Fisiopatología de Enfermedad úlcero péptica, pancreatitis aguda y crónica

1. ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA
PROFESORA: Dra. Cristina Sanoja
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y TECNOLÓGICAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS

2. DEFINICIÓN ENFERMEDAD ÚLCERO
PÉPTICA
• El término enfermedad
ulcerosa péptica se
refiere a la tendencia a
desarrollar úlceras en
lugares expuestos a la acción
del jugo péptico
(ácido y pepsina).

3. • Desequilibrio entre estos factores agresores y
los protectores de la barrera mucosa.
• Se localiza principalmente en duodeno,
estómago y, con menor frecuencia, en el
esófago terminal.

4. DEFINICIÓN DE ÚLCERA
• Solución de continuidad
de la superficie de la
mucosa gastroduodenal
debido a la exposición
al ácido y a la pepsina,
que se extiende en
profundidad hasta
alcanzar o penetrar la
muscularis mucosae.

5. EPIDEMIOLOGIA
• Universal
• 5-10%
• Multifactorial
• Duodeno > Estómago > Esófago
• > Hombres
Villalobos P, Olivera M.A. “Gastroenterología”. 5ª edición. Méndez Editores. Pag. 183-193.
McQuaid KR. Peptic Ulcer Disease. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42 nd edition. Lange Medical Books/McGraw-
Hill. 2003. 570-579.

6. CLASIFICACIÓN
LOCALIZACIÓN
Ulcera Duodenal
Ulcera Gástrica
ETIOPATOGENÍA
Helicobacter pylori
AINE
Estrés.

7. Barrera protectora…

8. FACTORES DE RIESGO
• Edad> 60 años: a mayor edad mayor riesgo
• Enfermedad concomitante grave:
• Pacientes que reciben varios medicamentos.
• Infección por Helicobacter pylori

9. FACTORES DE RIESGO
• Historia ulcerosa previa/ historia de
complicaciones previas.
• Utilización de AINE con:
– Dosis bajas en tratamientos prolongados.
– Dosis altas
– Asociación de varios AINE
– Asociación con corticoides
– Asociación con anticoagulantes

10. FACTORES ETIOPATOGÉNICOS

11. ÚLCERA PÉPTICA
• Los padecimientos pertenecientes a esta entidad
son:
• Úlcera duodenal
• Úlcera gástrica
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Enfermedad común, crónica y recurrente
• Involucra múltiples factores etiológicos y
fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el
movimiento y la respuesta hormonal local

12. ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la
Mucosa
FACTORES EXÓGENOS
AINE’s - ALCOHOL
ÁCIDO + PEPSINA
FACTORES ENDÓGENOS
BILIS
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO
SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:
BARRERA APICAL
EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS
MECANISMOS ANTIOXIDANTES
TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

13. ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la
Mucosa
FACTORES EXÓGENOS
AINE’s - ALCOHOL
ÁCIDO + PEPSINA
FACTORES ENDÓGENOS
BILIS
PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

14. ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Reparación de
la Mucosa
PRIMERA LÍNEA DE REPARACIÓN: RESTITUCIÓN
SEGUNDA LÍNEA DE REPARACIÓN:
PROLIFERACIÓN
TERCERA LÍNEA DE REPARACIÓN:
FORMACIÓN DE TEJIDO DE GRANULACIÓN
ANGIOGÉNESIS
REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

15. ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenia
• Interviene para la formación de la UP:
• Infección por Helicobacter pylori
• Consumo de AINE’s
Úlcera Duodenal
• Diversas anormalidades:
• Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina
• La secreción de gastrina basal aumentada
• Vaciamiento gástrico aumentado
• Secreción de HCO3 disminuida
• Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

16. • Helicobacter pylori: 90% UD y 80%
UG
Orden: Campylobacter
Fam: Helicobacteraceae
Bacteria Gram -
Aerobia
Ureasa +
1. Actividad mucolítica
2. Adherencia a mucosa
3. Citotoxicidad: CagA, VacA
Vacuolización
Necrosis
4. Respuesta inmune
IL 6, 8, ICAM-1
IgG
Helicobacter pylori: La revolución bacteriológica. Rev. méd. Chile [online]. 1999, vol.127, n.8 pp. 891-893

18. EFECTOS DEL Helicobacter pylori
• 1. Aumenta la secreción gástrica basal y estimulada.
• 2. Reduce del efecto inhibitorio de la somatostatina
sobre la secreción de la gastrina.
• 3. Disminuye inhibición de la secreción gástrica en
respuesta a la distensión antral.
• 4. Genera proceso inflamatorio crónico en el epitelio
gastro-intestinal

19. FACTOR DE VIRULENCIA DEL H. pilory
• Toxina Cag-A :
– Reacción inflamatoria más intensa,
– Mayor concentración de interleukina 8
– Más susceptibles de tener ulceración
• La toxina Vac-A también está ligada a virulencia
• El factor de adherencia de Lewis mayor incidencia
de úlcera duodenal o adenocarcinoma de
estómago.

20. ÚLCERA PÉPTICA:
Posibles factores de riesgo
• AINE’s
• Las PG tienen un efecto
citoprotector de la
mucosa gástrica
• Aumentan la secreción
de mucus, la secreción
de bicarbonato, el flujo
sanguíneo y la
restauración epitelial.
Factores de riesgo para el desarrollo de
úlceras inducidas por AINE’s
AINE’s
Anticoagulante
Antecedentes
ulcerosos
Edad
>60 años
Tratamiento con
esteroides
Ú L C E R A

21. EFECTOS DE AINES EN EUP
Reducción en las prostaglandinas
Disminución del moco epitelial
Disminución secreción de bicarbonato
Disminución perfusión de la mucosa
Disminución proliferación celular epitelial

22. ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia
Úlcera Duodenal (UD)
Precipitación de la sales biliares
Aumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástrica
Adhesión del H.p
Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

23. ÚLCERA GÁSTRICA
• Se asocia > gastritis difusa o corporal atrófica
• Hipoclorhidria: atrofia gástrica y
adenocarcinoma gástrico.
• Predilección por zona de transición antro-
corporal: mayor colonización por H. pylori
atrofia y la metaplasia intestinal es más severa

24. ÚLCERAS POR ESTRÉS
• Característicamente son
múltiples
• Se localizan en el cuerpo
gástrico
• En pacientes sometidos a
estrés extremo o
padecimientos graves (< 72
hrs)
• La corrección de la
hipotensión, estado de
choque y/o acidosis, es de
primordial importancia

25. CUADRO CLÍNICO
• SÍNTOMAS TÍPICOS
Epigastralgía
– Cese del dolor con ingesta de alimentos
– 1 – 4 horas después de los alimentos
– Dolor recurrente
– Puede irradiarse a espalda
Nauseas
Vómitos

26. OTROS SÍNTOMAS
• Diarrea
• Estreñimiento,
• Distensión abdominal,
• Alteración del ritmo intestinal,
• Flatulencia,
• Hiporexia,
• Perdida de peso
• Anemia.

27. SÍNTOMAS ATÍPICOS
• Dolor ausente
• Solo dispepsia
• Hemorragia digestiva

28. ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
SÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA
GÁSTRICA DUODENAL
DOLOR 100% 100%
Epigástrico 67% 86%
Frecuencia severo .+
Relación con los
alimentos inmediatamente mediatamente
Presencia por la noche .+++ .+
Aumento apetito .+ .++
Anorexia .+++ .+
Pérdida de peso .+++ .+
Pirosis .+ .+++
Náuseas .+++ .+
Vómitos .+++ .+

29. COMPLICACIONES
• Hemorragia > frecuente
• Perforación
• Estenosis pilórica.

30. COMPLICACIONES
• La hemorragia y la perforación : AINE
• Complicaciones más frecuentes en
fumadores.

31. HEMORRAGIA
• 25% de las úlceras
• < frecuente: anemia ferropénica por
hemorragias continuas y ocultas
• > frecuente : hematemesis, melenas o
hematoquecia.
• 50-80% consumo aspirina o AINE’s.

32. PERFORACIÓN
• Penetración de la úlcera de todas las capas del
estómago o duodeno alcanzando la cavidad
peritoneal
• 5% de las ulceras
• Más frecuente en varones.

33. PERFORACIÓN
• El 90% en cara anterior duodenal
• 1/3 de pacientes es la primera manifestación
de la enfermedad ulcerosa.
• Clínica
– Dolor brusco muy intenso epigástrico,
– Puede irradiar a espalda o extenderse al resto del
abdomen.
– Diagnóstico clínico
– La mortalidad oscila entre el 10 y el 40%.

34. ESTENOSIS PILÓRICA
• Secundaria a procesos de cicatrización y
retracción en úlceras pilóricas y duodenales.
• Más frecuente en varones y en edad
avanzada.
• Clínica:
– Plenitud epigástrica
– Náuseas
– Anorexia
– Vómitos.

36. SECRECIÓN PANCREÁTICA
• Secreción exocrina
• Solución de pH básico
(≈8’2) e isotónica con
respecto al plasma.
• 1500-3000 ml/día.
• Producida por la mayor
parte del tejido pancreático
(glándula mixta),
• Vertida a la porción
horizontal del duodeno.

37. Funciones del Páncreas
• Endocrinas
– Productos endocrinos
• Insulina: producida por las células betas
• Glucagon: producido por las células alfa
• Gastrina
– todas estas hormonas son secretadas en el torrente
sanguíneo

38. COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN
PANCREÁTICA
• Agua: diluye el ácido = el quimo hace
isoosmótico con el plasma.
• HCO3 -: tampona el medio ácido, pH≈8’2.
• Enzimas digestivas = mayor parte de la
actividad digestiva.

39. COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN
PANCREÁTICA
Proteasas: se sintetizan, almacenan y liberan en
forma inactiva
ENDOPEPTIDASAS
• Tripsinógeno
• Quimiotripsinógeno
• Proelactasa
EXOPEPTIDASAS
• Procarboxipeptidasa
• Proaminopeptidasa
A

40. COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN
PANCREÁTICA
LIPASAS
• Lipasa
• Procolipasa
• Profosfolipasa A
• Procarboxiléster-
hidrolasa
α-AMILASA
NUCLEASAS
• Ribonucleasa
• Desoxirribonucleasa

41. • Inhibidor de la tripsina :
– Inhibe la tripsina, ya que esta es capaz de
autoactivarse y su efecto podría ser dañino
• Si alguna de las enzimas se activa antes de
llegar a la luz provoca la destrucción de las
células y estructuras de la región donde se
produzca la anomalía

42. ACINOS PANCREÁTICOS
• Se sintetiza, almacena y liberan las enzimas
digestivas.
• Almacén en vesículas
• No activación de los zimógenos,
• Empaquetadas (para disminuir la movilidad),
tienen baja [Ca2+] y un pH inadecuado para la
activación.

43. SECRECIÓN DE ENZIMAS
Estimulación del simpático
Somastostatina
Glucagón
CCK
Secretina
VIP

44. Enzimas en
intestino
Enteropeptidasas
en duodeno
Hidrólisis y
activación
de
tripsinógeno
TRIPSINA

46. PANCREATITIS AGUDA

47. PANCREATITIS
• AGUDA
– Inflamación aguda de una glándula
pancreática previamente sana, por una
inadecuada activación intracelular de las
enzimas pancreáticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.

48. PANCREATITIS AGUDA
Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
Alcoholismo
Hombres
Idiopática
Niños traumatismos
enfermedades sistémicas
Etiología
85-95%

50. PANCREATITIS AGUDA
ETILOGÍA ETÍLICA
MOTRICIDAD
• Aumenta el tono del esfínter de Oddi, altera la
motilidad gastroduodenal, favorece el reflujo duodeno
pancreático.
METABOLISMO CELULAR PANCREATICO
• Metabolitos producen citotoxicidad a nivel estructural
• Producción de radicales libres que provoca fragilidad
de la membrana.

51. PANCREATITIS AGUDA
ETILOGÍA ETÍLICA
SECRECIÓN
• Hiperestimulacion de la célula acinar por aumento
del tono colinérgico
• Aumento de la sensibilidad del páncreas al
estimulo hormonal.

52. Factores de riesgo Pancreatitis Aguda
• Procedimientos quirúrgicos ( cirugía de
abdomen)
• Procedimientos invasivos como endoscopías
• Tendencia familiar
• Uso de fármacos como sulfa, estrógeno,
tetraciclina, anticonceptivos orales y diuréticos
(tiazide y furosamide)

53. HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA
• HIPOTESIS DE COLOCALIZACIÓN
Bloqueo en la
secreción de
zimogenos
Acumulación
excesiva
zimógenos +
enzimas
lisozomales
Activación de
enzimas
pancreáticas

55. HIPOTESIS PANCREATITIS
AGUDA
• PAPEL DEL CALCIO
– Requerido para permitir la estimulación normal de
la célula acinar por la colecistocinina y acetilcolina,
– Liberado este ion desde el retículo endoplásmico.
– Señalizaciones del calcio la activación de
tripsina dentro de la célula acinar

56. HIPOTESIS PANCREATITIS
AGUDA
• EVENTOS RELACIONADOS A PANCREATITIS
AGUDA
– respuesta del calcio a CCK
– niveles basales de calcio citosólico
– Liberación del calcio desde almacenes
intracelulares
– El calcio media activación de zymógenos

57. Función normal
Pancreatitis
Aguda

58. PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS
AGUDA
Activación
anormal de
enzimas
Aumento en
liberación
de enzimas
Alteración de la
microcirculación
Liberación de
citocinas Pro
inflamatorias

59. PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatología
Enzimas pancreáticos
inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
Enzimas
activas
Enzimas duodenalesNORMAL
Activación
intraglandular e
intracelular
Autodigestión
(necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Enzimas pancreáticos
inactivos
(pro-enzimas)
Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular??
Catepsina

60. Alcohol, biliar /Hereditaria
Citocinas y
quimocinas
(macrófagos y
linfocitos
residentes)
Daño
microcirculación +
Estrés oxidativo

65. PANCREATITIS AGUDA
2 TIPOS:
• PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL
• PANCREATITIS NECROTIZANTE
El diagnóstico requiere de dos de los tres siguientes características:
1) Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis,
2) Lipasa sérica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor
normal, y
3) Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por tomografía axial
computarizada (TAC) contrastada, o menos comúnmente por USG o RMI.

66. CLASIFICACIÓN DE LA PA
Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la
ausencia de falla orgánica y de complicaciones
locales o sistémicas.
Pancreatitis aguda moderadamente severa: Se
caracteriza por la presencia de falla orgánica
transitoria o de complicaciones locales o sistémicas
en ausencia de falla orgánica persistente.

67. CLASIFICACIÓN DE LA PA
Pancreatitis aguda grave severa Se
caracteriza por persistencia de la falla
orgánica. Los pacientes con falla orgánica
persistente generalmente tienen una o
más complicaciones locales

68. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico clínico
•Dolor (85-100%)
-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol)
epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a
la espalda, difuso.
•Náuseas y vómitos (54-92%)
•Distensión abdominal (paresia intestinal)
Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosis
(signos de Cullen y Grey Turner <1%).

69. PANCREATITIS AGUDA
Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

70. PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico bioquímico
Leucocitosis
Elevación GPT, Bil, FA, GOT (origen biliar)
Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas)
Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco específico.
 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en orina.
Lipasa
Más específico, dura 3-5 días
TAP (péptido activador tripsinógeno)
Marcador más precoz que la amilasa
Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección urinaria.

71. PANCREATITIS AGUDA
Signos de gravedad
CLÍNICOS BIOQUÍMICOS
Taquicardia, Hipotensión
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis
Amilasa/Lipasa
Marcadores inflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
Hemoconcentración
Htc >44% y no 24h
Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia

72. PANCREATITIS AGUDA
Qué PA será grave?
Criterios clínicos y bioquímicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
específicos para identificar a los pacientes con PA grave.
Scores Multifactoriales
RANSON
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad)
Score Radiológico
BALTHAZAR (TC)
> 48 horas (no útiles valoración inicial)
24h, cálculo complejo
idealmente 48-72h

73. PANCREATITIS AGUDA
Criterios de RANSON
Ingreso
Edad > 55 a
GB > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
TGO > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l
A las 48 horas
BUN > 8 mg/dl
PO2 < 60 mm Hg
Ca++ < 8 mg/dl
Déficit de bases < 4 meq/l
htc >10%
Secuestro de líquidos >600 ml
Ranson 0-2= 2% mortalidad
Ranson 3- 4= 15 % de mortalidad
Ranson 5-6= 40% mortalidad
Ranson 7 – 8= 100% mortalidad
Ranson ≥3 PA grave

74. PANCREATITIS AGUDA
Evaluación radiológica
TC abdominal.
Diagnóstico y evaluación de las PA.
Detección de complicaciones.
Guía de procedimientos intervencionistas.
 Angiografía +/- embolización.
Evaluación y tratamiento de las complicaciones
vasculares.
RM abdominal.
Alternativa al TC.

75. PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfológicas
Páncreas normal o de tamaño.
Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Líquido intraabdominal
Necrosis pancreática
PRECOCES
Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares
TARDÍAS
>4 semanas

76. PANCREATITIS CRÓNICA

77. Definición
• Enfermedad inflamatoria del páncreas que
resulta en cambios estructurales permanentes
y que conducen a una insuficiencia
pancreática exocrina y/o endocrina

78. Etiología
• TÓXICA METABÓLICA (ALCOHOL,
HIPERCALCEMIA, ERC)T (70 – 90%)
• IDIOPÁTICA
I (10 – 30%)
• GENÉTICA
G
• AUTOINMUNE
A
• RECURRENTE
R
• OBSTRUCTIVA
O

79. FISIOPATOLOGÍA PANCREATITIS
CRÓNICA
• FIBROGENÉSIS PANCREÁTICA
– CÉLULAS ESTRELLADAS
– En porción exocrina ( periacinar, perivascular y
periductal)
– Ayudan a regular las presiones en estos
compartimentos
– Contribuyen a mantener la matriz extracelular
– Capacidades limitadas de migración y
proliferación

81. FISIOPATOLOGÍA DE PANCRETITIS
CRÓNICA
Daño repetitivo o persistente
Activación continua de células estrelladas
Fibrosis de la glándula
Extensa fibrosis
Pancreatitis crónica
NECROSIS
INFLAMACIÓN

83. ACTIVACIÓN / INACTIVACIÓN DEL
TRIPSINÓGENO
A NIVEL INTRAPANCREÁTICO
• Mutaciones en inhibidor intrapancreático de
tripsina aumentan la activación intrapancreática
del tripsinógeno
• Algunas también impiden la lisis de la tripsina
activada,
• Favorece el daño por la tripsina activada.
• Estado de inflamación crónica que estimula
fibrosis pancreática .
• Mutación presente en algunas familias con
pancreatitis crónica

85. REGULADOR
DE CONDUCTANCIA TRANSMEMBRANA DE LA
FIBROSIS QUÍSTICA
• Mutaciones CFTR (regulador de conductancia
transmembrana de la fibrosis quística)
• Alteración la formación del líquido pancreático
• Líquido viscoso
• Formación de tapones proteicos y cálculos
intraductales.
• Baja concentración de bicarbonato pH
• Activación enzimática que ocasiona daño
pancreático

86. ROL DEL ALCOHOL
Ingesta crónica de
licor
Disfunción del CFTR
Líquido pancreático
proteico muy
viscoso
Obstrucción
mecánica
Interferencia con la
secreción
enzimática
Activación
intracelular de las
enzimas
pancreáticas.

87. • El páncreas : capacidad enzimática de metabolizar el
alcohol por dos vías.
• VÍA NO OXIDATIVA
– Produce esteres de colesterol y esteres de ácidos grasos
– Aumentan el estrés oxidativo y la fragilidad de las
membranas lisosomales y de los gránulos de zimógeno
– Activación enzimática intracelular temprana.
– Acetaldehído y los metabolitos aumentan los niveles de
citoquinas que favorecen la necroinflamación y también
estimulan las células estrelladas

88. • VÍA OXIDATIVA
– Produce acetaldehído
– Activa las células estrelladas
– Conduciendo fibrosis.

90. Síntomas
• Dolor abdominal
• Insuficiencia pancreática
– Exocrina
• Mala absorción de grasas (fase inicial) Esteatorrea
• Mala absorción de proteínas y glúcidos Perdida de
peso
– Endocrina
• Diabetes

91. Complicaciones
• Pseudoquiste
• Obstrucción biliar
• Obstrucción duodenal
• Ascitis y derrame pleural
• Trombosis venosa
• Pseudo aneurisma