Principios hemodinámicos en el paciente crítico

PRINCIPIOS
HEMODINAMICOS EN EL
PACIENTE CRITICO

Dr. Fernando Véliz Vilcapoma - Servicio Cuidados Intensivos 2 – C
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSALUD Lima - Perú

SHOCK FLUIDOTERAPIA

Dr. Fernando Véliz Vilcapoma
Servicio Cuidados Intensivos 2 – C
Hospital Nacional E. Rebagliati
EsSALUD


Fundador y Primer Presidente
Sociedad Peruana Medicina Intensiva
SOPEMI


Servicio Cuidados Intensivos

Clínica Ricardo Palma


Medicina Interna - Cuidados Intensivos

Centro Hospitalario Maison de Santé


CONCEPTOS GENERALES
El Shock es un síndrome fisiopatológico
grave, ocasionado por un déficit del
aporte de 02 tisular. Generalmente se
acompaña de Hipotensión arterial
Un paciente esta en Hipotensión arterial
cuando su PAS es inferior a 90 mm Hg
o su PAM es inferior a 60 mm Hg

REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL
Pre-carga Contracción cardiaca Post-carga

Volumen de Eyección

Frecuencia cardiaca

Resistencia Vascular
Gasto Cardiaco Periférica

PRESION ARTERIAL


SHOCK : DEFINICION
“Síndrome agudo de disfunción circulatoria,
caracterizado por síntomas y signos de
hipoperfusion tisular generalizada. Aunque
sus causas son diversas, el denominador
común es una insuficiencia de la circulación
para satisfacer las demandas titulares de
oxigeno y otros elementos energéticos”


SHOCK : CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA

1. Hipovolemico : Perdida Volumen Circulante
2. Cardiogénico : Falla Contracción Cardiaca
3. Obstructivo : Obstrucción al flujo de la
circulación
4. Distributivo : Distribución anormal de la
circulación


SHOCK HIPOVOLEMICO
FISIOPATOLOGIA
R E D U C C IO N D E V O L U M E N
S A N G U IN E O

L IB E R A C IO N D E R E D U C C IO N D E L
C A T E C O L A M IN A S RETO RNO VENO SO

IN C R E M E N T O D E T A Q U IC A R D IA V A S O C O N S T R IC C IO N H IP O T E N S IO N
IN O T R O P IS M O CO M PENSADO RA P E R IF E R IC A A R T E R IA L

IN C R E M E N T O D E P E R F U S IO N T IS U L A R
DEM ANDA DE O 2 R E D U C ID A

FA LLA A C I D O S IS
M IO C A R D IC A M E T A B O L IC A

FA LLA
M U L T IO R G A N IC A


SHOCK GASTO CARDIACO BAJO

Hipovolémico
Obstructivo
Cardiogénico


Mecanismos compensatorios :
Descarga adrenérgica simpática
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sistema arginina vasopresina
Ganancia de fluidos del intersticial



Efectos finales de la compensación:
Redistribución de flujo sanguíneo
Aumento de frecuencia cardiaca
Incremento de contracción cardiaca
Vasoconstricción venosa


SHOCK GASTO CARDIACO ALTO

Gasto cardiaco elevado (Shock hiper-
dinámico)
Shock distributivo - séptico el Gasto
Cardíaco incrementa y la Resistencia
Vascular disminuye, metabolicamente
se incrementa la demanda de O2


SHOCK TEMPRANO

Disminución Presión de Pulso
Disminución del Nau
Alcalosis respiratoria
Piel normal
Disfunción orgánica leve


SHOCK TARDIO
Hipotensión arterial
Piel fría, húmeda, sudorosa
Mala perfusión periférica
Sensorio deprimido
Oliguria
Acidosis metabólica


SHOCK MANEJO
Independientemente de la causa inicial,
existen medidas terapéuticas
comunes, que deben aplicarse en
todos los casos aun sin conocer el
diagnostico etiológico; si este puede
establecerse, se aplicaran medidas
terapéuticas especificas si existen...


SHOCK MANEJO

....... pero estas tendrán pocas
posibilidades de éxito si no van
precedidas o acompañadas de las
medidas comunes


MANEJO INICIAL SHOCK
Objetivo satisfacer demanda O2 de tejidos
Favoreciendo entrega O2 al incrementar su
transporte
Disminuyendo la demanda de O2 por los tejidos
Transporte O2 : DO2
DO2 = GC x Ca O2
Ca O2 = 1.36 x Hb x Sa O2 + 0.003 x Pa O2
DO2 = GC x 1.36 x Hb x Sa O2


Colocar en Semifowler 30º a 45º
Constatar permeabilidad de VIA AEREA,
si hay trastorno de conciencia severo,
ausencia reflejo de tos o deglución,
considerar colocar SNG o TET



Evaluar frecuencia y profundidad de la
RESPIRACION, presencia cianosis
Administrar Oxigeno
AGA y criterio clínico para decidir
soporte ventilatorio


SHOCK MANEJO
Resucitación inicial
Terapia farmacológica
Asistencia cardiaca mecánica
Terapia definitiva


SHOCK : MANEJO INICIAL
EMERGENCIA U HOSPITALIZACION
REANIMACION CON FLUIDOS
A través de vía periférica con 2
catéteres cortos y gruesos, se inicia
con Solución Salina 0.9 % ó Lactato
Ringer a chorro hasta que aparezca
pulso radial o PAS ≥ 90 mm Hg, SIN
signos de sobrehidratación ó Falla
Ventricular Izquierda

SHOCK : MANEJO INICIAL
EMERGENCIA U HOSPITALIZACION
REANIMACION CON FLUIDOS

Si se infunden 2 Litros a CHORRO y
NO respuesta, inicio de DOPAMINA
a no menos de 10 ug/kg/min
Ingreso a UCI


MONITOREO HEMODINAMICO

Empleo correcto de la información
Conocimiento de los factores que
afectan la validez de los registros
Comprensión de las complicaciones
Las decisiones terapéuticas
basadas solo en “números”
siempre son inapropiadas

PVC : RETO DE FLUIDOS

¿ Cuales son los fundamentos
fisiológicos en el uso de
la Presión Venosa Central ?


PRESION VENOSA CENTRAL
La PVC es la presión ejercida por la
sangre contra las paredes de la vena
cava intratorácica
La PVC en las grandes venas del tórax
está dentro de aproximadamente 1
mm Hg con respecto a la presión
auricular derecha



La PVC refleja la presión a la cual la
sangre regresa a la aurícula derecha
La PVC tiene dos efectos hemo-
dinámicos importantes:
La presión promueve el llenado del
corazón durante la diástole



 También es la presión retrógrada
de la circulación sistémica que se
opone al retorno de la sangre de los
vasos sanguíneos periféricos al
corazón


FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA MEDICION DE LA PVC

El volumen intravascular
La función auricular y ventricular
derecha
El tono venomotor
La presión intratorácica


INDICACIONES PARA LA
MEDICION DE LA PVC
Insuficiencia circulatoria aguda
Transfusión sanguínea masiva para
terapia de reemplazo de fluidos
Reemplazo cuidadoso de fluidos en
pacientes con estado cardiovascular
comprometido
Sospecha de taponamiento cardiaco

CONTRAINDICACIONES PARA
LA MEDICION DE LA PVC

Cuando otras intervenciones
diagnósticas y terapéuticas
tienen prioridad
Enfermedad cardiopulmonar
preexistente


CAUSAS DE ERRORES EN LA
MEDICION DE LA PVC
Presión intratorácica incrementada :
Ventilador : eleva PVC en 1 a 3 cm H2O
Lesiones intratorácicas ocupantes de
espacio
Tos y otras maniobras de Valsalva
Punto de referencia errado
Malaposición extremo del catéter

CAUSAS DE ERRORES EN LA
MEDICION DE LA PVC
Bloqueo u obstrucción del catéter
Burbujas de aire en el circuito
Lecturas durante la fase errada de
la ventilación
Lecturas diferentes observadores
Uso vasopresores

¿ CÓMO SE INTERPRETA LA
PRESION VENOSA CENTRAL ?

El Consenso de la literatura establece
las siguientes guías :
PVC baja : < 6 cm de H2O
PVC normal : 6 a 12 cm de H2O
PVC alta : > 12 cm de H2O



En las mujeres entre las 30 a 42
semanas de gestación, la PVC es 5 a 8
cm de H2O mayor que en las no
gestantes


PVC VALORES POSIBILIDADES
Hipovolemia
Sepsis
Baja < 6 cm H2O
Daño a médula espinal
Otras causas interrupción simpática
Paciente normovolémico con función
cardiaca normal
Normal 6 a 12 cm H2O Paciente hipovolémico con falla cardiaca
Paciente hipervolémico con corazón
hiperdinámico


PVC VALORES POSIBILIDADES
Paciente normovolémico con falla cardiaca
Paciente con función cardiaca normal pero
hipervolémico
Paciente hipovolémico con severa falla
Alta > 12 cm H2O cardiaca
Taponamiento pericárdica
Pericarditis constrictiva
Estenosis pulmonar
Embolia pulmonar


La carga de Volumen rápida y agresiva
con una PCCP no mayor de 18 a 20 mm
Hg es el PRIMER PASO y el mas
IMPORTANTE
¿ Que catéter usar ?
¿ Cual es la vía de elección ?
¿ Que solución usar ?
¿ A que velocidad infundir ?



¿ Que catéter usar ?
Catéter corto, 14 o 16 G
Preferible 2 catéteres
¿ Cual es la vía de elección ?
La vía periférica percutánea antecubital
Una alternativa Yugular externa


FLUJO A TRAVES CATETERES
Presión 300
Tipo Catéter Gravedad
mm Hg
8.5 F x 3 ½ 4 m 17 s 2 m 15 s
8Fx4 7 m 34 s 4 m 40 s
Equipo Venoclisis 4 m 18 s 2 m 12 s
18 G x 12 17 m 10 s 9 m 55 s
14 G x 6 6 m 25 s 3 m 38 s


¿ Que solución usar ?
Inicialmente Cristaloides
¿ A que velocidad infundir ?
A chorro hasta obtener pulso radial y/o
PA sistólica de 90 mm Hg


SOLUCIONES CRISTALOIDES

Dextrosa 5 % , 10 % Agua Destilada
Cloruro Sodio 0.9 %
Cloruro Sodio 0.45 %
Cloruro Sodio 3 % , 5 %
Lactato Ringer


SOLUCIONES COLOIDES
Albúmina Humana 5 % , 25 %
Almidones
Dextran 40 , 70
Gelatinas
Componentes de la sangre
Substitutos de la sangre


CRISTALOIDES vs COLOIDES
INTRA EXTRA
FLUIDO INTERSTICIAL VASCULAR
CELULAR CELULAR

Dextrosa 5 % 660 340 255 85

Solución Salina N
ó Lactato Ringer
-100 1100 825 275

Solución Salina
Hipertónica
-2950 3950 2690 990

Albúmina 0 1000 500 500

Sangre Total 0 1000 0 1000


¿ PVC : COMO SE REALIZA
EL RETO DE FLUIDOS ?
Los líquidos son administrados por
una vía diferente a la usada para el
monitoreo
Se toma una lectura inicial de la PVC
Se infunde líquido a razón de 20
ml/min por un periodo de 10 min

Se deja que el líquido infundido se
equilibre durante 10 minutos, y se
procede a la lectura de PVC
Si la PVC es > 5 cm de H2O con
respecto a la lectura inicial, el reto de
fluidos es discontinuado, y uno asume
que el VD es incapaz de manejar una
carga adicional de fluidos

Los valores de 3 a 5 cm de H2O sobre la
lectura inicial son variables, y se debe
volver a medir en 30 minutos
Los incrementos de < 2 cm de H2O o el
retorno de medidas más altas a este
nivel dentro de los 30 minutos son
indicativos de depleción de volumen


Se repite el reto de fluidos hasta que
las mediciones indiquen expansión
adecuada de volumen
El reto de fluidos se discontinúa tan
pronto como los signos hemo-
dinámicos de shock se reviertan o los
signos de incompetencia cardiaca
sean evidentes


¿COMO SE REALIZA EL RETO DE FLUIDOS
CON PVC SEGUN LA REGLA DEL 5 – 2 ?

Infunda el reto de fluidos por una vía
distinta a la del monitoreo
Realice una lectura inicial de la PVC :
PVC < 6 cm H2O 200 ml en 10 minutos
PVC de 6 a 12 cm H2O 100 ml en 10 minutos
PVC > 12 cm de H2O 50 ml en 10 minutos



Permitir PVC se estabilice en 10
minutos :
Si sube < 2 cm de H2O continúe el reto de
fluidos
Si sube de 2 a 5 cm de H2O vuelva a medir
en 30 minutos



Si luego de la espera vuelve a caer a un
nivel de elevación < 2 cm de H2O, continúe
el reto de fluidos
Si no disminuye y se han revertido los
signos de shock, suspenda el reto
Si sube > 5 cm de H2O, suspenda el reto de
fluidos y use inotrópicos si continúa el
shock

RETO FLUIDOS PVC
PVC (cm H2O) Volumen en 10 min
<8 200 cc
8 – 14 100 cc
> 14 50 cc
Respuesta infusión Volumen
<2 Continuar
2–5 Esperar 10 min
>5 Suspender reto

RETO FLUIDOS PVC


CON PCCP SEGUN LA REGLA DEL 7 – 3 ?

Infunda el reto de fluidos por una vía
distinta a la del monitoreo
Realice una lectura inicial de la PCWP :
PCCP < 6 mm Hg 200 ml en 10 minutos
PCCP 6 a 12 mm Hg 100 ml en 10 minutos
PCCP > 12 mm Hg 50 ml en 10 minutos



Permita que PCCP se estabilice en 10
minutos :
Si sube < 3 mm Hg continúe el reto de
fluidos
Si sube de 3 a 7 mm Hg vuelva a medir en
30 minutos



Si luego de la espera vuelve a caer a un
nivel de elevación < 3 mm Hg, continúe
el reto de fluidos
Si no disminuye y se han revertido los
signos de shock, suspenda el reto
Si sube > 7 mm Hg, suspenda el reto de
fluidos y use inotrópicos si continúa el
shock

RETO FLUIDOS PCCP
PCCP (mm Hg) Volumen en 10 min
< 10 200 cc
10 – 15 100 cc
> 15 50 cc
Respuesta infusión Volumen
<3 Continuar
3–7 Esperar 10 min
>7 Suspender reto

RETO FLUIDOS PCCP


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