Urticaria por Aines

1. Urticaria y angioedema
por AINE
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Alejandra Macías Weinmann

2. • Actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria
– ASA: efecto antiplaquetario, previene riesgo
cardiovascular, queratinolítico, etc.
• De los medicamentos más utilizados en el mundo
• Responsables de una amplia gama de efectos
adversos desde gastritis hasta anafilaxia
Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to
genotyping. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7.
Introducción
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

3. • Causa más común de hipersensibilidad a
medicamentos (antes beta lactámicos)
• Afecta 1 – 3% de la población general
• 25 – 30% de pacientes con asma o urticaria crónica
• Fenotipo de urticaria y angioedema por múltiples
AINE es el más común
Nettis E, et al. Retrospective analysis of drug-induced urticaria and angioedema: a survey of 2287 patients.
Immunopharmacol Immuno-toxicol 2001; 23:585–95.
Introducción
Hipersensibilidad a AINE

4. Antecedentes históricos
• Felix Hoffmann
(1868 – 1946)
– Químico alemán
– Sintetizó el ácido
acetilsalicílico en 1893

5. • H. Hirshberg
– Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin.
Deutsche Med Wschr 1902
– Primer caso publicado de urticaria y angioedema por aspirina
Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902
Antecedentes históricos

6. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
Clasificación de los AINE
Por inhibición de la COX

7. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
Clasificación de los AINE
Por estructura química

8. • Hipersensibilidad (4-8% de RAM)
– Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la
exposición a un fármaco a una dosis tolerable en una
persona que no es sensible al fármaco
• Alergia
– Hipersensibilidad a un fármaco provocada por
mecanismo inmunológico mediado por IgE
Johansson SG, Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836
Definición
EAACI/WAO

9. • Stevenson et al en 2001 propusieron clasificación por:
– Manifestaciones clínicas
– Enfermedad subyacente
– Reactividad cruzada con otro inhibidor de COX
Stevenson, Donald D. et al. Annals of Allergy, Asthma & Immunology , Volume 87 , Issue 3 , 177 - 180
Clasificación
Hipersensibilidad a AINE

10. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
Clasificación
EAACI/WAO 2013

11. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.
Clasificación
EAACI/WAO 2013

12. Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
Clasificación
Mecanismo patológico
• Hipersensibilidad por mecanismo no específico
(inhibición de COX-1)
– Más común
– Síntomas desencadenados por más de un AINE sin
relación química
– Inhibición de Cox 1

13. Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
Clasificación
Mecanismo patológico
• Hipersensibilidad por mecanismo alérgico
– Síntomas sólo con un AINE específico (o más de uno
del mismo grupo químico)
– Mediada por IgE

14. Fenotipos clínicos
Hipersensibilidad a AINE

15. Hipersensibilidad inducida por
mecanismo no específico
Urticaria exacerbada por AINE
Urticaria inducida por AINE

16. Patogénesis
• Propiedades farmacológicas de los medicamentos
que inhiben la actividad de la ciclooxigenasa
Generalidades
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

17. Patogénesis
• Mediado por mecanismo no inmunológico
(intolerancia cruzada)
• Asociado a inhibición de COX-1 (prostaglandinas)
• Mayor relación con inhibidores potentes
• Toleran inhibidores leves o selectivos de COX-2
• Aumento de leucotrienos
• Mediadores de células cebadas y eosinófilos
• Inhibición con antileucotrienos alivia síntomas
Mecanismo patológico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

18. Patogénesis
• Inflamación eosinofílica crónica
• Anormalidades del metabolismo de acido
araquidónico
• Niveles elevados de leucotrieno E4 en orina
• Sobreproducción de LT por sobreexpresión de 5
lipooxigenasa
• Disminución de prostaglandina E2 – disminuye COX-2
• Aumenta expresión de receptores LT1 de leucotrienos
Mecanismo patológico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

19. Patogénesis
Generalidades
Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to genotyping. Curr
Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7.

20. Urticaria y angioedema
exacerbados por AINE
Hipersensibilidad a AINE

21. Urticaria exacerbada por AINE
•Exacerbación o reactivación de urticaria y/o
angioedema posterior a la ingesta de AINE
•AINE como factor agravante en 10-30% de
urticaria crónica (hasta 50%)
•Antecedente de urticaria y angioedema
Epidemiologia
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

22. Urticaria exacerbada por AINE
• Urticaria y/o angioedema
• 30 minutos a 6 horas tras ingesta (15 min – varias
horas)
• Desaparece en pocas horas (hasta varios días)
• La magnitud de los síntomas es dependiente de la dosis y
es mayor cuando cursa con urticaria crónica activa
• Precede el inicio de urticaria crónica por años
• Otros desencadenantes – infección, antibióticos, físicos,
estrés
Manifestaciones clínicas
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

23. Urticaria y angioedema
inducidos por múltiples AINE
Hipersensibilidad a AINE

24. Urticaria inducida por AINE
• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria
crónica.
• Antecedente frecuente de atopia
• Estudios recientes la refieren como la presentación más
común (62% de las reacciones)
Epidemiología
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

25. Urticaria inducida por AINE
• Urticaria y/o angioedema
• A la primera hora tras ingesta (15 min – varias horas)
• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria
crónica.
• Aspirina y otros inhibidores potentes de COX-1 reproducen
los síntomas invariablemente
• Inhibidores débiles reproducen síntomas en 25% (más a dosis
altas)
Manifestaciones clínicas
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

26. Diagnóstico
• Antecedente de reacciones previas con ASA o AINE
• Prueba de reto oral con aspirina
• Sensibilidad 89-90%*; Negatividad no lo excluye
• Protocolo – 1/10 de dosis única; aumentar al doble cada 2
horas hasta provocar síntomas o alcanzar dosis terapéutica
• Prueba de reto con lisin aspirina (L-ASA)
• Inhalada: Mayor seguridad y rapidez; menor sensibilidad 77-
90%
• Intranasal: Sensibilidad 80-86%
Diagnóstico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

27. Diagnóstico
• Pruebas cutáneas con AINE no tienen valor diagnóstico
• Examen in vitro de activación celular de basófilos valor
diagnóstico limitado, valor predictivo negativo bajo
Diagnóstico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

28. Tratamiento
• Evitar ASA y AINE (información escrita)
• No mejora el curso clínico de enfermedad de base
• Paracetamol a dosis baja (<1000 mg/dosis) (650) o inhibidor
selectivo de COX2 (celecoxib)
• Manejo de enfermedad de base de acuerdo a las guías
• Desensibilización crónica con aspirina (600 – 1200 mg/día)
• Puede mejoran síntomas de vía respiratoria, disminuye la
necesidad de esteroide nasal y mejora síntomas de asma
Tratamiento
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

29. Urticaria/angioedema y
anafilaxia inducidos por un
solo AINE
Hipersensibilidad a AINE

30. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• 30% de las reacciones cutáneas inducidas por
AINE se presentan con un solo AINE
• Agentes más frecuentes
• Ibuprofeno*
• Diclofenaco
• Aspirina
• Paracetamol
Epidemiología
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

31. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I
mediada por IgE
• Reacciones solo con medicamentos con relación
química
• IgE específica en pruebas cutáneas, en suero y
en basófilos de sangre periférica se ha
encontrado en pocos pacientes
Mecanismo patológico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

32. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Desde urticaria leve o angioedema localizado
hasta edema laríngeo y anafilaxia
• Inmediato - <1 hora tras exposición
• En segundos con metamizol IV
• Minutos tras exposición oral
• Sin antecedente de urticaria crónica
• Puede haber antecedente de hipersensibilidad a
alimentos u otros medicamentos
Manifestaciones clínicas
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

33. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Antecedente de síntomas inmediatos tras la
ingesta de un solo AINE en un paciente sin
urticaria crónica
• Antecedente de tolerancia a otros AINE
• Prueba de reto con aspirina para descartar
reacción cruzada
Diagnóstico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

34. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Pruebas cutáneas
• Útiles solo para pirazolonas; otros AINE no han sido
comprobadas
• Baja sensibilidad vs riesgo de reacción sistémica
• Positividad disminuye con el tiempo desde la reacción;
realizar prueba tan pronto como sea posible
• No se recomienda medición de IgE sérica
• Prueba de activación de basófilos sólo es útil para
metamizol
Diagnóstico
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

35. Urticaria/angioedema y anafilaxia
inducidos por un solo AINE
• Evitar sólo el AINE involucrado
• Puede tomar otros AINE sin relación química; realizar
antes prueba de tolerancia para descartar reacción
cruzada
• No se ha documentado desensibilización para esta
reacción
Tratamiento
Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

36. Indicaciones
• Con medicamento sospechoso para confirmar hipersensibilidad
(GOLD STANDARD) (VPP 100%, VPN 98%)
• Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA)
• Con otro AINE para probar tolerancia
Contraindicaciones
• Reacción tardía grave (SJS, etc.)
• Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación de
asma, etc.) Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
Diagnóstico
Prueba de provocación

37. Pruebas cutáneas
• No tienen valor para hipersensibilidad por reacción
cruzada
• En reacciones tardías no han sido validadas pruebas
intradérmicas con lectura tardía
In vitro
• No han sido validadas (IgE específica, prueba de
activación de basófilos) Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
Diagnóstico
Prueba de provocación

38. Algoritmo diagnóstico
Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232

39. Algoritmo diagnóstico
Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232

40. Conclusiones
• AINE son de los medicamentos mas
frecuentemente implicados en reacciones de
hipersensibilidad
• Interrogar presentación de la reacción,
antecedentes e involucro de otros AINE

41. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)