Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

1. REACCIONES ALÉRGICAS A
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
Presenta:
Ricardo Cardona Villa M.D.
Profesor Titular
U. de A.

3. No
Inmediatas
inmediatas
<1 hora >1 hora
IgE Celular
Romano A, Torres MJ, Castells M et al. J Allgy Clin Immunol 2011;127:s67-73

4. Son la causa más común de reacciones adversas a
medicamentos mediadas inmunológicamente
Cualquier betalactámico: penicilina → aztreonam
Cada vez más sujetos expuestos
Gran diversidad de estructuras químicas: Múltiples
conjugados hapteno-transportador
Blanca M, Romano A, Torres MJ et all. Allergy 2009;64:183-193

5. Penicilina
El tratamiento de Evaluación de pacientes
10% población pacientes con presunta con presunta alergia a
historia de RAM alergia a penicilina: penicilina :
Grandes costos por uso
de A/B amplio espectro
90% toleran Reducción de uso de
Incremento de la A/B de amplio espectro
resistencia microbiana
Incremento de efectos
El 1% no tolera tóxicos Reducción de costos
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

6. Anticuerpos contra BP
Cadena lateral Diferencia entre
diferentes penicilinas
Epítopes
Determinante Epítopos común para
antigénico todos los BL
Anillo
Tiazolidina
Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007

7. Amoxicilina
Selectivos cadena lateral de AX
Epítopes
Cadena lateral y parte del
núcleo
Cadena lateral con reactividad
cruzada con otras BP y CP
Región nuclear
Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007

8. ¿Síntomas y signos compatibles con reacción tipo B?
¿Relación temporal entre administración y el evento
adverso?
¿La clase y estructura química del fármaco ha sido
asociado con reacciones tipo B?
¿Exposición previa al medicamento?
¿Hay otra causa que pueda explicar las manifestaciones
de hipersensibilidad, diferentes al medicamento?

9. Incluir todos Caracterización
los sistemas detallada de
posiblemente lesiones
afectados cutáneas

10. Urticaria Angioedema Broncoespasmo
Anafilaxia

11. Exantema Erupción fija PEGA
medicamentosa
Vasculitis SSJ - NET Eritema
leucocitoclastica multiforme

12. Método más confiable
para evaluar reacciones
mediadas por IgE

13. PEN
G AX
MDM MDM
PPL
PPL
 Mediadas IgE  Uso frecuente de AX
 VPN: 100%  Adicionar el medicamento
 VPP: 40-100% implicado
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

14.  EnEEUU no se comercializan
determinantes menores.
 En Colombia no tienen
registro INVIMA ni PPL ni
MDM ni AX
 Se
realiza “Previa prueba de
penicilina negativa” como
medida empírica

15. Pacientes con historia de reacción adversa a
penicilinas compatible con una reacción
mediada por IgE
Electivo Necesidad
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

16.  Paciente “sano” sin necesidad inminente de
tratamiento
 Facilidad para interpretar la prueba
 No esta utilizando otros medicamentos
 Programación adecuada del paciente para la
prueba
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

17.  Potencialde inducir sensibilización durante
la prueba o luego recibir un curso de A/B
 Dificultad
de hacerlo si el paciente esta en
estado agudo de enfermedad
• Tiempo requerido
• Dificultad para interpretar la prueba
• Puede estar recibiendo otras terapias A/B
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

18. 8,8% en los
1,3% en todos
pacientes con
los pacientes
prueba (+)
Factor riesgo:
ANAFILAXIA
Precauciones en paciente con riesgo de anafilaxia:
Usar mayores diluciones 1:1000
Realizar cada determinante individualmente
Se puede considerar test in vitro primero
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

19. En los casos de reacciones inmediatas,
hasta 1 de cada 3 pacientes requiere una prueba
adicional
para confirmar el diagnóstico
¿Neo sensibilización?
¿Cambios al azar en la región hipervariable de la IgE que
alteran la fuerza de unión. “Evaluar región hipervariable
por tetrámeros”?
¿Estimulación de clonas de linfocitos de memoria?
Re-evaluar 1 mes
Allergy 2009;64:183-193; Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

20. • IgE específica
• Immunoassay: Phadia Cap
System
• TAB
• Técnicas
complementarias
• Primera elección en
pacientes con
reacciones severas
Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193

21.  ImmunoCAP Phadia  RAST
 Sensibilidad: 42.9-75%
 Rango 0.01-100 kUA/L
 >0,10 : Sensibilizado  Especificidad: 66.7-
83.3%
 > 0.35: Positivo
 Test cutáneo (-) +
 Sensibilidad: 12.5-25%
 Especificidad: 83.3 – historia anafilaxia:
Sens y Esp 75%
100%
Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193

22.  “Estándar de oro en el diagnóstico”
 Captar hasta 30.7% de los negativos
 Confirma el diagnóstico
 Permite identificar medicamentos implicados y
opciones terapéuticas
 Administración de dosis incrementales cada 30
– 60 min
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

23.  SPT: Generalmente son negativos
 IDR: mejor sensibilidad
• Lectura 24 - 48 - 72 horas
• Positivo si la lesión es >5 mm
• Tipo de lesión: eritema, pápula, vesícula, eccema
 Prueba de parche (BP, AX, AM, BL implicado)
• 5% en petrolato
• Parche 48-72-96 horas
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

24.  Puede realizarse
en la evaluación de
reacciones exantematosas
 Contraindicado para reacciones severas
• SJS, TEN, DRESS, PEGA
• Reacciones órgano-específicas
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

25. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 41-47

26. EN EL ESCENARIO EN EL CUAL NO EXISTE
DISPONIBILIDAD DE DETERMINANTES MAYORES Y
MENORES DE PENICILINA

27. Caso Clínico 1
• Niño de 3 años
• Infección respiratoria aguda
• Manejo: Amoxicilina
• Exantema maculo papular
generalizado, 3 días después.
Remitió al suspender el
tratamiento, no consumo de
betalactámicos posteriores.
Remitido por Pediatría para estudio

28. Solo si:
Escenario 1

29. Caso Clínico 2
• Niño de 8 años
• Faringoamigdalitis hace 7
meses
• Manejo: Amoxicilina
• Urticaria generalizada más
angioedema de párpados, 1
hora después
• No compromiso respiratorio
Remitido por Pediatría para estudio

30. Reacción MENOR de un 1 año, Inmediata no severa
No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
PEC con medicamento implicado SPT e IDR con medicamento implicado
Negativa Positiva Negativa Positiva
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Escenario 2

31. Caso Clínico 3
• Paciente de 15 años
• Forunculosis hace 3 años
• Manejo: Dicloxacilina
• Urticaria gigante 30 minutos
después, sin angioedema
• No compromiso respiratorio
Remitido por Medicina General para estudio

32. Reacción MAYOR de un año, Inmediata no severa
No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
PEC con medicamento implicado SPT e IDR con medicamento implicado
Negativa Positiva Negativa Positiva
Citar en 4 semanas
PEC con medicamento implicado
Negativa Positiva
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Escenario 3

33. Caso Clínico 4
• Paciente de 25 años
• Fractura abierta en accidente
de tránsito hace 3 meses
• Prueba cutánea con penicilina
en urgencias negativa hace 10
años
• Manejo: penicilina cristalina IV
• Urticaria generalizada más
angioedema, dificultad
respiratoria, dolor abdominal y
diarrea, 10 minutos después de
quinta dosis
Remitido por Ortopedia para estudio

34. Reacción MENOR de un año, Inmediata SEVERA
No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
¿NO PROVOCAR ? SPT e IDR con medicamento implicado
PEC en UCI
Esquema de inducción de tolerancia
Positiva Negativa
Positiva Negativa
PEC con medicamento implicado en
UCE vs UCI
Positiva Negativa
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Medicamento irremplazable: Desensibilizar Descarta alergia
Escenario 4

35. Caso Clínico 5
• Paciente de 56 años
• Neumonía adquirida en la
comunidad hace 3 años
• Manejo: Ambulatorio con
Cefuroxima tabletas
• Urticaria generalizada más
angioedema, dificultad
respiratoria severa,
hipotensión, 30 minutos
después de primera dosis de
tercer día de tratamiento
Remitido por Medicina Interna para estudio

36. Reacción MAYOR de una año, Inmediata SEVERA
No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
¿NO PROVOCAR ? SPT e IDR con medicamento implicado
PEC en UCI
Esquema de inducción de tolerancia
Positiva Negativa
PEC con medicamento implicado en
UCE
Positiva Negativa
Positiva Negativa
Repetir SPT/IDR/PEC en 4 semanas en
UCE
Positiva Negativa
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Medicamento irremplazable: Desensibilizar Descarta alergia
Escenario 5

37. Caso Clínico 6
• Paciente de 34 años
• Sinusitis hace 20 días, sin
estudio de penicilina previo
• Manejo: Amoxicilina
• Exantema maculo papular
generalizado después de 1
semana de tratamiento
Remitido por Otorrinolaringología para
estudio

38. Reacción tipo tardía no severa
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
Parche e IDR con lectura tardía con
medicamento implicado
Negativa Positiva
PEC con medicamento
implicado curso 3-5 días
Negativa Positiva
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Descarta alergia
Medicamento irremplazable: Inducir tolerancia
Escenario 6

39. Caso Clínico 7
• Adulto de 39 años
• Quemadura en miembro
inferior, sobre infectada,
previamente toleraba
dicloxacilina y amoxicilina
• Manejo: Dicloxacilina
• Malestar general, fiebre,
pústulas generalizadas,
después de 4 dosis
Remitido por Dermatología para estudio

40. Reacción tipo tardía severa
PEGA
SSJ, NET, Reacciones Órgano
Específicas
Prueba de parche con
provocar
Nunca
medicamento implicado
Positiva Negativa
Confirma No descarta Educar al paciente y buscar
diagnóstico alergia alternativas terapéuticas
Nunca provocar
Escenario 7

41. Caso Clínico Especial 1
• Gestante de 25 años
Inducción de
• Sífilis gestacional en primer
control realizado a las 18
semanas de gestación
tolerancia con
• Antecedente: Prueba cutánea
para penicilina positiva hace 1
mes realizado en urgencias de
Penicilina primer nivel.
Remitido por Gineco-Obstetricia para
estudio

42. Caso Clínico Especial 2
• Paciente de 72 años
Educar paciente
• Infección urinaria, prueba
cutánea para penicilina dudosa
hace 30 años
y buscar
• Manejo: Cefalexina.
• Eritema generalizado, con
opciones lesiones ampollosas en tronco,
con compromiso de mucosa oral
y genital, a la semana de
terapéuticas
tratamiento
Remitido por Medicina Interna para estudio

43. Provocaciones