2. No hay conflictos de interés para este tema
DMG
3. No hay un consenso universal.
Diagnóstico de DMG: Glicemia de ay > 95
mg/dl. No gestante glicemia de ay ≥ 126
mg/dl.
Aumento de la prevalencia*.
Morbi mortalidad materno fetal depende del
diagnóstico temprano y tratamiento eficaz*.
35-60% de las mujeres con DMG desarrollan
DM 2 en el lapso de 10 años.
4. • Definición.
• Historia.
• Epidemiología.
• Factores de Riesgo.
• Evolución de los Criterios
Diagnósticos
• Tratamiento
4
5. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa
con instalación o primer reconocimiento
durante el embarazo (Metzger, Coustan).
Esta definición es aplicable para el uso de
insulina o solo dieta como tratamiento y
puede o no desaparecer luego del parto.
ADA-Diabetes Care,Vol. 23,Supl. 1, Enero 2000.
Diabetes 1979; 28: 1039-1057.
5
6. Bennewitz H.: Berlin (1824), publica un caso
como parte de su tesis para optar el grado de
doctor. F. Pape (22 a), 5to emb, PPP.
Obito, macrosómico.
Duncan M.: Londres (1882), publíca revisión de
22 embarazos de 15 mujeres (9 †).
Joslin E.: Boston (1915). Priscila White(1900-89).
Hurowitz, Jansen (1946).
O´Sullivan, Mahan (1964).
Coustan y Carpenter (1982).
7. Aproximadamente el 4% de todos los
embarazos se complican con DMG (135,000
casos anualmente).*
La prevalencia puede variar entre
1-4% dependiendo de la población estudiada y
el método diagnóstico utilizado.
*Diabetes Care,Vol. 23,Supl. 1, Enero 2000.
7
8.
9.
10.
11. N Año Autor Población Metodo Dx Prevalencia Recien Nacido
°
1 1975 Peñaloza 4,504 (todas las Sobrecarga con 70 g de glucosa y glicemia 1.4%(65) Macrosomía=30%,
(1973-1974) Lima edades) capilar 150 mg % a las 2 hr, luego PTOG Mortalidad=2%
según O’Sullivan.
2 1989 Arequipa Patiño 4.1 %
3 1991 Peñaloza 651(entre las sem. Sobrecarga con 50 g de glucosa y glicemia 3.7 % (24)
Lima Pacora 26-32) >130 mg % a la hora, luego PTOG según 1.8 % (12)*
Nuñez O’Sullivan
4 1993 Montjoy 591 Sobrecarga con 50g y glicemia 1 3.3% (19)
Chiclayo Montoya hora>120. PTOG: 88(basal), 140(1 hr),
Reyna 120(2 hr), 110(3 hr).
Alfaro
5 1991 Moreno 92,317 (17,540=19 PTOG con 100g de glucosa y parámetros de 0.7%(667). De estas
(1961-1991) Lima Pacora % con factores de O’Sullivan el 95.4 % (636) eran
Barreda riesgo para diabetes) DMG.
Naveda
Nuñez
6 1992¹ Pacora 950 (sin factores de Sobrecarga con 50 g de glucosa anhidra y
Nuñez riesgo, entre las sem glicemias por dos horas. Se establece un
Moreno 26 a 36) nuevo criterio: Ayunas, 85 mg/dl; 1h, 140
mg/dl y 2h, 120 mg/dl. ¹
7 1993 Sanchez 100 Sobrecarga con 50 g y glicemia a la hora 1% Macrosomía 100 %
Zubiate (< 20 años con o sin mayor de 130 y luego PTOG con parametros
factores de riesgo) de O`Sullivan.
8 2002 Zubiate 12,296 partos O’Sullivan 17 casos (0.0014) Mortalidad 6 casos
(HAMA, 2001-
2002)
* 1.8% (12) se detectaron si se usaba la cifra de 140 mg/dl luego de la sobrecarga con 50 g de
glucosa anhidra.
¹ Nuevo criterio para la PTOG en el embarazo: Criterio San Bartolome (Revista de la
Sociedad Argentina de Diabetes, Vol. 26: 40, 1992).
11
12. Mujeres con obesidad o sobrepeso.
Historia familiar de DM.
Antecedente de DMG o TAG previa.
Historia de pobre resultado obstétrico.
Macrosomia fetal previa, o propia.
SOP.
Mujer latina.
Talla corta (< 150 cm).
12
13.
14. El riesgo de DMG debe ser evaluado en la
primera visita prenatal.
Pacientes con bajo riesgo: si todos los sgtes son
negativos se hace pruebas de glucosa
rutinariamente.
Grupo etnico de bajo riesgo
No AF de DM
Menor de 25 años
Peso normal antes del embarazo
Peso normal al parto
No Hx de alteración de la glucosa
No Hx de pobre resultado obstetrico
15. Riesgo promedio: entre las 24 a 28 sem.
Screening más TOG
TOG
Alto riesgo: TOG ASAP, cuando:
Hx familiar de DM2
Obesidad severa
Hx previa de DMG
Repetir a las 24 a 28 sem.
16.
17. Justificación: es controversial si la
hiperglicemia menos severa esta asociada a
riesgo incrementado de resultados adversos
en el embarazo.
Metodos: 25,505 ♀ gestantes, realizaron
TTOG con 75 g entre las sem. 24 a 32. Si
glicemias en ayunas ≤ 105 o 120´≤ 200 los
datos se mantenian ciegos.
18. Primarios:
Peso mayor del 90 percentil para EG
Cesáreas
Hipoglucemia neonatal
Péptido C mayor del 90 percentil del CU
Secundarios:
Parto antes de la semana 37
Distocia de hombros
Cuidado intensivo neonatal
Hiperbilirrubinemia
Preclampsia
19. Estos resultados muestran una estrecha y
continua relación entre los niveles de glucosa
materna debajo de los parametros para Dx de
DMG y el incremento de peso y niveles de
peptido C al parto.
20. 1. 1 paso
2. PTOG con 75 g. de glucosa.
3. Ay ≥ 92, 1h ≥ 180, 2h ≥ 153
4. 1 ó mas valores fuera del rang0 DMG
5. Screen de sujetos en riesgo durante 1ra
visita prenatal
6. Screening a todas las mujeres en riesgo
para DMG al inicio y luego 24 a 28 sem.
21. Asocoación Carga de G N.- de Glucosa en Glucosa 1 Glucosa 2
(gr) lecturas ayunas hr hrs
elevadas (mg/dl)
IADPSG 75 ≥1 92 180 153
OMS 75 ≥1 126 140
ADA° 100 ≥2 95 180 155
ADIPS 75 ≥1 100 144
CDA 75 ≥2 95 190 160
EASD 75 ≥1 108 162
NZSSD 75 ≥1 100 162
° Adoptó los criterios de IADPSG en otoño del 2010
IADPSG: Asoc. Int. de estudio de diabetes y embarazo
ADIPS: Soc. Australiana de Diabetes en el Embarazo
CDA: Asoc. Canadiense de Diabetes
23. No hay un consenso mundial sobre screening de
DMG.
El estudio HAPO demostró que hay una relación
continua entre la glicemia materna y el resultado
del embarazo.
2 recientes estudios ciegos y randomizados han
demostrado que tratando la DMG leve se mejora
los resultados del embarazo.
Si las guías del IADPSG se adaptan
internacionalmente, todas las ♀s deberían ser
evaluadas para DMG (TOG, 2h, 1 valor).
Es necesario adaptarlo a la realidad nacional.
29. Objetivos:
Alcanzar cifras de glucosa lo más cercano a lo normal.
Dieta suficiente.
Optimizar niveles de lípidos séricos.
Opciones terapéuticas seguras y eficaces.
Evitar complicaciones agudas: cetosis e hipoglucemia.
29
31. Aún produce controversia. Produciría
disminución del coeficiente de inteligencia?
No se ha encontrado relación entre la
hipoglucemia materna y la función intelectual
del recién nacido.
31
35. Hierro: 30 mg/día a partir de la 12º
sem.
Ac. Fólico: 0.4 mg/día dos meses
antes del embarazo.
Calcio: 1,200 - 1,500 mg/día (500 mg
de carbonato de Ca = 200 mg de Ca).
Yodo y Zinc.
35
38. Situación Actual:
Sedentarismo es por sí mismo un factor de riesgo
(FR) para morbimortalidad cardiovascular (CV).
El riesgo relativo para enfermedad CV es 1,9 mayor
en sedentarios que en la población activa.
Se considera al sedentarismo como el FR más
prevalente estando presente en un 50 a un 70% de la
población.
El riesgo de desarrollar una enfermedad CV
disminuye en un 35% con la actividad física en forma
regular.
38
39. La actividad fisica es el pilar fundamental para el
tratamiento no solo de la diabetes sino también de
patologías asociadas (Síndrome metabólico:
HTA, Obesidad, Dislipidemia, Insulinoresistencia, et
c.).
Los grandes beneficios surgen como resultado de
un plan de entrenamiento aeróbico, regular y no
como producto de una estimulación aguda.
39
40. Todo paciente diabético debe realizar
cierto grado de actividad física que debe
ser individualizada para su capacidad.
La frecuencia de dicha actividad debe ser
por lo menos de tres veces por semana.
40
41. Es de utilidad cuando no se alcanza la euglicémia
con la dieta.
Puede obviar el uso de insulina. (Diabetes 40-
Suppl.2:179-81,1991).
Debe ser individualizado previa evaluación y
autorización.
Parece no tener efecto negativo a nivel fetal y en las
contracciones uterinas.
41
42. Paciente Antes Después Diferencia
MP 375 294 - 81
RRC 268* 128 -140
CPM 220 178 - 42
ABR 197 93 - 104
MC 174* 90 - 84
1 = caminata de 2 km. Ø = 90 mg/dl
* = pp. 03.NOV.2003
42
44. Solo cuando la dieta y la actividad física no
han podido controlar las glicemia.
Se debe realizar control metabólico estricto y
diario.
No es recomendable el uso de antidiabéticos
orales ni análogos de insulina.
44
45. Insulinoterapia convencional
Insulinoterapia intensiva:
-Régimen dietético y ejercicios individualizados.
-Insulinoterapia con inyecciones múltiples.
-Establecer objetivos glucémicos.
-Autocontrol y ajuste insulínico.
-Educación y contacto frecuente.
45
46. - Glicemia basal > 95 mg/dl.
- Glicemia 1 h > 140 mg/dl.
- Glicemia 2 h > 120 mg/dl.
- Circunferencia abdominal > del 70 percentil entre
la semana 29 - 33.
- Presencia de polihidramnios.
- Cetonas en orina en ayunas debe ser negativo.
- Promedio de glucosa > 96
- HbA1c > 6.5%
46
47. DG
Iniciar dieta NO SI
GPA en PTOG > 95
y ejercicio
GPA>95
y/o 2h
Monitorizar niveles Iniciar insulina
pp>120
de glucosa 7 2 veces
veces/día en sem.
Obeso No obeso
GPA<95 0.7 u/kg/d idem
NO
2h pp<120
<96
SI 2/3 AM Relación Relación
Continuar 1/3 PM AM 1:2 PM 1:1
tratamiento
Monitorizar niveles de
con dieta
glucosa 7/d por 7d
48
48. Fecha AD DD AA DA AC DC HS
AD = antes desayuno DD = despues desayuno
AA = antes almuerzo DA = despues almuerzo
Ayunas
AC = antes cena DC = despues cena
DD, DA, DC: 2hr despues
del alimento
49. Definición: Son moléculas con una secuencia
de Aa. parecida pero con acción similar.
- LISPRO: Humalog (Lilly).
- GLARGINA: Lantus (Aventis).
- ASPART: (Novo-Nordisk).
Otras insulinas:
- Inhaladas
- Orales
50
50. Se comparó el efecto inmunológico de Lispro
vs. insulina regular para ver su seguridad.
42 mujeres mayores de 18 años con DMG.
Se midio insulina, glucosa, péptido C,
anticuerpos contra insulin, HbA1c.
Recibieron Lispro o insulina regular a lo largo
del resto de la gestación.
Diabetes Care 22: 1422-1427,1999 51
51. Resultados:
Los niveles de anticuerpos fueron similares en
ambos grupos.
Promedios de glucosa en ayunas y postprandial y
niveles de HbA1c fueron iguales en ambos grupos.
Lispro tuvo menos episodios de hipoglucemia.
No hubo anormalidades fetales en ningún grupo.
52
52.
53. A: Estudios en mujeres embarazadas sin riesgo.
B: Estudios en animales sin riesgo, sin embargo estudios en
humanos no adecuados o toxicidad en animales. Los estudios
en humanos no muestran riesgos.
C: Toxicidad en estudios en animales, estudios en humanos
inadecuados pero el benefiico de su uso puede exceder el
riesgo.
D: Evidencia de riesgo en humanos, pero se puede sopesar su
uso.
X: Anormalidad en fetos de humanos. Riesgo mayor al
beneficio.
54
55. GLITAZONAS
1. Troglitazona.
2. Rosiglitazona. Clasificadas como drogas
tipo C de acuerdo a la
FDA. En animales
muerte fetal y retar-
3. Pioglitazona. en el creciento. Pasan
leche materna (1).
(1) Expert Opin Pharmacother. (2002) 3 (11): 1557-1568
56
56. GLITAZONAS
Preservan la función de la célula beta.
TRIPOD.
No hay estudios en gestantes (1).
Reporte de un caso: (2).
Exposición a
Rosiglitazona, Gliclazida, Acarbosa, etc. durante
las primeras 7 semanas.
RN normal a las 36 sem. de embarazo.
(1) Expert Opin Pharmacother. (2002) 3 (11): 1557-1568
(2) Reprod Toxicol. (2004) 18: 619-621
57
57. 1. Pertenece al grupo de las biguanidas.
2. Fármaco categoría B de acuerdo a la FDA.
3. Hay estudios pero no son suficientes.
4. Contraindicado su uso en el embarazo.
5. Contraindicado su uso durante la
lactancia.
6. DPP.
58
58. Metformina:
Farmaco categoria B.
No esta autorizado su uso.
Glueck ,et al: Continuing metformin troughout pregnancy
in women with POS appears to safely reduce first
trimester spontaneous abortion. Fertil Steril 2001, 75:46-
52.
Glueck ,et al: Pregnancy outcomes among women with
POS treated with metformin. Hum Reprod 2002, 17:2858-
2864.
Glueck ,et al: Metformin therapy troughout pregnancy
reduces the development of GD in women with POS. Fertil
Steril 2002, 77:520-525.
59
59. Sulfonilurea: SEGUNDA GENERACIÓN.
Categoria en embarazo: C.
No hay estudios adecuados en mujeres
embarazadas, esta droga debe ser usada en
embarazo solo si su uso es claramente necesario.
No se debe usar durante la lactancia.
Mosby’s Drug Consult. 2005.
60
60. Glibenclamida
Langer O, et al. A Comparison of Gliburide and Insulin in
Women with DMG. NEJM 2000, 343: 1134-1138.
Editorial: Oral Hypoglicemic Drugs for Gestational
Diabetes. NEJM 2000, 343: 1178-1179.
Editorial: The use of Glyburide in Gestational Diabetes.
Ped Res 2001, 49: 734.
61
61. ACARBOSA
Pertenece a los inhibidores de la alfa
glucosidasa.
Retarda la absorción de los hidratos de
carbono y evita los picos post-prandiales de
glucosa.
Absorcion: 2%. Metabolismo intestinal por
bacterias.
Embarazo y lactancia.
STOP-NIDDM.
62
62. 6 mujeres con DMG entre la semana 25 y 26,
diagnostico por ADA y OMS.
Se evaluó mensualmente glicemia en ayunas
y 2 h pp y HbA1c.
Dieta (35 a 40 kcal/kg) + Acarbosa 50 mg tid.
Si no controlaba sería excluida.
Ginecol Obstret Mex. 2000; 68: 42-45
63
63. Resultados:
Todas las gestantes normalizaron sus
glucemias.
HbA1c menor de 5%.
Evolución del embarazo y parto fue normal.
Peso de la madre y el RN fueron normales.
Todas las gestantes refirieron molestias
digestivas con Acarbosa.
64