock”. Edwin A. Moses. “A Practical Treatise on Shock after Operations and Injuries” 1867. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  4. 4. HISTORIA Finales del siglo XIX.  Bernat, Charcot y Goltz, Fischer. “ parálisis vasomotora”.  Mapother. Descenso del gasto cardiaco por pérdida del volumen intravascular. “ An Experimental Research into Surgical Shock”.  Primera y segunda guerra mundial. Liberación de histamina u otras sustancias. Vasodilatación.  Wiggers en 1940. “ Choque irreversible ” www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  5. 5. DEFINICIÓN  Transición entre la vida y la muerte.  Disfunción celular, orgánica y sistémica. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  6. 6. DEFINICION Punto central es la perfusión tisular.  Fink: “ Síndrome desencadenado por un trastorno sistémico de la perfusión que induce hipoxia celular generalizada y disfunción de órganos vitales.”  Cerra “ Desequilibrio entre el aporte y demanda de sustratos a nivel celular” “Éstado en el que una acusada y extensa reducción de la perfusión tisular eficaz lleva a lesión celular, inicialmente reversible y si se prolonga, irreversible.” www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  7. 7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios diagnósticos empíricos de choque circulatorio.  Facies.  Alteración del estado mental.  Taquicardia.  Taquipnea.  Hipotensión arterial.  Déficit de base arterial -5 meq/L o lactato > 4 mg. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  8. 8. HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO ESTADO DE CHOQUE OBSTRUCTIVO www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx DISTRIBUTIVO Informes. 36246001
  9. 9. CLASIFICACION  Primer forma identificada: Choque hipovolémico asociado a traumatismo.  Comienzos siglo XX otros procesos clínicos semejantes.  Laennec (1831), septicemia como causa distinta de choque.  Fishber (1934), choque cardiogénico.  Blalock. Precursor del sistema de clasificación más utilizado en la actualidad; Oligohémico, cardiogénico, neurogénico y vasogénico. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  10. 10. CHOQUE HIPOVOLÉMICO: Condición en la cual la alteración hemodinámica principal radica en la disminución del volumen intravascular. 1. Hemorrágico 2. No hemorrágico a) 3er. Espacio b) Pérdidas GI c) Pérdidas urinarias www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  11. 11. CHOQUE CARDIOGÉNICO:  TAS < 90 mmHg o menos de 30 mmHg por debajo de la basal durante 1 hr que no responde a la administración de líquidos y que es secundaria a una disfunción cardiaca.  IC por debajo de 2.2 l/min/m2.  Presión capilar pulmonar > 15 mmHg. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  12. 12. CHOQUE CARDIOGÉNICO: 1. Miocárdico. a) IAM. b) Contusión. miocárdica. c) Miocardiopatías. CAUSAS FRECUENTES 2. Alteraciones estructurales. a) Rotura. b) Comunicación IV. c) Aneurisma Ventricular. 3. Arritmias. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  13. 13. CHOQUE OBSTRUCTIVO Obstrucción mecánica al flujo de sangre que ocasiona una postcarga disminuida y una inadecuada perfusión tisular.  Neumotórax a tensión.  TEP masiva.  Taponamiento cardiaco.  Estenosis mitral o aórtica aguda.  Pericarditis obstructiva. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  14. 14. CHOQUE DISTRIBUTIVO Cambios en las resistencias vasculares (vasodilatación) que conlleva a una hipoperfusión tisular generalizada.  Séptico.  Anafiláctico.  Neurogénico www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  15. 15. CLASIFICACION POR META DE REANIMACIÓN  Causas que requieren infusión de volumen  Choque hemorrágico.  Causas que requieren mejora de la función de bomba con soporte inotrópico.  Isquemia miocárdica.  Cardiomiopatías.  Arritmias cardiacas.  Sepsis.  Daño estructural cardiaco. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  16. 16. CLASIFICACION  Causas que requieren soporte de volumen/inotrópico.  Sepsis.  Choque anafiláctico.  Neurogénico central.  Sobredosis de drogas.  Causas que requieren solución inmediata.  TEP, Tamponade, neumotórax, Disfunción valvular, defectos congénitos, estenosis subaórtica idiopática crítica.  Venenos celulares con antídotos específicos.  Monóxido de carbono, metahemoglobinemia, cianuro.  Sulfato de hidrógeno. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  17. 17. CLASIFICACION www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  18. 18. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Lesión celular Microvascular Hemodinamia www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  19. 19. PATOGENIA Y FISIOPATOLOLGIA  Base común del estado de choque. OXIGENO OXIGENO www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  20. 20. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA  FUNDAMENTOS HEMODINAMICOS DEL CHOQUE.  “ Fallo en la adaptación cardiovascular a un trastorno sistémico de la homeostasis”  “ Perfusión orgánica y tisular insuficiente”. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  21. 21. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  22. 22. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA  Funcionamiento microvascular en el choque.  Vasos con diámetros inferior a 100 o 150 micras.  GC y presión arterial por si solo no garantizan perfusión eficaz.  Funcionamiento microvascular local y sistémico normal.  Autorregulación intrínseca local y extrínseca.  Dependiente del tono autónomo y factores humorales.  Arteriolas precapilares, esfínteres precapilares y poscapilares. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  23. 23. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA  Control intrínseco (autorregulación).  Receptores de estiramiento endotelial.  Producción de diversos metabolitos.  Control extrínseco  Sistema nervioso autónomo. Parasimpático: Acetilcolina---óxido nítrico y GMP.  Vasodilatación. Simpático: Noradrenalina/adrenalina. Vasoconstricción.  Sistema renina-angiotensina-aldosterona. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  24. 24. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA  www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  25. 25. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Representación idealizada de la autorregulación del flujo sanguíneo. 2.0 Autorregulación Perfusión 0 50 100 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx 150 Informes. 36246001 200
  26. 26. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA  Cambios en el flujo sanguíneo de los órganos.  Mantenimiento de la presión arterial que varía en cada órgano.  Cerebro: 30-200 mmHg.  Miocardio: 40-100 mmHG.  Mesentérico y renal: 60 mmHg.  Músculo esquelético: 50-100 mmHg. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  27. 27. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Corazón y cerebro, autorregulación local dominante. Mec. extrínsecos reguladores SNS e incremento de catecolaminas. Aumentan resistencias vasculares para mantener TAM Fracaso para mantener perfusión orgánica Fase irreversible del choque Hemorrágico, cardiogénico Vasodilatación generalizada www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  28. 28. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Corazón y cerebro, autorregulación local Dominante. Defecto principal del funcionamiento microvascular. Afección de flujo sanguíneo a TAM mayores. Fallo del control extrínseco e intrínseco del Flujo sanguíneo. Hiperdinámico Fase irreversible del choque Vasodilatación generalizada www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001 RV GC
  29. 29. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Mecanismo de lesión celular en el choque. La patogenia de la disfunción celular y del fallo orgánico incluyen: Isquemia celular. Mediadores de inflamación locales o circulantes. Radicales libres. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  30. 30. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA  Página 388 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  31. 31. CADENA RESPIRATORIA “encender la mecha” FOSFORILACION OXIDATIVA “Bomba atómica” ATP 7.4 Kcal www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  32. 32. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA 8 ATP www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx DEUDA DE OXÍGENO Informes. 36246001
  33. 33. DEUDA DE OXÍGENO “Choque, es una breve pausa en el acto de morir” Todos los tipos de choque tiene un punto en común, se caracterizan por una alteración en el consumo de oxígeno (VO2) El VO2 es la cantidad de oxígeno transportado en la sangre que fue utilizado por los tejidos El VO2 es extraído a partir de la cantidad de oxígeno transportada por la sangre (DO2), éste depende principalmente de GC y otras variables de la Hb y SaO2 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  34. 34. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  35. 35. Precarga EO2 VO2 DO 2 Post-carga Gasto Cardiaco SvO 2 Contractilidad Frecuencia Cardiaca Compliance www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  36. 36. BALACE DE OXÍGENO TRASPORTE DE O2 CONSUMO DE O2 DO2 VO2 Hipovolemia, sepsis, fiebre, trauma Volumen, hemoglobina, gasto cardiaco ??? CVC > 70 mmHg SATURACIÓN VENOSA DE OXÍGENO www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  37. 37. HIPOVOLEMICO CARDIOGÉNICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO GC PCP N PVC N RVS N N TO2 VO2 EO2 N www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  38. 38. MONITORIZACIÓN 1. 2. 3. 4. SV y datos clínicos. TA, PAM, FC, FR, Temp y color de la piel, llenado capilar, estado mental y flujo urinario. Bioimpedancia transtorácica. Ecografía transtorácica. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  39. 39. MONITORIZACIÓN  1. 2. 3. 4. 5. 6. a) b) Invasiva. Método de Fick. Cateter de Swan Ganz (Termodilución). Línea arterial. Determinación de PVC. pH Gástrico. Marcadores séricos de Choque. Lactato. Déficit de base. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  40. 40. MONITORIZACIÓN  Lactato.  Reflejo de hipoperfusión tisular, producto de la glucólisis anaerobia.  Valores por arriba de 4 mmol/L se asocia solamente con 11% de sobrevida.  Valores por arriba de 2.5 mmol/L alta incidencia de FOM. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  41. 41. MONITORIZACIÓN  Lactato. Normalización (< 2.5 mmol/L) : 1. En las primeras hrs de reanimación 100% de sobrevida. 2. En las 24 – 48 hrs 78% de sobrevida. 3. Posteriores 48 hrs 14% de sobrevida www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  42. 42. MONITORIZACIÓN  Déficit de Base.  Aproximación global del grado de acidosis e indirectamente el grado de perfusión tisular. Clasificación de Davis. Severidad del Choque. a) 2 a – 5 Leve. b) – 6 a – 14 Moderado. c) Mayor – 15 Severo.  www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  43. 43. MONITORIZACION PICCO VIGILEO EDWARDS MONITOREO CONTINUO GC, IC, SvO2, Vol telediastólico global, vol sistólico indexado, agua extrapulmonar, permeabilidad vascular pulmonar, VVS APOYO EN LA DECISION TERAPÉUTICA VOLUMEN VS AMINAS www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  44. 44. RECUPERAR PAM PRECARGA-VOLUMEN VASOPRESOR-INOTRÓPICO + PERFUSION TISULAR RESOLVER LA CAUSA Reparación herida, hemoderivado, antimicrobiano, esteroide, antídoto www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  45. 45. GRADO I II III IV PERDIDA ML. 750 750-1500 1500-2000 >2000 PERDIDA % 15 15-30 30-40 >40 FC <100 >100 >120 >140 FR 14-20 20-30 30-40 >35 TA NL NL PRESION PULSO NL o DIURESIS ml/h >35 20-30 <15 Anuria ESTADO MENTAL Ansiedad Ansiedad Confusión Letargo RESTITUCION Cristaloides Cristaloides Cristaloide + Coloide Hemoderivados www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  46. 46. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  47. 47. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  48. 48. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  49. 49.  Vías de acceso:  Catéteres cortos y gruesos (14-16Ga)  Venas periféricas  Catéteres centrales  Acceso intraóseo www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  50. 50. Tamaño de cateter periférico 14 G 16 G 234 ml/min 18 G 104 ml/min 20 G 60 ml/min 22 G 42 ml/min 24 G www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx 276 ml/min 21 ml/min Informes. 36246001
  51. 51.  Generalidades ¿Cristaloides o coloides? www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  52. 52.  Generalidades ¿Cual cristaloide? www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  53. 53.  Generalidades ¿Qué cantidad debo infundir? www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  54. 54.  Generalidades ¿Cuándo hemotransfundir? www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  55. 55. Fluidos:  Cristaloides  Coloides  Sangre y hemoderivados  Sustitutos de la sangre www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Avances y emergencias en resucitación, Tomo IV, 2001 Informes. 36246001
  56. 56. Volumen infundido Tipo de solución (ml) Expansión del plasma(ml) 1 000 Sol Glucosada 5% 100 1 000 Sol Hartman 250 250 Sol Salina 7.5% 500 Albúmina 5% 375 100 Albúmina 25% 450 500 Voluven 500 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Crystalloids and Colloids in Trauma Resuscitation. J Trauma. 2003;54:S82–S88. Informes. 36246001 1 000
  57. 57.  Soluciones cristaloides: ¿Mas ventajas?  Ringer lactato  Hartman  Salina al 0.9%  Salinas hipertónicas  Soluciones mixtas www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  58. 58. p H Osmolaridad 5 308 154 154 Salina al 3% 1026 513 513 Salina al 7.5% 2400 1283 1283 Salina al 0.9% Glucosa Na Cl K Ca Lactato Ringer lactato 6. 5 274 130 109 4 2.7 28 Hartman 6. 5 274 130 109 4 2.7 28 Glucosa al 5% 277 50*** Glucosa al 10% 555 100*** www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  59. 59.  Soluciones cristaloides:  Se recomiendan a partir de una clase II  Se prefiere la solución salina al 0.9%  Mejora el edema cerebral  La sol Hartmann contiene lactato que el lugar de convertirse en HCO3, dona más H*  ¡Importante conocer la vida media! www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  60. 60.  Soluciones cristaloides:  Volumen a administrar:  Infusión en relación 3 a 1 ?????  “Hipotensión permisiva”  Calidad y no cantidad  ¿Cual es nuestra meta? www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  61. 61. “Hipotensión permisiva”  Estudios de Bickel y col. 1992 y 1994  598 pacientes con lesión penetrante de tórax  Terapia antes y al llegar al hospital  Mejor supervivencia  Mantener PS 80-90 mmHg www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  62. 62. Complicaciones de las soluciones cristaloides:}  Administración de grandes volúmenes  Favorece resangrado  Acidosis hiperclorémica  Sx compartamental  Sx fuga capilar www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  63. 63. Solución Salina hipertónica:  Primera referencia en 1984 Nakayama; Solución salina 7.5% 4ml/kg.  Necesita menos volumen de infusión.  Tiene efectos sobre la macro y microcirculación. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  64. 64. Solución Salina hipertónica:  Efectos sobre macrocirculación:  Aumento de la precarga  Vasoconstricción periférica  Disminución de las RVS  Mejora aporte de O2 www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  65. 65. Solución Salina hipertónica:  Efectos sobre microcirculación:  Previene Sx fuga capilar  Disminuye edema  Menor activación de neutrófilos  Disminuye lesión por reperfusión  Disminuye la PIC www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  66. 66. Solución Salina hipertónica:  Dosis de 4 a 6 ml Kg. Al 7.5%  Infundir en 15 a 20 minutos  Complicaciones potenciales www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  67. 67. Solución Salina hipertónica: DESVENTAJAS:  Soluciones salinas con concentración > 10% causan hemólisis.  Aumento de la osmolaridad sérica (>350 mOsm/l).  Hipernatremia (160 mEq/l).  Riesgo de acidosis hiperclorémica.  Riesgo de necrosis tisular en el sitio de extravasación. Shock 2000; 14: 503 – 508. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  68. 68. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  69. 69. Soluciones coloides:  Se recomiendan a partir de una clase III  Preferentemente almidones en trauma  Se recomiendan soluciones de alto flujo y baja presión  SIN EMBARGO HAN PERDIDO LA BATALLA POR SUS COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS Y EL DAÑO RENAL www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  70. 70. Composición (gr/dl) Osmol (mOsm/L) Presión oncótica 5gr 24 gr 308 1500 20 mm Hg 100mm Hg Polisacárido 310* 27 mm Hg 170 mm Hg 4a6h Dextrano 70 6% Polisacárido 310* 59 mm Hg Gelatinas puente urea Poligelina 391 Gelatina succinilada Albúmina 5% 25% Dextrano 40 5% 10% Gelatina fluido modificada Hidroxietil almidón 200 6% Hidroxietil almidón 450 6% Penta almidón 10% Reacciones anafilácticas Alteración en la coagulación Raras Raras No No 40 20 Raras Raras Si Si 6h 20 Raras Si 30 mm Hg 3.5 h 20 Raras Posible 320 30 mm Hg 3.5 h 20 Raras Posible Polímero amilopectina 310* 25 mm Hg 4-12 h 20 Excepcionales Posible Polímero amilopectina 310* 30 mm Hg 25.5 h 20 Excepcionales Posible Polímero amilopectina 354* 55 mmHg 12-24 h Excepcionales Posible www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001 Vida media plasmática Dosis máxima (ml/kg/h) 16 h
  71. 71. Complicaciones de los coloides:  Reacciones anafilácticas  Alteraciones en coagulación  Sobrecarga  IRA www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  72. 72. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  73. 73. Productos sanguíneos y hemoderivados:  Se usan a partir de la clase  III y IV  ¿Es útil el reporte de BH? www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  74. 74. Productos sanguíneos y hemoderivados:  Hemotransfusión por pruebas cruzadas  Hemotransfusión por Grupo y Rh  Hemotransfusión por pruebas rápidas www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  75. 75. Complicaciones de los productos sanguíneos y hemoderivados:  Hemotransfusión masiva  Mayor riesgo de infecciones  Reacciones anafilácticas www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  76. 76. Productos sanguíneos y hemoderivados:     Por cada 6 CE Le corresponden 6 PFC Una aféresis plaquetaria Y 8 a 10 crioprecipitados  Evitan coagulación por dilución y coagulopatía de consumo  No olvidar infundir gluconato de calcio para quelar citratos que mantienen anticoagulación de CE www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  77. 77. ANTES DEL INICIO DE VASOPRESORES PRECAUCIONES GENERALES  CORREGIR HIPOVOLEMIA  PRESIÓN DE PULSO DISMINUIDA  PS-PD: 40 mmHg  PP disminuida por PD elevada, marcada vasoconstricción  ARRITMIAS VENTRICULARES  Ectopia ventricular  ANTES DEL INICIO DE AMINAS SE DEBE CORREGIR  Acidosis: pH > 7.2  Hipoxia  Hipercapnia  EXTRAVASACIÓN www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  78. 78. AMINAS Receptores alfa Receptores B1 Receptores B2 Receptores dopa Dopamina ++ ++ ------ +++ Dobutamina + +++ + ----- Noradrenalina +++ + ------ ----- Adrenalina +++ +++ +++ ----- www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  79. 79. Y…¿las aminas…?  ADRENALINA  0.1-1mcg/kg/min  NORADRENALINA  0.01-3 mcg/kg/min (8-30 mcg/min)  DOPAMINA  1-20 mcg/kg/min  DOBUTAMINA  2.5-40 mcg/kg/min
  80. 80. Y…¿las aminas…?  VASOPRESINA  0.01-0.1 U/min (0.04 U/min)  TERLIPRESINA  0.01-0.03 mcg/kg/hr
  81. 81. CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL CHOQUE SÉPTICO www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  82. 82. Sepsis Infección/ Trauma SRIS Sepsis Sepsis Severa  Sepsis con ≥1 signos de falla orgánica  Cardiovascular (hipotensión refractaria)  Renal  Respiratoria  Hepática  Hematológica  SNC  Acidosis metabólica inexplicable Choque www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  83. 83. Conceptos  Sepsis: SIRS debido a infección  Sepsis severa: SIRS + hipotensión que responde a líquidos o que cursa con disfunción orgánica que puede incluir pero no está limitada a:  Lactato >2 mmol/L  Oliguria <30 ml/h  Hipoxemia Pa02 < 60 mmHg respirando aire ambiente  Alteraciones neurológicas-psiquiátricas  Choque: requerimiento de aminas vasopresoras para mantener la presión arterial www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  84. 84. SIRS - FISIOPATOLOGÍA CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: SISTEMA PIRO: PRESENTE FUTURO RACIONALIZACIÓN INFECCIÓN Polimorfismos genéticos (TLR, TNF, IL-1, CD14). Mejorar conocimiento de interacción patógeno-huésped. En el presente, los factores pre-mórbidos determinan la mortalidad. En el futuro se valorará el papel genético. Cultivo y sensibilidad del microorganismo causal. Detección de la enfermedad. Ensayos con productos microbianos y patrones de trascripción genética. Terapias específicas requieren demostración y caracterización del insulto. SIRS, otros signos de sepsis, shock, proteína C reactiva. PREDISPOSICIÓN Antecedentes. Creencias religiosas o culturales. Edad. Sexo. Marcadores inespecíficos (Proteína C, IL6), mejorar respuesta del huésped (HLADR), detección específica de diana del tratamiento (Proteína C, TNF). Mortalidad y respuesta al tratamiento varían con la medición de la severidad. Se recomienda la terapia dirigida. Medidas dinámicas de la respuesta celular (apoptosis, hipoxia citopática, estrés celular). Informes. 36246001 Terapia preventiva dirigida no es posible si daño ya presente. RESPUESTA DISFUNCIÓN ORGÁNICA Número de órganos afectados o valor de escala pronóstica (MODS, SOFA, www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx PEMOD)
  85. 85. Tratamiento           Eliminar causa Reanimación hídrica Antibioticoterapia Apoyo hemodinámico Apoyo respiratorio Apoyo nutricional Sedación y analgesia Alteraciones de coagulación Soporte orgánico Tratamiento quirúrgico www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  86. 86. Reanimación dirigida por metas www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  87. 87. Metas de reanimación www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  88. 88. Metas de reanimación Parámetro Meta a corto plazo Meta a largo plazo Presión sanguínea sistólica 80-100 mmHg >100 mmHg Frecuencia cardiaca < 120 latidos x´ < 100 latidos x´ pH arterial > 7.20 Normal Hematócrito > 25% > 20% <6 Normal > 15 ml/kg/h > 30ml/kg/h Presión de oclusión de AP No medida usualmente > 18 mm Hg Índice cardiaco No medida usualmente > 3 L/min/m2 Liberación de oxígeno (DO2) No medida usualmente > 600 ml/min/m2 Consumo de oxígeno (VO2) No medida usualmente > 150 ml/min/m2 Saturación de mezcla venosa No medida usualmente > 70% Lactato en suero Flujo urinario www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  89. 89. Recordar siempre: ¡¡¡ Corregir la causa que origino el choque !!! www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
  90. 90. www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

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