Perlas clínicas: tratamiento del asma en urgencias

Tratamiento de la crisis
asmática en el servicio
de urgencias
Jorge Armando Daza López
Residente Medicina Interna
Universidad de Antioquia

Definición.
Epidemiología.
Evaluación inicial.
Manejo – Urgencias.
Disposición del paciente.
Plan de alta.
Contenido
www.perlasclinicas.com

Definición
• Enfermedad heterogénea
• Inflamación crónica de la vía aérea
• Síntomas respiratorios
• Variables en el tiempo y en intensidad
• Limitación variable al flujo espiratorio
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. www.perlasclinicas.com

Exacerbación
• Episodios caracterizados por un empeoramiento
progresivo de la sintomatología, acompañados de
deterioro de la función pulmonar.
• Representa un cambio del estado basal, que es suficiente
para requerir tratamiento adicional.

Prevalencia en adultos 6-10%.
Afecta 7-8% población Norteamérica.
Consultas a urgencias (USA): 2mill/año.
250mil muertes/año.
Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203–222.
Hasta el 10% de todas las consultas por urgencias
en algunos centros.
Epidemiología
300 Millones de Personas

Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17
Mortalidad 1.6 por 100.000 habitantes.

Factores de riesgo
Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007.

Factores desencadenantes
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.
Factores comunes Complicaciones
Alérgenos Infección
Ejercicio, Frío Neumotórax
Infección respiratoria Arritmia
Medicamentos Falta de adherencia

Evaluación inicial
N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010
Historia
Clínica
Terapia
Examen
Físico

Evaluación inicial
• ABC.
• Letargia o confusión.
• Tórax silencioso.
• Movimientos toraco-abdominales paradójicos.
• Bradicardia. Descartar complicaciones
• Hipotensión. Neumotórax – Neumomediastino
Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14–29 www.perlasclinicas.com

Historia
• Tiempo de evolución.
• Causa (si se conoce).
• Severidad de los síntomas, (incluyendo interferencia con
la actividad física o el sueño).
• Cualquier síntoma de anafilaxia.
• Factores de riesgo para muerte relacionada con asma.
• Medicamentos.

Factores de riesgo para mortalidad por
asma.
• Intubación - VM. UCI.
• >2 visitas por urgencias.
• Alergia alimentaria.
• Pobre adherencia.
• B2 agonista, uso de esteroide.
• Socio económicos
• Comorbilidades.

Examen físico
• Signos de severidad de la exacerbación.
• SV: Estado de conciencia, FC, TA, FR, T, Saturación.
• Diagnostico diferencial.
• Complicaciones.
N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010 www.perlasclinicas.com

Diagnóstico- Gravedad
VEF 1.
FEP.
Falla respiratoria inminente.
FEP <25%.

Gravedad de la crisis
Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007.
Severidad PEF (% del
mejor valor
personal.
Discurso Estado
mental
Uso de
músculos
accesorios
Saturación
de oxigeno
Leve >70% Oraciones Ansioso No >95%
Moderada 40 – 69% Frases Agitado Algunas veces 90 – 95%
Severa <40% Palabras Confuso Usualmente <90%
ASMA Casi fatal: La presencia de paro respiratorio y/o coma,
que requieren intubación emergente y ventilación mecánica.
Diferente de intubación a causa de fatiga.
15 – 30% Clasificados como enfermedad “leve”.

Estudios adicionales
• Función pulmonar.
• Hemograma.
• Gases arteriales.
• Rayos X de tórax.
• Electrocardiograma

Otros
• Enzimas cardiacas.
• Péptido natriurético.
• Dímero D – angiotomografía de tórax.

Diagnóstico diferencial
• EPOC.
• Bronquiectasias.
• Lesiones endo-bronquiales.
• Aspiración.
• Neumonía.
• Embolia pulmonar.
• Edema pulmonar cardiogénico.
• 30% Falso diagnóstico.

Exacerbación leve a moderada
• Manejo inmediato.
• Simultáneo.
• Oxigeno: Saturación > 90%.

B2 agonistas
Salbutamol.
Dosis:
4 – 8 inhalaciones. C/20 minutos por 1 – 4 horas.
2.5 – 5 mg tres dosis.
2.5 – 10 mg cada 1 a 4 horas.
Cámara Vs Nebulización.

Nebulizaciones
• 5mg /ml.
• 20 gotas.
• 10 – 20 gotas en cada nebulización.
• Oxígeno o aire comprimido a 6 – 8 litros/min.

Esteroide sistémico
Exacerbación moderada.
Leve: en pacientes que no tienen rápida respuesta al inicio de
B2 agonista o los han recibido.
Oral.
40 – 60 mg de prednisolona.
5 a 7 días.
Inicio de acción 6 – 12 horas.

Esteroide inhalado

• B2 agonista inhalado de acción corta.
• 8 – 12 puff cada 20 minutos hasta por 4 horas.2.5 – 5 mg
cada 20 minutos o mas alta.
• Nebulización continúa???.
• 15 – 20 mg hora.
Exacerbación grave

Anticolinérgico
• Bromuro de Ipratropio.
• 8 puff cada 20 minutos intercalados con el b2 agonista
hasta por 3 horas.
• MNB: 0.5 mg de ipratropio. (40 gotas), cada 20 minutos
por 3 horas.
• No ha demostrado beneficio en el paciente hospitalizado.
Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14–29

Esteroide sistémico
• Intravenoso.
• Equivalente a 50 mg de PDN.
• Metilprednisolona 60 – 80mg cada 6 – 12 horas UCI.
• 40 – 60mg cada 12 – 24 horas. Hospitalización.
• Hidrocortisona: 200mg/día.
• 5 – 7 días.

Sulfato de magnesio
• 2g IV en 20 minutos.
• Casi fatal.
• 1 hora de terapia.

Heliox
• Mezcla de Helio y O2.
• 80:20, 70:30.
• No respuesta a terapia
estándar.
• Exacerbación severa.
• Alteración FEP.

No recomendados
• B2 Sistémico.
• Aminofilina, teofilina.
• Sedantes (Ketamina).
• Antibiótico de rutina.

Evaluación de la respuesta
• 1 Hora.
• Función pulmonar.
• Clínica.

Hospitalización
• Factores de riesgo.
• Respuesta incompleta.
• PEF < 70%.
• Síntomas moderados.

UCI
• FEP < 40%.
• Pobre respuesta.
• Alteración del estado de conciencia.
• Hipercapnia.
• Síntomas graves.

Alta
• FEP > 70.
• Respuesta sostenido por mas de 60 minutos.
• Sin factores de riesgo.
• Examen físico normal.

Plan de alta
Medicamentos Factores de riesgo
Plan escrito Cita de seguimiento
Habilidades de
autocuidado

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