Este documento presenta información sobre un curso de medicina interna I dictado en el Hospital Nacional Hipólito Unanue en Lima, Perú en 2012. El curso es impartido por el Dr. Gerardo Palacios y cubre temas relacionados a la insuficiencia cardiaca, incluyendo sus definiciones, causas, fisiopatología, clasificaciones, criterios de diagnóstico, escalas de gravedad y tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

1. ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA
SAN JUAN BAUTISTA
F AC U LTAD D E C IE N C IAS D E LA S ALU D
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
 CURSO: MEDICINA INTERNA I
 CATEDRATICO(A): Dr. Gerardo Palacios
 CICLO: VII
 SEDE: HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
• LIMA – PERÚ
• 2012

2. Integrantes grupo nº 2
♂ BRAVO ACOSTA, José Raúl
♀ HUAYNATE MARIN, Brenda Belen
♀ LEON BENAVIDES, Jennifer
♂ MENDOZA AGUILAR, Mijaiel Andy

3. Insuficiencia Cardiaca:
DEFINICION:
Es un síndrome clínico a causa de anomalía
hereditaria o adquirida que desarrolla
síntomas (disnea y fatiga) y signos (edema
y estertores) con la incapacidad del corazón
de bombear para satisfacer las
necesidades metabólicas del organismo.

4. CAUSAS
• DISMINUCION DE LA FRACCION DE EXPULSION
(<40%) «INSUFICIENCIA SISTOLICA»
• Arteriopatia coronaria (IMA,isquemia miocardio)
• Sobrecarga presion (HTA,valvulopatia obstructiva)
• S. volumen (valvulopatia con
insuficiencia,cortocircuito de izq a der,cortocircuito
extracardiaco)
• Miocardiopatia dilatada no isquemica (Chagas)
• Trastornos de ritmo y frecuencia

5. CAUSAS
• CONSERVACION DE LA F.E. (>40-50%)
«INSUFICIENCIA DIASTOLICA»
• Hipertrofia patologica primaria (miocardiopatia
hipertrofica)
• H.P. secundaria (HTA)
• Envejecimiento
• Miocardiopatia restrictiva
(amiloidosis,sarcoidosis,hemocromatosis)
• Fibrosis
• Trastornos endomiocardicos

6. CAUSAS
• CARDIOPATIA PULMONAR
• Trastornos vasculares pulmonares
• ESTADOS DE ALTO GASTO CARDIACO
• Trastornos metabolicos (tirotoxicosis,beri
beri)
• Requerimientos excesivos de flujo sanguineo
• Cortocircuito arteriovenoso sistemico
• Anemia cronica

7. Fisiopatología:
Los principios básicos en la IC son la retención
de sodio y agua con la consecuente congestión
pulmonar y el edema periférico. Este aumento
de retención líquida corporal es el resultado de
la disfunción ventricular (bajo gasto cardiaco).

8. • MECANISMOS ADAPTATIVOS
Se establecen
con rapidez
(minutos u horas
del comienzo de
la disfunción
miocárdica)
Se desarrollan
con mayor
lentitud (durante
semanas o
meses)

14. Mecanismos de compensación:
x VASOCONSTRICCION x VASODILATACION
Noradrenalina, Péptido Natriurético
Renina, Auricular Tipo A (A/V) y
tipo B (SNC/V), >TFG,
Angiotensina II,
Prostaglandinas (I –E),
Aldosterona,
Endotelina, EDRF -Oxido Nítrico,
Factor Necrosis Tumoral
Vasopresina (HAD)

16. Insuficiencia Cardiaca:
CLASIFICACION:
1.- Sistólica - Diastólica
2.- Gasto Disminuido – Elevado
3.- Derecha - Izquierda
4.- Aguda - Crónica
5.- Anterógrada - Retrógrada

17. DISFUNCION SISTOLICA:
• incapacidad del ventrículo de
contraerse normalmente , con
disminución de la fracción de expulsión
(< 50%) agranda ventriculos. Se
ausculta un S3.
• Etiología:
Cardiomiopatía dilatada, Cardiopatía
Isquémica, Hipertensión, Valvulopatías.

18. DISFUNCION DIASTOLICA:
• Incapacidad relajación del ventriculo
con llenado anormal que produce
congestión pulmonar y disminución del
volumen sistólico. Se ausculta un S4
apical.
• Etiología: Cardiopatía Isquémica,
Cardiomiopatía Hipertrófica,
Cardiomiopatía Restrictiva

19. Gasto Cardiaco Elevado:
• Tirotoxicosis
• Fístula AV grande
• Anemia Crónica
• Beriberi
• Enfermedad de Paget
• Sepsis

21. Gasto Cardiaco Disminuido:
• Cardiopatía Isquémica
• Hipertensión
• Valvulopatías
• Cardiomiopatías
• Cardíopatías Congénitas
• Miopericarditis

22. Insuficiencia C. Izquierda:
• Fatiga
• Intolerancia al ejercicio
• Nicturia
• Disnea de esfuerzos
• Palpitaciones, angina, síncope
• Extremidades frías
• Tos seca nocturna
• EDEMA AGUDO PULMONAR

24. Insuficiencia C. Derecha:
• Náusea, anorexia
• Ascitis, anasarca
• Dolor hepático de esfuerzo
• Edema periférico, postural
• Venas varicosas y pulsátiles
• Ingurgitación facial
• Pulsación de vasos de cara y cuello

29. Clasificación de la NYHA:
• Clase 1:
Pacientes cardiópatas asintomáticos
• Clase 2:
Síntomas con actividad física ordinaria

30. Clasificación de la NYHA:
• Clase 3:
Síntomas con actividad física menor a
la habitual,limitado por la disnea
• Clase 4:
Síntomas en reposo, disnea en
reposo, incapaz de realizar actividad

31. Criterios de Framingham
x MAYORES:
Presión venosa central > 16 cm H20
Reflujo hepato yugular
Edema pulmonar agudo
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitatión yugular
Cardiomegalia
Estertores
S3

32. Criterios de Framingham:
x MENORES:
Tos seca nocturna
Capacidad Vital disminuida (1/3)
Hepatomegalia
Edema postural
Disnea de esfuerzo
Derrame pleural
Taquicardia > 120 X’

33. Criterios de Framingham:
x MAYOR o MENOR:
Pérdida de peso de > 4.5 Kg, después
de 5 días de tratamiento médico
DIAGNOSTICO DE I. CARDIACA:
1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.

34. CRITERIOS DE BOSTON
Criterio Puntuación
Categoría I: historia
Disnea de reposo 4
Ortopnea 4
Disnea paroxística nocturna (DPN) 3
Disnea caminando en el llano 2
Disnea escalando 1
Categoría II: examen físico
Frecuencia cardiaca anormal (1 si presenta de 91 a 110 latidos por minuto; 2 1o2
si presenta más de 110 latidos por minuto)
Elevación venosa yugular (2 si es mayor de 6 cm H2O; 3 si es mayor de 6 cm 2o3
H2O más hepatomegalia o edema)
crepitantes pulmonares (1 si son basales; 2 si son más que basales) 1o2
Sibilancias 3
Tercer ruido cardíaco 3
Categoria III: radiografía de tórax
Edema pulmonar alveolar 4
Edema pulmonar intersticial 3
Derrame pleural bilateral 3
Índice cardiotorácico mayor de 0,50 3
Redistribución de flujo a las zonas superiores 2

35. Criterios Boston para el Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca
No más de 4 puntos se permiten en cada una de las tres
categorías; por lo tanto el score total se compone (la suma del
subtotal de cada categoría) tiene una máximo posible 12 puntos.
El diagnóstico de insuficiencia cardiaca es clasificada como
"definitiva" con un score de 8 a 12 puntos, "posible" con un
score de 5 a 7 puntos, e "improbable" con un score de 4 puntos
o menos.

37. Tratamiento según Clase ABCD:
• A: Tratamiento de Factores de Riesgo
como Dislipidemia, Obesidad, etc.
Prevención con B-B, I. ECAs.
• B: Inhibidores de ECA, ARA-II
• C: Espironolactona, Cirugía Bypass, R.
Valvular, Resincronización, Dieta ↓ Na,
I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina,
• D: Asistencia ventricular, Transplante

38. TRATAMIENTO EN
INSUFICIENCIA CARDIACA:
1.- Descanso
2.- Diuréticos:
De Asa o Tiazídicos
3.- Dilatadores:
Inhibidores de la ECA,
Hidralazina, Nitratos, ARA-II
4.- Drogas Inotrópicas:
Dopamina, Dobutamina, Digoxina

39. Fármacos para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda
Dosis inicial Dosis
Vasodilatadores maxima
Nitroglicerina 20 ug/min 40-400ug/min
Nitroprusiato 10ug/min 30-350ug/min
nesiritida Bolo 2ug/kg 0.01-0.03ug/kg por min
Inotropicos :
Dobutamina 1-ug/kg por min 2-10ug/kg por min
Milrinona Bolo 50 ug/kg 0.1-0.75ug/kg por min
Dopamina 1-2ug/kg por min 2-4ug/kg por min
levoximendan Bolo 12ug/kg 0.1-0.2ug/kg por min
Vasoconstrictores:
Dopamina para HTA 5ug/kg por min 5-20ug/kg por min
Adrenalina 0.5ug/kg por min 50ug/kg por min
Fenilefrina 0.3ug/kg por min 3ug/kg por min
vasopresina 0.05 unidades /min 0.1-0.4 unidades/min

40. Tratamiento en la IC crónica:
• Warfarina (FA, cardiomegalia)
• Inhibidor de la ECA (Hipertensión)
• Nitratos (Congestión pulmonar)
• Digoxina (FA, cardiomegalia, S3)
• Dieta hiposódica (Anasarca)
• Furosemida + Amilorida (Hipokalemia)

41. Algoritmo para tratamiento de insuficiencia
cardiaca cronica con fracción de expulsion baja
Diagnostico confirmado de insuficiencia
cardiaca
Valorar si hay retencion de liquido
Retención de Sin retención
liquido de liquido
diuretico IECA
NYHA I-
Bloqueador B IV
ARB Síntomas
Antagonista de aldosterona persistentes o
Hidralazina/isosorbida poblaciones
digoxina especiales

42. Tratamiento IC: Farmacológico
B- bloqueantes
•Efectos beneficiosos sobre
• Estado funcional
• Progresión de la enfermedad
• Supervivencia en pacientes con síntomas de clase
II-IV de la NYHA
• FE

43. Tratamiento IC
BB
Antagonistas de los Dosis de inicio Dosis máxima
receptores beta
Carvedilol 3.125 mg cada 12 25-50 mg cada 12
horas horas
Bisoprolol 1.25 mg una vez al 10 mg una vez al
día día
Metroprolol 12.5-25 mg una vez 200 mg una vez al
al día día

44. Tratamiento IC
IECA
•Fármacos de primera elección para antagonizar
el SRAA
•↓ vasoconstricción
•Mejoran hipoperfusión de órganos vitales,
hiponatremia, hipopotasemia y retención de
líquidos
•Previenen desarrollo de IC

45. Tratamiento IC
• Ajuste cuidadoso de la dosis en pacientes con
IR.
• Otros efectos adversos: exantema,
angioedema, disgeusia, ↑ de creatinica sérica,
proteinuria, hiperpotasemia, leucopenia y tos.

47. Tratamiento IC
INHIBIDORE DE LA ECA
Inhibidores de la Dosis de inicio Dosis máxima
ECA
Captopril 6.25 mg c/8 horas 50 mg c/8 horas
Enalapril 2.5 mg c/12 horas 10 mg c/12 horas
Lisinopril 2.5-5.0 mg una vez 20-35 mg una vez al
al día día
Ramipril 1.25-2.5 mg c/12 2.5-5 mg cada 12
horas horas
Trandolapril 0.5 mg una vez al 4 mg una vez al día
día

48. Tratamiento IC
ARA II
• Pacientes con o
Antagonistas Dosis de inicio Dosis máxima sin síntomas
de los
receptores de
• Con EF < 40 %
angiotensina
Valsartan 40 mg c/12 160 mg c/12 • Que no toleran
horas horas los IECA
Candesartan 4 mg una vez al 32 mg una vez
día al día
• Combinación
Irbesartan 75 mg una vez 300 mg una vez con
al día al día bloqueadores
Losartan 12.5 mg una vez 50 mg una vez beta.
al día al día

49. Tratamiento IC
Diuréticos
•Valoración frecuente del peso del paciente y
observación de ingesta y la excresión de líquidos
y electrolitos
•La hipopotasemia puede poner en riesgo la
vida de pacientes tratados con digoxina o de los
que sufran disfunción grave del VI→arritmias
ventriculares.

50. Tratamiento IC
Diuréticos tiazídicos
•Pacientes con función renal normal y que solo
se desea una leve diuresis.
•Metolaxona ejerce acción sobre el túbulo
proximal y distal y puede resultar útil
combinada con diuréticos de ASA con TFG ↓.

51. Tratamiento IC
Diuréticos de ASA
•Se emplean en pacientes que necesitan una
diuresis importante y hay marcada reducción de
la función renal.
•Furosemida ↓ precarga
•Furosemida y Bumetanida son derivados de las
Sulfamidas

52. Tratamiento IC
DIURETICOS
DIURETICOS Dosis de inicio Dosis máxima
Furosemida 20-40 mg una o 400 mg/día
dos veces al día
Torsemida 10-20 mg una o 200 mg/día
dos veces al día
Bumetanida 0.5 – 1.0 mg una 10 mg/día
o dos veces al día
Hidroclorotiazida 25 mg una vez al 100 mg/día
día
Metolazona 2.5-5.0 mg una o 20 mg/día
dos veces al día

53. Tratamiento IC
Ahorradores de Potasio
•La espinorolactona aumenta superviviencia y
reduce los ingresos hospitalarios de los pacientes
de las clases III-IV de la NYHA con una FE baja.
•Creatinina < 2,5 mg/dl y potasio <5 mEq/l.
•Eplerenona reduce mortalidad en paciente con
IC asociada a IM agudo.

54. Tratamiento IC
Tratamiento adicional
Ahorradores de Dosis de inicio Dosis máxima
Potasio
Espironolactona 12.5-25 mg una 25-50 mg una vez
vez al día al día
Eplerenona 25 mg una vez al 50 mg una vez al
día día

55. Tratamiento IC
• Digoxina:
Inotrópico +
↑ GC
↓ P de llenado
↓ P capilar y P venosa
Reduce el ingresos
hospitalarios por IC sin
mejorar la mortalidad
Digoxina .125 mg una vez al día .375 mg una vez al
día

56. VASODILATADORES:
VENOSOS: ARTERIALES:
Reducen precarga: Reducen postcarga:
• Nitratos • Hidralazina
• Diuréticos

57. Tratamiento IC
Vasodilatadores
Hidralazina
•Actúa de forma directa sobre el musculo liso,
produce vasodilatación y reduce poscarga.
•En combinación con nitratos aumenta la
supervivencia de los pacientes con IC.

58. Tratamiento IC
Nitratos
•Venodilatadores y ayudan a aliviar
síntomas de congestión venosa y pulmonar.
•Reducen la isquemia miocárdica al
disminuir las P de llenado
•La nitroglicerina es el vasodilatadr
preferido para el tratamiendo de la IC con
presencia de IMA o angina inestable

59. OTROS TRATAMIENTOS NO
QUIRÚRGICOS
• Revascularización coronaria
Reduce la isquemia
↑ función sistólica en algunos
pacientres con EAC

60. • Resincronización cardíaca o marcapasos
biventriculares
FE < 35% con IC de las clases III-IV de la
NYHA y con trastornos de la conducción.
Reduce riesgo de muerte en pacientes bien
seleccionados.

61. Tratamiento IC
Desfibrilador cardiaco
Implantable
• FE ≤ 35% para prevención primaria de la MSC
• Supervivencia del 1-1,5% al año en pacientes
con una miocardiopatía isquémica y no
isquémica.

62. Tratamiento quirúrgico
• Dispositivos de soporte ventricular
• Transplante cardíaco

63. Pronostico
el estado funcional es un factor pronóstico
importante para el resultado del paciente