Este documento describe la hernia inguinal pediátrica. Explica que se produce por el fallo en el cierre del conducto peritoneo-vaginal, lo que permite la salida de contenido abdominal a través del canal inguinal. Describe la anatomía normal y las complicaciones como el atascamiento o estrangulamiento. El tratamiento es quirúrgico, ya sea mediante técnica abierta o laparoscópica, con el objetivo de ligar y cerrar el conducto.
2. Introducción
Se define como la salida de contenido abdominal a
través de un orificio por el conducto inguinal, en
un saco peritoneal.
Se origina por una falla en el cierre del
Conducto Peritoneo-vaginal (CPV) en las
hernias indirectas, por una falla de la pared
posterior en las directas y por un defecto
estructural en las crurales.
Las hernias crural, inguinal indirecta y directa son
las hernias a considerar en la región inguinal.
3. Introducción
El conducto peritoneo vaginal constituye un
revestimiento de la capa peritoneal que reviste a
manera de saco a ambos testículos en su descenso a
través de la cavidad pélvica y del canal inguinal, para
colocarse finalmente en ambas bolsas escrotales.
El conducto peritoneo vaginal es completamente
permeable durante todo el período de vida intra-
uterino; posteriormente se oblitera:
En el hombre décimo o vigésimo día después del
nacimiento.
En la mujer durante el período gestacional.
9. El calibre del conducto persistente determinará si se
produce hidrocele (calibre pequeño), ó hernia inguinal
(calibre grande).
Todas las hernias inguinales indirectas congénitas se
deben al no cierre del C.P.V, pero no todos los C.P.V
persistentes producirán hernias inguinales
En la mayoría de los casos, el órgano protruido es el
intestino delgado en el varón y el ovario en la mujer
(ovariocele), pero también puede protruir:
epiplón, intestino grueso o cualquier estructura
intraabdominal.
10. Epidemiología
El 98% de las hernias de la región inguinal en pediatría son
indirectas, 0,5% son directas y un 1,5% son crurales.
La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila entre
1 y 5%.
50% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida.
Relación Hombres : Mujeres = 6 : 1
Como el testículo izquierdo desciende antes que el derecho, el
conducto del lado derecho se cierra un poco después Mayor
incidencia de patología del canal inguinal en lado derecho
(60%)
11. Factores de Riesgo
Urogenital
Undescended testis
Exstrophy of bladder
Increased peritoneal fluid Ascites
Presence of Ventriculoperitoneal shunt
Peritoneal dialysis
Increased intra-abdominal
pressure
Repair of gastroschisis/ exomphalos
Severe ascites- liver failure, chylous etc
Meconium peritonitis
Chronic respiratory disease Cystic fibrosis
Connective tissue disorders Ehlers-Danlos syndrome
Hunter- Hurler syndrome
Marfan syndrome
Mucopolysaccharidosis
Miscellaneous Developmental dysplasia of hip
12. Hernia en Sexo Femenino
Ante sospecha en una niña, es importante
considerar un desorden de diferenciación
sexual.
Hasta en un 1-2 % de todas los niñas con hernia
se encontrará el Síndrome de Insensibilidad
Androgénica. En tal circunstancia, un testículo
puede ser palpable en la región inguinal.
13. Clínica
Historia de aumento de volumen inguinal o escrotal
repentino con esfuerzos (valsalva):
llanto, tos, ejercicio, vómitos, (generalmente
reductible).
Examen Físico:
Se palpa en ingle, e incluso en escroto/labios mayores,
una tumoración intermitente, blanda, indolora, con
contenido hidroaéreo, y casi siempre es reductible.
Si se palpa una masa firme diagnóstico diferencial
entre ovario deslizado, quiste del cordón y
criptorquídea.
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17. Clínica
Cuando no se logra palpar un aumento
volumen examinar de pie o en posición
vertical con alguna maniobra de Valsalva.
El cordón engrosado y el signo de “guante de
seda" (sensación de deslizamiento de dos hojas
entre si, que es un signo de saco) 91%
sensibilidad y >97% especificidad.
18. Clínica
Complicaciones
Hernia Atascada no se reduce espontáneamente o
con facilidad, es dolorosa, consistencia firme, y tiene
pocas horas de evolución.
dolor cólico, irritación y rechazo alimentario. >6 horas
aparecen vómitos y distensión abdominal
Hernia Estrangulada contenido de la hernia atascada
sufre compromiso vascular por un tiempo prolongado
de atascamiento. Siempre hay compromiso moderado a
severo del paciente y puede haber según el tiempo de
evolución:
Piel enrojecida, Blumberg (+) y distensión abdominal.
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20. Diagnóstico
Sobre la base del interrogatorio a los
padres y el examen físico.
La ecografía, puede aclarar el diagnóstico, sin
embargo la ecografía o cualquier otro método
de diagnóstico por imágenes no está indicado
cuando el diagnóstico de hernia inguinal es
claro.
22. Manejo
El tratamiento de la hernia inguinal es
quirúrgico.
Para determinar el momento del tratamiento se deben
tener en cuenta varios aspectos , entre ellos:
Si hernia es complicada o no
Edad y peso del paciente
Factores de riesgo.
23. Hernia sin complicación:
Reducción manual con frío local y sedación.
En R.N. y lactante menor se debe reparar al realizar el
diagnóstico.
En Prematuros:
reparar antes del alta cuando el paciente llegue a un peso
mínimo 1800-2000g
En >3 meses:
cirugía programada
La reducción de la hernia es urgente ya que puede
presentarse estrangulación e isquemia incluso a las
2 horas de incarceramiento.
Manejo
24.
25. Hernia con complicación:
Reducción bajo sedación (en menos de 6 hrs de
evolución), y posterior cirugía.
Si es no es una hernia estrangulada y permite la
reducción sin complicación, y las condiciones del
paciente permiten , se puede hospitalizar y operar a
las 24-48 horas para permitir disminución del
edema de los tejidos.
Cuando la hernia está atascada o estrangulada,
debe enviarse con urgencia a Pabellón.
Manejo
26. Cirugía
Técnica abierta
Técnica laparoscópica
Objetivo: realizar una ligadura del conducto peritoneo-vaginal.
En el abordaje abierto:
se abre el canal inguinal , se disecan los elementos del cordón
espermático y el saco herniario (conducto peritoneo vaginal
permeable) una vez disecado el saco se corta y se realiza ligadura
alta del mismo con una sutura absorbible.
En el abordaje laparoscópico:
ligadura intracorpórea
ligadura percutánea videoasistida.
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29. Complicaciones del Manejo
Preoperatorias:
atascamiento, estrangulación, isquemia del asa.
Postoperatorias:
locales (hematoma, Infección de herida operatoria,
daño de estructuras gonadales).
En RN recurre en 8%. Lactantes mayores recurren
1%.
30. Referencias
Arbinder K, S, et al. Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele. Pediatric
Urology Book. Obtenido desde:
http://www.pediatricurologybook.com/inguinal_hernia.html
Valoria Villamarín JM, editor. Cirugía Pediátrica. Díaz de Santos, 1994.
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. The Surgical clinics
of North America. 2013;93(5) 1255-67.
Wang KS. Assessment and management of inguinal hernia in infants.
Pediatrics. 2012;130(4):768-73.
Richard w. HARTMANN jr, MD. Congenital Complete Inguinal-Scrotal
Hernia. Consultant of Pediatricians. Homevolume 7. Issue 12. December
2008.