1. Dolor en el paciente oncológico
pediátrico
Taller cuidados Paliativos Pediátricos
Dr Christian Pérez Pulgar

2. "Calmar el dolor siempre,
consolar a veces y curar cuando se puede"
Hipócrates de Cos, 500 a. C

3. Introducción
• El cáncer es una enfermedad rara en pediatría.
• La incidencia estimada es de 12-14 casos de
cáncer por 100.000 niños menores de 15
años, por lo que para Chile, se estiman 440 a
540 casos nuevos por año.
Cáncer en Chile. PINDA Chile. Octubre 1997.

4. • A pesar de su baja frecuencia, esta patología
tiene gran impacto, ya que es la segunda
causa de muerte en el grupo entre los cinco y
15 años, precedida sólo por accidentes.
Introducción

5. • Aproximadamente, un poco más de un tercio
de los cánceres infantiles son leucemias, de
los cuáles el 80% son linfoblásticas agudas.
Introducción

6. Dolor oncológico
• El dolor se puede describir como “Una
experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a una lesión real o
potencial del tejido, descrita en función de tal
lesión”
Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain, 2008,
137:473–477.

7. • Con respecto al dolor en los niños cabe añadir
que:
«La incapacidad de comunicarse verbalmente
no niega la posibilidad de que alguien esté
sufriendo dolor y necesite un tratamiento
analgésico apropiado…»
Dolor oncológico
Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes
and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA, International Association for the Study of Pain
(IASP) Press, 1994.

8. Dolor oncológico
• El origen del dolor es el propio cáncer, los
procedimientos invasivos y/o el tratamiento.
• 90% de los niños informan de dolor, que a
menudo es intenso e infratratado.
• Muchas personas que sobreviven al cáncer
siguen sufriendo dolor después del
tratamiento durante el resto de sus vidas .
Miaskowski et al., 2004

9. Dolor Oncológico
Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N
Engl J Med 2000; 242: 326-33

10. Dolor oncológico
Tipos principales de dolor en el cáncer infantil
Causado por la enfermedad
Afectación tumoral de huesos
Afectación tumoral de tejidos blandos
Afectación tumoral de vísceras
Afectación tumoral del sistema nervioso central o periférico, incluido dolor por compresión de la médula espinal
Causado por el tratamiento anticanceroso
Dolor postoperatorio
Dermatitis inducida por la radioterapia
Gastritis por vómitos repetidos
Cefalea persistente tras punción lumbar
Alteraciones óseas inducidas por los corticoides
Neuropatia, incluidos el dolor fantasma y la neuropatía de origen medicamentoso
Infección
Destrucción de mucosas
Mucositis
Causado por procedimientos
Punción del dedo
Punción venosa
Inyecciones
Punción lumbar
Aspiración y biopsia de médula ósea
Incidental
Traumatismo
Dolores habituales de la infancia

11. Dimensiones del dolor
Estímulos
nocivos
Transmisión
fisiológica
del dolor
Percepción
sensorial
del dolor
Experiencia
dolorosa
Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con
enfermedades médicas

13. El dolor es multidimensional
Dimensiones
del dolor
Cognitiva
Creencias,
actitudes, actitudes
espirituales y
culturales
Afectiva
Emociones
Conductual
Cambios de
comportamiento
Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con
enfermedades médicas

14. Clasificación del dolor
• Fisiopatológica
• Hay dos grandes tipos de dolor: nociceptivo y
neuropático.

15. Dolor nociceptivo
• El dolor somático es causado por la
activación de nociceptores presentes en
tejidos superficiales (piel, mucosa de la
boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos
profundos, como huesos, articulaciones,
músculos o tejido conectivo.
• El dolor visceral es causado por la
activación de nociceptores localizados en
las vísceras.
Puede deberse a infecciones, distensión
por líquidos o gases, estiramiento o
compresión, generalmente por tumores
sólidos.
El dolor
nociceptivo
aparece cuando
una lesión
tisular activa
receptores
específicos del
dolor,
denominados
nociceptores,.

16. Dolor neuropático
• Causado por daño estructural de
nervio periféricos.
• Disfunción de células nerviosas central
o periférica
• Metabólicas, infecciosas, traumáticas,
isquémicas, tóxicas, inmunes ,
compresión médula espinal o cerebral
Dolor
neuropatico
Haanpää M, Treede F-D. Diagnosis and classification of neuropathic pain. IASP Clinical Updates, 2010, 18:1–6.

17. Dolor mixto
• En algunas enfermedades los
pacientes pueden tener un dolor
mixto, somático, visceral y
neuropático.
• Algunos ejemplos son los
traumatismos que dañan los
tejidos y los nervios, las
quemaduras (que afectan a la
piel y a las terminaciones
nerviosas) y el cáncer, que causa
compresión nerviosa externa
Dolor
mixto

18. Clasificación del Dolor
• En función de la duración del dolor
• El dolor agudo suele definirse como el que
dura menos de 30 días, y el crónico como el
que dura más de 3 meses.

19. Duración del dolor
• Comienzo súbito, se siente inmediatamente después de
la lesión y es intenso, pero generalmente de corta
duración . Aparece a consecuencia de lesiones tisulares
que estimulan los nociceptores y generalmente
desaparece cuando se cura la lesión.
Dolor
agudo
• Es un dolor continuo o recurrente que persiste más allá
del tiempo normal de curación
• Puede afectar negativamente todos los aspectos de la
vida cotidiana, tales como la actividad física, la asistencia
a la escuela, el sueño, las interacciones familiares o las
relaciones sociales, y puede producir angustia, ansiedad,
depresión, insomnio, fatiga o cambios de humor.
Dolor
crónico
Thienhaus O, Cole BE. Classification of pain. In: Weiner RS. Pain management: a practical guide for
clinicians, 6th ed. New York, NY, CRC Press, 2002.

20. • El dolor aparece de forma intermitente durante
un largo periodo de tiempo y el niño puede no
sufrir dolor entre los episodios dolorosos.
Dolor episódico o
recurrente
• Se caracteriza por un aumento temporal de la
intensidad del dolor por encima del nivel
doloroso preexistente.
Dolor intercurrente
• Puede ser inducido por movimientos simples,
como el caminar, o por apoyar el peso en una
extremidad, la tos o la micción.
Dolor incidente o
debido al movimiento
• Se produce cuando, hacia el final del intervalo
entre dosis, la concentración sanguínea del
medicamento cae por debajo de la
concentración analgésica mínima eficaz.
Dolor de fin de dosis
Duración del dolor

21. Evaluación del dolor en el niño
• ¿El niño tiene o no tiene dolor?
– Datos fisiológicos:
• Variaciones en la frecuencia cardiaca o presión arterial
• Frecuencia respiratoria
• Saturación de oxígeno
• Síntomas neurovegetativos (sudoración)
• Hiperglicemia, aumento de las hormonas como cortisol, glucagón o
catecolaminas (no son de uso habitual)
– Comportamientto:
• Expresión facial
• Movimientos corporales (reflejo de retirada)
• Expresión verbal ( llanto o gritos)
• Verbalización del dolor

22. Evaluación del dolor según la edad del
paciente
• Se mueven menos de lo normal, lloran con
más frecuencia y están muy inquietos,
pueden estar pálidos y sudorosos.
• No comen todo lo que comen normalmente y
lloran si se les toca o se les mueve.
Recién nacidos
(hasta 1 año
de edad)
• Lloran más de lo normal, están inquietos y se
mueven menos de lo normal.
• Pueden mostrar signos que sugieran la
localización del dolor, aunque no pueden
afirmar explícitamente cuándo tienen dolor.
Niños entre
1 y 3 años

23. • No siempre verbalizan su dolor.
• Se les puede preguntar por la localización del
mismo y, si es necesario ayudarles
presentando una figura de un cuerpo para que
indique la zona dolorosa.
Entre 3 y 6
años
(preescolares)
• Son capaces de verbalizar y medir la
intensidad del dolor.
• Pueden manifestar signos físicos y estar
influenciados por creencias culturales.
Niños entre 6
y 12 años
Evaluación del dolor según la edad del
paciente

24. • Presentan reacciones similares a
los adultos.
• Pueden tener problemas de
sueño, pérdida de apetito, evitar
a los amigos o la familia, estar
nerviosos o enfadados y, sin
embargo, aparentar tranquilidad.
Adolescentes
Evaluación del dolor según la edad del
paciente

25. Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor
• Para medir la intensidad del dolor se utilizarán
instrumentos validados.
• Lo recomendable es que los instrumentos a
utilizar para medir la intensidad del dolor sean
muy visuales, sencillos, breves, adecuados a
las características del niño (desarrollo
cognitivo, emocional y de lenguaje), utilizados
a intervalos regulares y sistemáticamente
registrados.
Miaskowski et al., 2004

26. • En aquellos niños que no puedan autodeclarar el
dolor: los cuidadores de los niños o los profesionales
observarán la expresión facial, el movimiento de
piernas, la actividad, el llanto y la capacidad para
consolarle.
• Todos estos signos quedan reflejados en la escala
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolabilty).
Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor
Merkel et al., 1997

27. Escala Flacc
Relajado y confortable
(puntuación=0)
Malestar leve
(puntuación=1–3)
Dolor moderado
(puntuación=4–6)
Dolor/ malestar intenso
(puntuación=7–10)

28. • En los niños que pueden autodeclarar el dolor
se puede utilizar Escala visual analógica (EVA)
o Escala numérica (EN) .
• En niños más pequeños se puede utilizar la
Escala de dibujos faciales.
Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor
Wong & Baker, 1988; Wong et al., 2001

29. • La Escala Visual Analógica (EVA):
• Consiste en una línea horizontal de 10 cm., en cuyos
extremos se sitúan los niveles extremos de dolor; el lado
izquierdo corresponde a la categoría “Sin dolor” y el lado
derecho a la categoría “Máximo dolor”.
Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor

30. • La Escala numérica (EN)
• Consiste en una serie numérica de cero a diez, en
cuyos límites se sitúan los niveles extremos de dolor;
el lado izquierdo corresponde al valor 0 e indica la
ausencia de dolor y en el lado derecho se sitúa el
valor 10, que corresponde al máximo dolor.
Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor

31. • La Escala de valoración del dolor Wong-Baker
FACES®
• Está formada por dibujos de una cara, expresando
diferentes niveles de dolor para que el niño elija la
cara que mejor represente el dolor que siente.
• La cara más feliz corresponde a la ausencia de dolor
y la más triste al máximo dolor.
Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor

32. Instrumentos de medición de la
intensidad del dolor

33. • La escala de dolor OUCHER
utiliza cuadros y números.
Las fotografías se pueden
utilizar para los niños en
edad preescolar, mientras
que los niños mayores
también pueden utilizar la
escala numérica.
Beyer JE, Villarruel AM, Denyes MJ. The Oucher!
User’s manual and technical report, January 2010.
www.oucher.org/index.html

34. Gracias