Dra Cortes Catalán, actualización en el diagnóstico y manejo de los trastornos menstruales. Dentro de nuestro curso de actualización en atención a la mujer.

1. Cortes Catalán González
CS Pintores
12/11/2014

2.  Duración media de 28 días
(normal 21-35 días).
 Menstruación : 3-7 días.
 Pérdida de sangre de 30-80 ml.
 Consta de dos fases: folicular y
lútea.
 Regulado por el eje H-H-O

4.  Ciclos ovulatorios : regulares, con síntomas
premenstruales y tensión mamaria,
dismenorrea, cambios en el moco cervical.
 Ciclos anovulatorios : impredecibles, spottings
frecuentes, los sangrados no suelen ser
abundantes.

6.  AMENORREA: ausencia de menstruación.
 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: todo sangrado de
origen uterino con alteración de la frecuencia, duración o
cantidad de la pérdida sanguínea.
 DISMENORREA: dolor durante la menstruación.
 SÍNDROME PREMENSTRUAL: síntomas físicos y
psíquicos que aparecen durante la fase lútea.

7. DEFINICIÓN
 Trastorno transitorio, intermitente o permanente,
resultante de una disfunción a nivel del hipotálamo,
hipófisis, tiroides, suprarrenales, ovarios, útero, vagina o
por enfermedades sistémicas.
CLASIFICACIÓN
 Primaria: mujer > 16 años con caracteres sexuales
secundarios o > 14 años sin éstos que nunca han tenido la
menstruación.
 Secundaria: cese de la menstruación durante al menos 3
meses.

8.  Fisiológicas: Gestación
 Hipotiroidismo
 Hiperprolactinemia: embarazo, lactancia, fallo
hepático, renal, producción ectópica, fármacos, sínd.
de la silla turca vacía, adenoma hipofisario.
 Alteraciones anatómicas del tracto genital: atresia
de vagina, himen imperforado, vagina con septo
transverso, estenosis cervical, sínd.de Asherman.

9.  Hipogonadismo normogonadotrópico: sínd. del
ovario poliquístico, hiperandrogenismo, obstrucción
del tracto de salida del aparato genital.
 Hipogonadismo hipergonadotrópico: menopausia,
fallo ovárico precoz.
 Hipogonadismo hipogonadotrópico: amenorrea
hipotalámica funcional (estrés, anorexia nerviosa,
depresión grave, pérdida importante de peso,
excesiva actividad física), amenorrea pospíldora,
lesiones infiltrativas hipotalámicas.

10.  Descartar embarazo
 Anamnesis y exploración física: pérdida o ganancia
importante de peso, alteraciones psicológicas
significativas, exceso de ejercicio físico, galactorrea,
síntomas de deficiencia de estrógenos, fármacos
hiperprolactinemizantes, signos de androgenización,
cefalea, diplopía, defectos del campo visual, fatiga o
poliuria y polidipsia, intervenciones en aparato genital
o SNC, radioterapia o quimioterapia, alteraciones
genéticas familiares, etc.
 Laboratorio: TSH y prolactina

12.  El tratamiento de las mujeres con amenorrea se
dirige a corregir la patología subyacente ,
ayudar a la mujer a lograr la fertilidad si se
desea, y a prevenir las complicaciones,
osteoporosis y riesgo cardiovascular.

13.  Hipotiroidismo : levotiroxina sintética.
 Hiperprolactinemia: agonistas dopaminérgicos
(cabergolina y quinagolida). Cirugía.
 Síndrome del ovario poliquístico:
-Cambios en el estilo de vida, dieta, ejercicio físico y
psicoterapia de apoyo.
-ACO con un progestágeno antiandrogénico
(drosperidona) o androgénicamente neutro (gestodeno,
desogestrel), o con ciproterona.
-En hiperandrogenismos severos asociar ciproterona 100
mg/24h los 10 primeros días del ciclo. Bloqueantes de la
actividad androgénica periférica como espironolactona a
dosis de 100 -200 mg/día. También la flutamida y el
finasteride

14.  Síndrome de Asherman: quirúrgico, estrógenos.
 Insuficiencia ovárica prematura: estrógenos
 Amenorrea hipotalámica : depende de la etiología.
Terapia cognitivo-conductual , psicoterapia, ingesta
calórica adecuada y/o reducción del ejercicio,
estrógenos.

15. Oligomenorrea: ciclos > 35 días
Polimenorrea: ciclos < 21 días
Hipermenorrea: aumento cantidad, regular
Menorragia: aumento cantidad y duración, regular
Metrorragia: sangrado irregular
Hemorragia uterina disfuncional: sin alteración anatómica
subyacente

16. ORGÁNICAS
 Gestación y sus
complicaciones
 Patología del aparato
genital
 Enfermedades sistémicas
 Fármacos
 Trastornos hormonales
HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
 Ovulatoria
 Anovulatoria

17. GESTACIÓN Y SUS COMPLICACIONES
 Hemorragia por implantación
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica
 Placenta previa

18. PATOLOGIA DEL APARATO GENITAL
 Infecciones
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Miomas
 Tumores malignos (cérvix, endometrio, ovario)
 Endometriosis
 Pólipos cervicales o endometriales
 Hiperplasia endometrial
 Cuerpo extraño
 Traumatismos

19. ENFERMEDADES SISTÉMICAS
 Enfermedad hepática
 Enfermedad renal
 Coagulopatía
 Trombocitopenia
 Enfermedad de von Willebrand
 Discrasias sanguíneas

20. FÁRMACOS
 ACO
 Anticoagulantes
 Antipsicóticos
 Corticosteroides
 THS
 ISRS
 Quimioterápicos
 Tamoxifeno

21. TRASTORNOS HORMONALES
Síndrome del ovario poliquístico
Enfermedad tiroidea
Hiperplasia adrenal
Enfermedad de Cushing
Hiperprolactinemia
Tumor adrenal

22. ANOVULATORIAS OVULATORIAS
85% 15%
Adolescencia y climaterio Edad reproductiva
No cíclicas Cíclicas
No síndrome premenstrual Síndrome premenstrual
Estímulo prolongado estrógenos
en ausencia de progesterona
proliferación endometrial
descamación irregular
Insuficiencia cuerpo lúteo
disminución estrógenos y
progesterona acortamiento
del ciclo

23. CAUSAS MÁS FRECUENTES SEGÚN EDAD
 Premenarquia: traumatismo, cuerpo extraño,
tumores de ovario o vagina, pubertad precoz.
 Adolescencia: HUD anovulatoria.
 Edad fértil: gestación y sus complicaciones,
infecciones, EIP, miomas, DIU, ACO.
 Perimenopausia: HUD anovulatoria, cáncer
endometrio.
 Postmenopausia: cáncer endometrio.

24. 1. ANAMNESIS
 Antecedentes personales: médicos, obstétricos,
características de las menstruaciones y del
sangrado actual, consumo de fármacos,
anticonceptivos.
 Antecedentes familiares de coagulopatía.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Búsqueda de signos físicos de endocrinopatías,
anemia, coagulopatías.
 Exploración abdominal y ginecológica.

25. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Test de embarazo
 Hemograma con hierro y ferritina
 Coagulación
 Función hepática y renal
 Citología cérvico-vaginal
 Ecografía transvaginal

26. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Perfil hormonal: si se sospechan
endocrinopatías (TSH, cortisol, prolactina) o
alter. del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (FSH,
LH, estradiol, progesterona)
 Colposcopia, biopsia endometrial, sonografía
con infusión salina, histeroscopia.

27.  Metrorragia en edad fértil siempre descartar
gestación.
 La HUD es la causa más frecuente en
adolescentes y en perimenopausia.
 En edad fértil buscar causa orgánica o relación
con ACO y DIU
 Ante una coitorragia sospechar patología
cervical (pólipo, ectopia, neoplasia).
 Si el sangrado genital no depende del útero
puede ser por varices, traumatismos o
infecciones de genitales externos o vagina.

28.  Si la metrorragia es escasa y a mitad del ciclo
pensar en spotting ovulatorio.
 Si no existe síndrome premenstrual ni
dismenorrea (síntomas de ovulación) pensar en
ciclos anovulatorios.
 Hemorragia uterina anormal con ciclo ovulatorio
sospechar patología orgánica.
 En general, la hipermenorrea o menorragia y el
sangrado intermenstrual son ovulatorios y la
metrorragia, la polimenorrea y la oligomenorrea
son anovulatorios.

30. Si se descarta:
 Urgencia médica
 Embarazo
 Enfermedad sistémica HUD
 Yatrogenia
La exploración física es normal
Hay bajo riesgo de cáncer de endometrio

34. FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO:
 Adolescentes con obesidad y 2-3 años con hemorragia
vaginal anormal por ciclos anovulatorios sin tratar.
 Mujeres < 35 años con DM, historia de cáncer de colon,
infertilidad, nuliparidad, obesidad o uso de tamoxifeno.
 Mujeres > 35 años con sospecha de sangrados por ciclos
anovulatorios.

35. En general, se recomienda la derivación ginecológica
en las siguientes circunstancias :
 Hemorragias o metrorragias intensas y con signos
de afectación hemodinámica: hipotensión,
taquicardia, hematocrito bajo.
 Metrorragia relacionada con la gestación y aquellas
en las que se detecte causa orgánica conocida.
 Metrorragias que han sido tratadas como HUD y
que tras tratamiento no hay mejoría.
 Metrorragia que aparezca en mujer
postmenopáusica y en perimenopáusica cuando
presente factores de riesgo de cáncer endometrial.

36.  Trastorno ginecológico frecuente que afecta
aproximadamente al 50 % de las mujeres
 Dolor cólico, en hipogastrio, desde unas horas antes
hasta 48 horas después de iniciada la menstruación.
 Se puede irradiar a muslos , fosas iliacas y región
lumbar.
 Se puede asociar a :náuseas, vómitos, diarrea, astenia,
cefalea.
 Más frecuente en menarquia temprana y en polimenorrea
e hipermenorrea.
 Asociada a ciclos ovulatorios.

37.  PRIMARIA:
 Sin causa orgánica
 Poco después de la
menarquia
 Ciclos ovulatorios
 Dolor semejante en
todos los ciclos:horas
antes de menstruación
y hasta 1-2 dias
 Se controla con
AINE/ACO
 SECUNDARIA:
 Patología subyacente
(endometriosis, EIP,
DIU)
 Años después de la
menarquia
 Ciclos anovulatorios
 El dolor se inicia con la
fase lútea
 No se controla con
AINE/ACO

38. Caída de los
niveles de
progesterona al
final de la fase
lútea
Aumento en la
síntesis de
prostaglandinas
Cambios en la
motilidad del
útero, vasculares
locales y
neurosensoriales

39. CAUSAS UTERINAS
 EPI
 Estenosis cervical
 Pólipos
 Miomas
 DIU
CAUSAS
EXTRAUTERINAS
 Endometriosis
 Quistes ováricos
funcionantes
 Tumores

40. AINES
 1ª elección
 Efectividad del 80%
 Sirven como prueba diagnóstica
 Inhiben la ciclooxigenasa y la síntesis de las PG
endometriales
 Cambiar si no responde en 2 ciclos
 Los mas usados:
-Ibuprofeno 600/8h
-Naproxeno 500/8 h
-Diclofenaco 50/8h
 Fallo más frecuente : falta de cumplimiento

41. ACO
 2ª elección o 1ª si desea anticoncepción
 Efectividad del 90%
 Inhiben la ovulación y por tanto el crecimiento
endometrial, el flujo menstrual y la liberación
de PG
 Esperar al menos 4 ciclos para comprobar
eficacia

42.  Serie de síntomas físicos y psíquicos que
aparecen durante la fase lútea, desaparecen
durante la menstruación y la fase folicular, que
interfieren con las actividades de la vida
diaria y que no pueden explicarse por otro
trastorno médico o psiquiátrico.

43. Afectivos: depresión, ansiedad,
irritabilidad, insomnio, cambios de humor
Retención hidrosalina: edemas, tensión
mamaria, hinchazón abdominal
Otros: astenia, cefalea, artralgias,
aumento o disminución de apetito

44.  DESCONOCIDA, probablemente multifactorial.
 Ligado a las modificaciones cíclicas del eje hipotálamo-hipófisis-
ovario. Las fluctuaciones de los estrógenos y la
progesterona podrían afectar a algunos
neurotransmisores como la serotonina disminuyendo su
concentración.
 Otras hipótesis etiológicas: aumento de vasopresina,
exceso de aldosterona, hiperprolactinemia.
 Factores psicógenos.
 Componente genético

45.  Se debe confirmar al menos durante 2 ciclos
que los síntomas coinciden con la fase lútea
 Las determinaciones hormonales son inútiles ya
que las concentraciones de las mujeres con
síndrome premenstrual no difieren de las que
no lo presentan
 El Síndrome Disfórico Premenstrual
constituye la forma grave e incapacitante de
este trastorno

46.  Se estima que hasta el 80% de las mujeres
puede presentar síntomas compatibles con
síndrome premenstrual a lo largo de su vida
reproductiva, que es de intensidad moderada
en un 20-40% de ellas y sólo en el 2-10% de
los casos los síntomas son tan intensos como
para desarrollar un síndrome disfórico
premenstrual (SDP)
 La edad media de aparición se sitúa entre los
20 y los 35 años

48.  Ánimo deprimido,
desesperanza
 Ansiedad, tensión
 Labilidad emocional,
tristeza, llanto
 Irritabilidad, enfado,
conflictos
interpersonales
 Pérdida de interés por las
actividades cotidianas
 Sensación subjetiva de
dificultad para
concentrarse
 Gran fatigabilidad, falta
de energía
 Cambios importantes del
apetito, atracones
 Hipersomnia o insomnio
 Sensación de estar
fuera de control
 Otros: tensión mamaria,
cefalea, mialgias,
artralgias, sensación de
hinchazón o aumento de
peso

49.  El trastorno interfiere notoriamente con las
actividades laborales, escolares o sociales
habituales y en las relaciones interpersonales.
 El trastorno no es una simple exacerbación de
los síntomas de otro trastorno.
 Estos criterios deben ser corroborados por
técnicas de valoración diaria prospectiva de los
síntomas al menos en 2 ciclos sintomáticos
consecutivos.