Aspectos técnicos para realizar el conteo de carbohidratos aplicado a diabetes

1. Conteo de Carbohidratos
Bases y aspectos
técnicos
Claudia Francisca Martínez. MNH, NC, ED
Nutrióloga certificada
Educadora en diabetes

2. Diabetes Care 2004;27(9):2266-71.
La meta principal será la
regulación de la glucosa para
alcanzar niveles cercanos a lo
n o r m a l p a r a l i m i t a r l a s
complicaciones de la diabetes.
Nutrición en Diabetes

3. Las recomendaciones nutricionales:
✓ Mantener o mejorar la salud con una
opción alimenticia apropiada y saludable.
✓ Reducción del riesgo microvascular,
glucosa normal sin hipoglucemia
✓Reducción del riesgo macrovascular,
manejo de peso, dislipidemia e HTA
✓ Reducir el curso de nefropatía diabética y
comorbilidades.
Diabet Med 2003; 20: 786-807.

4. Las recomendaciones nutricionales:
✓ Mantener o mejorar la salud mediante dieta
apropiada y saludable.
✓ Obtener y mantener óptima evolución
metabólico y fisiológico:
• Reducir riesgo microvascular -glucosa normal sin
hipoglucemia
• Reducir riesgo macrovascular, manejo de peso,
dislipidemia e HTA.
✓ Reducir progresión de co-morbilidades (ej.
nefropatía, etc.)
Diabet Med 2003;20:786-807.

5. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S36-S46.
La alimentación ideal de la
persona que vive con diabetes
debe ser lo más parecida posible
a la del resto de la familia.
Debe ser variada, suficiente y
adecuada a su edad, estado de
crecimiento, ejercicio físico y
gustos.
Nutrición en Diabetes

6. ✓ Proceso interactivo entre el paciente y
el profesional de la salud, no un paquete
estandar que se pueda impartir en una
solo sesión.
✓ Después del diagnóstico los
pacientes solo son capaces de asimilar
una cantidad limitada de información.
✓ Información escrita sumarizando las
claves que el paciente puede consultar
en casa es esencial.
Educación dietética

7. Fecha CHO Proteína Grasa Calorías Descripción
Finales
1800s
43% 18% 39% <800–1,000 Arroz, papas, harina de
avena, atole de avena
1900-20 Bajo Alto Bajo
(incluye
ayunos)
Dieta de “inanición” de
Allen
1927 22% 16% 62% Normal Dieta “pesada” de Joslin
1940 38% 17% 45% Normal
1600 cal/d= 3 rebanadas
de pan, 3 naranjas, 4 pors
vegetales, 2 porcs carne,
1 huevo, 1 pors leche
1950 43% 19% 37% Normal
1700 cal/d= 1 pors leche,
vegetales libres, 3 pors
fruta, 8 pors pan. Nota:
Lista de Intercambio
1971 45% o
más
Normal American Diabetes
Association
Recomendaciones nutricionales a través de los tiempos

8. Fecha CHO Proteína Grasa Calorías Descripción
1979 50-60% 12-20% <10%
grasa
saturada
Normal American Diabetes
Association
1986 55-60% 0.8 g/kg <30%
grasa
total
Normal American Diabetes
Association
1994 10-20% <10%
grasa
saturada
Normal American Diabetes
Association
2002 15-20% <10%
grasa
saturada
Normal American Diabetes
Association
2003 45-60% <1 g/kg <35%
grasa
total
Normal NSF Diabetes, UK. Se
recomienda conteo de
carbohidratos
Recomendaciones nutricionales a través de los tiempos

9. Recomendaciones
nutricionales de la ADA
Nutrimento Porcentaje
Proteínas 10-35 %
Grasa total 20-35%
Carbohidratos 45-65%
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;29:2149-57.
Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Washington, DC: National
Academies Press, 2002.

10. Composición de la dieta
Componente Comentario
Proteínas No más 1 g/kg de
peso
Grasa total < 35%
Grasa saturada < 10%
Grasa monoinsaturada 10-20 %
60-70%
Carbohidratos 45-60%
Sucrosa Hasta el 10%
Diabet Med 2003;20:786-807.

11. Guías
alimentarias

12. El conteo de carbohidratos (CARB) es
un método utilizado para planear los
alimentos, centrado en la cantidad total
de CHO ingeridos en comidas y
colaciones.
El conteo de CARB puede ser utilizado
fácilmente por pacientes y profesionales
permitiendo una variedad en las
opciones de alimentos basado en
preferencias y estilo de vida del
paciente.
Conteo de Carbohidratos
J Am Diet Assoc 1998;98(8):897-905.

13. Los carbohidratos representan el
nutrimento más abundante sobre la
superficie terrestre.
Los carbohidratos son
convertidos a glucosa
sanguínea casi al 100%
dentro de
aproximadamente 90
minutos después de
ingeridos.
Carbohidratos
Diabetes Care 1987;10:387-94. N Eng J Med 1992;327(10):707-13.

14. J Am Diet Assoc 1993;93:768-72.
Carbohidratos
Estudios indican que carbohidratos
s i m p l e s y c o m p l e j o s p r o d u c e n
respuestas glucémicas similares.
Esto dio lugar a la
implementación del conteo de
carbohidratos donde los
alimentos se enumeran como
porciones de CARB basado en
el contenido de carbohidratos,
sin importar procedencia o tipo
(simple o complejo).

15. “ l a c a n t i d a d t o t a l d e
carbohidratos es más importante
que la fuente o el tipo y el azúcar
no es menos deseable que los
almidones”...
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S51-61.

16. La cantidad total de CARB consumidos
es un fuerte predictor de la respuesta
glucémica.
Monitorear los gramos totales de CHO
utilizando conteo de carbohidratos o
intercambios representa una estrategia
clave para alcanzar el control glucémico.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(9):2266-71.

17. En 1979 se funda el DESG (Grupo de
estudio para la diabetes y la EASD,
fomentando modelos de programas
estructurados de tratamiento y
educación en diabetes.
Durante los 1980s, el modelo
Génova-Dusseldorf incluye terapia
i n t e n s i f i c a d a c o n i n s u l i n a ,
automonitoreo varias veces al día y
conteo de carbohidratos.
Conteo de Carbohidratos
Diabetologia 2002;45:1723-33.

18. Los programas se extienden
por Europa, como en el Reino
Unido, donde DAFNE(dósis
a j u s t a d a p a r a u n a
alimentacion normal) utiliza
conteo de carbohidratos y
ajuste de dosis de insulina.
E l a b o r d a j e e s p o p u l a r y d a
considerables beneficios, buen control
sin incremento de hipoglucemias y
mejorando la calidad de vida.
Watkins PJ. ABC of Diabetes. London, UK: BMJ Publishing Group, 2003.
Conteo de Carbohidratos

19. “el adiestramiento al paciente en
la libertad alimenticia permite una
m e j o r í a i m p o r t a n t e e n l a
satisfacción del tratamiento,
bienestar psicológico y calidad de
vida”...
DAFNE Group. Br Med J 2002;325:746-49.
Inglaterra

20. El conteo de carbohidratos, tanto en
educación grupal como individual,
consigue un 2.1% de reducción de la
A1C.
Estas intervenciones enfatizan el
empoderamiento del paciente al
aumentar el conocimiento y facilitando el
automanejo.
Diabetes Care 2002;25(2):269-74.
USA

21. Rocha Hissa AS. et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48(3):394-397.
El conteo de carbohidratos es el abordaje
más preciso y flexible.
El grado de satisfacción fue >80% en
comidas y su número, horarios,
actividades, autovigilancia y lectura de
etiquetas.
Los participantes tuvieron buena
aceptación del conteo de CARBs con
mejor estilo de vida.
Brasil

22. Kalfhaus J, Berger M. Diabetes Metab 2000;26:197-201.
Adultos con DM2, utilizando conteo de
CARBs e insulina. La A1C descendió de
9.3% a 7.4% (p<0.0001).
El peso corporal se mantuvo estable y no se
presentó hipoglucemia mayor.
Pacientes reportaron animosamente no
sentir obligación de seguir una dieta
tradicional, mantuvieron o adoptaron hábitos
flexibles de nutrición y estilo de vida y auto-
adaptación a las dosis de insulina.
Francia

23. Torres-Díaz CM & Martínez CF. Arch Ciencia 2009;1(Supl 1):32.
Ensayo no controlado, pacientes con DM2
13.2 años evolución, adiestrados en conteo
de CHOs.
A1C inicial 10.4% y al final de 7.2%.
Reducción de 3.2 puntos porcentuales
(30.7%, t 0.028).
Esquemas basal-bolos en pacientes
descontrolados reduce A1C e hipoglucemia
severa.
M
éxico

24. Samaha FF. et al. N Engl J Med 2003;348:2074-81.
“sujetos obesos con prevalencia de
diabetes o síndrome metabólico,
pierden más peso con una dieta baja
en carbohidratos que en una dieta baja
en grasa”...
USA

25. Departamento de Nutrição da
Sociedade Brasileira de Diabetes
Manual Oficial de
Contagem de Carboidratos
para Profissionais da Saúde

26. ¿Cómo realizar el conteo
de carbohidratos?

27. Peso ideal x requerimiento de
kilocalorías
= kilocalorías requeridas por día
Kilocalorías por día x 50% de CARB al
día
= kilocalorías de CARB al día
Cálculo de CHO’s
Guía para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en la Atención Primaria. España, Madrid:
Harcourt, 2000.

28. Gramos de CARB al día ÷ 10
= CARB’s al día
Kilocalorías CARB al día ÷ 4 (kcal/g
CARB)
= gramos de CARB al día
Cálculo de CARBs
Cano-Pérez JF. et al. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención
primaria. 4a ed. Madrid, España: Elsevier, 2004.

29. Requerimiento calórico
Estimación de requerimientos
energéticos diarios
Kcal/Kg peso
Hombres muy activos y atletas 40
Hombres con actividad física normal
o mujeres físicamente muy activas 30
Mujeres con actividad física normal y
hombres con vida sedentaria o
mayores de 55 años muy activos
25-28
Personas obesas, mujeres
sedentarias y hombres mayores de
55 años
20

30. No más 1 g/kg de
peso
Proteína
Proteínas 10-35 %
Bajo contenido de grasa
Adecuado a daño renal
Incluir proteínas vegetales

31. Necesidad diarias de carbohidratos
Perfil físico,
nivel de
actividad y
metas
nutricionales
Mujeres (talla
baja o
anciana)
desean bajar
de peso. Talla
baja y/o
sedentarias
Mujeres (talla
baja, anciana
y/o
sedentarias)
desean
mantener
peso. Mujer
grande desea
bajar de peso
Mujeres
(moderadas-
grandes)
activas,
mantener
peso.
Ancianas y
hombres
(talla
moderada a
baja o mujer
grande)
desean bajar
de peso
Niños,
jovencitas,
mujeres
grandes-
activas,
hombres
(pequeños-
moderados)
mantener
peso.
Hombres
(grandes-
activos)
perder peso
Adolescentes
hombres o
adolescentes
mujeres
activas y
hombres
activos
(moderados a
grandes)
mantener
peso
Rango de
calorías
1200-1400 1400-1600 1600-1900 1900-2300 2300-2800
Carbohidratos
(g) (
las calorías)
160 180 210 260 305
Carbohidratos
(porciones/día,
porciones de
10 g de CHO)
16 18 21 26 30.5
Adapatado de: Warshaw HS, Bolderma KM. Practical carbohydrate counting. 2nd ed. Virginia, USA: ADA, 2008.

32. Tiempos de acción de las insulinas
Bolli GB. Insulin treatment and its complications. In:
Textbook of Diabetes. 3th Ed. Oxford UK: Blackwell, 2004.
Acción rápida
• Regular
Acción intermedia
• NPH
Mezcla 70/30
• Aspart/Aspart Prot.
Acción ultracorta
• Insulina Aspart
• Insulina Glulisina
• Insulina Lispro
Acción basal
• Insulina Detemir
• Insulina Glargina
4 8 12 16 20 24 28 32 36
2 6 10 14 18 22 26 30 34
0
Horas

33. JAMA 2003; 289: 2254-64.
Remplazo fisiológico de insulina (esquema)

34. JAMA 2003; 289: 2254-64.
Remplazo fisiológico de insulina (esquema)

35. 90 9685
120 118 106
8 14 20 3
Patrón normal de glucosa

36. 160 200214
220 298 268
8 14 20 3
Patrón de glucosa en diabetes mellitus

37. 86
8 14 20 3NPH
10 UI
NPH
10 UI
5
CARB
✘
160 200120
220 298 268
5
CARB
5
CARB
Esquema de insulina NPH

38. 160 100130
130 130 130
8 14 20 3
Levemir
Lantus
26 UI
5
CARB
5
CARB
5
CARB
Esquema de insulina Basal

39. 160 100130
130 130 130
8 14 20 3
Levemir
Lantus
26 UI
7 UI
Novorapid
/Humalog
6 UI
Novorapid
/Humalog
5 UI
Novorapid
/Humalog
2 + 5 CARB 0 + 5 CARBs
1 + 5
CARBs
Esquema de insulina Basal-Bolos (fisiológico)

40. 160 100130
130 130 130
8 14 20 3
Levemir
Lantus
26 UI
7 UI
Novorapid
/Humalog
6 UI
Novorapid
/Humalog
5 UI
Novorapid
/Humalog
2 + 5 CARBs 0 + 5 CARBs1 + 5 CARBs
Esquema de insulina Basal-Bolos (fisiológico)

41. 2 + 5 CARBs 0 + 5CARBS
8 14 20 3
7 UI
Regular
6 UI
Regular
5 UI
Regular
1 + 5 CARBs
160 100
130
130
130 130
Levemir
Lantus
26 UI
Esquema de insulina Basal-Bolos (Regular)

42. Guía general para compensar carbohidratos en el ejercicio
Factor de ejercicio Plan de acción
Glucosa pre-ejercicio <100
mg/dl
• Consumir aprox. 10 g de CARBs
• Si usa bomba, considerar disminución
temporal de tasa basal y/o considerar
reducción de bolos si es posible
No planeado o corta duración
(<30 minutos)
• Consumir aprox. 10 g de CARBs (ajuste de
insulina probablemente innecesario)
Prolongado (>30 minutos) o
intenso (>60 minutos)
• Consumir 10 g de CARBs cada 30-60
minutos
• Considerar reducción de insulina, 10-20% y
ajustar por autovigilancia
Post-ejercicio • Considerar reducción de insulina, (10-20%
±) y ajuste por autovigilancia
• Carbohidratos adicionales necesarios para
reducir hipoglucemia
• Considerar disminución indice insulina-
CARB
• Aumentar autovigilanciaModificado de: Warshaw HS, et al. Practical carbohydrate counting. 2nd ed. Virginia, USA: ADA, 2008.

43. Ajuste de insulina preprandial según actividad
!
Ejercicio
Corta
duración
15-30 minutos
Moderada
duración
31-60 minutos
Larga
duración
1-2 horas
Baja intensidad
Moderada intensidad
Alta intensidad
0.90
0.75
0.67
0.80
0.67
0.50
0.70
0.50
0.33
Scheiner G. Diabetes Self Management 2006;23:51.

44. Necesidades de carbohidratos por hora de
actividad física
Peso
23 kg
(50 lb)
45 kg
(100 lb)
68 kg
(150 lb)
90 kg
(200 lb)
113 kg
(250 lb)
Baja intensidad
Moderada intensidad
Alta intensidad
5-8 g
10-13 g
15-18 g
10-16 g
20-26 g
30-36g
15-25 g
30-40 g
45-55 g
20-32 g
40-52 g
60-72 g
25-40 g
50-65 g
75-90 g
Scheiner G. Diabetes Self Management 2006;23:51.

45. Niveles de aprendizaje en el conteo de carbohidratos
Nivel 1: inicial Nivel 2: intermedio Nivel 3: avanzado
Aprendizaje:
Diferenciar grupos de
alimentos y de forma especial
los ricos en CARBs
Intercambios equivalentes
Adaptar pesos a volúmenes
Menús equivalentes
• Igual nivel 1
• Identificar y relacionar los
valores de la glucemia
capilar en función de la
ingesta, CARBs/insulina y
actividad física
•!
• Igual nivel 2
• Ajustar dosis de insulina
según aporte de CARBs,
utilizando el cociente:
insulina/CARBs
Dirigido a:
Todos los pacientes con
diabetes y familia: DM1, DM2,
DM gestacional
!
• DM1, DM2, DM gestacional
una vez superado el nivel 1
!
• Terapia intensiva una vez
superados niveles 1 y 2 con
buen manejo de los
algoritmos para modificar
la insulina
• Pacientes en terapia con
bomba de insulina
Centros:
Consultorios, hospitales con
nutrióloga o experto en la
atención
!
• Nutrióloga o experto en
atención a pacientes con
diabetes
•!
• Equipos interdisciplinarios
con experiencia en la
terapia intensiva y bombas
de insulina
Vidal M, Jansà M. Av Diabetol 2006;22:262-268

46. 7 pasos para un exitoso conteo de
carbohidratos
1. Identificar alimentos o bebidas que contienen
CARBs
2. Calcular o estimar el contenido de CARBs de
sus alimentos o colaciones
3. Calcular la dosis de insulina que necesita
para cubrir la cantidad de CARBs ingeridos
4. Considerar los factores que pueden afectar a
respuesta de la glucosa como grasa, proteína
y fibra de los alimentos
Jenkins E. A Guide to the Principles of Carbohydrate Counting
for Children & Adolescents with Type 1 Diabetes. Salisbury Health Care. United
Kingdom: National Health Trust, 2005.

47. 5. Considerar la glucosa preprandial y otros
factores (ejercicio, enfermedad, estrés, etc.) que
pueden afectar la glucosa - ¿es necesaria una
corrección de dosis?
6. Administrar insulina en los alimentos
7. Mantener un registro de la glucosa pre y post
prandial a las 2 h para aprender a ajustar mejor
la insulina
7 pasos para un exitoso conteo de
carbohidratos
Jenkins E. A Guide to the Principles of Carbohydrate Counting
for Children & Adolescents with Type 1 Diabetes. Salisbury Health Care. United
Kingdom: National Health Trust, 2005.

48. Conclusiones
✓ Método ampliamente utilizado en países
desarrollados.
✓ Demanda un cambio en el paradigma de
atención.
✓ Requiere del adiestramiento del
nutriólogo en el método.
✓ Grandes beneficios en la adherencia
nutricional, control metabólico y estilo
de vida del paciente.