1. ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIALES
LESION RENAL AGUDA (NECROSIS TUBULAR AGUDA):
Es una entidad clínico-patológica que se caracteriza clínicamente por la disminución aguda de la
función renal y a menudo por evidencias morfológicas de lesión tubular.
Se puede deber a varios trastornos:
Isquemia debida a la reducción o interrupción del flujo sanguíneo: afectación difusa de
vasos sanguíneos intrarrenales o a la reducción del volumen sanguíneo circulante eficaz.
Lesión toxica directa de los túbulos: fármacos, contrastes radiológicos, mioglobina,
hemoglobina, etc.
Nefritis tubulointersticial aguda
Obstrucción urinaria: tumores, hipertrofia prostática o coágulos de sangre.
La LRA es una lesión reversible asociada a varias situaciones clínicas. En su mayoría tienen en
un común un periodo de flujo sanguíneo inadecuado hacia los órganos periféricos, acompañado
por hipotensión importante y shock, este patrón se denomina LRA isquémica. El segundo patrón,
LRA nefrotoxica, se debe a varios fármacos, medios de contraste radiológico y tóxicos.
Patogenia:
Lesión de la célula tubular: se producen cambios estructurales y funcionales en las
células que consisten en lesiones reversibles y otras asociadas a lesión letal (necrosis y
apoptosis). Un resultado precoz de la isquemia es la perdida de la polaridad celular
debida a redistribución de proteínas de membrana, lo que altera el transporte iónico a
través de las células y aumenta la liberación de sodio hacia los túbulos distales. Esto
provoca la vasoconstricción por retroalimentación tubuloglomerular. Además, las células
lesiones se desprenden de las membranas basales y causan obstrucción luminal. Todo
esto conlleva a la disminución de la FG.
Trastornos del flujo sanguíneo: vasoconstricción intrarrenal que reduce el flujo
sanguíneo glomerular y el aporte de oxigeno hacia los túbulos funcionalmente
importantes en la medula externa.
El carácter parcheado de la necrosis tubular y el mantenimiento de la integridad de la membrana
basal en muchos segmentos permiten reparar con facilidad los focos necróticos y recuperar la
función si se elimina la causa precipitante.
Morfología: necrosis epitelial tubular focal en varios puntos. Zonas intactas entre ellas. Oclusión
de luces tubulares con cilindros. Atenuación o pérdida del borde en cepillo, inflamación,
vacuolización y desprendimiento de celulares tubulares no necróticas hacia la luz tubular. Edema
y acumulación de leucocitos dentro de los vasos.
Evolución clínica:
Fase de inicio: dura aprox. 36hs. Ligero descenso de la diuresis con aumento del BUN.
Fase de mantenimiento:descenso mantenido de la diuresis entre 40 y 400 ml/día
(oliguria) sobrecarga de sal y agua, aumento del BUN, hiperpotasemia, acidosis
metabólica.
Fase de recuperación:incremento paulatino de la diuresis, que puede alcanzar los 3
lts/día. Los túbulos aun están dañados por lo que se pierden por la fuga de la orina
grandes cantidades de agua, sodio y potasio. Los valores de BUN y creatinina
comienzan a normalizarse.

2. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
Se caracteriza por alteraciones histológicas y funcionales que afectan predominantemente a los
túbulos y al intersticio.
Puede ser aguda o crónica. Tiene inicio clínico rápido, y se caracteriza histológicamente por
edema intersticial, infiltrado leucocitario y necrosis tubular focal.
Table 20-8. Causes of Tubulointerstitial Nephritis
INFECTIONS
Acutebacterialpyelonephritis
Chronic pyelonephritis (including reflux nephropathy)
Other infections (e.g., viruses, parasites)
TOXINS
Drugs
Acute-hypersensitivityinterstitialnephritis
Analgesics
Heavy metals
Lead, cadmium
METABOLICDISEASES
Uratenephropathy
Nephrocalcinosis (hypercalcemicnephropathy)
Acutephosphatenephropathy
Hypokalemicnephropathy
Oxalatenephropathy
PHYSICALFACTORS
Chronicurinarytractobstruction
NEOPLASMS
Multiple myeloma (light-chain cast nephropathy)
IMMUNOLOGICREACTIONS
Transplantrejection
Sjögrensyndrome
Sarcoidosis
VASCULAR DISEASES
MISCELLANEOUS
Balkannephropathy
Nephronophthisis-medullary cystic disease complex
PIELONEFRITIS E INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS
Trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal. Es una complicación
grave de las infecciones de vías urinarias.
Etiología y patogenia: bacilos gramnegativos. Escherichiacoli, Streptococcusfaecalis,
estafilococos y prácticamente cualquier otro agente bacteriano o micotico pueden causar
infección de las vías urinarias bajas y renal.

3. Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden llegar a los riñones.
Infección hematógena: a través del torrente sanguíneo. Menos frecuente
Infección ascendente: desde las vías urinarias bajas. Causa más frecuente de pielonefritis.
 El primer paso de la infección ascendente parece ser la colonización de la uretra
distal y del introito (en caso de mujer) por bacterias coliformes.
 Desde la uretra a la vejiga, los MO consiguen entrar durante un sondaje ureteral u
otra instrumentación.
 Obstrucción de vías urinarias y estasis de orina. La obstrucción en el tracto de salida
o una disfunción vesical dan lugar al vaciamiento incompleto y aumento del volumen
residual de orina. En presencia de estasis, las bacterias introducidas en la vejiga
pueden multiplicarse libremente sin ser lavadas o destruidas.
 Reflujo vesicoureteral. Incompetencia e la valvula vesicoureteral la que permite a las
bacterias ascender por el uréter hacia la pelvis renal.
 Reflujo intrarrenal. La orina infectada de la vejiga puede impulsarse ascendiendo
hasta la pelvis renal y la zona profunda del parénquima renal a través de los
conductos abiertos en las puntas de las papilas. Es más frecuente en los polos
superior e inferior del riñón.

4. Pielonefritis aguda: inflamación supurativa aguda del riñón causada por una infección
bacteriana, y a veces vírica, hematógena e inducida por la diseminación septicémica o
ascendente y asociada a reflujo vesicoureteral.
Morfología: inflamación supurativa intersticial parcheada, agregados intratubulares de neutrófilos
y la necrosis tubular. Cuando cicatriza el infiltrado neutrofílico es reemplazado por macrófagos,
células plasmáticas y más adelante linfocitos. Los focos inflamatorios se reemplazan finalmente
por cicatrices irregulares.
Complicaciones: necrosis papilar en diabéticos y en sujetos con obstrucción de vías urinarias,
normalmente bilateral. Pionefrosis cuando la obstrucción es total o casi completa. Absceso
perinefrico.
Características clínicas: es de inicio súbito, con dolor en el ángulo costovertebral y evidencias
sistémicas de infección, como fiebre y malestar. Hay irritación vesical y uretral como disuria,
poliaquiuria y tenesmo. La orina contiene muchos leucocitos (piuria) procedente del infiltrado
inflamatorio con cilindros leucocitarios, que indica la afectación renal porque los cilindros se
dormán solo en los túbulos.
Pielonefritis crónica obstructiva: las infecciones repetidas o superpuestas a lesiones
obstructivas difusas o localizadas ocasionan bloques repetidos de inflamación y cicatrización en
el riñon, con un cuadro de Pielonefritis crónica. En esta situación, los efectos de la obstrucción
contribuyen a la atrofia parenquimatosa. Puede ser uni o bilateral.
Morfologia: cicatrices corticomedulares groseras y definidas, que recubren los calices dilatados,
cortados o deformados con aplanamiento de las papilas. Se pueden encontrar en los polos
superiores e inferiores. Los tubulos muestran atrofia en algunas aéreas e hipertrofia y dilatación
en otras. Los tubulos dilatados con epitelio aplando pueden estar llenos de cilindros coloides
(tiroidizacion). Hay grados varibles de inflamación intersticial crónica y fibrosis.
Caracteristicas clínicas: puede ser de inicio incidioso o se presenta con un cuadro clínico de
Pielonefritis aguda recurrente, como dolor de espalda, fiebre, piuria frecuente y bacteriuria. La
perdida de la función tubular, en particular en la capacidad de concentración provoca poliuria y
nicturia. Algunos sujetos con cicatrices por Pielonefritis desarrollan una glomeruloesclerosis focal

5. y segmentaria secundaria con proteinuria significativa, varias años después de que se haya
producidos la cicatrización, y a menudo, en ausencia de infección continuada o reflujo
vesicoureteral persistente.
NEFROPATIAS QUISTICAS
Son heterogéneas y comprenden trastornos hereditarios, del desarrollo y adquiridos.
Nefropatiapoliquistica autosómica dominante (del adulto):
Es un trastorno hereditario que se caracteriza por multiples quistes expansivos de ambos riñones
que, finalmente destruirán el parénquima renal y causaran insuficiencia renal.
Afecta a 1 de casa 400-1000 nacidos vivos y es responsable del 5 al 10 % de los casos de IRC
que requieren trasplante o diálisis.
La manifestación requiere de la mutacion de ambos alelos de ambos genes PKD. La enfermedad
es universalmente bilateral. La mutacion del gen PKD1 justifica el 85% de los casos y se asocian
a una enfermedad mas grave, una nefropatía terminal o muerte con una media de 53 años
comparado con 69 años en las mutaciones PKD2.
Patogenia: el gen PKD1 codifica una proteína integral de membrana, policistina 1. Se localiza en
el epitelio tubular, en particular los que revisten la nefrona distal.
El producto del gen PKD2, policistina 2 se ha localizado en los segmentos de tubulos renales y
también se expresa en muchos tejidos extrarrenales.
Se cree que la mutacion de cualquiera de los genes PKD provocaría la pérdida del complejos
policistina o la formación de un complejo aberrante. La alteración consiguiente de la actividad
normal de policistina provoca cambios en la concentración intracelular de Ca y, dado el efecto de
segundo mensajero de Ca, cambios en la proliferación celular, niveles basales de apoptosis,
interacciones con la MEC y función secretora de los epitelios, que en conjunto justifican las
caracteristicas propias de la enfermedad.
Morfologia: los riñones estan aumentados de tamaño bilateralmente. La superfici externa parece
estar formada por una masa de quistes sin parénquima en su interior, no obstante hay nefronas
funcionantes entre los quistes. Los quistes pueden estar llenos de liquido turbio rojo o marron, a
veces hemorrágico.

6. Caracteristicas clínicas: Muchos pacientes se mantienen asintomáticos hasta que la insuficiencia
renal anuncia la presencia de la enfermedad. En otros casos la hemorragia y dilatación
progresiva de los quistes producen dolor. La excreción de los coagulos de sangre causa un colico
renal. Los riñones aumentados de tamaño resultan normalmente evidentes a la palpación
abdominal. La enfermedad debuta con una hematuria de comienzo insidioso, seguida por otras
características de nefropatía crónica progresiva como proteinuria, poliuria e hipertensión.
Displasia renal multiquistica:
Se caracteriza por la persistencia en el riñón de estructuras anormales ( cartílago, mesénquima
indiferenciado y tubulos colectores inmaduros) y por una organización lobular anormal.
Se asocian a obstrucción ureteropelvica, agenesia ureteral o atresia y otras anomalías de vías
urinarias bajas.
La displasia puede ser unilateral o bilateral y casi siempre es quística. El riñón esta normalmente
aumentado de tamaño, muy irregular y multiquistico.
Nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia):
Se han definido sus variantes: perinatal, neonatal, del lactante y juvenil. Siendo las dos
primeras las más frecuentes.
En la mayoría de los casos, la enfermedad se debe a una mutación en el gen PKHD1 que codifica
una nueva proteína de gran tamaño integral de membrana, fibrocistina. Se la ha localizado en el
cilio primario de las células tubulares.
Morfología: los riñones están aumentados de tamaño y tiene aspecto externo normal. Muchos
quistes pequeños en la corteza y la medula dan al riñón un aspecto en esponja. Se observa
dilatación de todos los conductos colectores.
Table 20-11. Summary of Renal Cystic Diseases
Inheritanc
e
PathologicF
eatures
ClinicalFeaturesorCo
mplications
TypicalOut
come
DiagrammaticRepr
esentation
Adultpolycystickidney
disease
Autosomald
ominant
Large
multicystic
kidneys, liver
cysts, berry
aneurysms
Hematuria, flank pain,
urinary tract infection, renal
stones, hypertension
Chronic renal
failure
beginning at
age 40-60
years
Childhoodpolycysticki
dneydisease
Autosomalre
cessive
Enlarged, cystic
kidneys at birth
Hepatic fibrosis Variable,
death in
infancy or
childhood
Medullaryspongekidn
ey
None Medullary cysts
on excretory
urography
Hematuria, urinary tract
infection, recurrent renal
stones
Benign
Familialjuvenilenephr
onophthisis
Autosomalre
cessive
Corticomedullar
ycysts,
shrunkenkidney
s
Salt wasting, polyuria,
growth retardation, anemia
Progressive
renal failure
beginning in
childhood
Adult-onset medullary Autosomald Corticomedullar Salt wasting, polyuria Chronic renal

7. cystic disease ominant ycysts,
shrunkenkidney
s
failure
beginning in
adulthood
Simple cysts None Single or
multiple cysts in
normal-sized
kidneys
Microscopic hematuria Benign
Acquired renal
cysticdisease
None Cystic
degeneration in
end-stage
kidney disease
Hemorrhage,
erythrocytosis, neoplasia
Dependenceo
ndialysis
OBSTRUCCION DE VIAS URINARIAS (Uropatía obstructiva):
La obstrucción aumenta la suceptibilidad a la infección y a la formación de cálculos y una
obstrucción no solucionada casi siempre provoca una atrofia renal permanente, en forma de
hidronefrosis o uropatia obstructiva.
La obstrucción puede ser insidiosa o brusca, parcial o completa, unilateral o bilateral, y puede
presentarse en cualquier nivel de las vías urinarias desde la uretra a la pelvis renal. Puede
deberse a lesiones que son intrínsecas a las vías urinarias o extrínsecas.
Las causas más frecuentes:
1. Malformaciones congénitas
2. Cálculos urinarios
3. Hipertrofia prostática benigna
4. Tumores
5. Inflamación
6. Papilas desprendidas o coágulos de sangre
7. Embarazo
8. Prolapso uterino y cistocele
9. Trastornos funcionales
Hidronefrosis es el término utilizado para describir la dilatación de la pelvis renal y de los cálices
asociado a la atrofia progresiva del riñón debido a la obstrucción de la salida de la orina. La alta
presión de la pelvis se transmite de forma retrograda hacia los túbulos colectores en la corteza,
causando la atrofia renal, pero también comprime la vasculatura renal de la medula
disminuyendo el flujo sanguíneo hacia la medula interna.
La obstrucción también ocasiona una reacción inflamatoria intersticial que culmina en una
fibrosis intersticial.
Morfología: dilatación de la pelvis y los cálices, y a veces, la atrofia del parénquima renal. Se
observa inflamación intersticial significativa, incluso en ausencia de infección. En los casos
crónicos, el cuadro es el de una atrofia tubular cortical con fibrosis intersticial difusa.
Características clínicas: la obstrucción aguda provoca dolor. La mayoría de los primeros síntomas
se deben a la causa subyacente de la hidronefrosis.
La hidronefrosis unilateral completa o parcial puede mantenerse silente durante mucho tiempo,
ya que el riñón no afectado puede mantener una función renal adecuada.

8. La obstrucción bilateral parcial se caracteriza por una incapacidad de concentrar orina, que se
manifiesta como poliuria y nicturia. Algunos pacientes tienen acidosis tubular distal adquirida,
perdida renal de sal, cálculos renales secundarios y un cuadro típico de nefritis tubulointersticial
crónica con cicatrización y atrofia de la papila y la medula.
La obstrucción bilateral completa da lugar a oliguria o anuria y es incompatible con la
supervivencia, a menos que se solucione la obstrucción.