tipos de choques e insuficiencia pulmonar aguda en pacientes qx

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE
MÉXICO, UAP CHIMALHUACÁN
“CHOQUE E INSUFICIENCIA PULMONAR AGUDA EN
PACIENTES QUIRÚRGICOS”
INTEGRANTES: CHÁVEZ ARVIZU FRIDA
GARCÍA CALDERÓN MELISA
LOVERA CICILIANO GUILLERMO
MAYA MUCIÑO FRANCISCO
MONTIEL ZAMORANO ADRIÁN I.
MEJÍA ROMÁN ADONAÍ
GRUPO:403

I. TRATAMIENTO INICIAL
DEL CHOQUE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO
MEDICO CIRUJANO
UNIDAD ACADEMICA PROFESIONAL CHIMALHUACAN
UNIDAD TEMATICA : choque hipovolémico y respuesta micro vascular
Choque
hipovolémico
• Choque provocado por un
volumen inadecuado de
sangre en la circulación,
generalmente se debe a
hemorragias .
• Otras causas podrían ser:
Vomito excesivo
Quemaduras
Secuestro de liquido en el
lumen intestinal
GERARD M. DOHERTY, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
QUIRÚRGICOS(2010), MC-GRAW-HILL, MÉXICO, DECIMOTERCERA
EDICION,PAG. 131-134

MEDICO CIRUJANO
Medidas por el sistema nerviosos adrenérgico :
1. Constricción de válvulas y venas pequeñas
en piel ( desplazamiento de sangre
periférica al corazón )
2. Contrición de arteriolas en piel , músculo
esquelético, bazo e hígado(no quitar
irrigación al cerebro )
3. Mejorar el desempeño cardiaco a través de
un aumento de la frecuencia cardiaca
4. Mayor resorción de sodio y agua (no
queremos perder mas volumen )
Respuesta
compensatoria
Mejor llenado
cardiaco, mayor
flujo de sangre a
órganos (corazón
y cerebro )

MEDICO CIRUJANO
Signos y
síntomas
• Provocados por un volumen
inadecuado de sangre
• Pueden manifestarse de
forma temprana o tardía

MEDICO CIRUJANO
Signos y
síntomas
El primer signo puede ser la hipotensión postural
(descenso de la presión sanguínea sistólica por
10mmHg) mareos persistentes por 1 minuto
En urgencias se deben de usar otro tipo de signos
y síntomas.
• Dificultad de un acceso intravenoso
• Piel fría
• Pálida
• Retraso en el llenado capilar (miembro
inferior (superficie plantar ) compresión )
• Oliguria (disminución de la producción de
orina)

MEDICO CIRUJANO
Signos y
síntomas
En el caso de la oliguria deben
insertar un catéter en la vejiga .
Se sospecha de producción de orina
inadecuada cuando:
Adulto es menor a o.5ml/kg/h
Menor es menor a 1 ml/kg/h
Infante es menor a 2 ml/kg/h

MEDICO CIRUJANO
Signos y
síntomas
La restitución del volumen sanguíneo
tarda de dos a tres días sin
administración exógena de líquidos .
La expansión de volumen intra vascular
es esencial y de vital importancia, para
ello el uso de cristaloides o plasma.
Cuando el hematocrito(cantidad de
sangre compuesta por glóbulos rojos )
baja 3 a 4% indica que el volumen ah
bajado un 20% = 1 litro en un adulto
promedio
Hombres: de
40.7% a 50.3%
Mujeres: de
36.1% a 44.3%
EDICION,PAG. 147

MEDICO CIRUJANO
Choque
hipovolémico
grave
• Perdida de mas del 30% volumen sanguíneo.
• Presión sanguínea baja
• Confusión
• Letargo
• Apariencia de embriaguez
• Una presión normal en una herida que
produce dolor es un signo de
hipovolemia.(debe haber hipertensión en
una estado normal de la herida)
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Vías respiratorias
ventilación y
hemorragia
• Asegurar la vía aérea por
intubación así aseguramos la
ventilación y la oxigenación.
• Si posterior mente el paciente
no tiene problemas para la vía
aérea extubar
• si no se asegura la vía aérea se
puede provocar en el peor de
los casos una muerte cerebral
por anoxia GERARD M. DOHERTY, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Vías respiratorias
ventilación y
hemorragia
La mayoría o casi todos
requieren ventilación
mecánica a través de un
ventilador o alguna de sus
variantes y sebe ajustar para
minimizar la presión media
respiratoria
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Vías respiratorias
ventilación y
hemorragia
Localizar la hemorragia en cas de que
sea externa detener la hemorragia por
presión directa o un torniquete(viable
por 2 hrs.), no debe intentarse el
control quirúrgico por los riesgos de la
colocación a ciegas, se puede lacerar el
vaso de destino o lesionar venas
adyacente, se puede realizar el
quirúrgico en casos muy extremos .
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Vías respiratorias
ventilación y
hemorragia
La hemorragia en cavidades
torácicas o abdominales requieres
una consideración especial , esta
sangre debe ser drenada para
detener la hemorragia del
parénquima pulmonar para
reestablecer la ventilación
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Reanimación con
líquidos
• Colocación de catéteres venosos de
calibre grande (calibre 14), en venas
superficiales de extremidades
superiores.
• Los pacientes con este tipo de choque
tiene un alto riesgo de colapso venoso
y se debe considerar al colocar un
catéter venoso central.
• Al utilizar venas inferiores el catéter
debe ser retirado antes de las 24 hrs
para evitar trombos is.
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Reanimación
con líquidos
Uso de cristaloides , preferentemente
Ringer- lactato es utilizado en
reanimación y cuando se considera un
pH menor a 7.2.
Al ser una solución buffer amortigua
los iones H , el acido láctico se oxida y
entonces el hígado produce CO2 y H2O
y esto se excreta por pulmones y riñón
Un pH mayor
a 7.2 utilizar
solución
salina .
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Un flujo de sangre mínimo es una
indicación para utilizar Ringer , solo en
caso que el paciente tenga una
enfermedad hepática grave ya que
esta oxidación requiere del
funcionamiento del hígado
Tratamie
nto
Reanimación
con líquidos
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
ntoReanimación
con líquidos
La reanimación inicial con cristaloides
también depende de la gravedad del
choque y si la hemorragia esta o no
controlada.
Cuando la hemorragia esta controlada se
necesita llevar al paciente a la normo
volemia administrar 2 litros de solución lo
antes posible y después un tercio a 10
minutos (esto reanima a la mayoría de los
pacientes )
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Tratamie
nto
Reanimación
con líquidos
Si después de la administración de
líquidos no funciona es necesario
realizar una nueva búsqueda de
hemorragia (tórax, abdomen, retro
peritoneo) y la utilización de
productos sanguíneos.
La administración de excesiva de
cristaloide genera edema. GERARD M. DOHERTY, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
El tratamiento con paquetes de sangre
puede salvar la vida pero no sin riesgos
Riesgos como:
• Lesión pulmonar aguda
• transmisión de patógenos
Solo se debe usar en un choque
hipovolémico profundo es decir perdidas
mayores a 30% de sangre total.(1.5 litros)
En eventos masivos se utiliza sangre O, Rh
negativo que es el donante universal
(cuando no hay tiempo de tomar muestra de
sangre al paciente )
Productos
sanguíneos
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Productos
sanguíneos
Cuando hay una buena respuesta al
tratamiento con líquidos retirar el
tratamiento con glóbulos hasta que se
haya controlado la hemorragia
Se les administra a los pacientes que no
respondieron a los 3 litros de cristaloide
En caso de hipovolémico profundo se
administran 6 unidades o mas de forma
rápida con todos lo componentes
sanguíneos

MEDICO CIRUJANO
Corrección de
anormalidades de
coagulación
Después del trauma los pacientes tienden a
tener tiempos de coagulación demasiado
prolongados.
Esta coerción requiere :
Plaquetas frescas congeladas
Administración de plasma
Sobre todo en pacientes con lesiones
graves en la cabeza para evitar el aumento
de la presión intracraneal.
No administrar procogulantes solo
aumentan la inflamación coagulación
sistémica
EDICION,PAG. 93

MEDICO CIRUJANO
Corrección de
anormalidades de
coagulación
En casos de coagulopatias por
traumatismo administrar factor
VII recombinante activado entre
80 y 100 µg /kg previene la acción
de la warfarina (inhibe la
producción de factores de
coagulación vitamina K)
EDICION,PAG. 147

DIAGNÓSTICO
• Surge por cualquier padecimiento que
comprime el corazón o las venas mayores,
incluido el taponamiento pericárdico, el
neumotórax por tensión, el hemotórax
masivo, elevación del diafragma hacia el
tórax, etc.
Gerard M.Doherty. (2011). Diagnostico y
tratamiento quirurgico. Mc. Graw._.Hill.

• El denominado pulso paradójico es útil para
el diagnóstico (caída de al menos 10 mmHg o
más, en la presión arterial sistólica durante
la inspiración).
• *Sólo aplica a pacientes que están respirando
por su cuenta

• El diagnóstico de compresión cardíaca se
facilita si se monitorea al paciente en una
unidad de cuidados intensivos (ICU) con un
catéter de la arteria pulmonar.
• El catéter se utiliza para comparar las
presiones en la aurícula izquierda y
derecha.

SIGNOS
Hipotensión
por postura
Perfusión cutánea
desfavorable
Oliguria
Hipotensión
en la
posición
supina
Cambios en el
estado mental
Signos
electrocardiográficos de
isquemia miocárdica
Acidemia
metabólica
Hiperventilación
Venas
distendidas
del cuello

TRATAMIENTO
• La infusión de líquido puede
superar transitoriamente algunos
de los efectos nocivos de la
compresión cardiaca.

CHOQUE CARDIOGÉNICO
Melisa García Calderón.
Universidad Autónoma del Estado de México UAP Chimalhuacán
Lic. Medico Cirujano «Educación Quirúrgica»
tratamiento quirurgico. Mc. Graw._.Hill.pp
135-140

• Surge por muchas causas : Arritmias, insuficiencia
miocárdica por isquemia, defectos de válvulas o
cavidades, hipertensión sistémica o pulmonar,
miocarditis o miocardiopatías.
• De todas las formas de choque es la mas resistente al
tratamiento.
• Puede relacionarse con venas del cuello distendidas si
hay insuficiencia del ventrículo derecho*
135-140

DIAGNÓSTICO
• Reconocimiento de un padecimiento medico que
predisponga al corazón a la disfunción junto con el
E.C.G. anormal.
• Suele ser sencillo pero existen 2 situaciones
«comunes» que pueden presentar un problema
• 1º Aneurisma aórtico abdominal con rotura en un
paciente con enfermedad de arteria coronaria. El
paciente puede tener dolor abdominal consistente con
infarto del miocardio.*
• 2º Contusión miocárdica en un paciente que sufrió una
lesión por traumatismo en tórax, el daño puede ser
fatal, con muerte en el escena de la lesión o carecer
de significancia clinica.*
135-140

Dadas las demandas
relativas de oxígeno
Es mas común el choque por
insuficiencia ventricular
izquierda en pacientes con
cardiopatía isquemica.*
Los pacientes con choque o traumatismo
reciente pueden tener formas leves o
moderadas de disfunción ventricular
derecha , relacionada con respuesta a la
inflamación o presión elevada del
ventilador, también se relaciona con edema
periférico, hígado y corazón agrandados.
135-140

TRATAMIENTO
• A. Arritmias
• Paciente con hipotensión necesita tratamiento. Administración I.V
atropina .5mg/2mnts hasta completar la dosis máxima de 2mg.
• Para la taquicardia se deben de considerar muchos factores, sino el paciente
esta en riesgo de isquemia sin importar origen y etiología.
- Cardioversión genera función cardiaca total, con un suministro normal de sangre
al cerebro en cuestión de segundos (paciente moribundo), es el tratamiento a
elegir para la fibrilación ventricular fuerte, taquicardia ventricular y arritmias
supraventriculares con respuesta ventricular rápidas que no se mantienen.*
- No tiene ningún valor si el paciente estaba en asistole o no tenia una fibrilación
ventricular fina (s/tx para lograr la reanimación con función neurológica total)
135-140

Tx. Paciente
con
taquicardia
inicial
Control
farmacológico
de la Fc o
cardioversión
farmacológica
Conducción
ventricular
normal, sin
fibrilación
auricular
Bloqueador
del canal de
Ca o un
betabloque
ador
conducción
ventricular
anormal, y
fibrilación
auricular
¿duración
prolongada?
Impulso
aurícula, para
mantener la
frecuencia en
rango
Se puede
intentar la
cardioversion a
ritmo
sinusoidal con
amiodarona
Pacientes en
fibrilación
auricular
Los agentes de
bloqueo beta
adrenérgico se
utilizan para el
control a corto y
largo plazo de la
frecuencia.
La digoxina hace
más lenta la
conducción AV y
puede aumentar la
contractilidad, esto
para el control de
frecuencia si hay
alteraciones en la
función sistólica.
Dosis de carga .5 g
I.V seguida por .24
g/6 hrs por dos
dosis adicionales,
total 1g.
135-140
Ditiazem
Veparamilo
Control de la F

• B. Opiáceos
• Efectivo en tx de insuficiencia cardiaca después del infarto al
miocardio (bloquean la descarga de adrenérgicos hacia las
arteriolas, vénulas, redistribuyen la sangre de la aurícula y
ventrículos a la capacidad venosa a la periferia disminuyendo los
requisitos de oxigeno miocárdico)
• C. Diuréticos
• Tx en insuficiencia cardiaca congestiva con grandes volúmenes
ventriculares de la terminal diastólica. Baja el volumen vascular y
presión auricular además moviliza el edema periférico y pulmonar.
135-140
Efecto
manguera
P
V C.V.D
C:
P.V.Di

• D. Bloqueadores beta
-Tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca con isquemia y Fc
rápida (ejem. Esmolol o metoprolol)El aumento del tiempo en la diástole y la
disminución de la rigidez aumenta el llenado ventricular y la eficacia de la
contracción ventricular reduciendo el consumo miocárdico de oxigeno. La
única contraindicación es la hipotensión.
• E. Vasodilatadores
- Tratamiento inicial para la hipotensión son opiáceos, si el paciente tiene dolor
y después con diuresis, los volúmenes ventriculares de la terminal diastólica
son grandes. El nitroprusiato y la nitroglicerina son vasodilatadores a corto
plazo mas útiles en pacientes quirúrgicos en la insuficiencia cardiaca. Para
control a largo plazo de la presión se deben utilizar inhibidores de la ECA y
bloqueadores del canal de calcio. Las consecuencias benéficas del control de
la presión incluye la movilización del edema, pulmonar y sistémico, etc.
135-140

• F. Agentes inotrópicos
- La dobutamina o la milrinona, aumenta la producción cardiaca en
algunos, generan mayores requisitos de oxigeno , estos pacientes
deben de ser monitoreados en una ICU. Si es necesario utilizar por
mas de una hora se debe de insertar un catéter en la arteria pulmonar.
• G. Agentes cronotrópicos
- No común en el contexto quirúrgico , pero a pacientes con
insuficiencia cardiaca y Fc baja (menor a 70) puede utilizarse la
dopamina para solo aumentar la frecuencia cardiaca , solo se utiliza
como recurso temporal, su objetivo es producción cardiaca normal que
proporcione una perfusión adecuada de los órganos terminales y que
reviste el choque. Aumenta el riesgo de isquemia miocardica.
135-140

• H. Vasoconstrictores
- Aumenta la presión de la perfusión coronaria en el caso de las estenosis
coronarias , el agente debe aumentar la presión aortica lo suficiente para
que la perfusión miocárdica compense el incremento en los requisitos
miocárdicos de oxigeno. Efecto adverso necrosis isquémica de órganos no
cardiacos. Utilizarse no mas de 60 mnts.
• I. Bomba de globo transaòrtico
- Disminuye la obstrucción con la que se enfrenta el ventrículo izquierdo.
Efectiva en la reanimación de pacientes selectos con disfunción ventricular
izquierda grave reversible.
• J. Oxigenación de la membrana extracorpórea
- En condiciones en que se espera la recuperación de la función cardiaca en
pocos días.
• K. Corrección operatoria
- Válvulas rotas, arterias ocluidas, paredes ventriculares con aneurisma y
ciertas arritmias son ejemplos de lesiones que se pueden corregir.
135-140

ADRIAN ISRAEL MONTIEL ZAMORANO
CHOQUE NEUROGÉNICO
Universidad Autónoma del Estado de México

• Provocado por
insuficiencia del sistema
nervioso autónomo
que surge a partir de
una anestesia regional o
general, lesiones a la
médula ósea o la
administración de
bloqueo autonómico.
Gerard M. Doherty, MD Diagnóstico y tratamiento Quirurgicos Decimotercera edición McGRAW-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. pag. 137

• Las vénulas y las venas pequeñas pierden
tono, lo que empeora con la parálisis de los
músculos de soporte óseo circundantes.

• Si la lesión se encuentra por debajo del flujo
de salida simpático de la parte media del
tórax, la activación de los nervios adrenérgicos
cardiacos aumenta la frecuencia cardiaca e
incrementa la función sistólica ventricular.

• Si la lesión se encuentra en sentido más
caudal, el corazón no puede compensar. La
descompensación cardiovascular en el choque
neurogénico es profunda.

Diagnóstico
• Depende de las circunstancias que preceden a
la aparición del choque y del examen físico.
• El paciente siempre tiene hipotensión, la piel
se encuentra caliente y enrojecida en las áreas
desnervadas.

TRATAMIENTO
Se debe aumentar la presión sanguínea al grado de
mantener la perfusión coronaria y de que se brinde apoyo
a la perfusión al cerebro y la médula ósea.

ADRIAN ISRAEL MONTIEL ZAMORANO
CHOQUE INFLAMATORIO DE
GASTO BAJO

• La perforación y la necrosis intestinales, los
abscesos, la gangrena y las infecciones de
tejido blando producen choque inflamatorio
de gasto bajo, al igual que la isquemia
reperfusión y la reanimación inadecuada de
lesiones masivas o quemaduras extensas

DIAGNÓSTICO
• El choque se parece al cuadro clínico del choque
hipovolémico grave, con signos de secreción
adrenérgica, oliguria, obnubilación y acidosis
metabólica.
• También es posible que se presenten
hipertermia o hipotermia. El diagnóstico suele
ser claro por las circunstancias clínicas.

TRATAMIENTO
• Los vasoconstrictores se
administran por periodos
muy cortos si la hipotensión
es tan profunda que
amenaza el cerebro,
el corazón o un órgano
con un suministro arterial
obstruido.
El tratamiento consta de la
administración de líquidos y
antibióticos, la corrección
de fugas gastrointestinales,
el desbridamiento de tejido
muerto y el drenado de
pus.

CHOQUE INFLAMATORIO
DE GASTO ALTO

DIAGNÓSTICO
• Precede al de presión baja o es resultado
del tratamiento correcto de choque de gasto
bajo.
• Suele relacionarse con fiebre.
• El paciente tiene hipotensión con calor,
extremidades con buena perfusión

 Si se coloca un catéter en la
arteria pulmonar, la producción
cardiaca es alta en estado
normal.
El gasto sigue siendo alto (a
veces hasta del doble de lo
normal), siempre y cuando
persista el estado inflamatorio.
El consumo de O2 puede
aumentar.

TRATAMIENTO
• Si se necesitan cantidades grandes de líquidos
para la reanimación y si se están considerando
inotropos, se debe insertar un catéter de Swan-
Ganz. El objetivo es dar perfusión a los tejidos
inflamados con un poder adecuado para que el
producto de la producción cardiaca y la presión
media arterial sean normales.

• Al igual que en otras formas de
choque, la presión debe ser lo
suficientemente alta para brindar
perfusión al corazón y al cerebro, y a
los órganos con arterias tal vez
obstruidas.

II. TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA PULMONAR AGUDA

DIAGNÓSTICO DE
INSUFICIENCIA PULMONAR EN
PACIENTES QUIRÚRGICOS
MELISA GARCÍA CALDERÓN.
135-140

• Causas se adjudican a una o mas de las
siguientes:
Insuficiencia de choque, traumatismo y septicemia:
Aparece por un traumatismo extrapulmonar, una infección o una isquemia
perfusión. »contexto de choque»
El concepto de insuficiencia pulmonar secundaria a isquemia perfusión
extrapulmonar, coagulación e inflamación, se denomina Sx disneico agudo
(ARDS) Es la aparición repentina de hipoxemia con infiltrados bilaterales,
ausencia de hipertensión auricular izquierda, en el aspecto patológico se
caracteriza por el daño alveolar difuso y reacción inflamatoria no especifica con
la perdida de epitelio alveolar y la formación de la membrana hialina.
135-140

Insuficiencia mecánica producían por
una alteración en la mecánica del
sistema respiratorio:
135-140
El
traumatismo
masivo
genera: tórax
inestable
Traumatismo
a la pared
torácica,
dolor y
debilidad
Se altera
ventilación y
aumento de
la Paco2
La
hipovolemia
genera
atelectasia e
hipoxemia
La ventilación
mecánica
prolongada,
requiere
soporte
ventilatorio
Se puede desarrollar
fistula broncopleural
después de la cx
pulmonar.
Grados
menores de
lesión generan
hipoventilación
secundaria al
dolor

Atelectasia:
135-140
Se desarrolla con la inmovilización
prolongada y durante la anestesia o en
relación con el reposo en cama
El dx se apoya de
auscultación de los sonidos
respiratorios bronquiales en
porciones dependientes del
pulmón, si es grave en
ocasiones la confirmación es
por rayos X
Sin embargo la confirmación
mas variable del dx proviene
de la respuesta al tx incluye el
hecho de inducir la
respiración y la tos, la
ambulación y la
broncoscopio, la intubación y
la ventilación mecánica.

ASPIRACIÓN:
• Contenido gástrico o sangre ocurre en un paciente que no puede proteger
las vías respiratorias. El acido gástrico o la materia particulada en estas
generan una alteración de las membranas alveolar y microvasculares
provocando un edema intersticial y alveolar.
135-140
El choque, lesión cerebral grave, o
depresión farmacológica, producen
nivel deprimido de reflejos
protectores de vías respiratorias

Contusión pulmonar:
Surge partir de un traumatismo directo a la pared torácica y el parénquima pulmonar
subyacentes.
Neumonía:
Surge de la aspiración, contusión pulmonar o insuficiencia pulmonar de choque,
traumatismo y septicemia. El diagnostico se realiza por la recuperación de bacterias del
árbol endotraqueal, hipoxemia, signos de inflamación sistémica y un infiltrado localizado
en los rayos X, el cultivo cuantitativo sirve para diferenciar de ARDS.
Embolia pulmonar:
Suele presentarse con deterioro repentino de la función pulmonar tres o mas días
después de un evento, los pacientes con C.A se encuentran en un alto riesgo, cualquier
paciente cuanto mayor se ala magnitud de la operación mayor será la posibilidad de
trombosis o embolizaciòn venosa. El diagnostico se puede hacer por tomogramas
computarizados de alta definición con contraste de la vasculatura pulmonar.
135-140

Edema pulmonar carcinogénico:
Surge a partir de presiones hidrostáticas altas de la aurícula izquierda y
pulmonares microvasculares. El diagnostico se realiza con base en hipoxemia,
estertores, tercer sonido cardiaco, infiltrados perihiliares, líneas de kerley y
cefalizaciòn del flujo de sangre en rayos X, junto con presiones elevadas de
enclavamiento arterial pulmonar en la cateterización.
Edema pulmonar neurogènico:
Se relaciona tanto experimental como clínicamente, con una lesión de la
cabeza y un aumento de la presión intracraneana. Esta forma de edema
pulmonar y el defecto de oxigenación son poco comunes.
135-140

• La intubación traqueal es la introducción de
un plástico flexible en la tráquea para proteger
la vía aérea y proveer los medios para
una ventilación mécanica. La más común es la
intubación orotraqueal.
• El objetivo primordial es asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias.
¿QUÉ ES?
El ABC de la anestesia, Pastor Luna Ortiz.
Editorial Alfil. primera edición

Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en cualquier
posición
Asegura el control de la respiración y la eliminación de secreciones
Facilita el control de los anéstesicos
Permite la respiración mecánica asistida
Evita la aspiración del contenido gástrico si llegara a regurgitarse.
Disminuye el espacio muerto anatómico.
VENTAJAS

Aplicación de anestesia general.
Arresto respiratorio o cardiaco.
Insuficiencia respiratoria.
Hipoventilación/hipercarbia (PaO2 > 55
mmHg).
Hipoxemia refractaria.
Acidosis respiratoria.
Obstrucción de la vía aérea.
Escala de coma de Glasgow < 8.
Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado.
Choque hipovolémico clases III o IV.
Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental
anormal.
Lesiones por inhalación con eritema o edema.
Necesidad de protección por riesgo de aspiración.
INDICACIONES PARA LA
INTUBACIÓN

COMPLICACIONES
Lesiones en labios y lengua
Lesiones de incisivos
Laceraciones de la mucosa y pared
faringolaríngea
Lesión de cuerdas vocales
Obstrucción de la sonda con hipoxia.
Intubación inadvertida del en el esófago
y dilatación aguda del estómago

• Clase 1: se visualizan el paladar
blando, las fauces, la úvula y los
pilares amigdalinos.
• Clase 2: se visualizan el paladar
blando, las fauces y la úvula.
• Clase 3: se visualizan
únicamente el paladar blando y
la base de la úvula.
• Clase 4: no se puede visualizar el
paladar blando.
CLASIFICACIÓN DE
MALLAMPATI

ESCALA DE PATIL–ALDRETI
(DISTANCIA TIROMENTONIANA)
• Clase I: más de 6.5 cm
(laringoscopia e
intubación traqueal
sin dificultad).
• Clase II: de 6 a 6.5 cm
(laringoscopia e
intubación con cierto
grado de dificultad).
• Clase III: menos de 6
cm (laringoscopia e
intubación muy
difíciles)

DISTANCIA INTERINCISIVA
(APERTURA BUCAL)
• Clase I: más de 3
cm.
• Clase 2: de 2.6 a 3
cm.
• Clase 3: de 2.5 a 2
cm.
• Clase 4: menos de
2 cm

TIPOS DE INTUBACIÓN
• Intubación por laringoscopia directa
• Intubación nasotraqueal
• Intubación con fibroscopio
• Mascarilla laríngea
• Intubación video asistida de la tráquea
• Intubación retrograda
Cirugía 1 Educación Quirúrgica, Abel
Archundia. Mc Graw Hill. quinta edición

INTUBACIÓN POR
LARINGOSCOPIA DIRECTA
• En este se ocupa un
laringoscopio el cual costa
de un mango con baterias y
una hoja provista de un foco
en la punta.
• Este sirve para elevar la
lengua y la epiglotis.
• de esta manera se pueden
observar las cuerdas vocales
e introducir la punta
biselada del tubo en la
tráquea.

INTUBACIÓN
NASOTRAQUEAL
En pacientes con fracturas del maxilar
inferior por traumatismo, en los que por
contractura o lesión no es posible hacer
que abran la boca y en las operaciones
maxilofaciales es preferible intubar la
tráquea introduciendo el tubo por la
nariz.
no es adecuado hacerlo cuando
hay infección en este sitio
porque los gérmenes serán
llevados a la tráquea y los
pulmones.
Por lo general, este tipo de
intubación se auxilia con
laringoscopia directa por la
boca, y la cánula se guía con una
pinza doble acodada de Magill.
Las desventajas:
posibilidad de lesiones a los tejidos nasales
Propagación de infecciones nasales a
bronquios y la necesidad de usar tubos de
menor calibre Cirugía 1 Educación Quirúrgica, Abel

INTUBACIÓN CON
FIBROSCOPIO
• Esta técnica se utiliza cuando la técnica de
laringoscopia directa es peligrosa o imposible
realizarla por condiciones anatómicas,
luxaciones o fracturas cervicales.
• Se utiliza un fibroscopio flexible de fibra óptica.
• además se utiliza otro dispositivo para impedir
que el paciente muerda el fibroscopio o que la
lengua obstaculice el paso de la sonda y del
aire.

MASCARILLA LARÍNGEA
• útil para el manejo de la vía aérea,
que se puede emplear también en los
casos de difícil intubación
• Es fácil de colocar y se ha propuesto
en los casos en los que la intubación
endotraqueal falla.
• No previene la eventual insuflación
del estómago ni la posible
regurgitación con broncoaspiración
con la consecuente neumonitis
química.
• es salvadora en casos de urgencia y
en los pacientes de anatomía difícil.
• Se puede utilizar junto con un
fibroscopio para facilitar aun más la
intubación

INTUBACIÓN VIDEO
ASISTIDA DE LA TRÁQUEA
• De reciente uso
• Variante de la laringoscopía directa
• Diseñado para visualizar la glotis sin
necesidad de alinear los ejes oral y
faringolaringeo
• Requiere manipulación mínima y apertura
moderada de la boca
• Tecnología de imagen avanzada a un
laringoscopio ergonómico.

INTUBACIÓN
RETROGRADA
• Utilizada en el manejo
de la vía aérea difícil:
deformidades y en
situaciones de
urgencia.
• Útil cuando otras
alternativas no están
disponibles o han
fallado.
• Porcentaje alto de
éxito y de
complicaciones
aceptables.

III. TRATAMIENTO DEL
PACIENTE MÁS DIFÍCIL

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS
COMUNES AL CHOQUE GRAVE

El cuerpo reacciona al estado de choque
con respuestas compensatorias.
Estas ayudaran al paciente a lidiar con
anormalidades iniciales del choque, pero
contribuyen a las consecuencias posteriores
de insuficiencias cardiaca y pulmonar.

RESPUESTAS
NEUROHUMORALES
Las respuestas Neurohumorales al choque
incluyen una descarga de los nervios
cardiovasculares la liberación de hormonas
vasoactivas, metabólicamente activas y
conservadoras del volumen.

DESCARGA
ADRENÉRGICA
• Constriñe las arteriolas,
vénulas y venas
pequeñas en todas las
partes del cuerpo,
excepto el cerebro y el
corazón, y aumenta la
función sistólica
miocárdica.
EL
RESULTADO
• Es un gasto
cardiaco y
presión
sanguínea
aumentados, y
la desviación del
flujo al cerebro
y el corazón.

Las hormonas vasoactivas:
Angiotensina II.
Vasopresina.
Actúan junto con la
descarga de los nervios
adrenérgicos
cardiovasculares.
La Angiotensina II
constriñe la vasculatura
en la piel, los riñones y
los órganos viscerales, y
desvía el flujo de sangre
al corazón y el cerebro.
También estimula
la médula
suprarrenal para
liberar Aldosterona,
lo que genera la
reabsorción de
iones de sodio del
filtrado glomerular.
La Vasopresina, al igual que la descarga
adrenérgica y la angiotensina II, constriñe
los esfínteres vasculares en la piel y los
órganos viscerales (no los de la
vasculatura renal) y desvía el flujo de
sangre al corazón y el cerebro
También estimula la
reabsorción de agua de los
túbulos distales.

RESPUESTAS
METABÓLICAS
En todos los estados graves de choque
aumentan las concentraciones intracelulares
de iones de hidrógeno. Para compensar, el
sodio extracelular fluye por debajo de su
gradiente electroquímico hacia las células,
junto con el cloro y el agua, en intercambio por
los iones Intracelulares de hidrógeno.
El pH intracelular vuelve a aumentar a la
normalidad, pero las células se hinchan con un
aumento probable de tres litros en su volumen.

La hipovolemia, la hipotensión, el dolor y otras tensiones
de la enfermedad crítica estimulan la liberación:
Cortisol
Glucagón
Epinefrina
Las cuales aumentan las concentraciones extracelulares
de glucosa. Por tanto, ésta no debe utilizarse en la
reanimación inicial de líquidos del paciente en choque
(no es necesaria y puede inducir una diuresis osmótica,
empeorando la hipovolemia y confundiendo el cuadro
clínico).

•Por otra parte, la
glucosa producida
de forma
endógena, que se
genera por medio
de la liberación
fisiológica de
hormonas contra
regulatorias.
Proporciona energía
para la función:
Sistema nervioso.
El metabolismo de las
células sanguíneas.
La cicatrización de
heridas.
• El aumento modesto
en la osmolalidad
extracelular también
ayuda a rellenar el
volumen vascular
extrayendo agua de
las células y
aumentando la
presión hidrostática
intersticial.
El aumento de la presión
conduce a las proteínas
intersticiales hacia los
vasos linfáticos y de ahí
hacia el espacio
vascular. • La presión oncótica
intersticial se reduce y
la presión oncótica
del plasma se eleva.
El aumento del
gradiente oncótico
entre los espacios
vascular e
intersticial extrae
agua, sodio y cloro
hacia el espacio
vascular desde
el espacio intersticial.
•Este rellenado del
volumen vascular
continúa, siempre y
cuando se mantengan las
presiones hidrostáticas
intersticiales y se recluten
las reservas intersticiales
de proteínas, que
constituyen más de la
mitad del contenido total
de proteínas
extracelulares. siempre y
cuando se mantengan las
presiones hidrostáticas
intersticiales y se recluten
las reservas intersticiales
de proteínas, que
constituyen más de la
mitad del contenido total
de proteínas
extracelulares.
Cierto grado de
hiperglucemia puede
ser benéfico en la fase
posreanimación. Sin
embargo, una vez
recuperado el paciente
lo mejor es mantener
de forma agresiva
niveles bajos de
glucosa en sangre, a
120 mg/dl o menos.

MEDICO CIRUJANO
RESPUESTAS MICRO
VASCULARES
1. Dilatación arteriolas sistémicas
2. Insuficiencia de la función de la
membrana celular
3. Introspecciones de endotelio
Como consecuencia el transporte de
electrolitos desde el espacio vascular esta
disminuido por la presión oncotica
(aumenta)debido a la disminución de
volumen
EDICION,PAG. 147

MEDICO CIRUJANO
Respuestas
micro
vasculares
Los micro agregados, el
endotelio y el pasma liberan
quininas, dilatan la vasculatura
en la región de los émbolos
La extravasación esta limitada
por lo aumentos de la presión
hidrostática
el edema que se genera es
masivo y afecta cualquier otro
tejido del cuerpo
QUIRÚRGICOS(2010), MC-GRAW-HILL, MÉXICO, DEIMOTERCERA
EDICION,PAG. 147

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