tratamiento con farmacos mas usados

1. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
TDAH: Manejo
farmacológico
Dra. Carolina Heresi
Neuropediatra

2. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Menú
• Objetivos del tratamiento
• Manejo farmacológico
– Psicoestimulantes
– Otras alternativas
• Conclusiones

3. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Manejo: Principios
• Manejo como condición crónica
• Establecer objetivos
– Niño, familia, colegio
• Tratamiento farmacológico
– Monoterapia
• Terapia conductual
– Conductas oposicionistas persistentes
Rapley, NEJM 2005 352;2:165

4. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Manejo: Principios
• Manejo como condición crónica
• Establecer objetivos
– Niño, familia, colegio
• Tratamiento farmacológico
– Monoterapia
• Terapia conductual
– Conductas oposicionistas persistentesHábitos: horario tareas, pantalla, SUEÑO

5. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
¿Cuáles pueden ser los
objetivos del manejo?

6. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Objetivos
• Mejorar relaciones
– Familia, compañeros, profesores
• Disminuir conducta disruptiva
• Mejorar la calidad y eficiencia trabajo
académico
• Aumentar la independencia
• Mejorar autoestinma
• Aumentar seguridad
Rapley, NEJM 2005 352;2:165

7. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Manejo Farmacológico

8. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
¿Cómo se regula la
atención?

9. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Atención: Normal
SOSTENIDA
• Atención en UNA tarea
• Largo aliento
DIVIDIDA
• Atención en varios
estímulos
• Corto aliento

10. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Atención: TDAH
SOSTENIDA
• Atención en UNA tarea
• Largo aliento
DIVIDIDA
• Atención en varios
estímulos
• Corto aliento

11. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Dopamina
Dopamina:
• Liberación Fásica:
orientación de la
atención
• Liberación Tónica:
atención sostenida
• Genes TDAH

12. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Atención: TDAH
SOSTENIDA
• Atención en UNA tarea
• Largo aliento
DIVIDIDA
• Atención en varios
estímulos
• Corto aliento

13. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Atención: TDAH
SOSTENIDA
• Atención en UNA tarea
• Largo aliento
DIVIDIDA
• Atención en varios
estímulos
• Corto aliento
Metilfenidato

14. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Psicoestimulantes
• Metilfenidato
– Aumenta Dopamina y NorA espacio sináptico
– Bloquea transportador DAT
– Aumenta descargas Dopamina en relación a
una tarea, por lo que la hace más relevante
– 0,3-0,8 mg/kg/d, 1-2 dosis
• Anfetamina
– Bloquea recapatación Dopamina y NorA
– Aumenta liberación Dopamina
– Inhibe MAO (disminuye metabolismo Dopamina)
– 0,15-0,5 mg/kg/d

15. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
¿Qué hace el Metilfenidato?
• Mejora la impulsividad, atención
sostenida, memoria de trabajo
• Efecto en U invertida:

16. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
¿Qué hace el Metilfenidato?
• Mejora la impulsividad, atención
sostenida, memoria de trabajo
• Efecto en U invertida:
motor activity (96).
These observations could suggest that psychostimulants
exert differential dose-dependent effects on PFC-dependent
versus PFC-independent processes. However, when the
dose-dependent actions of MPH were compared across
working memory and sustained attention tasks, two PFC-
dependent tasks (97) (Figure S2 in Supplement 1), a narrower,
left-shifted inverted-U curve was observed for working mem-
ory versus sustained attention (98) (Figure 6). A similar shift in
dose response curves across these tasks occurs with MPH
infusion directly into the dmPFC (99). Prior studies have
suggested that PFC NE may differentially regulate flexible
versus focused attention (100,101). Sustained attention
requires little cognitive flexibility, relative to working memory.
tions suggest the hypothesis
inverted-U shaped actions o
above involve differential act
α1 receptors, respectively. Co
improvement in working mem
tors [see above (104)], while
sustained attention is depend
IMPLICATIONS FOR DIVER
CURVES ACROSS PFC-DE
Preclinically, the differential do
tasks to psychostimulants su
dent tasks are well suited for
programs. Extensive evidence
cology of working memory
ADHD: all approved ADHD-re
nists (105), low-dose psycho
NE reuptake blockers (e.g., ato
memory. For psychostimulan
working memory only occur a
that produce clinically relevan
37,105,106). Thus, delayed res
are a well-suited preclinical
efficacious compounds for us
clinical conditions associated
In contrast, in sustained atte
five-choice serial reaction time t
Spencer,
2014.
h/p://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.09.013

17. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
¿Qué hace el Metilfenidato?
• Mejora la impulsividad, atención
sostenida, memoria de trabajo
• Efecto en U invertida:
motor activity (96).
These observations could suggest that psychostimulants
exert differential dose-dependent effects on PFC-dependent
versus PFC-independent processes. However, when the
dose-dependent actions of MPH were compared across
working memory and sustained attention tasks, two PFC-
dependent tasks (97) (Figure S2 in Supplement 1), a narrower,
left-shifted inverted-U curve was observed for working mem-
ory versus sustained attention (98) (Figure 6). A similar shift in
dose response curves across these tasks occurs with MPH
infusion directly into the dmPFC (99). Prior studies have
suggested that PFC NE may differentially regulate flexible
versus focused attention (100,101). Sustained attention
requires little cognitive flexibility, relative to working memory.
tions suggest the hypothesis
inverted-U shaped actions o
above involve differential act
α1 receptors, respectively. Co
improvement in working mem
tors [see above (104)], while
sustained attention is depend
IMPLICATIONS FOR DIVER
CURVES ACROSS PFC-DE
Preclinically, the differential do
tasks to psychostimulants su
dent tasks are well suited for
programs. Extensive evidence
cology of working memory
ADHD: all approved ADHD-re
nists (105), low-dose psycho
NE reuptake blockers (e.g., ato
memory. For psychostimulan
working memory only occur a
that produce clinically relevan
37,105,106). Thus, delayed res
are a well-suited preclinical
efficacious compounds for us
clinical conditions associated
In contrast, in sustained atte
five-choice serial reaction time t
Spencer,
2014.
h/p://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2014.09.013

18. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Psicoestimulantes
• Respuesta depende de:
– TDAH/TDA
– Dosis (por Kg)
– Duración del efecto
• Metabolismo propio del niño
• Presentación farmacológica
• No hay tolerancia largo plazo

19. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Psicoestimulantes
• Respuesta depende
de:
– TDAH/TDA
– Dosis (por Kg)
– Duración del efecto
• Metabolismo propio del
niño
• Presentación
farmacológica
• No hay tolerancia
largo plazo
MUY
IMPORTANTE!!
Monitorizar la terapia
en el tiempo:
Control médico
Reporte
escolar

20. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Psicoestimulantes
• Reacciones adversas:
– Conocidas
– Leves en general
– Apetito disminuido
– Cefalea
– Aumento presión arterial
– Agitación, irritabilidad, mareos, alergia, temblor, otros

21. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Otras alternativas
• Atomoxetina
– Disminuye la recaptura NorAdrenalina
– Aumenta niveles sinápticos NorA y Dopamina en corteza
prefrontal (no en estriado: no adicción)
– 0,5 a 1,2mg/kg/d, titulación lenta
– Eficacia similar a metilfenidato, segunda línea
– Meta-análisis: Atomoxetina vs metilfenidato
• Mejor respuesta en MFD liberación prolongada (Hanwella, 2011)

22. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Otras alternativas
• Modafinilo
– Mecanismo poco claro (potencia activ alfa1 adrenérgica,
y dopamina)
– Mejora la VIGILIA: uso en Narcolepsia
– NO está aprobado para uso en TDAH en niños por RAM
dermatológicos GRAVES
• Otros: clonidina, pemolina

23. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Preguntas frecuentes
• ¿Cuanto tiempo hay que tomarlo?
• ¿Afectan el crecimiento?
• ¿Provocan adicción?
• ¿Favorecen otras adicciones?
• Uso en Epilepsia
• Uso en Dislexia

24. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Adicciones
¿Cuál es la relación con los psicoestimulantes?
– Anfetaminas en altas dosis disminuyen adicción a
cocaína
– En niños con TDAH el tratamiento protege contra el
trastorno por uso de sustancias
– Potencial adictivo psicoestimulantes no está
establecido en niños
– Preferir liberación prolongada y uso regular (no basado
en la necesidad)
Himanshu, J Clin Psychiatry 2007,68S11:23)

25. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Pediatrics 2003;111:179 –185
• Meta-análisis
– 6 estudios
– Niños, adolescentes y adultos con TDAH
– Prevalencia Tr uso sustancias en adolescentes y adultos
(no nicotina), seguimiento mínimo 4 años
– 674 expuestos/360 no expuestos a piscoestimulantes
– En 4/6 estudios se explicita similares características grupo
tratado/no tratado

26. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Pediatrics 2003;111:179 –185
• Meta-análisis
– 6 estudios
– Niños, adolescentes y adultos con TDAH
– Prevalencia Tr uso sustancias en adolescentes y
adultos (no nicotina), seguim min 4 años
– 674 expuestos/360 no expuestos piscoestimulantes
– En 4/6 estudios se explicita similares
características grupo tratado/no tratado
Tratamiento con psicoestimulantes reduce el riesgo de
Tr uso de sustancias 1.9 veces (IC95% 1,1-3,6).
Mayor impacto en adolescentes (OR:5,8) que en
adultos (OR 1,4)

27. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Preguntas frecuentes
• ¿Cuanto tiempo hay que tomarlo?
• ¿Afectan el crecimiento?
• ¿Provocan adicción?
• ¿Favorecen otras adicciones?
• Uso en Epilepsia
• Uso en Dislexia

28. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Condiciones especiales
• Epilepsia (Dunn, Semin Pediatr Neurol 2006,12:222-228)
– 30-40% niños con epilepsia tiene TDA/H
– Psicoestimulantes hasta ahora son seguros y
eficaces (epilepsia controlada)

29. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Preguntas frecuentes
• ¿Cuanto tiempo hay que tomarlo?
• ¿Afectan el crecimiento?
• ¿Provocan adicción?
• ¿Favorecen otras adicciones?
• Uso en Epilepsia
• Uso en Dislexia

30. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Dislexia
• Psicoestimulantes
– Mejoran memoria trabajo
– Favorecen procesamiento fonológico
– Considerar uso en dislexia y TDA, incluso si
los síntomas de TDAH son leves.

31. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Guías Clínicas

32. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
• Pre-escolares: terapia conductual, Metilfenidato
• Escolares y Adolescentes: Psicoestimulantes +
terapia conductual, otros fármacos 2ª línea
• Considerar TDAH condición crónica y buscar
comorbilidad
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents
abstract +
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is the most common
neurobehavioral disorder of childhood and can profoundly affect the
academic achievement, well-being, and social interactions of children;
the American Academy of Pediatrics first published clinical recommen-
dations for the diagnosis and evaluation of ADHD in children in 2000;
recommendations for treatment followed in 2001. Pediatrics 2011;128:
1007–1022
Summary of key action statements:
1. The primary care clinician should initiate an evaluation for ADHD for
any child 4 through 18 years of age who presents with academic or
behavioral problems and symptoms of inattention, hyperactivity, or
impulsivity (quality of evidence B/strong recommendation).
2. To make a diagnosis of ADHD, the primary care clinician should
determine that Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
SUBCOMMITTEE ON ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY
DISORDER, STEERING COMMITTEE ON QUALITY
IMPROVEMENT AND MANAGEMENT
KEY WORDS
attention-deficit/hyperactivity disorder, children, adolescents,
preschool, behavioral therapy, medication
ABBREVIATIONS
AAP—American Academy of Pediatrics
ADHD—attention-deficit/hyperactivity disorder
DSM-PC—Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care
CDC—Centers for Disease Control and Prevention
FDA—Food and Drug Administration
DSM-IV—Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition
MTA—Multimodal Therapy of ADHD
This document is copyrighted and is property of the American
Academy of Pediatrics and its Board of Directors. All authors
have filed conflict of interest statements with the American
Academy of Pediatrics. Any conflicts have been resolved through
a process approved by the Board of Directors. The American
Academy of Pediatrics has neither solicited nor accepted any
commercial involvement in the development of the content of
this publication.
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Guidance for the Clinician in
Rendering Pediatric Care
Pediatrics
2011,
128:
1007-­‐1022

33. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
En
Chile
• Guía
Mineduc
(Nov
2009)
• Minsal
– Programa
“Tr
hipercinéSco
de
la
conducta”
(Consultorios,
COSAM)
– Atención
Hospitalaria
(PsicoesSmulantes)

34. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Se han propuesto otros
manejos…

35. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Flores de Bach
• Dr. Edward Bach (1886-1936)
– La energía de las flores puede restaurar los
estados negativos que causan enfermedad
– Flores frescas en agua, con Brandy como
preservante
• Actualmente con amplia difusión fuera del
ámbito médico

36. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Flores de Bach
• Revisión Sistemática (2011)
– Edzard Ernst, Dpto. Medicina Complementaria,
U. Exeter/U. Plymouth
– 86 artículos sobre Flores de Bach
• Se eligieron sólo los ensayos clínicos
controlados (7/86)
• Sólo uno en niños con TDA (Pintov, 2005)
– SIN DIFERENCIA ENTRE FLORES BACH Y PLACEBO
Swiss Med Wkly. 2010;140:w13079

37. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Gamalate (y alternativas)
• Vitamina B6 + GABA + GABOB + Bromhidrato de
glutamato de magnesio
• No es claro que atraviesen BHE
• NO existen estudios
– En animales
– En niños ni adultos sanos
– En niños ni adultos con TDA

38. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Conclusiones

39. UNIVERSIDAD
DE
CHILE
/
FACULTAD
DE
MEDICINA
Tratamiento
• Orientado por objetivos
• Estrategias ambientales
• Manejo farmacológico
– Tiene indicaciones claras
– Es eficaz y seguro (pero no hace magia)
– No se relaciona con adicciones
– Siempre debe monitorizarse y ajustarse según
necesidad: CONTROL MÉDICO