Se presenta el caso de una paciente diabética a la que se lel diagnósticó un de absceso renal.

1. Caso Anatomoclínico
Fourlong Martínez Paulina E.
Dra. Marzia Bezzerri Colonna
Julio, 2013
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Hospital General La Villa

2. Ficha de identificación
• Femenino
• 47 años
• Originaria y residente del Distrito Federal.
• Católica
• Escolaridad primaria incompleta
• Casada
• Ocupación hogar.

3. Antecedentes heredo-familiares
• Se desconoce sobre todo tipo de
antecedentes heredofamiliares.

4. Antecedentes Personales No
Patológicos
• Refiere alimentación mala en calidad y
cantidad.
• Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías
negados.

5. Antecedentes Personales Patológicos
• Niega transfusionales, fracturas, alergias y
enfermedades infectocontagiosas.
• Qx. Lavado quirúrgico pie diabético hace un
año.
• Se refiere con antecedente de ser diabética
tipo 2 de 10 años de evolución con
tratamiento a base de glibenclamida y
metformina de forma irregular.

6. Antecedentes gineco-obstétricos
• Se desconocen

7. Padecimiento actual
• Paciente femenino que inicia su padecimiento el
1/06/13 con malestar general, presencia de
evacuaciones disminuidas en consistencia por lo
cual ingiere medicamentos no especificados, sin
presentar mejoría.
• Acude al servicio de urgencias el día 06/06/13
manifestando evacuaciones diarreicas, dolor
abdominal difuso, así como intolerancia a la vía
oral; por lo que se ingresa con diagnóstico de
sepsis de origen abdominal secundario a IVU y
descontrol metabólico con hiperglucemia.

8. • Se ingresa a medicina interna donde evoluciona de
manera desfavorable, ya que la paciente presenta
dolor tipo cólico en hipocondrio izquierdo con
irradiación a fosa iliaca izquierda e hipocondrio
derecho; presentando disuria, tenesmo, fiebre no
cuantificada y vómito de contenido gastrobiliar.
• Se detectó presencia de priuria. Franco descontrol
metabólico hiperglucémico 600mg/dl en sangre,
deshidratación severa con hipokalemia
• Se solicita valoración por cirugía general por probable
abdomen agudo, por lo que se requiere realización de
estudios de imagen.

9. Estudios Complementarios
• El USG: reporta nefromegalia izquierda con un
proceso pielonefrósico, lo cual nos estaría
hablando del inicio de un probable absceso renal.
• Rx: muestra halo perirrenal izquierdo.
• TAC: reporte alteraciones corticomedular renal
izquierda, con nefromegalia en relación a
absceso renal, además calcificación vesicular.

10. Evolución
• A la exploración física presenta datos de abdomen agudo,
Plumberg positivo, Giordano positivo izquierdo y puntos
ureterales positivos bilaterales.
• Ingresa a quirófano el 13/06/13 en la cual se realiza
nefrectomía izquierda.
• Ingresa a Unidad de Terapia Intensiva procedente de
quirófano, por presencia de patología aguda, que requiere
intervenciones inmediatas con alta posibilidad de reversión
de patología de ingreso. La paciente muere transcurridos
30 minutos en el servicio, por complicaciones de tipo
metabólico, hemodinámicas y ventilatorios.

11. MACROFOTOGRAFÍA DEL RIÑÓN AFECTADO. SUPERFICIE EXTERNA

12. MACROFOTOGRAFÍA DEL RIÑÓN AFECTADO. HEMISECCIONADO

13. INTENSO PROCESO INFLAMATORIO POLIMORFONUCLEAR Y MONONUCLEAR

14. ESCLEROSIS GLOMERULAR DIFUSA. TÉCNICA DE PAS

15. GLOMERULOESCLEROSIS
DIFUSA. TÉCNICA DE PAS.

16. TIROIDIZACIÓN DE
LOS TÚBULOS

17. INFILTRADO
LINFOCITARIO
INTERSTICIAL

18. TIROIDIZACIÓN DE LOS
TÚBULOS

19. INTENSO INFILTRADO INFLAMATORIO
AGUDO Y CRÓNICO

20. GLOMERULOESCLEROSIS MÁS INFILTRADO INFLAMATORIO

21. GLOMERULOESCLEROSIS
DIFUSA

22. Diagnósticos
• Pielonefritis aguda y crónica
• Múltiples abscesos cortico-medulares
• Glomeruloesclerosis nodular y difusa
• Datos morfológicos de nefropatía diabética

23. Revisión bibliográfica.
• Nefropatía diabética
Los riñones son los órganos que principalmente se afectan en
la diabetes. La insuficiencia renal es la segunda causa de
muerte en diabéticos.
Hay tres lesiones:
– 1) lesiones glomerulares.
- 2) lesiones vasculares renales, principalmente aterosclerosis.
– 3) pielonefritis, incluso papilitis necrosante.
Las lesiones glomerulares más importantes son:
-El engrosamiento de la membrana basal capilar
-La esclerosis mesangial difusa
-La glomeruloesclerosis nodular

24. • Engrosamiento de la membrana basal capilar .
El engrosamiento generalizado de la membrana basal
capilar glomerular afecta a casi todos los pacientes
con nefropatía diabética y forma parte de la
microangiopatía diabética.
Estudios demuestran que este engrosamiento
comienza a los 2 años del inicio de la diabetes y a
los 5 años ha aumentado un 30%
aproximadamente. El engrosamiento continúa de
modo progresivo y habitualmente asociado a
ensanchamiento mesangial.

25. • Esclerosis mesangial difusa .
Esta lesión consiste en un aumento difuso de la
matriz mesangial. Puede haber una ligera
proliferación de las células mesangiales al
principio, aunque la proliferación celular no es un
elemento prominente de esta lesión.
El aumento mesangial se asocia habitualmente a un
engrosamiento global de la membrana basal
capilar glomerular.
Al avanzar la enfermedad, la expansión de las áreas
mesangiales puede extenderse con
configuraciones nodulares.

26. • Glomeruloesclerosis nodular.
Las lesiones glomerulares son nódulos de matriz
ovoides o esféricos, a menudo laminados en la
periferia del glomérulo. Los nódulos son PAS
positivos. Están en el eje mesangial de los
lóbulos glomerulares y pueden estar rodeados
por asas capilares periféricas permeables.
Habitualmente no hay lesiones nodulares en todos
los lóbulos del glomérulo individual, pero incluso
los lóbulos y glomérulos no afectados tienen una
esclerosis mesangial difusa llamativa.

27. Conforme avanza el proceso los nódulos individuales
crecen y pueden llegar a comprimir y englobar los
capilares obliterando el penacho glomerular. Estas
lesiones nodulares se acompañan a menudo de
acumulaciones prominentes de material hialino en
asas capilares o en las cápsulas de Bowman
adherentes.
El riñón sufre isquemia como consecuencia de las
lesiones glomerulares y arteriolares, presenta atrofia
tubular y fibrosis intersticial y habitualmente presenta
una reducción global de tamaño.
Las personas con diabetes de larga evolución presentan
glomeruloesclerosis nodular y en la mayoría se asocia
a insuficiencia renal.

28. La aterosclerosis y arterioloesclerosis renal.
Forman parte de la macroangiopatía diabética. El
riñón es uno de los órganos afectados con más
frecuencia e intensidad aunque los cambios en
las arterias y arteriolas son similares a los del
resto del cuerpo.
La arterioloesclerosis hialina afecta no sólo a la
arteriola aferente sino también a la eferente.
Dicha arterioloesclerosis eferente es infrecuente,
o inexistente, en personas sin diabetes.

29. Pielonefritis
Es un trastorno renal que afecta a los túbulos, el
intersticio y la pelvis renal y es una de las
enfermedades más frecuentes en el riñón. Se
presenta en dos formas.
La pielonefritis aguda se debe a una infección
bacteriana y es la lesión renal asociada a la
infección de vías urinarias.
La pielonefritis crónica es un trastorno más
complejo.

30. • La pielonefritis es una complicación grave de
las infecciones de vías urinarias que afectan a
la vejiga (cistitis) o a los riñones y sistemas
colectores (pielonefritis), o a ambos.
• La infección bacteriana de vías urinarias bajas
puede ser completamente sintomática y
permanece localizada en la vejiga sin
desarrollarse una infección renal.

31. • La infección de vías urinarias bajas siempre se
puede diseminar hacia el riñón
• El germen más frecuente es Escherichia coli ,
seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter.
prácticamente cualquier otro agente
bacteriano y micótico pueden causar infección
de vías urinarias bajas y renal.

32. Pielonefritis aguda
• Las características: inflamación supurativa
intersticial parcheada, agregados
intratubulares de neutrófilos y la necrosis
tubular.
• La supuración se produce como abscesos
focales delimitados que afectan a uno o
ambos riñones, que se pueden extender hasta
zonas grandes de supuración en forma de
cuña

33. • En los primeros estadios, el infiltrado neutrofílico
se limita al tejido pero la reacción afecta pronto a
los túbulos y se produce un absceso
característico, con destrucción de los túbulos
incluidos.
• La luz tubular representa una vía rápida para la
extensión de la infección, por lo que se observan
grandes masas de neutrófilos intraluminales que
se extienden siguiendo la nefrona afectada hacia
los conductos colectores.
• Típicamente, los glomérulos parecen ser
relativamente resistentes a la infección pero,
finalmente, zonas extensas de necrosis intensa
destruyen los glomérulos.

34. • Las complicaciones de la pielonefritis aguda:
La necrosis papilar.
-La necrosis papilar es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral.
Se pueden afectar una o todas las pirámides del riñón afectado. Al
corte, las puntas o los dos tercios distales de las pirámides muestran
áreas de necrosis blanca grisácea o amarilla.
-El tejido necrótico muestra necrosis coagulativa característica con
conservación de los esbozos de los túbulos. La respuesta leucocitaria
se limita a los límites entre el tejido conservado y destruido.
La pionefrosis, se ve cuando la obstrucción es total o casi completa, en
particular cuando es alta en las vías urinarias. El exudado supurativo
no puede drenarse y, por tanto, la pelvis renal los cálices y el uréter se
llenan de pus.
El absceso perinéfrico es una extensión de una inflamación supurada a
través de la cápsula renal en el tejido perinéfrico.

35. Estas imágenes no corresponden al caso.
Su colocación tiene fines didácticos.
PIELONEFRITIS AGUDA

36. • Después de la fase aguda de la pielonefritis, la
lesión cicatriza y el infiltrado neutrofílico es
reemplazado por por macrofagos, células
plasmáticas y linfocitos.
• Los focos inflamatorios se reemplazan
finalmente con cicatrices irregulares que se
pueden ver en la superficie cortical como
depresiones fibrosas.

37. Pielonefritis crónica
• La pielonefritis crónica es un trastorno en el
que la inflamación tubulointersticial crónica y
la cicatrización renal se asocian a la afectación
patológica de los cálices y la pelvis.
• La pielonefritis crónica es una causa
importante de nefropatía terminal.

38. • Los cambios característicos de la pielonefritis crónica
se pueden ver en el estudio macroscópico. Los riñones
muestran cicatrices irregulares.
• Las principales características de la pielonefritis crónica
son las cicatrices corticomedulares groseras y
definidas, que recubren los cálices dilatados, cortados
o deformados con aplanamiento de las papilas.
• Las cicatrices varían de una a varias, y pueden afectar a
uno o ambos riñones.
• La mayoría se encuentra en los polos superior e
inferior, lo que concuerda con la frecuencia del reflujo
en esas localizaciones.

39. • Los cambios microscópicos afectan
predominantemente a los túbulos y al intersticio.
Los túbulos muestran atrofia en algunas áreas e
hipertrofia o dilatación en otras.
• Los túbulos dilatados con epitelio aplanado
pueden estar llenos de cilindros coloides
(tiroidización). Hay grados variables de
inflamación intersticial crónica y fibrosis en la
corteza y la médula.

40. • En presencia de infección activa pueden verse
neutrófilos en el intersticio y cilindros de pus
en los túbulos.
• Los vasos arciformes e interlobulillares
muestran una esclerosis obliterante de la
íntima en las zonas cicatriciales, y en
presencia de hipertensión puede verse una
arterioesclerosis hialina en todo el riñón

41. Éstas imágenes no correspon-
den al caso. Su colocación
tiene fines didácticos.
PIELONEFRITIS CRÓNICA