Es una presentación sobre el enfoque anestésico de las cardiopatías congénitas en función de su cortocircuito, asi como un resumen fisiopatológico de cada una de ellas
3. 1.
2.
3.
Embriología
Circulación perinatal
Cardiopatías congénitas
1. Generalidades
2. Shunt Izquiera-derecha
3. Shunt Derecha-izquierda
4. Cardiopatías Obstructivas
5. Lesiones Intricadas (mixtos)
6. Intervenciones Quirúrgicas más
frecuentes.
4. Manejo anestésico
1. Pruebas preoperatorias y preparación
para la intervención.
2. Premedicación
3. Monitorización
4. Agentes inhalatorios
5. Agentes endovenosos
6. Anestesia en función de la cardiopatía
5. Circulación extracorpórea (CEC)
1. Realización de la CEC
2. Ultrafiltración
3. Conclusión de la CEC y final de la
intervención
6. Período postoperatorio y dolor postoperatorio
7. Complicaciones quirúrgicas
8. Transplante cardíaco
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
Índice
4. 1.Embriología
• 3ra semana tubos endocárdicos primordiales
• 6ta semana después cuatro cavidades
• S.Primum cresta falciforme y baja del techo de la aurícula.
• S.Secundum (cardiop más frecuenteagujero de Botal)
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
• Cojines endocárdicos
6. 3.Cardiopatías Congénitas
3.1 Generalidades
Shunt I-D FP/FS>1
• Basados en la Ley de Ohm
Hipervascularización
Presión
Fluj
Resistenci
o
a
QUE PASAN CON LOS ANESTESICOS??
• Halogenados ind rápida por la
recirculación y saturación pulmonar
• Endovenosaind lentamás dosis más
riesgo de toxicidad y dep miocárdica
Cardiomegalia
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
• 2% factores externos
• 8% factores genéticos (Turner,Down,Polimalf, Von Rickleng,etc).
7. 3.Cardiopatías Congénitas
3.1 Generalidades
Shunt D-I FP/FS< 1
OJO!! Efecto VD
halogenados y el tiopental
Pulmón claro
QUE PASAN CON LOS ANESTESICOS??
• Halogenados inducción lenta.
• Endovenosainducción rápida
OJO!! En la T.Fallotbajar RVS baja FPaumenta shunt DIhipoxiaacidosisdep miocárdicabradicardiaaumento catecolaminas.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
A.Pulmonar poco visible
8. 3.Cardiopatías Congénitas
3.2 Shunt I-D
Aumento de volúmenes
pulmonares
HTP dinámica
HTP fija
Fibrosis vascular
Aumenta las PP>PS
Sindrome de
Eisenmenger
Inversión del circuito
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
• Aumento Gasto Pulmonar.
• Aumento volúmenes de cavidades cardíacas.
• ICC
9. •
•
Ostium primum: IM
PAP normal o mod
subyacenteempeora/ shunt Iaumentada por
DICC y alt broncopulmonares
Tratamiento:
mucho tiempo
en lactantes.
1. Cateterismo: >20 kg, bordes bien definidos para
Ostium secundum: mejor
un fosa oval”.
tolerado. “cierrecorrecto anclaje del dispositivo
2. Bajo CEC cierre quirúrgico con parche o sutura
directa.
Precarga del VD
aumentada
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.2 Shunt I-D
CIA
10. 3.Cardiopatías Congénitas
3.2 Shunt I-D
CIV
Se asocia a CIA,
CoAo, EAo,EP
TRATAMIENTO
SINO SE CORRIGE shunt importante:
• Lactantes con
• Desarrollo + Digitálicos.
Diuréticos de S. Eisenmenger
• EPOC vascular año e HTP + ICC
• Si tiene < 1
parche quirúrgico bajo CEC.
MUERTE ENIAo PRIMERinfundibular
• Si tiene EL o EP AÑO DE
VIDA
parche quirúrgico bajo CEC.
• Cerclaje AP<2kg, múltiples CIVs,
• Aumento del Gasto
infección actual.
pulmonar
HTP (ley de ohm)
• Sobrecarga AI+VI
• CinéticaGP
por retorno.
• FijaRVP
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
20% Cardiop
Congénitas
11. CXs
10-15% cardiop
*Rubeola materna
congénitas
TRATAMIENTO CONSERVADOR (prematuro> de 1000g sin
*Prematuro
ventilación mecánica sin SDR)
*Altitud
*Diuréticos
*Ant familiares
*TI 0,35 seg + PEEP + aumento PI máxima
ICC severa e
TRATAMIENTO SINTOMATICO
Riesgo de Endocarditis infx
HTP
*CICLOS CORTOS INDOMETACINA 0.2 mg/Kg/12-24Hs POR 2Tratamiento de elección
3 DÍAS.
(cierreI-D bn tolerado si98-99% éxito p Congestión pulmonar reservas
Shunt ductus 70-80% > 26 semanas 0,03)
Si es muy
ICC +
cardíacas y pulmonar
HTP cianosis
Circulation. 2006;114:1873-1882
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.2 Shunt I-D
CAP
12. *Dehiscencia ostium primum
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Shunt I-D se puede agravar
*Formas parciales(válvulas competentes,
*Dehiscencia Tabique interventricular. sin ICC importante)3-4 años.
con IM.
*Formas completas6m
*Malformación mitral y tricúspide2
semiválvulas.
CEC + incisión vertical y central en el tórax.
Parche en la CIAParche en la CIV reconstrucción de la válvula.
OJO!! Banding de la AP sólo si esta muy sintomático y el bebe es muy
pequeño tto paliativo. Solo mejora síntomas (no CEC)
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.2 Shunt I-D
Conducto A/V completo
13. 3.Cardiopatías Congénitas
3.3 Shunt D-I
• Desaturación sistémica cianosis
central
• Hipoxemia crónica poliglobulia
compensatoria Riesgos ECV
• Si T.Fallot (shunt D-I) + CAP(Shunt ID) sobrecarga ventricular + HTP
mortalidad alta.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
• Comunicación D-I + Obstrucción distal a
la comunicación PD>PI shunt.
14. 10 % cardiopatías
*Dextro Ao
*Bbloqspremedicar si hay buena vía pulmonar. *CIV
congénitas
*Hipoplasia pulmonaranastomosis sistémico-pulmonar. Retrasar Iqx.
*Estenosis Pulmonar
RVS alta +
*HVD
RetornoVS bajo
Mayoría de casos
*Si la EP esta en la válvula pulmonarsacrificar la válvulaparche
transanular.
*Abordaje mixto
La PVD≥PVI por la
Baja shunt D-I
*Transauricular para cerrar la CIV y resecar el componente
estenosis pulmonar
infundibular estenótico.
*Transventricularincisión infundibular que se prolonga a
través del anillo pulmonar en el tronco pulmonar.
Minoría de casos
*Si la EP es subvalvular resección de la obstrucción infundibular.
*Abordaje sólo transauricular cerrando la CIV y resecando la estenosis.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.3 Shunt D-I
Tetralogía de Fallot
TRATAMIENTO
Squatting
15. COMPLICACIONES
QUIRURGICAS
Aumenta gasto en el
Aumenta postcarga
IMPORTANTES
cuello
VI ICC
*Sangrado
TRATAMIENTO
10 % cardiop
Estrechez distal a
*HTA postop
*TÉCNICA DE CRAFOORDanastomosis T-T Consiste en la
congénitas
la subclavia
*IR de la zona
resección + acidosis en RN
RN(si es grave)acidosis
Ductus dependiente PGE1 0,1
*Quilotórax istmo aórtico si es hipoplásico y de todo el tejido
de la coartación,inestab
IR e del
μg/kg/min durante 20 minutos
*Paraplejía
ductal circundante.alta recurrenciaparche perfusión Waldhausen.
hemodinámicaAo bicúspide
seguida de dacron o de
*CRAFOORD MODIFICADAla más usada anastomosis T-T
mantenimiento a 0,03 μg/kg/min
CIV
ampliada resección de
En lactantes y mayores
TGV
la coartación pulso femoral e+ reconstrucción del arco mediante la
ausencia + tejido ductal Único
Vent
movilización
HTA braquial.
CAV completo
y sutura de la aorta distal hacia la concavidad de la aorta transversa.
>20 kg + complicaciones
postcorrección.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.4Obstructivas
Coartación de Aorta
16. TRATAMIENTO QUIRURGICO
*Valvular
10% cardiopatías
*Subvalvular
*Si la Válvula es pequeñaampliación quirúrgica.
congénitas
*Estenosis subvalvulares quitar *Supravalvular obstruye+
músculo que
ampliación con parche.
ESTENOSIS PULMONAR
*Estenosis supravalvulares ampliación con parche.
*Síntomas tardíos
CRITICA
Cianosis importante + CIA
CEC+ incisión central, vertical y ampliagrande + hipoplasia VD +flujo
en el tórax.
Tratamiento de elección
coronario a contracorriente.
*Estenosis es muy distal cateterismo.
*Si la estenosismoderadavida
TTOmantener ductus (PGE1) o
normal
reabrirlo.
*La Estenosis pulmonar crítica del recién nacido mantener o
reabrir el ductus. Alternativacomunicación artificial Ao-AP ( No
CEC + incisión lateral en el tórax.)
Ductus persistente
Flujo AD-AI foramen ovale
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.4Obstructivas
Estenosis Pulmonar
17. 3.Cardiopatías Congénitas
3.4Obstructivas
Estenosis Ao congénita
*Valvular 55%
*Subvalvular 37%
*Supravalvular 3%
TRATAMIENTO
*Mixta 5%
1.Compensación hemodinámica.
2.PGE1 EV
3.Dilatar la válvula aórtica valvulotomía con
Hipertrofia usado en niños) Angina + realiza bajo
balón(más VI
que se síncope +
compensadora
disnea estenosis
anestesia en la sala de Hemodinamia.
cerrada URGENTE!!
Icc SX en RN y
lactantes
CEC
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
5-6% cardiop
congénitas
18. 3.Cardiopatías Congénitas
3.5Lesiones Intricadas
Transposición de Grandes Vasos
Discordancia V/A
TRATAMIENTO Concordancia A/V
1.Estabilización hemodinámicaUCI+VMI/NI
2.PGE1 ev pulmonar
Comunicante
Circulación
3.sistémico en el DAP septostomía con balón de Rashkind.
obligatoria entre los
y Si NO se logra
4.Corrección definitiva (Switch arterial circuitos
dos o cirugía de
paralelo
Jatene)CECConectar la Ao al VI y la AP al VDSe conectan
las A.Coronarias a la válvula pulmonar (neoaorta)ramas de la
arteria pulmonar quedan haciamezcla
3 sitios de delante(cerca de la válvula
aórtica)maniobra de lecompte.
sanguínea
.
CIA
CIV
DAP
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
9% cardiopatías
congénitas
19. 3.Cardiopatías Congénitas
3.5 Intricadas
Retorno Venoso Pulmonar Anormal
CIANOSIS
IMPORTANTE
CIAvía de alimentación
de la AI
TRATAMIENTO
*Atrioseptostomia de Rashkind
*QX Reimplantación del colector a
la AI
HIPERTENSION PULMONAR
SEVERA POSTOPERATORIA
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
0,4-0,7% cardiopatías
congénitas
20. Si no
Debe coexistir CIV TRATAMIENTO hay EP moderada
*Cada tipo tratamiento específico. cianosis pero HTP + ICC
subpulmonar (taussig*La más común (Taussig-Bing) grave(como una CIV aislada)
desde el nacimiento.
bing)art pulmonar bien
*Tto intensivo PGE1.
oxigenada y Ao mal O2
*Alternativaseptostomía con balón de Rashkind.
*Switch Arterial + tunelización de la CIV hacia la AP con
Se comporta como una TGV
un parcheSe cambia la AP por la Ao y las art
coronarias.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
3.Cardiopatías Congénitas
3.5 Intricadas
Ventrículo derecho con doble salida
21. Preoperatorio
• Nivel de tolerancia de la cardiopatía hematosis, flujo circulatorio, función
renal(oliguria, hiperK, hiperazoemia) y hemostasia (di sfunción hepática o
coag de consumo).
• La gravedad de la hipoxemia acidosis metabólica que en la sat O2 (Sat
>50%no existe acidosis metabólica excepto en la ICC).
• Monitorización básica (TA, FC, Tº), ionograma, creatinina, hemograma. (ojo
con los ptes con fístulas Ej Blalock –taussig para monitorizar sat en mano izq
será baja por la subclavia).
• Ecocardiografía preintervención y/o angiocardíaco definir estado actual (si
tto aliviador o corrector)
• RMNdefinir alt intra o extracardíaca, estado actual del shunt o de la
obstrucción.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.1 Pruebas preoperatorias y preparación
para la intervención
22. 4.Manejo Anestésico
4.1 Pruebas preoperatorias y preparación
para la intervención
*Indicación quirúrgica cx urgente o semiurgenteevitar estados de shock
*Retrasarlo sólo para correcciones de anomalías analíticas con tto médico vit
K/PFC, Bicarbonato ev, IECAs, Digoxina, Furosemida, Espironolactona
ev(ICC grave)
*PGE1obligatorio en Ductus dependiente.recupera la hematosis y el flujo
circulatorio.
*Si
es
cirugía
de
corrección
completa+CEC
no
admon
digitálicos(hiperexcitabilidad cardíaca) , Bbloqs (depresión miocárdica).
*Ayuno corto8hs si es sólido. Si es líquido claro 2 hs, materna 4hsinfusión
de SG 2,5%, 5% ó10%.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
Preparación para la intervención
23. *Vagolíticobradicardia y/o cardiopatía cianógenapx descenso del GC y
TAaumento Resistencia APaumenta Shunt D-I. (atropina, 0,03 mg/k,
escopolamina,0,01 mg/k)
*Hipnóticos o analgésicosno usarlos si SDR sin VMI o RN con ICC aguda.
*Tiopental (25-35 mg/kg VR)
*Diazepam (0,4 mg/kg VO-VR)
*MDZ (0,5-0,75 mg/kg VO ó 0,3-0,5 mg/kg VR),
*Hidroxizina (1-2 mg⋅kg–1 VO)
*EMLA para Catéteres ev.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.2 Premedicación
24. Aporte hidroelectrolítico
*SG 5-10%, SF 0.9%, RL.
*RN con ICCrestricción hídrica (1-2ml/k/h) incluye todas las
medicaciones y perfusiones.
*RN con Shunt D-ILEV 3-4 ml/k/h evitar hemoconcentración por
poliglobulia compensadora.
*PURGAR LA VENOCLISIS MUY BIEN Embolia gaseosa sistémica si hay
shunt D-I o shunt bidireccional
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.2 Premedicación
25. *BásicaECG (ST-QTp), TA, oximetría, capnografía, FC(reg-amplitud)
* InvasivaCEC o inestabilidad hemodinámica (PAI-PVC)colocación
postinducción. Catéter arterial percutáneo (rad o fem) o implantación qx.
CVCVYI-VS. AlternativaTronco innominado o AD, Safena interna o
axilar.
*Gasto cardíaco por termodilución pulmonar (swanz-ganz)
*Calcular las pérdidas sanguíneas
Comparar signos
hemodinámicos
*La ecocardiografía transesofágica peroperatoria .
*Control de la hipotermia colchón calentador ,recalentamiento de los gases
inspirados. Tº Rectal y nasofaringeo. Tº timpánicaparo circulatorio
provocado.
*SV (> 1 ml/k/h)
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.3 Monitorización
26. *Dif entre lactantes y RN (FR mayor , dif en el coeficiente de partición sangregas, flujos pulmonares y sistémicos.
*Px alteración de la actividad SNA.
*Descenso de la FE + VD periférica dosis dependiente.
*Efecto benéfico en shunt I-D VD sistémica y la depresión miocárdica
diminución del cortocircuito.
*Sevoflurano el más estable hemodinámicamente >isoflurano>halotano.
*Protóxido de nitrógeno complemento de un halogenado para la inducción,
analgesia y mantenimiento de la anestesia. “Acción depresiva miocárdica
discutida”??bloqueo simpático sinusal pero efecto simpático periférico.
*CI cianosis embolia gaseosa en shunt D-I
*Si no hay acceso venososevo 6-8%, saturar circuito (O2 50%+N
50%inducción con mascarilla.
*Si es estómago llenoinducción EV
• .
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.4 Agentes Inhalatorios
27. 4.Manejo Anestésico
4.5 Agentes Intravenosos
*KetaminaTaquicardia a 2mg/k + mejoría GC. >4-5mg/kaumenta PA y
RVP y RVS. Tanto ev como im .
*Propofol CI inducción y mantenimiento en <1mes. Útil en extubación
precoz y reduce vómitos postoperatorios. (px vasoplejíadisminución RVS)
*BZDamnesia anterógrada, ansiolisis, sedación, relajación del tono muscular,
anticomicialtoxicidad muy
reducidapoca
repec hemodinámica.
variabilidad individual.
*DZP dosis narcóticas 0.5-1mg/k como inductor disminución moderada de
la PA y FC.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
*Tiopental estabilidad hemodinámica y mín depresión miocárdica5mg/k .
*Sensibilidad aumentada en RN y lactantes
28. *MRFFentanilo y sufentaniloestabilidad hemodinámica. OJO!! dosis de
fenta 25-75ug/k y sufenta 0.5-2ug/k px BRADICARDIA. En la CEC atenúa la
hiperglucemia(fenta)
*Sufentaatenúa las catecolaminas en la CEC y postCEC.
*Sufenta (20ug/k) + isofluranoreduce FEVI
*Alfentaniloinotropo negativo marcado+analgesia postop breve.
*Remifentaultrarápido, hta y bradicardia <alfentanilo.
*Relajanteslos halogenados los potencian.
*Succi (0,5-1 mg/k) en RN y 2mg/k en lactantes.
*RNMNDpancuronio (0,05-0,15 mg/k)parasimpáticolítico
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.5 Agentes Intravenosos
29. *Shunt I-Ddisminución distensibilidad pulmonar, RVP altasventilación
con VT y presiones.
*Anestesia profundaevitar agitaciónhipoxia e hipercapnia +
obstrucción de vías aéreas
*Evitar hiperoxias(FiO2 0.3-0.5) aumenta shunt I-D.
*Evitar reposición LEV grandes.
*Inducción con sevo, tiopental o MDZ + Mantenimiento con O2
50%+ protóxido 50% + bajo sevo + OPIODES
*Alternativaopiáceos + pancuronio + O2 (prematuros <1500grs
para ligadura del DAP)
*Ketamina contraindicada en Shunt I-D??
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.6 Anestesia en función de la cardiopatía
30. Shunt D-I hipoxemia depende de la Estenosis Pulmonar y de la RVS/RVP.
Si bajo las RVS con anestesia gral agravo el shunt>cianosis.
*Reposición hídrica importante (3-4ml/k/h)poliglobulia px
ECV(ACO??)
*Ketamina como inductorelección.
*Tiopental, BZD, fenta, sufentanilo.
*Evitar halogenadosvasoplejia + baja RVSempeora shunt.
*Mantenimientoprotóxido NO 50%+ O2 50% + fentanilo o sufenta.
ObstructivasTiopental + BZD + MRF (inducción) 02 50%+ prot NO 50%
+ halogenado.
*ketaminaaumenta resistencia a la eyeccióndepresión
miocárdica.
*Curarizaciónpancuronio tras 3-4 de O2. (hiperoxiaF.R)
.
*Bradicardiaatropina 0,03mg/k.
*htaevitarla al maxcloruro calcio (15-30mg/k) o feni (5-10ug/k)
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
4.Manejo Anestésico
4.6 Anestesia en función de la cardiopatía
31. 5. Circulación extracorpórea (CEC)
1. Realización de la CEC
2. Ultrafiltración
3. Conclusión de la CEC y final de la intervención
6. Período postoperatorio y dolor postoperatorio
7. Complicaciones quirúrgicas
8. Transplante cardíaco
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
Lo que falta…
32. 1. Miller s Anesthesia 7ed, Miller, Ronald D,2010.
2. Matsui H, Mellander M, Roughton M, Jicinska H, Gardiner HM.
Hornberger LK, Weintraub RG, Pesonen E, et al. Morphological and
physiological predictors of fetal aortic coarctation. Circulation 2008; 118:
1793-801.
3. Prevención de la endocarditis infecciosa, Falcesa Carlos,Miro Jose. Rev
Esp Cardiol. 2012;65(12):1072–1074.
4. Pediatric Anesthesiology Review: Clinical Cases for Self-Assessment.
Robert S. Holzman ,Thomas J. Mancuso,Navil F. Sethna,James A. DiNardo,
2010.
5. Douglas J. Schneider and John W. Moore. Patent Ductus Arteriosus.
Circulation. 2006;114:1873-1882.
Anestesia en Cardiopatías
Congénitas
Bibliografía