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Hemoderivados (III): Albúmina
- 1. Albúmina XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados E Leiva, 23 de abril de 2013 Características técnicas.Características técnicas. Indicaciones y criterios de utilización.Indicaciones y criterios de utilización. Seguridad y complicaciones del tratamiento.Seguridad y complicaciones del tratamiento.
- 2. • Proteína: ~ 66 kDa (585 aa) • Estructura globular baja viscosidad intrínseca • No glicosilada • Altamente polar • A pH: 7.4, aniónica (20 cargas negativas/molécula) AlbúminaAlbúmina
- 3. Proteína más abundante en plasma (~50%) - Síntesis hepática (~15 g/día) - t½=15-19 días - En condiciones normales los niveles en plasma son de 35 -45 g/L. Albúmina + - Albúmina α1 α2 β γ
- 4. Ingesta Músculo Aminoácidos Síntesis hepática (15g/día) Albúmina intravascular (30-40%; 35-50 g/L ) Albúmina intersticial (60%) (120g/día) Pérdidas y catabolismo tisular (15g/día) Albúmina. Metabolismo [Albúmina intersticial y capilar] Permeabilidad capilar Movimiento de solventes/solutos Carga eléctrica de la pared capilar
- 5. Albúmina. Funciones • Presión coloidosmótica (75-80% de la P coloidosmótica del plasma) • Unión y transporte de moléculas endógenas y exógenas (cationes y fármacos cargados positivamente; lípidos y sustancias hidrofóbicas) • Efectos antioxidantes: quelante ROS, metales pesados • Estabilización del endotelio
- 6. Hipoalbuminemia: Causas ↓ Síntesis - malnutrición proteica - insuficiencia hepática ↑ Catabolismo - inflamación aguda y crónica * vascular permeabilidad↑ * degradación↑ * síntesis↓ ↑ Pérdidas - síndrome nefrótico - enteropatía con pérdida de proteína - quemaduras extensas - hemorragias Alteración de la distribución * función linfática↓ * permeabilidad vascular↑
- 8. Administración exógena de albúmina ↑ Presión oncótica del sistema intravascular Paso de fluidos desde el espacio intersticial ↓ Edema ↑ volumen sanguíneo circulatorio Albúmina exógena: Mecanismo de acción TEORIA
- 9. • Solución acuosa transparente, ligeramente viscosa, casi incolora amarilla, ámbar o verde • Estéril y apirógena • pH fisiológico • Presentaciones comercializadas: Albúmina 5% Albúmina 20% Albúmina exógena
- 10. • Del plasma humano: método de Cohn-Oncley con fraccionamiento en etanol en frío • Inactivación viral (VIH, hepatitis, parvovirus B19), bacterias y parásitos: 59-60ºC, mínimo 10 h • Aditivos: - No antimicrobianos - Estabilizantes (acetiltriptofanato, caprilato) - Tampones (carbonato Na, bicarbonato Na, NaOH, ácido acético) - Na<160mmol/L, Al<200ug/L (Farmacopea Europea) Albúmina exógena: Obtención
- 11. - Envase hermético y cristal - Proteger de la luz - Período de validez: 5 años a 2-8ºC; 3 años a Tª ambiente No congelar - Comprobar turbidez y precipitados Albúmina exógena: Conservación
- 12. Albúmina exógena: ¿5% o 20%?Albúmina humana 5% - Isooncótica - Osmóticamente, equivale al mismo volumen que el plasma humano normal - Incrementa el volumen plasmático circulatorio en un V similar al infundido Albúmina humana 20% - Hiperoncótica - Efecto coloidosmótico es aproximadamente 5 veces su volumen en plasma humano Incrementa el volumen plasmático circulatorio en unas 3.5 veces el V infundido Extracelular Plasma Interstitial Intracelular Plasma Interstitial Intracelular Extracelular Plasma Interstitial Extracelular Interstitial Intracelular Albúmina 5% Albúmina 20%
- 13. Albúmina: infusión endovenosa Administración iv directa o diluida en SF 0.9% o SG 5% Admin en Y: oCompatible: diltiazem, lorazepam oIncompatible: emulsiones lipídicas, sol de alcohol, aa e hidrolizados proteicos, verapamilo, vancomicina, midazolam
- 14. Albúmina exógena: Efectos adversos
- 15. Albúmina exógena: Complicaciones • Alteraciones cardiovasculares: sobrecarga de líquidos, HTA, edema pulmonar, depresión miocárdica (hipocalcemia) • Riesgo de transmisión de patógenos Reducido por: a) Calentamiento a 60ºC, 10 h b) Etanol en fase de fraccionamiento c) Selección donantes (despistaje AgHBs, VIH, VHC) • Acumulación metales pesados (Al)
- 16. Monitorización hemodinámica regular: • Presión arterial y frecuencia cardíaca • Presión venosa central • Presión de enclavamiento arterial pulmonar • Diuresis • Electrolitos • Hematocrito/Hb Albúmina exógena
- 17. Albúmina: Indicaciones y criterios de utilización
- 19. -Corrección de la hipovolemia -Corrección de la hipoalbuminemia Albúmina: Aplicaciones clínicas
- 20. Restablecimiento volémico Expansores del plasma COLOIDES - Artificiales Hidroxietil-almidón Dextrano Gelatinas - Naturales Albúmina 5% y 20% CRISTALOIDES ClNa SG5% Lactato ringer ClK
- 21. Coloides
- 22. Aplicación clínica: Restablecimiento volemia - En el período peri operatorio: No beneficio ni riesgo de albúmina respecto cristaloides u otros coloides como substitutos del volumen Útil en cirugía cardíaca? - Quemados: No beneficio de albúmina 5% en la protección del fracaso multiorgánico. Las soluciones cristaloides se prefieren en el restablecimiento volémico Br J Anaesth 2010, 104:276-84
- 23. Aplicación clínica: Restablecimiento volemia - En cirugía hepática o THO: Albúmina 5% no aporta ningún beneficio clínico respecto coloides sintéticos Br J Anaesth 2010, 104:276-84
- 24. “No existe evidencia que la administración de albúmina reduzca la mortalidad en pacientes críticos con hipovolemia, quemados, hipoalbuminemia, pero sí una evidencia clara que aumenta la mortalidad” “Nuestros resultados demuestran que la albúmina es segura” Metanálisis Cochrane (1998) PerjudicialPerjudicial Metanálisis de Wilkes (2001) IndiferenteIndiferente BeneficiosoBeneficioso Metanálisis de Vincent (2003) Aplicación clínica: Restablecimiento volemia “No existe ninguna razón para no administrar albúmina cuando sea clínicamente apropiada” - En pacientes críticos:
- 25. Estudio prospectivo, randomizado, doble-ciego 16 UCI (Australia, Nueva Zelanda); ~ 7000 pacientes que requerían restablecimiento volémico Objetivo principal: mortalidad a los 28 días N Engl J Med 2004, 350:2247-56 Finfer S et al. (2004) Aplicación clínica: Restablecimiento volemia - En pacientes críticos:
- 26. N Engl J Med 2004;350:2247-56 Mortalidad a los 28 días (%): - Albúmina 20.9% - Control 21.1% (p=0.87) Estudio SAFE: Resultados Grupo albúmina: mayor sangre infundida Grupo solución salina: mayor volumen infundidlo (>1L)
- 27. N Engl J Med 2004;350:2247-56 p=0.06 p=0.09 p=0.72 Estudio SAFE - En traumáticos (daño cerebral): menor mortalidad para solución salina - En sépticos: menor mortalidad para la albúmina
- 28. Metanàlisis, 31 ensayos (10.290 pacientes) comparando Hidroxietilalmidon vs cristaloides, albumina o gelatina com expansores del plasma Conclusiones: oMayor mortalidad para Hidroxietilalmidon (RR: 1.09, IC 95%: 1.02-1.17) oMayor riesgo de IR para Hidroxietilalmidon (RR: 1.27, IC 95%: 1.09-1.47) JAMA 2013, 309:678 Zarychanski R et al. (2013) Aplicación clínica: Restablecimiento volemia - En pacientes críticos: “Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis.”
- 29. -Corrección de la hipovolemia -Corrección hipoalbuminemia Albúmina: Aplicaciones clínicas
- 30. Hipoalbuminemia es un predictor independiente potente y dosis-dependiente de mala evolución. Cada reducción de 10 g/L de albúmina sérica: ↑ odds ratio en mortalidad: 137% morbilidad: 89% estancia en hospital: 71% estancia en UCI: 28% Metanálisis de Vincent (2003) Aplicación clínica: Hipoalbuminemia - En pacientes críticos:
- 31. Aplicación clínica: Hipoalbuminemia - En pacientes críticos: Administrar albúmina a pacientes con concentraciones de albúmina <25g/L no se asocia con: reducción de la mortalidad menor estancia en UCI menos días de ventilación mecánica Crit Care Resusc 2009; 11: 67-70
- 32. 1. Paracentesis de grandes volúmenes 2. Peritonitis bacteriana espontánea 3. Síndrome hepatorenal Pocos estudios Aplicación clínica: Hipoalbuminemia - En pacientes con cirrosis hepática
- 33. Hipertensión portal Vasodilatación arterial periférica: Retención de sodio Retención de agua Vasoconstricción renal CIRROSIS HEPÁTICA Leve NO ASCITIS CIRROSIS COMPENSADA Moderada ASCITIS CIRROSIS DESCOMPENSADA Severa ASCITIS + FILTRADO↓ GLOMERULAR SDRE HEPATORENAL
- 34. 1. Paracentesis de grandes volúmenes Disfunción circulatoria post-paracentesis ↑ VD sistémica arterial ↓ V intravascular efectivo Activación SRA Daño renal + Alteraciones electrolíticas Albúmina post-paracentesis previene esta complicación Consenso International Ascitis Club (2006): 6-8 g albúmina/L de paracentesis extraído, V total > 5-6 L Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
- 35. 2. Peritonitis bacteriana espontánea Detección de granulocitos (>250/ml de liq. ascítico) en ausencia de infección intraabdominal (American Association for the Study of Liver Diseases, 2000) Clínicamente ~ a sepsis: HC positivos, altos niveles citocinas vasoactivas, fiebre Disfunción circulatoria inducida por la infección + Disfunción circulatoria de cirrosis Acción compensatoria renal: ↓ perfusión renal ↓ Tasa de filtración glomerular Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
- 36. Sort P et al. 1999 Pacientes con PBE: Cefotaxima vs Cefotaxima+Albúmina (1,5g/kg dentro de las 6h del diagnóstico, seguido de 1g/kg el día 3) Conclusión: menor mortalidad (10% vs 29%) y menor fallo renal en grupo Cefotaxima+Albúmina IR asociada a PBE conlleva un alto riesgo de mortalidad y morbilidad 2. Peritonitis bacteriana espontánea Aplicación clínica: Hipoalbuminemia Albúmina en PBE previene esta complicación Consenso International Ascitis Club (2006): 1,5g Albúmina/kg día 1 (máx: 150g), seguido 1g/kg el día 3 (máx: 100g)
- 37. Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164-176 1. IH descompensada crónica o aguda con HTP 2. GFR < 40 ml/min 3. Ausencia de shock, sepsis, pérdida de líquidos o tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos 4. No mejora sustancial de la función renal (↓ creatinina <1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión con 1,5 l de suero fisiológico 5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o nefropatía parenquimatosa 3. Síndrome hepatorrenal: Criterios diagnósticos Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
- 38. CIRROSIS Vasodilatación esplácnica Disminución del volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL Hipertensión portalDPPI THO Vasoconstrictores esplácnicos Albúmina 2. Síndrome hepatorrenal: Tratamiento Aplicación clínica: Hipoalbuminemia
- 39. Ortega R et al. Hepatology 2002;36:941-948 Albúmina incrementa marcadamente los beneficios de los efectos de la terlipressina Estudio prospectivo no aleatorio: Terlipressina vs Terlipressina + Albúmina (1 g/kg el día 1, seguido de 20-40 g al día si PVC<18 mmHg) Objetivo: mortalidad 3. Síndrome hepatorrenal
- 40. PROTOCOLO DE UTILIZACIÓN DE ALBÚMINA 20%. HUB. Revisión abril 2009 No se han considerado indicaciones pediátricas ni quemados, porque no se tratan habitualmente en este centro.
Notas del editor
- La albúmina está compuesta por varias hélices alfa (67% de la estructura es alfa) que se juntan para formar dos subdominios (A: 4 hélices y B: 6 hélices). 3 pares idénticos de estos subdominios se juntan después para formar la albúmina. Algunas características estructurales son esenciales para su estructura y función: 18 tirosinas, 6 metioninas, 1 triptófano, 59 lisinas, 1 cisteína libre y 17 puentes disulfuro (formats per Cys). Los puentes disulfuro contribuyen a la estructura terciaria de la albúmina, pero tb dan flexibilidad para permitir la unión a numerosas sustancias.
- Electroforesis de proteínas séricas
- La cantidad sintetizada representa el 5% del total del pool de albúmina corporal. La relación entre albúmina intersticial y vascular es muy importante y se realiza a través de la pared vascular. En adultos sanos, el 4-5% de albúmina intravascular abandona dicho espacio cada hora. Este paso transcapilar viene determinado por las concentraciones libres de albúmina intersticial y capilar, la permeabilidad capilar para la albúmina, los movimientos de solventes y solutos y, aunque en menor grado, la carga eléctrica a través de la pared capilar Los mecanismos que inducen la hipoalbuminemia están representados en cada etapa del metabolismo de la albúmina: un reducido aporte de aminoácidos (ej. malabsorción intestinal), una síntesis alterada (ej. insuficiencia hepática), una pérdida aumentada (ej. síndrome nefrótico), una catabolismo tisular incrementado (ej. sepsis) o un problema de distribución (ej. edema, tercer espacio) (5,6). Distribución: 40% vascular; 60% intersticial
- Teniendo en cuenta las causas de hipoalbuminemia, podemos entendres su distintas aplicaciones clínicas
- Teniendo en cuenta las causas de hipoalbuminemia, podemos entendres su distintas aplicaciones clínicas
- La fracció V es rica en albúmina. Los productos finales pueden contener acetiltriptofanato sódico con o sin caprilato sódico como agentes estabilizantes , para evitar la desnaturalización durante el tratamiento térmico. El pH puede ajustarse con carbonato sódico, bicarbonato sódico, hidróxido sódico y/o ácido acético. No pueden contener ningún agente antimicrobiano añadido. El contenido de sodio no puede superar los 160 mmol/l y el de alumino, los 200 µg/l. Asimismo, la solución de albúmina humana debe contener como máxiamo160 miliequivalentes de sodio por mililitro y, en el caso de la albúmina destinada a pacientes sometidos a diálisis o a recién nacidos prematuros, se establece un contenido máximo de Al de 200 microgramos por litro.
- Conservación : Debe conservarse en un envase hermético de cristal transparente y protegerse de la luz. El pH de una solución en cloruro sódico al 0,9% que contiene un 1% de proteína es de 6,7 a 7,3. El período de validez es de 5 años para las presentaciones que se conservan a 2-8ºC o 10ºC y de 3 años para las que se recomiendan no superar les 30-37ºC. La congelación de las soluciones de albúmina humana puede dañar el envase y resultar en una contaminación, mientras que exposiciones a temperaturas de 55ºC y 70ºC incrementan su degradación, incluyendo la formación de dímeros y su agregación.
- La fracció V es rica en alúmina
- N áuseas, eritema, escalofríos, hipotensión, fiebre: relacionados frecuentemente con la rapidez de la infusión y remiten cuando separa la perfusión
- Emmascaramiento de la albúmina endógena
- Durante la administración se debe de valorar la situación hemodinámica del paciente mediante la determinación de los siguientes parámetros: TA, FC, PVC, presión del enclavamiento arterial pulmonar, diuresis, electrolitos i hematocrito/Hb
- Col·loides: Gelatines (GelafundinaR ) Origen animal; Pes molecular= 30.000; Durada de l ’expansió del volum intravascular= 4-6 hores. Són poc freqüents les reaccions anafilàctiques per alliberament d ’histamina. Inhibeix l’agregació plaquetària. Substitueix pèrdues de sang fins a un 25-30%(aproximadament 1.000-1.500 mL en un malalt de 70 kg). Volum expansor= 1 Dextrans (RheomacrodexR) Polímer de glucos; Pes molecular= 40.000; Durada de l ’expansió del volum intravascular= 3 hores. Possibilitat de reaccions anafilàctiques. Presenta activitat antiplaquetària, disminueix la concentració de factor VIII i de factor Von Willebrand. Dificulta la realització de proves creuades pretransfusionals. Volum expansor= 1,2-1,4. No convé superar 1,5 g/kg de pes. Hidroxietilmidó (ElohesR 6 %) Pes molecular= 200.000; Durada de l ’expansió del volum intravascular= 12 hores. Són poc freqüents les reaccions anafilàctiques. Produeix hiperamilasèmia transitòria i moderada durant 3-5 dies. Disminueix la concentració de factor VIII i de factor Von Willebrand. Volum expansor= 1,2-1,4 Cristal·loides: Sèrum fisiològic isotònic (0,9 %) Composició: 154 meq Na+/L; 154 meq Cl-/L. Ringer lactat Composició: 130 meq Na+/L; 4 meq K+/L; 3 meq Ca++/L; 109 meq Cl-/L; 28 meq lactat/L. Osmolaritat= 273 mOsm/L. Proporciona electròlits en composició similar a la del plasma i, a més, porta lactat, un precursor del bicarbonat. Sèrum glucosalí (285 i 302 mOsm/L) 285 mOsm/l: glucosa 3,3g/100 mL; 51,3 meq Na+/L i 51,3 meq Cl-/L. 302 mOsm/l: glucosa 3,6g/100 mL; 51 meq Na+/L i 51 meq Cl-/L. Durada de l ’expansió del volum intravascular= de 20 minuts a 1 hora. Substitueixen pèrdues sanguínies fins a un 25-30 % (aproximadament 1.000-1.500 mL en un malalt de 70 kg). Cal usar la regla de 3 en 1, és a dir, s’administren 3mL de cristal·loide per cada 1 mL de sang perdut. Inconvenient: hemodilució important. Volum expansor= 0,25; Els cristal·loides no produeixen reaccions anafilàctiques No produeixen coagulopaties. Clorur potàssic Diluït en sèrum glucosat i fisiològic, 10 meq i 20 meq, en 500 mL de salí fisiològic i glucosat al 5 % i flascons de 500 mL.
- - La albúmina humana podría ser útil en cirugía cardíaca debido al alto riesgo de sangrado associado a coloides sintéticos (dextranos), puesto q con albúmina no se han observado alteraciones de la coagulación.
- En un metanálisis en el que se comparaba
- Revisión Cochrane (1998) se sugirió un efecto dañino de la administración d ’ albúmina comparado con cristaloides en el reestablecimiento de volumen en quemados. En pacientes con hipovolemia por cirugía o traumatismo no se observaron diferencias en mortalidad entre los tractados con albúmina o cristaloides. Ester análisis hizó bajar radicalmente el consumo de albúmina en distintos países. Wilkes, en su metanálisis concluyó que la albúmina era segura, però que no tenía efecto en la mortalidad Vincent en 2003 publicó un metanálisis en el que la administración de albúmina reducía el número de complicaciones De estos estudios se puede observar la controversia en relación a la utilidad clínica de la albúmina.
- Para resolver estos hallazgos contradictorios, se llevó a cabo el estudio SAFE
- Se demostró que la infusión de albúmina 4% empleada para el restablecimiento volémico en la población general de pacientes críticos no ofrecía ninguna ventaja frente a la solución salina, en otras palabras, que la administración de albúmina era segura. Inconvenientes: población heterogénea, el grado de severidad de la enfermedad fue moderado, y la cantidad de fluido administrado para reestablecer el volumen fue relativamente moderada.
- No obstante, la gran contribución de este estudio proviene del análisis de un subgrupo. Mientras pacientes con traumatismo, especialmente después de TCE, tratados con albúmina presentaban una mayor mortalidad, mientras que aquellos con sepsis severa tendían a mostrar mayor supervivencia, aunque la diferencia fue casi significativa. A partir de aquí, parecía que la albúmina podría ser útil en un grupo concreto de pacientes. Tal com se he observado, según las últimas recomendaciones de la Sociedad Italiana de Medicina Transfusional y Immunohematología, “ el límite potencial de todos estos estudios puede residir en incorporar categorías de pacientes muy heterogéneas… ” . Existen tres categorías de pacientes críticos para los que se podrían hacer recomendaciones sobre la utilización o no de albúmina: pacientes con traumatismo craneo-encefálico, con edema periférico durante la fase de recuperación y pacientes sépticos.
- Para resolver estos hallazgos contradictorios, se llevó a cabo el estudio SAFE
- La hipoalbuminemia se ha associados a morbi/mortalidad en pacientes críticos. No obstante, no se ha establecido la concentración crítica de albúmina por debajo de la cuál administrar albúmina podría resultar beneficioso.
- En pacientes cirróticos con ascitis, existe evidencia que la albúmina conduce a una reducción de la morbilidad y la mortalidad. No obstante, la hipoalbuminemia per se no es una indicación confirmada en pacientes con cirrosis y ascitis. La decisión sobre la necesidad del reestablecimiento volémico o el uso de albúmina depende del grado de severidad de la cirrosis hepática, así como de los déficits hemodinámicos, hormonales y inmunológicos. Existen tres situaciones en què la albúmina humano podría estar indicada.
- The diagnosis of SBP is made when there is a positive ascitic fluid bacterial culture and an elevated ascitic fluid absolute PMN count (i.e., 250 cells/mm3 [0.25 109/ L]) without an evident intra-abdominal, surgically treatable source of infection.
- Derivación porto- sistémica percutánea intrahepática (DPPI) Terlipressin : This agent is a synthetic analogue of vasopressin, with intrinsic vasoconstrictor activity It is also a nonselective V1 vasopressin agonist; This agent has been shown to improve systemic hemodynamics and to improve renal function in patients with type 1 HRS. In addition to improving renal function, this agent has been associated with improved survival. One suggested protocol consists of 0.5 mg every 4 hours with a titration upward by 0.5 mg every 3 days up to 2 mg every 4 hours. Es un vaso>< selectiu de la circulació esplácnica.