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TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL
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Lógicamente, la cantidad de líquidos ingeridos deberá adaptars...
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ALOPURINOL: Inhibe la xantinoxidasa, enzima que cataliza el pa...
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FOSFATO SÓDICO DE CELULOSA: Se trata de una resina de intercam...
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La utilización de la D-penicilamina ha cambiado el funesto pro...
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ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (ULTIMOS 20 AÑOS)
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alopurinol, tiacidas, citrato potásico, dieta rica en fibra y...
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ENFOQUE CLINICO EN FUNCION DEL TIPO DE CALCULO
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8. Cálculos de cistina (1%). Se caracterizan por la presencia...
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TABLA VIII
CALCULOS DE ORIGEN MEDICAMENTOSO - 370 cálculos ( ...
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TABLA IX
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ACETAZOLA...
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1.- Arrabal M, Lancina MA, Garcia M. Criterios c...
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20.- Tan YH, Wong M. How significant are clinically insignifi...
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Artículo Original
SÍNDROMES DE PROSTATITIS Y DOLOR PELVIANO CR...
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Tabla I: Clasificación de los síndromes de prostatitis
Etiolog...
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Tabla II.- Patogenia de las prostatitis
La flora bacteriana es...
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MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA PROSTATITIS
Tabla III.- Micro...
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Las causas del SDPC son poco conocidas, y se postulan varias t...
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forma suficiente el parénquima, en este caso llegan a concentr...
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CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA
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INTERPRETACION PRUEBA MEARES-STAMEY Y PRUEBA DE 2 VASOS
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A pesar del tratamiento, las tasas de curación son bajas. No e...
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Por tanto, la célula plasmática localmente contribuye tanto a...
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BIBLIOGRAFÍA
1. Collins MM, Stafford RS, O'Leary MP and Barry...
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14. Persson BE and Ronquist G: Evidence for a mechanistic ass...
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EXÉRESIS DE PRÓTESIS ENDOURETRAL Y URETROPLASTIA
TÉRMINOTERMINAL
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DISECCIÓN LATEROVESICAL ROMA EN LA COLOCACIÓN DEL
CABESTRILLO SUBURETRAL
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URETROPLASTIA CON INJERTO DORSAL PREPUCIAL Y
COLGAJO PENEANO ANTERIOR
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RTU DE PRÓSTATA TRAS BRAQUITERAPIA POR CARCINOMA
PROSTÁTICO
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CARCINOMA ESCAMOSO DE PENE...
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DIAGNÒSTIC PEROPERATORI DE LOES HEPÀTIQUES EN
NEFRECTOMIA PER CCR.
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NEFRECTOMIA RADICAL AMB SUBSTITUCIÓ DE VENA CAVA
INFERIOR, PER HIPERNEFROMA D...
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LUMBOTOMÍA VERTICAL POSTERIOR (LVP): ACTUALITZACIÓ
D´UN ABORDATGE RENAL MINIM...
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REIMPLANTAMENT URETERAL AMB PLÀSTIA VESICAL PER VIA
LAPAROSCÒPICA
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CISTECTOMIA RADICAL I SUBSTITUCIÓ VESICAL
LAPAROSCÒPIQUES
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PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÒPICA
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CIRUGIA LAPAROSCÒPICA DE L’ANGIOMIOLIPOMA RENAL
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PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE ENDOSCOPIA Y
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  1. 1. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 1 de 16 Articulo Original TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS RENAL Luis Ibarz Servio (1), Antonio Conte Visús (2), Montserrat Arzoz Fabregas (1), Fco Javier Ruiz Marcellán (3) (1) Servicio de Urología, Hospital Germans Trias i Pujol – Badalona (2) Servicio de Urología, Policlínica Miramar – Palma de Mallorca (3) Centro de Litiasis, Instituto Dexeus - Barcelona INTRODUCCION La utilización de fármacos para tratar los cálculos urinarios en la era actual (Tabla I), la inicia de forma documentada Sir Astley Cooper (1768-1841) con la administración de su “liquor potasea” a la nobleza de su época con una alta frecuencia de litiasis úrica 3 . TABLA I FARMACOS REFERENTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA 1926 “Liquor potasae” Sir Astley Coper 1962 Ortofosfatos Howard 1970 Tiacidas Yendt 1973 Alopurinol Coe y Raisen 1982 Fosfato sódico celulosa Pak 1983 Acido acetohidroxámico Griffith 1985 Citrato potásico Pak 1999 Fitatos Grases En la década 1970-1980 existen en España varios grupos que se preocupan de una manera muy activa del tratamiento y prevención de la litiasis. Sin menospreciar a otros merece la pena mencionar a los Dres L. Cifuentes y A. Rapado (Fundación Jiménez Díaz de Madrid), Dr B. Pinto (Hospital Valle Hebrón de Barcelona), Dr J.M. Ibarz (Hospital Miguel Servet de Zaragoza) y un largo etc. que demuestra la preocupación que existía sobre el tema en aquella época, debido a que la observación, expulsión espontánea, tímidos intentos de endoscopia ciega o el omnipresente bisturí representaban las únicas alternativas al cálculo urinario. A partir de los 80, con la introducción de las técnicas endourológicas y la litotricia extracorpórea por ondas de choque, y hasta la actualidad, los avances en el conocimiento del tratamiento farmacológico de la litiasis renal han sido lentos y confusos si tenemos en cuenta la multifactorialidad causal de esta patología así como la aparición en un relativo corto periodo de tiempo de tecnologías que destruyen el cálculo renal de una forma muy efectiva y cada vez menos agresiva. La alta eficacia de las técnicas de litofragmentación, desincentivan de manera notoria el progreso en el avance del tratamiento médico que sin duda ha sido pobre en los últimos años 2,9 El urólogo clínico que está sometido a una importante presión asistencial en el día a día, asume este tipo de tratamiento como algo complejo que precisa de pruebas engorrosas, costosas y difíciles de aplicar. Si lo intenta, posiblemente topa con problemas de colaboración con otros especialistas y del propio paciente solicitando soluciones poco practicables que luego no cumple ni sigue hasta que un nuevo episodio litiásico, clínico o sin clínica pero objetivado mediante técnicas de imagen realizadas para otra patología, delatan la presencia de un nuevo cálculo urinario que en muchas ocasiones es difícil saber si es una recidiva (cálculo nuevo) o residual de la primera piedra.
  2. 2. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 2 de 16 PRACTICABILIDAD DEL TRATAMIENTO MEDICO En primer lugar, hemos de diferenciar entre el tratamiento médico del cálculo que tiene por objeto disolver el ya formado (litolisis) y el dirigido a evitar la formación de nuevos cálculos (prevención). El primer planteamiento solo es aplicable con eficacia en la litiasis úrica. En cuanto a la profilaxis hemos de plantearla bajo tres puntos de vista que a continuación desarrollaremos: en qué pacientes practicarla, qué tipo de evaluación previa necesitan y cual es el tratamiento más adecuado en cada caso. Todo ello teniendo siempre presenta que tratar pacientes con cálculos es diferente que tratar resultados analíticos: la población normal con bioquímica urinaria alterada y sin litiasis hasta el momento de efectuar el estudio es de aproximadamente un 10% 9 . El tratamiento médico preventivo debe ser complementario y paralelo a la litofragmentación en el caso de las recidivas calculosas, y en pacientes con alarmas clínicas evidentes tras el primer episodio. Es un hecho universalmente aceptado que la litiasis úrica, cistínica e infecciosa precisan, paralelamente a la litofragmentación, apoyo de otro tipo de terapéutica diferente a la simple eliminación del cálculo. Tenemos claro que en estos casos una alteración en el metabolismo del ácido úrico o del pH urinario, un problema en la eliminación de cistina en la orina o un germen ureolítico generalmente acompañado de una hipercalciuria, están detrás de la aparición de la piedra. En consecuencia, cabe plantearse por qué motivo en el resto de los litiásicos ( 75 %) no se debe optar por una actitud similar. Detrás de la aparición del cálculo existe algo, en unos casos muy evidente y en otros desconocido, que lo ha originado. El problema clínico radica cuando hay que buscarlo y tratarlo con la intención de conseguir un beneficio terapéutico evidente y en que casos desde el punto de vista práctico, no merece la pena iniciar el camino. El primer episodio calculoso en cualquier paciente menor de 50 años exige una primera aproximación a su problema litiásico en la que se realicen 9,23 : 1. Evaluación clínica: a. Antecedentes familiares de litiasis b. Edad de comienzo de la enfermedad litiásica c. Número de cálculos expulsados d. Número y descripción de actuaciones urológicas quirúrgicas, instrumentales o extracorpóreas e. Patología urinaria asociada f. Infeccion urinaria g. Períodos de inmovilización prolongada h. Enfermedades sistémicas i. Hábitos dietéticos j. Fármacos litógenos 2. Evaluación radiológica a. Radiografía simple y ecografía como exploraciones standard b. TAC helicoidal o urografía intravenosa en casos especiales o previamente a alguna actuación urológica. 3. Evaluación analítica a. Microbiológica: existencia o no de infección urinaria y si ésta es producida por gérmenes ureolíticos. b. Bioquímica: i. Análisis del cálculo renal con lupa estereoscópica y espectrografía infrarroja. ii. En suero: calcio, fósforo, ácido úrico y creatinina iii. En orina de 2 horas en ayunas: calcio, creatinina, pH y test de Brandt iv. En orina de 24 horas: calcio, fósforo, ácido úrico, magnesio, creatinina, oxalato y citrato. Cuando se habla de tratamiento médico en primer lugar deberemos tener claras las indicaciones del mencionado tratamiento y en segundo lugar el armamentario terapéutico de que disponemos. Las indicaciones del tratamiento médico vendrán dadas cuando existe alguno de los siguientes factores de riesgo o alarmas que pueden darse al primer episodio litiásico o después de éste:
  3. 3. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 3 de 16 ALARMAS AL PRIMER EPISODIO 1. CLINICAS: - Antecedentes familiares directos de litiasis (padre-hermano) - Edad de inicio < 30 años - Infecciones urinarias recidivantes - Paciente monorreno por litiasis - Enfermedades óseas - Gota 2. CRITERIOS RADIOLÓGICOS: - Litiasis coraliforme - Nefrocalcinosis - Bilateralidad - Litiasis en riñón único 3. BIOQUIMICAS: - Cistinuria - Hipercalcemia y/o hipercalciuria - Hiperoxaluria - Hiperuricemia y/o hiperuricosuria - Hipocitraturia ALARMAS CLINICAS DESPUES DEL 1er EPISODIO - Recidiva de la litiasis en el primer año o más de un episodio por año en los dos últimos años - Precisar actuaciones urológicas (LEOC, URS…) - Alteración de la calidad de vida y actividad laboral POSIBILIDADES TERAPEÚTICAS 1) DIETA Y LIQUIDOS Como norma, todos los pacientes se benefician de medidas higienico-dietéticas generales acompañadas de un seguimiento médico a largo plazo (“stone clinic effect”), lo que ha sido demostrado por numerosos autores18 . Como única opción terapéutica las medidas generales se aplican en los litiásicos de inicio que no presentan ninguno de los factores de riesgo clínicos, radiológicos ó bioquímicos anteriormente mencionados. En el resto de pacientes las medidas generales irán acompañadas del tratamiento farmacológico. Unas y otras se basan en: 1) disminuir la concentración urinaria de sales litógenas ya sea incrementando la diuresis o reduciendo la excreción de solutos, 2) incrementar la concentración urinaria de inhibidores de la cristalización. 3) propiciar ambas situaciones. Independientemente del tipo de cálculo, se aconseja aumentar la ingesta líquida hasta volúmenes de 2.5-3 litros diarios que disminuyen la sobresaturación de cualquiera de las sales urinarias. Estas cantidades deben repartirse a lo largo de todo el día, a razón de dos vasos de agua (unos 400 mL) con cada comida y un vaso de agua (unos 200 mL) cada 2 ó 3 horas (entre 8 y 12 vasos al día) insistiendo en la hora de la cena y antes de ir a dormir 1,2,9,23 . Al menos la mitad del líquido ingerido debe ser agua; pero también se pueden tomar infusiones, zumos, caldos, etc. No son aconsejables la cerveza (uricosúrica), colas y té en grandes cantidades (oxalúricas). Las aguas bicarbonatadas deben reservarse para la litiasis úrica y cistínica como medida complementaria de la alcalinización urinaria farmacológica. Son aconsejables los zumos de frutas a base de cítricos y están cuestionados los preparados sustitutivos de pérdidas hídricas utilizadas en la práctica deportiva porque muchos de ellos son ricos en vitamina C y otras sustancias que pueden inducir la cristalización del oxalato cálcico 8 .
  4. 4. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 4 de 16 Lógicamente, la cantidad de líquidos ingeridos deberá adaptarse a las pérdidas determinadas por la actividad laboral, ejercicio físico y el clima de la zona. En todo caso será suficiente para conseguir diuresis de 1500-2000 cc en 24 horas. Referente a la composición se recomienda la utilización de aguas bicarbonatadas en las litiasis úrica y cistínica. Por el contrario, no se ha encontrado una relación entre dureza de agua y litiasis cálcica, por lo que el contenido mineral del agua no es un factor a tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes 1,8 Excepto en casos muy concretos de hiperoxaluria o cistinuria no controlables no deben prescribirse dietas muy restrictivas. Como norma general las medidas dietéticas en el paciente litiásico han de intentar corregir “aberraciones dietéticas” por una parte, que suelen tener un soporte familia o laboral, y por otra parte no deben interferir con otros problemas de salud que muy frecuentemente se presentan en el paciente litiásico, como son la hipertensión arterial, dislipemias, problemas de sobrepeso y diabetes 15,21 . Es clásica la recomendación de dietas bajas en contenido cálcico para el tratamiento de las litiasis cálcicas con o sin hipercalciuria demostrada. Sin embargo, diferentes estudios prospectivos han mostrado una correlación inversa entre la ingesta de calcio en la dieta y el riesgo de aparición de nuevos cálculos tanto en hombres como en mujeres10 : dietas ricas en calcio (>1000 mgr/día) pueden producir hipercalciuria y como consecuencia aumento del riesgo litógeno; por el contrario, restricciones importantes del calcio (<400 mgr/día) aumentan la oxaluria debido a que no se forman en la luz intestinal complejos no absorbibles de calcio-oxalato y se favorece la absorción intestinal de oxalato. La restricción de lácteos no debe prescribirse ya que puede promover la formación de cálculos cálcicos por aumento de la absorción de oxalato (normalmente solo un 10% del oxalato de la dieta es absorbido en el tramo intestinal – si se restringe la ingesta de calcio esta absorción del oxalato puede triplicarse). Además, aumenta la pérdida de masa mineral del hueso que ya suele estar disminuida en pacientes con hipercalciuria De otro lado, la restricción de oxalato de la dieta solo tiene valor en pacientes con excreción urinario urinaria mayor de 40 mgr en 24 horas, ya que la mayor parte del oxalato excretado por la orina proviene de su producción endógena y como antes decíamos solo una pequeña parte proviene del oxalato ingerido con la dieta. La restricción de sodio es parte importante del manejo dietético de la litiasis oxalocálcica: incrementos de la ingesta de sal (>150 mEq/día) promueve un incremento de la excreción urinaria de calcio, del mismo modo que la restricción de sodio decrece el calcio urinario porque disminuye su filtración glomerular y aumenta la reabsorción tubular distal del mismo22 . Lo mismo sucede con dietas ricas en azúcares refinados (glucosa, sacarosa) de rápida absorción intestinal que estimulan la acción de la insulina reduciendo la absorción de calcio en el túbulo distal y aumentando su excreción urinaria. Dietas con más de 1,7 gr/Kg/día de proteínas animales se comportan como claramente litógenas por su acción hipercalciúrica y acidificante urinaria 6 . En este caso son aconsejables los cítricos porque aumentan la citraturia y compensan el exceso de acidez ocasionada por la dieta hiperproteica. La dieta vegetariana pura es desaconsejable por su alto contenido en oxalatos. A grandes rasgos, las dietas peligrosas desde el punto de vista puramente dietético dietético son las hiperproteicas, saladas, pobres en residuos y escasas de frutas, perfil por otra parte típico de la comida de cafetería de nuestra sociedad “moderna”. De los escasos estudios comparativos entre dietas destacamos el de Borghi L, Schianchi T et al 5 en el que comparan la efectividad de dos regímenes diferentes: uno pobre en calcio y otro rico en calcio pero relativamente pobre en proteínas animales y sal para la prevención de la recidiva en hombres con litiasis cálcica. La ingesta de oxalato fue igual en ambas dietas, lo cual era importante ya que la mayoría de los cálculos cálcicos son de oxalato cálcico. Con un período de seguimiento de cinco años los resultados muestran que el 20% de los hombres con dieta hipoproteica desarrollaron nuevos cálculos frente al 38% entre los que consumieron la dieta baja en calcio. Estos datos abren la posibilidad a un nuevo abordaje dietético en estos casos. Se cree que la dieta baja en proteínas animales y sal reduce la excreción urinaria de oxalato sin riesgo de desmineralización ósea, mientras
  5. 5. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 5 de 16 que la dieta baja en calcio, además de reducir la excreción de este mineral, también puede aumentar los niveles de oxalato. Se sugiere, por tanto, que la restricción proteica y de sal puede ser más efectiva en la prevención de la recurrencia de estos cálculos. En cuanto al Fitato de la dieta se sabe que la población de Sudáfrica, constituida principalmente por dos grupos étnicos, población de origen europeo y población de origen africano, la incidencia de cálculos renales en la de origen europeo es superior a la de origen africano. Esta diferencia se ha atribuído a una diferente composición urinaria debida a los distintos hábitos alimenticios. Así, la población de origen africano consume abundante pan integral, maíz, guisantes, frutas, algunos vegetales y alimentos de origen animal y, a pesar de incorporar nuevos alimentos, aún sigue la antigua tradición. La gran diferencia entre los dos grupos reside en la ingesta de fósforo como fitato 12 . Por tanto, el fitato podría ser la causa de la baja incidencia de litiasis renal en el grupo de población de origen africano. Por otra parte, se ha demostrado que el fitato actúa como un inhibidor muy efectivo de la nucleación heterogénea del oxalato cálcico, de la nucleación homogénea del fosfato cálcico y del crecimiento cristalino del oxalato cálcico 12 . En un principio se propuso la administración de elevadas dosis de fitato sódico a pacientes hipercalciúricos con el objetivo de formar en el tracto digestivo de complejos insolubles de calcio a fin de disminuir su absorción intestinal. En cambio el enfoque actual está orientado al consumo dietético de bajas dosis de fitato, en forma de fitato cálcico-magnésico o fitina, y supone un nuevo enfoque que consiste en aumentar la capacidad inhibidora de la orina frente a la cristalización del oxalato cálcico y del fosfato cálcico, actuando de esta forma en la prevención de la litiasis renal cálcica 11,12 . 2) ARSENAL TERAPEUTICO FARMACOLOGICO ACIDIFICANTES URINARIOS: CLORURO DE ARGININA (Fórmula magistral): Con dosis de 500 mg/8 horas via oral se consiguen buenas acidificaciones urinarias, siempre y cuando el paciente conserve una función renal normal y no exista una causa que mantenga pHs urinarios permanentemente alcalinos como puede ser la infección urinaria ureolítica o la acidosis tubular renal. Actualmente son pocas las indicaciones para acidificar la orina de un litiásico. Puede ser útil como terapéutica anti-incrustante de catéteres y endoprótesis urinarias. Con la dosis recomendada es rara la aparición de acidosis metabólica, exceptuando el empeño en acidificar la orina alcalina de una A.T.R. Es útil para inhibir la formación de agregados cristalinos de Indinavir. VITAMINA C: La vitamina C ha sido clásicamente descrita como acidificante urinario. Sin embargo, se precisan dosis muy elevadas para variar el pH urinario (5-6 gramos/día) que se traducen en una hiperoxaluria (Traxer 2003)25 . ALCALINIZANTES URINARIOS: BICARBONATO SÓDICO (Fórmula magistral, cápsulas o sellos de 500 mg ó 1 g ) Buen alcalinizante urinario con 3-4 gr/día. Aporta una importante cantidad de sodio, contraindicado en H.T.A. e hipercalciúricos. Favorece la precipitación de las sales de fosfatos cálcicos si el pH urinario es superior a 6,5. TRIS AL 10% (Fórmula magistral): Consigue buenas alcalinizaciones con dosis de 1 cucharada (sopera)/8 horas. Indicado en la alcalinización de hipertensos e hipercalciúricos, no aporta sodio. CITRATOS: Tanto el citrato sódico como el potásico, son alcalinizantes. La acción del último es más suave y mantenida 8 . El citrato sódico choca con el inconveniente ya mencionado para el caso del bicarbonato. ACETAZOLAMIDA: Es un inhibidor de la anhidrasa carbónica con efectos diurético suave y alcalinizante. Por su efecto hipercalciúrico no es de uso común en litiásicos, pero sí tiene indicación en el tratamiento alcalinizante de la cistinuria asociado a citrato potásico, a dosis de 250 mg antes de acostarse 2 .
  6. 6. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 6 de 16 ALOPURINOL: Inhibe la xantinoxidasa, enzima que cataliza el paso de hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico que es el producto final de las purinas en el hombre. Reduce la uricemia y en consecuencia la uricosuria. En un principio se utilizó únicamente junto a alcalinizantes urinarios para el tratamiento de la litiasis úrica. Posteriormente su uso se amplió a la litiasis oxalocálcica hiperuricosúrica, debido a que el úrico actúa de núcleo heterogéneo para que precipite el oxalato cálcico 2,9,16 . La dosis habitual es de 300 mg/día via oral. Al inicio del tratamiento puede aparecer un ataque de gota. Potencia el efecto de los dicumarínicos. Las reacciones adversas son raras como fiebre, rash cutáneo, hepatitis por hipersensibilidad y litiasis de xantina. CAPTOPRIL: Además de su efecto hipotensor, se une a la cistina formando complejos 200 veces mas hidrosolubles que esta. Indicado en los cistinuricos hipertensos (ver D-penicilamina y tiopronina) 2 . CITRATO POTÁSICO: La utilización de citratos orales para el tratamiento médico de la litiasis renal, data de 1941 a base de fórmulas magistrales con mala tolerancia gastrointestinal 4 , alcalinizaciones urinarias exageradas (picos) y poco duraderas. La presentación en "wax matrix" del citrato potásico ha solucionado estos problemas al conseguir una liberación progresiva del fármaco que mantiene una alcalinización urinaria moderada y regular. Desde su aprobación por la F.D.A. en 1995, el citrato potásico (solo o asociado a otros fármacos) es ampliamente utilizado. El citrato actúa "frenando" el proceso litógeno a través de dos mecanismos. El primero es formando complejos con el calcio urinario libre, es decir, reduce la calciuria disponible para generar un cálculo. El segundo y más importante, inhibe la formación de núcleos de fosfatos cálcicos sobre los cuales se depositaria el oxalato cálcico por un mecanismo de nucleación heterogénea. El objetivo es pues incrementar la concentración urinaria de citrato y disminuir la de calcio, hasta conseguir un cociente Cit/Ca > 3. Los comprimidos son de 10 mEq. La dosis habitual oscila entre 20 y 60 mEq/día. La pauta clásica ha sido de 1-1-1 después de cada comida, no obstante la toma óptima es la de después de la cena 7,9 . La matutina produce buenos efectos si el pH urinario tiene tendencia a la acidez y la del mediodía (después de la comida) incrementa muy poco la concentración urinaria de citratos. Desde el punto de vista práctico, en hipocitraturias severas (< 100 mg/24 horas) generalmente secundarias a una acidosis tubular renal la dosis es como mínimo de 60 Eq/día (2-2-2). En el caso de hipocitraturias leves ó lo que es mas importante relación Cit/Ca alterada, la pauta aconsejada es de 1-0-2. Existe un problema de destrucción enzimática del citrato en períodos de tratamiento prolongados. Periodos de tratamiento de 6 meses y uno de descanso, parece que soluciona el problema. La indicación concreta es la litiasis úrica, litiasis oxalocálcica hipocitratúrica y litiasis oxalocálcica hiperuricosúrica. La hipocitraturia que se presenta en la acidosis tubular renal y la litiasis que la acompaña en muchos casos, responde bien al tratamiento con Cit-K a altas dosis (más de 60 mEq/día). Debido al aporte suplementario de potasio es importante tener constancia de una buena función renal. La administración del Cit-K está contraindicado si existe una infección urinaria, así mismo esta contraindicado su uso en caso de ulcus duodenal y enfermedades inflamatorias agudas con crisis suboclusivas. FITATOS: Producto dietético compuesto por fibra de soja, pistacho, salvado de trigo, zinc y vitamina A. El ácido fítico actúa "in vitro" como potente inhibidor de los procesos de nucleación y crecimiento cristalino. Dicha acción se potencia con la vitamina A por inhibir la acción de las fitasas que metabolizan el fitato. Parece ser que la capacidad inhibidora de la cristalización del oxalato cálcico que demuestra el fitato de Zn(II) "in vitro" es 1.000 veces superior a la del citrato. La dosis recomendada como suplemento dietético es de 50-100 mg/12 horas, no altera el pH urinario. Una dieta rica en fitatos actúa de manera notoria en la prevención de la recidiva litiásica 11,15 .
  7. 7. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 7 de 16 FOSFATO SÓDICO DE CELULOSA: Se trata de una resina de intercambio catiónico que tiene una especial afinidad por los cationes divalentes (calcio y magnesio) y los intercambia por sodio. Actúa disminuyendo el calcio libre en la luz intestinal con lo que disminuye su absorción intestinal y con ello la calciuria. Como inconvenientes tiene que actúa de igual manera con el magnesio disminuyendo la magnesiuria (inhibidor de la litogénesis). Otro claro inconveniente es que disminuye la formación intraluminal intestinal de oxalato cálcico (insoluble y no absorbible) con lo que aumenta el oxalato libre, aumenta su absorción intestinal e incrementa la oxaluria. Al aumentar el aporte de fosfatos incrementa también la fosfaturia. Debe asociarse a una dieta pobre en oxalatos. El F.C. se puede utilizar como screaning de las hipercalciurias absortivas. Su indicación concreta es en la hipercalciurias absortivas tipo I. Su utilidad está en entredicho desde la aparición de los trabajos de Curhan en los que contraindica las dietas pobres en cálcio, el FSC actuaría de manera similar a una dieta hipocálcica (Tiselius HG 2001) 23 La dosis habitual es de 15 gr/día repartidos en tres tomas postprandiales de 5 g. Con esta dosis se consigue disminuir la calciuria entre 100 y 150 mg/día, pero aportando 1 g de sodio al día e incrementando la oxaluria. No carece de efectos secundario como son flatulencia, diarreas ocasionales, sobrecarga sódica, hiperoxaluria, hipomagnesiuria y un posible balance negativo de calcio 23 . Sus contraindicaciones son las hipercalciurias no absortivas, H.T.A., hipomagnesiemias y déficits de calcificación ósea. INHIBIDORES DE LA UREASA: En la litiasis infecciosa desencadenada y mantenida por infecciones urinarias persistentes por gérmenes ureolíticos (gérmenes que sintetizan ureasa), el crecimiento del cálculo de fosfato amónico magnésico o estruvita (F.A.M.) puede persistir pese al tratamiento antibiótico. En estos casos concretos es útil asociar ácido aceto hidroxámico (A.A.H.). La dosis recomendada es de 125 - 250 mg/8 horas. Se asocia al antibiótico mientras dura el tratamiento con éste. No está indicada la administración de A.A.H. solo, sin asociarlo al antibiótico. Dado que no está exento de efectos secundarios, debe usarse en casos muy concretos de litiasis infecciosas que causen recidivas litiásicas, y no respondan al tratamiento antibiótico, debido a que estos gérmenes que desdoblan la urea y alcalinizan exageradamente la orina, precitando el F.A.M. Es frecuente la cefalea, temblores, alteraciones del gusto, incremento de enzimas hepáticos, neutropenias, caída ocasional recuperable del cabello y erupción cutánea. Por su poder teratógeno está absolutamente contraindicado durante la gestación. Por todo ello, estos pacientes deben estar estrechamente controlados y la indicación del tratamiento debe ser muy selectiva 9 . FOSFATOS (Formula magistral): En cumplimiento de la normativa vigente (Real decreto 175/2001) que regula la prescripción de fórmulas magistrales, recientemente está aprobada la siguiente: Potasio fosfato monobásico 602 mg + Fosfato sódico bibásico 360 mg, para una cápsula. Se expide en botes de 180 cápsulas ó 270. La dosis es de 2 – 3 cápsulas diarias, al aportar fosfatos e incrementar la fosfatemia, se inhibe la síntesis de la vitamina D y con ello la absorción intestinal de calcio, la movilización del calcio óseo y la calciuria. La tolerancia gastrointestinal es mejor que con la antigua formula a base de jarabe, pero no son raros los vómitos y diarrea. A largo plazo (mínimo 5 años de tratamiento) puede producir calcificaciones en tejidos blandos y osteopenia. MAGNESIO: Forma en orina complejos solubles con el calcio. Los litiásicos tienen un cociente magnesio/calcio bajo. Se administra como pidolato de magnesio (4g/día), citrato de magnesio (500 mg/día) ó lactato de magnesio (4 gr/día) en las comidas. Ocasiona diarreas y se tolera mal 2 . PENICILAMINA: Se presenta en cápsulas de 50, 125 y 250 mg. Se une en orina a la L-cistina formando disulfuro de cisteína + penicilamina, complejo 50 veces mas hidrosoluble que la cistina 2 . La dosis varía en función de la intensidad de la cistinuria. El objetivo es mantener la concentración urinaria de cistina por debajo de su límite de solubilidad, que se sitúa alrededor de 200 mg/L. Se pauta en tres tomas al día antes de las comidas. La dosis total se sitúa entre 750 mg/día para cistinurias de 750 mg/24h y 1.250 mg de penicilamina para cistinurias de 1.000 mg/24h.
  8. 8. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 8 de 16 La utilización de la D-penicilamina ha cambiado el funesto pronóstico de las cistinurias graves ( > 500 mg/24h ). Puede ocasionar fiebre, rash cutáneo, alteraciones hematológicas, artralgias y proteinuria con síndrome nefrótico que a veces obligan a interrumpir el tratamiento. La tiopronina es un fármaco mejor tolerado 9 . PIRIDOXINA: El déficit de vitamina B6 puede causar hiperoxaluria y nefrocalcinosis, por ello y básicamente motivado por la falta de fármacos útiles para tratar la hiperoxaluria, la piridoxina se ha usado en estos casos un tanto empíricamente. La dosis es de 300-600 mg/día. Escasos efectos secundarios. PLACEBOS: Existen múltiples preparados que la tradición popular les atribuye propiedades curativas sobre el "mal de piedra". Se expenden en parafarmacia, la mayoría actúan como diuréticos. Como la inmensa mayoría de infusiones vegetales, contienen saponinas. Estas sustancias, presentes en gran cantidad en todos los vegetales, no disminuyen la calciuria. SUCCINAMIDA: Aunque en un principio se usó como inhibidor de la síntesis endógena de oxalato, su mecanismo de acción no está aclarado. Su indicación seria la litiasis oxalocálcica hiperoxalúrica. Desde el punto de vista clínico esta cuestionada su utilidad, excepto en los raros casos de hiperoxalurias severas y con malos resultados. Su dosificación habitual es de 3 gr/8 horas. TIACIDAS: Las tiacidas actúan en el túbulo distal inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando la de calcio. Aumenta el ClNa urinario y disminuye la calciuria y la uricosuria. Puede elevar la calcemia en pacientes con calcemias en el límite alto de la normalidad, que corresponderían a HPT normocalcémicos. La dosis habitual que utilizamos es de 50 mg/día (desayuno) y en casos de que aparezca laxitud y sueño, utilizamos la misma dosis a días alternos (Lu-Mi-Vi). Las más utilizadas son Hidroclorotiacida (50-100 mg/día), Clortalidona (25-50 mg/día), Triclormetiacida (2-4 mg/día), Bendroflumetiacida (2,5-5 mg/día) y recientemente la Indapamida (2,5 mg/día) 2 . Su indicación concreta es el tratamiento de la hipercalciuria renal asociada a citrato potásico. La hipercalciuria se convierte en "tiacida-resistente" al año de tratamiento. Tienen efectos secundarios como somnolencia, fatiga, hipopotasemia (menos si se usa amilorida ó asociada con citrato potásico), hiperglucemia, hiperuricemia y raramente hipercalcemia. Contraindicadas en el hiperparatiroidismo, diabetes, hiperuricemias (sobre todo la indapamida), hipopotasemia e insuficiencia renal. La combinación de tiacidas con fosfatos es nefrotóxica. Es frecuente la utilización empírica de diuréticos en los litiásicos. La furosemida y la acetazolamida son hipercalciuricos. TIOPRONINA o THIOLA (Fórmula magistral): Se expende en cápsulas de 250 mg. La alfa-mercapto- propionil-glicina (MPG) posee unas cualidades químicas similares a la D-penicilamina, pero con menor toxicidad. Actúa por el mismo principio. En el momento actual es el fármaco de elección para el tratamiento de las cistinurias intensas. Se pauta en tres tomas diarias, entre 750 y 1.500 mg/día.
  9. 9. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 9 de 16 ESTUDIOS BASADOS EN LA EVIDENCIA (ULTIMOS 20 AÑOS) Si nos ceñimos al tratamiento de la recidiva de la litiasis cálcica existen tres publicaciones que pueden citarse como referentes: Pearle MS, Roehrborn CG et al, publicada en el 1999 16 . Tiselius HG 2001 23 y Curhan GC, Willet WC et al, 1993 10 . Todas cumplen con los requisitos expuestos en la Tabla II. TABLA II TRATAMIENTO MEDICO DE LA RECIDIVA LITIASICA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA MEDLINE 5 ULTIMO AÑOS - Litiasis cálcica - Contemple grupo placebo y grupo control - Seguimiento de los pacientes entre 2 y 4 años - Disminución de la recidiva con significación (p < 0.05) - Revisión de publicaciones de los últimos 20 años La primera 16 contempla 14 publicaciones que utilizan 6 fármacos diferentes (Tabla III) llegando a las siguientes conclusiones: las tiacidas son útiles en todos los pacientes independientemente de que tengan o no hipercalciria. El alopurinol es útil en los casos que presentan normocalciuria con hiperuricosuria asociada. Los citratos obtienen resultados solo si hay hipocitraturia. No obtiene significación estadística la utilización de fosfatos ni el magnesio (Tabla IV). TABLA III “ META-ANALLYSIS OF RANDOMIZED TRIALS FOR MEDICAL PREVENTION OF CALCIUM OXALATE NEPHROLITHIASIS “ Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC J of Endourol. 1999, 13, 679 - 685 - Analizan 14 publicaciones - Periodo 1980 – 1999 ( 19 años ) - Contempla 20 tipos diferentes de tratamientos - En todos ellos se utilizan 6 fármacos diferentes TABLA IV FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA Pearle MS , Roehrborn CG , Pak CYC - TIACIDAS 8 series, seguimiento entre 1 y 5 años p< 0.05 en normocalciuricos o hipercalciuricos - ALOPURINOL 4 series, seguimiento entre 2 y 3 años p< 0.05 solo si normocalciuricos con hiperuricosuria - CITRATOS 3 series, seguimiento de 3 años p< 0.05 solo si hipocitraturia - FOSFATOS 3 series, seguimiento de 3 años NS - MAGNESIO 2 series, seguimiento entre 3 y 4 años NS La segunda (Tiselius HG) 23 estudia 55 publicaciones que utilizan 7 fármacos distintos y 14 tipos diferentes de tratamiento (Tabla V), les da una puntuación del 0 al 10 que cuantifica en función de la eficacia terapéutica, evidencia de dicha eficacia, tolerancia y cumplimiento del tratamiento (Tabla VI). Una valoración entre 10 y 5 puntos y del más al menos lo obtienen: aumentar la ingesta hídrica,
  10. 10. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 10 de 16 alopurinol, tiacidas, citrato potásico, dieta rica en fibra y dieta baja en oxalato. Por debajo del 5 están los tratamientos con magnesio, fosfatos, dieta pobre en calcio y el fosfato sódico de celulosa. TABLA V “ POSSIBILITIES FOR PREVENDING RECURRENT CALCIUM FORMATION: PRINCIPLES FOR THE METABOLIC EVALUATION OF PATIENTS WITH CALCIUM STONE DISEASE “ Tiselius HG. BJU. 2001, 88, 158 - 168 - Analizan 55 publicaciones - Periodo 1976 – 1998 ( 22 años ) - Contempla 14 tipos diferentes de tratamientos - En todos ellos se utilizan 7 fármacos diferentes - Puntúa de 0 a 10 TABLA VI FARMACOS UTILIZADOS EN LA RECIDIVA DE LA LITIASIS CALCICA Tiselius HG 8,8 Incremento ingesta líquida 7,2 Alopurinol 6,9 Tiacidas 5,8 Dieta rica en fibra 5,6 Dieta pobre en oxalatos 4,6 Magnesio 4,0 Fosfatos 2,2 Dieta pobre en calcio 2,1 Glucosaminoglicanos 1,2 Fosfato sódico de celulosa La tercera 10 desmitifica la utilidad de la dieta pobre en calcio, evidenciando que su utilización aumenta el riesgo de litiasis. Los suplementos orales de calcio no incrementan el riesgo litógeno .Una dieta alta en calcio (> 1,5g/día) se asocia con baja frecuencia de episodios litiásicos, presumiblemente debido a que se forman complejos intestinales insolubles de oxalato cálcico disminuyendose asi la absorción intestinal del oxalato. Este mismo autor (Curhan HG, Willet WC, 2004) 11 pone de manifiesto que una dieta rica en fitatos (myoinositol hexafosfato) reduce en un 47% la frecuencia de litiasis en las mujeres, no demuestra signicación estadística en el caso de los hombres. Las legumbres son la principal fuente dietética de fitatos 12 . La metodología estadística aplicada de forma rigurosa hace ver que los progresos en el tratamiento médico de la litiasis urinaria ha sido escaso en los últimos años. Han avanzado mucho mas los conocimientos etiogénicos de cómo se forma una piedra y los métodos de cómo destruirla una vez formada, que la aplicación de la farmacología para evitar nuevas recidivas, estadísticamente pronosticadas por la historia natural de la enfermedad. De todas formas, los estudios multivariantes puntualizan de una manera muy concreta los fármacos que demuestran ser claramente útiles y en que casos concretos administralos. La ingesta hídrica abundante sigue siendo el pilar terapeutico más importante. La utilización de los fitatos es alternativa de futuro 11,12 tanto por su efectividad como por su fácil acceso a través de la dieta o suplementos farmacológicos de escasos efectos secundarios. Cabria definir la dieta poco litógena o protectora de la recidiva litiásica que se basa en poca sal, mucho líquido, rica en legumbres y alimentos ricos en fibra, poco rica en úrico y no restrictiva en calcio
  11. 11. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 11 de 16 ENFOQUE CLINICO EN FUNCION DEL TIPO DE CALCULO Siguiendo a Grases F, Conte A et al 2001 13,14 los calculos urinarios pueden clasificarse de una forma simple de acuerdo a su composición química y estructura como se muestra en la Tabla VII con sus correspondientes porcentajes. TABLA VII CLASIFICACION DE LOS CALCULOS RENALES Grases F 2002 OXALATO CALCICO DIHIDRATO 34% OXALATO CALCICO MONOHIDRATO NO PAPILAR 17% OXALATO CALCICO PAPILAR 13% MIXTOS HIDROXIAPATITA Y OXALATO CALCICO DIHIDRATO 11% HIDROXIAPATITA 7% ESTRUVITA 4% BRUSHITA 0,6% ACIDO URICO 8% CISTINA 1% MEDICAMENTOSOS Y RAROS 2% Cuando correlacionan los diferentes tipos de cálculos con las anomalías metabólicas observadas podemos inferir consideraciones etiológicas y terapeúticas como se resumen a continuación. 1. Cálculos de oxalato cálcico dihidrato. Son los más frecuentes (34%) y se asocian principalmente a hipercalciuria, hipocitraturia y pH alcalino (>6.0). Aparte de las medidas generales de aumento de la diuresis y restricción sódica el tratamiento farmacológico irá dirigido a corregir estas alteraciones mediante la utilización de diuréticos tipo tiazida y sales de citrato. 2. Cálculos de oxalato cálcico monohidrato. Su frecuencia es similar a los anteriores (30%) pero con dos variantes: a. Oxalato cálcico monohidrato papilar formados en alguna zona dañada del urotelio de la papila renal y que pueden acompañarse de deficits de inhibidores como el citrato y pH>6.0. b. Oxalato cálcico monohidrato no papilar formados en cavidades renales con drenaje urinario enlentecido. Pueden acompañarse de deficits de inhibidores como el anterior y el pH será superior a 6 si se acompañan de hidroxiapatita o inferior a 5.5 si el acompañante es ácido urico. En ambos casos el tratamiento médico deberá ir orientado a corregir el déficit de inhibidores con sales de citratos y/o la alteración del pH cuando exista. 3. Cálculos mixtos de oxalato cálcico dihidrato y hidroxiapatita. Constituyen un 11% del total de los cálculos. Las alteraciones urinaria detectadas incluyen hipercalciuria, pH urinario>6.0 e hipocitraturia. Es el tipo de litiasis que se detecta en el HPT primario 4. Cálculos de hidroxiapatita (7%) que se acompañan de déficit de citrato y PH urinario superior a 6. 5. Cálculos de estruvita (4%). En este tipo de cálculos el principal factor etiológico es la infección por germenes ureolíticos. Por tanto, el tratamiento deberá ir dirigido a corregir la infección según los antibiogramas seriados de que dispongamos y, en paralelo, neutralizar el efecto de la ureasa mediante ácido acetohidroxámico a dosis de 375-750 mg al día. No debe olvidarse de todas formas que la mitad de litiasis infectivas se acompañan de una hipercalciuria que también requerirá de tratamiento. 6. Cálculos de brushita (0,6%). Esta litiasis poco frecuente puede acompañarse de pH >6.0 y déficit de inhibidores de la cristalización de todas formas no pueden sacarse conclusiones de cara a una pauta terapeútica precisamente por su escasa frecuencia. 7. Cálculos de ácido úrico puro (8%), se acompañan de orinas ácidas (pH<5.5) y de hiperuricosuria con o sin hiperuricemia. En este caso el tratamiento incluye tanto la disolución de los cálculos ya formados como la prevención de la recidiva. La ingestión de líquidos que asegure una diuresis superior a 2 litros al día debe contribuir también a la alcalinización urinaria (aguas bicarbonatadas), dieta pobre en purinas y proteínas. El tratamiento medicamentoso deberá asegurar la alcalinización manteniendo pH orina entre 6.5-7 y asociando alopurinol en los casos de hiperuricemia/hiperuricosuria.
  12. 12. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 12 de 16 8. Cálculos de cistina (1%). Se caracterizan por la presencia de grandes cantidades de cistina en orina y orinas muy ácidas (pH<5.5). El tratamiento médico debe ir dirigido a disminuir la saturación urinaria de cistina (aumentando su solubilidad o reduciendo su concentración). Para ello deben asegurarse ingestas suficientes de agua (mejor alcalinas) día y noche suficientes para obtener diuresis superiores a 2500 cc. La alcalinización urinaria a pH igual o superior a 7.5 puede conseguirse mediante sales de citrato potásico (60-90 mEq al día) asociadas a 1 comp de 250 mg de acetazolamida al acostarse o bicarbonato sódico 1-2 gr cada 4-6 horas. Además deben administrarse anticistinúricos según tolerancia como la d- penicilamina o el Thiola, recordando la utilidad del Captopril en hipertensos. TRATAMIENTO MEDICO EN LA LITIASIS RESIDUAL POST LEOC Aunque la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ha revolucionado el tratamiento de la mayoría de las litiasis también es cierto que ha creado una nueva forma clínica de litiasis: la de los fragmentos residuales post litotricia. Si bien es cierto que la litiasis residual arranca de la época de la cirugía no es hasta la era de la litotricia que nos encontramos con prácticamente un 20% de litiasis residual en las grandes series 17 . No somos partidarios de discriminar entre fragmentos clínicamente insignificantes cuando son menores de 4-5 mm y no producen síntomas u obstrucción o clínicamente significativos cuando son mayores de 5 mm o producen sintomatología u obstrucción. Seguramente los primeros no van a precisar de nueva litotricia o actuación endourológica y los segundos sí, pero ambos van a requerir de un seguimiento médico cercano, razón por la cual las incluímos en el grupo de riesgo por alarma clínica tras un primer episodio litiásico. Los fragmentos calicilares por pequeños que sean son subsidiarios de un seguimiento exhaustivo por la posibilidad de que recrezcan y requieran de una nueva actuación: el tratamiento médico va a tener un papel más o menos importante dependiendo del tipo de cálculo y de la etiología del problema. No será lo mismo ni tendrá la misma relevancia un fragmento residual de estruvita con infección persistente que si se deja a su libre evolución va a propiciar un recidiva segura y rápida, que fragmentos residuales de oxalato cálcico en un paciente sin anormalidad metabólica demostrada (Tan YH, Wong M 2005) 20 . A las medidas generales y especificas del tratamiento médico que irán dirigidas a corregir la anomalía metabólica cuando exista, por ejemplo la hipercalciuria, deberemos añadir la terapia postural para conseguir el aclaramiento de los fragmentos ya que la mayor parte de los residuales se ubican en el cáliz inferior (Thomas J 2000) 24 . Se ha utilizado el citrato potásico por su efecto sobre la solubilidad urinaria para favorecer la expulsión de los fragmentos calculosos postlitotricia. En un estudio efectuado por Barceló y Rousaud se observó una mejora significativa en la expulsión de fragmentos calculosos en los pacientes que recibieron citrato potásico (30 mEq/día) frente a los tratados con las normas habituales. Resultados similares sobre el empleo del citrato potásico después de la litotricia se han publicado para impedir in vitro la aposición de nuevos cristales de oxalato cálcico sobre fragmentos residuales de la litotricia (Suzuki K, Tsugawa R 1991) 19 . FARMACOS LITOGENOS La litiasis medicamentosa oscila entre el 0,8 - 2,5% en función de las series, época del estudio y método analítico utilizado (Cohen F. 2001, Rapado A. 1987) 6, 8 , siendo factor determinante el uso de los retrovirales en el SIDA, ya que han marcado un antes y un después en la litiasis medicamentosa, seguido de las terapias farmacológicas aplicadas a la osteoporosis. La media de litiasis por fármacos está alrededor del 1%. La serie histórica actualizada más amplia es la del Hospital Necker 6 con 370 cálculos de origen medicamentosos sobre un total de 21.510, lo que representa un 1,6 % de toda la litiasis. De los 370 cálculos (1.6 %), en 238 casos el cálculo está compuesto por el fármaco (1 %) y en 140 casos (0,6%) el fármaco litógeno promueve la formación de una litiasis de estructura habitual, al modificar la composición urinaria (Tabla VIII).
  13. 13. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 13 de 16 TABLA VIII CALCULOS DE ORIGEN MEDICAMENTOSO - 370 cálculos ( 1.6 % de las litiasis) Cohen F 2001 MECANISMO DIRECTO 1 % Indinavir 53 % Triamterene 18 % Sulfonamidas 12 % Sílice 10 % MECANISMO INDIRECTO 0.6 % Vit D y calcio 40 % Inhibidores AC 23% Teniendo en cuenta la frecuente utilización productos farmacológicos, dietéticos, y conservantes alimentarios, sin duda alguna el efecto litogénico de estas sustancia es mas frecuente de lo que creemos 8 . El consumo de fármacos directamente litógenos ocasiona litiasis cuya composición es la misma que el fármaco o alguno de sus metabolitos urinarios, es decir el medicamento o sus derivados precipitan en la orina (Tabla VIII) TABLA VIII FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO DIRECTO ALOPURINOL - OXYPURINOL ACICLOVIR AMOXICILINA – CEFALEXINA - CEFTRIAXONA BARBITURATOS DIATRIZOATO EFEDRINA ENAZOPIRIDINA FLUMEQUINA GUAFENESINA GLEFANINA INDINAVIR - (RITONAVIR - SAQUINAVIR) NAFTIDROFURYL - OXALATO NITROFURANTOINA OXITETRACICLINA PENICILINA G QUINOLONAS TEOFILINA TRIAMTERENE SILICATOS SULFADIACINA - SULFAMETOXAZOL
  14. 14. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 14 de 16 TABLA IX FARMACOS LITOGENOS POR MECANISMO INDIRECTO ACETAZOLAMIDA BICARBONATO SODICO CARBONATO CALCICO CITRATO NA-K CLORURO AMONICO - CLORURO DE ARGININA CORTICOIDES FOSFATO SODICO DE CELULOSA LITIO PENICILAMINA PIPERACINA PIRIDOXILATO QUIMIOTERAPICOS ANTINEOPLASICOS SULFATO MONOSODICO TIACIDAS URICOSURICOS VITAMINA C VITAMINA D METIONINA ZONISAMIDA - TOPIRAMATE El consumo de fármacos indirectamente litógenos ocasiona cálculos de composición habitual (oxalato cálcico, ácido úrico...) debido a que modifican la composición urinaria produciendo alteraciones bioquímicas litógenas como pueden ser hipercalciuria, pH urinario muy alcalino o muy ácido, hiperoxalurias, etc. (Tabla IX) Existe otro grupo de sustancias farmacológicas que actúan como nucleantes heterogeneos del oxalato cálcico. Una de ellas es el fluoruro, está relacionado directamente con los valores que alcance su concentración urinaria y de su solubilidad en medio. Cuando estos valores no son muy elevados, la probabilidad de que actúen como nucleantes heterogéneos es baja, a no ser que la orina en cuestión esté alojada en cavidades de baja eficacia urodinámica facilitando la retención de microcristales del nucleante heterogéneo. El tratamiento de este tipo de litiasis puede esquematizarse del siguiente modo: En el caso de un paciente con litiásis cálcica o úrica previa, deberemos retirar o sustituir el FIL que le esté sobrecargando su mecanismo litógeno ya existente (Ej. Acetazolamida en un hipercalciurico, tiacidas en la litiasis úrica). Los antecedentes de litiasis renal han de tenerse en cuenta al utilizar un fármaco potencialmente litógenico. Cuando debuta una litiasis, es preciso interrogar sobre las medicaciones que previamente esta tomando. Retirando el fármaco anulamos el mecanismo indirecto. En el caso que el cálculo corresponda a fármaco cristalizado (FDL) retirar o sustituir el mismo es la primera medida. Si no es posible (el ejemplo típico son los retrovirales) el margen de maniobra que nos queda es incrementar diuresis, modificar pH urinario si la cristalización del fármaco es pH dependiente y utilizar inhibidores de la cristalización como en el caso del indinavir . La precipitación del fármaco en la orina no siempre finaliza con la formación de un cálculo entendido como concreción sólida, el indinavir, amoxicilina, sulfamidas... producen una cristaluria de pueden abocar al fracaso renal agudo y precisar hemodiálisis hasta estabilizarse la situación. El ajuste de dosis, la hiperhidratación posterior y modificación del pH urinario pueden ayudar a solucionar el problema 8 .
  15. 15. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 15 de 16 BIBLIOGRAFIA 1.- Arrabal M, Lancina MA, Garcia M. Criterios clínicos y tratamiento actual de la litiasis urinaria. ENE Ediciones. Madrid, 1990. 2.- Arrabal M. Tratamiento médico de la litiasis urinaria. En: Astobieta A, Rodríguez JM, Resel L, directores. Tratado de Farmacoterapia en Urología. Madrid: Luzón 5 Ediciones SA; 2001. p.753-798. 3.- Barceló P, Wuhl O, Servitge E, Pak CYC. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 1993; 150: 1761 4.- Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; 346: 77-84. 5.- Breslau NA, Brinkley L, Hill KD, Pak CY. Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formers and calcium metabolism. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 140-6. 6.- Cohen F, Abdelmoula J, Hoarau MP, Jungers P, Lacour B, Daudon M. Urinary lithiasis of medical origin. Therapie;56: 743-50 7.- Conte A, Ibarz L, Arrabal M, Ibarz JM, Ruiz FJ. Efectos bioquímicos del citrato potásico en el tratamiento de la litiasis oxalocálcica. Arch EspUrol 1994; 47: 141-150 8.- Conte A, Grases F, Costa-Bauzá A. Dietas, Intoxicaciones y Fármacos litógenos. En: Lancina A, Arrabal M, directores. Enfermedades Sistemicas y Litiasis Urinaria. Madrid: Ed Visión Net; 2004. p. 171-190 9.- Conte A. Seguimiento clínico del paciente litiásico. En: Resel L, director. Programa de formación en litiasis urinaria. Madrid: Ed Edicomplet, 1995. Unidad Didáctica 4 10.- Curhan GC, Willet WC, Rimm EB et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of syntomatic kidney stones. N Engl J Med 1993; 328: 833-838 11.- Curhan GC, Willet WC, Knight L, Stampfer MJ. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women. Arch Intern Med 2004; 164: 885-891 12.- Grases F, Costa-Bauzá,A. Phytate (IP6) is a prowerful agent for preventing calcifications in biological fluids: usefulness in renal lithiasis treatment. Anticancer Research 1999; 19: 3717-3722. 13.- Grases F, Conte A, Costa-Bauzá A, Ramis M. Tipos de cálculos renales. Relación con la bioquímica urinaria. Arch Esp Urol 2001; 54: 861-71. 14.- Grases F, Costa-Bauzá A, Ramis M, Montesinos V, Conte A. Simple classification of renal calculi closely related to their morphology and etiology. Clin Chim Acta 2002; 322: 29-36. 15.- Meydan N, Barutca S, Caliskan S, Camsari T. Urinary stone disease in diabetes mellitus. Scand J Urol Nephrol 2003; 37: 64-70. 16.- Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CYC. Meta-Analisis of Randomized Trials for Medical Prevention of Calcium Oxalate Nephrolithiasis. J of Endourology 1999; 13: 679-685. 17.- Ruiz Marcellán FJ, Ibarz Servio L, Gancedo Rodríguez V, Cabré Fabre P, Mauri Cunill A, Montserrat Orri V: Litotricia extracorpórea por ondas de choque. Nuestra experiencia en los primeros 1000 pacientes. Actas Urol Esp 1987; 11:120-7. 18.- Smith LH. The medical aspects of uroliothiasis. An overview. J Urol 1989; 141:707. 19.- Suzuki K, Tsugawa R, Ryall RL. Inhibition by sodium-potassium citrate (CG-120) of calcium oxalate crystal growth on to Kidney stone fragments obtained from extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1991; 68: 132-7.
  16. 16. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 16 de 16 20.- Tan YH, Wong M. How significant are clinically insignificant residual fragments following lithotripsy?. Curr Opinion Urol 2005; 15: 127-31. 21.- Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA 2005; 293: 455-462. 22.- Timio F, Kerry SM, Anson KM, Eastwood JB, Carpuccio FP. Calcium urolithiasis, blood pressure and salt intake. Blood Pressure 2003; 12: 122-7. 23.- Tiselius HG. Posibilitéis for prevending recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease. BJU International 2001; 88: 158-168 24.- Thomas J. Hydroposturotherapy and residual lithiasis after lithotripsy. Prog Urol 2000; 10:1152-5. 25.- Traxer O, Huert B, Poindexter J, Pak CY, Pearle MS. Effect of ascorbic acid consumption on urinary stone risk factors. J Urol 2003; 170: 397-401.
  17. 17. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 1 de 12 Artículo Original SÍNDROMES DE PROSTATITIS Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO: REVISIÓN H Ascaso Til, J Segarra Tomás, H. Villavicencio Mavrich. Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona. Introducción Se aplica el término prostatitis a los procesos inflamatorios que afectan a la próstata. Distinguimos entre prostatitis aguda y crónica. La primera, es de origen infeccioso, y las crónicas pueden tener etiología bacteriana o no. Es el diagnóstico urológico más frecuente en los hombres menores de 50 años y el tercero en los mayores de esa edad (tras la hiperplasia benigna de la próstata (HBP) y el cáncer de próstata) representando el 8% de las consultas urológicas1 . Histopatología Para el patólogo, se define como “aumento del número de células inflamatorias dentro del parénquima prostático”. El tipo más común de inflamación es un infiltrado linfocítico en el estroma inmediatamente adyacente a los acinos prostáticos2 . Clasificación Existan varias clasificaciones, pero las más usadas son la llamada “Tradicional” descrita por Drach y col. en 1978 3 y la del “National Institutes of Health” de 19994 (Tabla I)
  18. 18. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 2 de 12 Tabla I: Clasificación de los síndromes de prostatitis Etiología La etiología es variada, y debemos distinguir la etiología de la prostatitis aguda, claramente infecciosa, y la de las prostatitis crónicas y el llamado SDPC. Los mecanismos de la prostatitis aguda son los siguientes: reflujo de orina infectada a los conductos eyaculadotes y prostáticos; infección uretral ascendente; invasión directa o linfática desde el recto; infección hematógena5 6 . (Tabla II)
  19. 19. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 3 de 12 Tabla II.- Patogenia de las prostatitis La flora bacteriana es variada, encontrando los siguientes patógenos: • Bacterias gramnegativas -Las enterobacterias son la causa más común de prostatitis bacteriana, siendo E. Coli la más frecuente (65-80% de las infecciones)7 • Bacterias grampositivas -Los entorococos causan el 5-10% de las infecciones8 • Corynebacterium9 • Chlamydia, Ureaplasma. Existen múltiples estudios acerca de este tipo de bacterias, y parece que podrían ser causa de prostatitis10 11 . (Tabla III)
  20. 20. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 4 de 12 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA PROSTATITIS Tabla III.- Microorganismos implicados en la prostatitis En un trabajo publicado por Millán et al12 , se propone una subclasificación de la prostatitis aguda en secundaria a manipulación urológica y espontánea, ya que tanto la etiología como la sintomatología y evolución de ambos grupos son distintas (Tabla IV). Diferencias entre PABE y PABM PABM PABE Valor de P (10%) (90%) n=61 n=553 Edad media 64 años 52 años 0.0001 Historia de PAB 1.7% 15.9% 0.004 Fiebre 64.4% 31.3% 0.0001 Síndrome miccional 22% 53.1% 0.0001 Tacto rectal 0.0001 Grado 1 4% 17.3% Grado 2 46% 60.8% Grado 3 48% 21.3% Grado 4 2% 0.6% Absceso prostático 17.6% 1.6% 0.0001 Infecciones mixtas 9.5% 1% 0.0001 Escherichia coli 62.5% 90.5% 0.0001 Pseudomona s spp. 20% 1% 0.0001 Citrobacter spp. 5% 0% 0.0001 Streptococcus spp. 5% 1% 0.0001 Enterococcus spp. 2.5% 0% 0.0001 PABE: prostatitis aguda bacteriana espontánea PABM: prostatitis aguda bacteriana secundaria a manipulación
  21. 21. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 5 de 12 Las causas del SDPC son poco conocidas, y se postulan varias teorías: • Alteraciones inmunológicas. La prostatitis abacteriana (IIIA) puede ser secundaria a la inflamación mediada por mecanismos inmunológicos producida por algún antígeno desconocido, o quizá podría estar en relación con algún proceso autoinmune. Los niveles de anticuerpos IgA e IgM están elevados13 . Cualquiera que sea el factor desencadenante, la cascada inmunológica parece tener un papel significativo en el desarrollo de prostatitis en los pacientes con inflamación prostática. • Inflamación químicamente inducida. Persson y Ronquist14 demostraron que la orina y sus metabolitos están presentes en la secreción prostática de los pacientes con SDPC, y sugieren que la inflamación es secundaria a sustancias nocivas en la orina, que han refluido hacia el conducto prostático. • Disregulación neural. Zermann, en 1999, propuso que los trastornos sensitivos, motores o de ambos tipos, compatibles con la desregulación neural del tracto urinario inferior pueden ser una consecuencia de anormalidades adquiridas en el sistema nervioso central15 . • Anormalidades de la musculatura del piso pelviano. Algunos médicos creen que la fuente del dolor se encuentra específicamente en el área de fijación de la musculatura pélvica, el cóccix, la tuberosidad isquiática, las ramas del pubis y la fascia endopélvica. Posiblemente, se deba a anormalidades mecánicas en la cadera y las extremidades inferiores. • Causa psicológica. Berghuis y col. compararon 51 pacientes con prostatitis crónica (PC) con 34 hombres sin ningún cuadro doloroso crónico, y concluyeron que la depresión y los trastornos psicológicos son comunes entre los pacientes con PC16 . Es probable que el síndrome de prostatitis crónica tenga una etiología multifactorial o incluso exista una cascada de procesos después de la acción de algún factor iniciador. Clínica, diagnóstico y tratamiento Categoría I. Prostatitis bacteriana aguda. Caracterizada por aparición brusca de síntomas generales (fiebre, malestar, mialgias) y locales (dolor miccional, dolor suprapúbico o perineal, polaquiuria, y en 9.7% de los casos, retención urinaria)12 . El tacto rectal debe ser muy cuidadoso, (riesgo de bacteriemia), y muestra una próstata caliente, esponjosa y muy dolorosa a la palpación. Está contraindicado el masaje prostático. El sedimento de orina muestra leucocituria y bacteriuria, y el cultivo patógenos urinarios. En el hemograma se encuentra leucocitosis con neutrofilia5 . El tratamiento se basa en antibioterapia parenteral en la fase aguda, seguido de antibióticos de amplio espectro por vía oral. Se aconseja tratamiento de 2 a 4 semanas, para prevenir la evolución a prostatitis crónica bacteriana5 . A pesar de esto, un 12.7% de los pacientes recurren12 . La impermeabilidad hematotisular prostática para el paso de antibióticos se altera con la inflamación, por lo que medicamentos que habitualmente no alcanzarían de
  22. 22. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 6 de 12 forma suficiente el parénquima, en este caso llegan a concentraciones tisulares adecuadas. Después de 3-5 días, la dificultad de paso a través de la membrana prostática se restablece; entonces es el momento de pasar a tratamiento oral con fármacos de pequeño peso molecular y relativamente liposolubles: quinolonas, cotrimoxazol. También deben administrarse analgésicos antipiréticos. En el 9,7% de los casos, el cuadro puede acompañarse de retención urinaria. En este caso, el sondaje uretral se considera una contraindicación relativa, recomendándose colocar sonda de cistostomía. Habitualmente, los pacientes tratados evolucionan sin secuelas. En caso de no mejoría, hay que sospechar 2 posibilidades: 1.-Resistencia antibiótica. 2.-Absceso prostático. Este es más frecuente en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. A la palpación, la próstata presenta áreas fluctuantes. El diagnótico se confirma mediante ecografía transrectal, o TC. Para el tratamiento, además de cobertura antibiótica, se debe realizar drenaje del absceso (según la localización del mismo, se realizará un abordaje transrectal, transperineal o transuretral)17 . Categoría II. Prostatitis bacteriana crónica. Habitualmente, los pacientes se encuentran asintomáticos, y sólo presentan sintomatología cuando la bacteriuria está presente, con síntomas miccionales (disuria, polaquiuria, dolor o escozor al orinar), dolorosos (en periné, pene o región suprapúbica) y síntomas sexuales (eyaculodinia, hemospermia). Habrá que sospecharla ante historia de infecciones urinarias recurrentes. El tacto rectal suele ser anodino. El cultivo de orina sólo será positivo durante los episodios agudos de cistitis. Si estos son negativos, se procederá a realizar la prueba de los 4 vasos descrita por Meares y Stamey en 1968 y que permite distinguir las infecciones de uretra, vejiga y próstata. (Tabla V)
  23. 23. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 7 de 12 CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA PRUEBA DE LOS DOS VASOS Tabla V.- Prueba de Meares-Stamey (o de los 4 vasos) y prueba de los 2 vasos.
  24. 24. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 8 de 12 INTERPRETACION PRUEBA MEARES-STAMEY Y PRUEBA DE 2 VASOS Tabla VI.- Interpretación de la prueba de Meares Stamey (1) INTERPRETACION PRUEBA MEARES-STAMEY Y PRUEBA DE 2 VASOS (2ª parte) Tabla VII.- Interpretación de la prueba de Meares Stamey (2) (continuación) Valorando sólo las UFC, la interpretación sería: -Si todas las muestras < 103 UFC/ml—no prostatitis bacteriana -Si VB3 o SP > 10 x UFC de VB1—prostatitis bacteriana crónica -Si VB1 > resto de muestras—uretritis o contaminación de muestra -Si todas las muestras > 103 UFC/ml—tratar ITU y repetir prueba
  25. 25. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 9 de 12 A pesar del tratamiento, las tasas de curación son bajas. No existe acuerdo sobre la duración exacta del mismo; se aconseja administrar un antibiótico eficaz 9 (quinolonas, cotrimoxazol) durante al menos 3 meses, y asociar un alfabloqueante para mejorar los síntomas obstructivos, y tal vez diminuir el reflujo a los ductos intraprostáticos 18 . También se asocian antinflamatorios no esteroideos, ya que mejoran la inflamación y la sintomatología que conlleva. Además, se recomienda medidas higiénico dietéticas como evitar el estreñimiento, realizar baños calientes, eyacular con frecuencia… Categoría III. Síndrome del dolor pelviano crónico. Los síntomas de la categoría IIIA y IIIB son indistinguibles. Se caracterizan por dolor en periné, región suprapúbica y pene, aunque a veces se puede irradiar a zonas más distantes. Además, tienen eyaculodinia, así como síntomas miccionales irritativos y obstructivos. La diferencia entre ambas viene determinada por los hallazgos en orina postmasaje, líquido prostático o semen. En la categoría IIIA no hay bacterias, pero sí leucocitos, a diferencia de la categoría IIIB, que no presenta bacterias ni leucocitos. En estudios experimentales recientes existe toda una investigación sobre la fisiopatogenia de los cuadros de prostatitis crónica y el síndrome del dolor pelviano crónico desarrollado sobre modelos experimentales. Se han podido constatar una serie de factores inmunológicos, endocrinos, neurológicos y psicológicos interrelacionados entre sí, que en conjunto contribuirían al cuadro clínico19 . En los factores inmunológicos –inflamatorios existe un balance entre citokinas proinflamatorias (IL-6, INF Gamma, IL-8,…) y citokinas antinflamatorias (IL-10), que incluso vienen condicionados por factores genéticos de gran variabilidad. Ésta gran variabilidad genética puede explicar que en ciertos individuos existan situaciones clínicas de auto inmunidad frente a antígenos habituales “inaparentes” como son gram + en uretra con una respuesta de tipo inmunidad celular mediada por células plasmáticas “presentadoras del antígeno”. Los factores endocrinos, a su vez, contribuirían como factores reguladores de ésta respuesta inmunológica, incluso con variabilidad de respuesta a nivel del receptor androgénico a nivel del epitelio glandular prostático. Ésta situación local de inflamación de tipo inmunológico regulada por factores endocrinos, conlleva a un cambio local derivada de secreciones irritantes frente a secreciones protectoras y una estimulación local de células plasmáticas con secreción de una neurotropina local (NGF -Factor de crecimiento Nervioso-) que contribuye a la regulación nociceptiva.
  26. 26. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 10 de 12 Por tanto, la célula plasmática localmente contribuye tanto a la presentación del antígeno bacteriano y/o infeccioso y al mismo tiempo es regulada desde el punto de vista endocrino y neurológico, e incluso psicológico. Por último y siempre sobre modelos experimentales, se han descrito situaciones de stress en las que existe una disregulación de la secreción de citokinas pro-inflamatorias y anti-inflamatorias a nivel local, lo que puede explicar la aparición del cuadro clínico en determinados pacientes. El tratamiento del SDPC inflamatorio (IIIA o prostatitis abacteriana) suele realizarse con antibiótico durante 6 semanas. Si el paciente responde al tratamiento, se prolonga 6 más. Habitualmente, se asocian alfabloqueantes y antinflamatorios no esteroideos. La variedad más conflictiva es el SDPC no inflamatorio (IIIB o prostatodinia) para la que el tratamiento es poco efectivo. Se asocian alfabloqueantes, antinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. Categoría IV. Prostatitis inflamatoria asintomática. Se diagnostica por hallazgo anatomopatológico en contexto de biopsia de próstata, o por encontrar signos de inflamación en estudios citológicos de pacientes con otra patología como HBP, elevación del PSA o infertilidad. Por definición, es asintomática, y por lo tanto no requiere tratamiento específico, excepto si existe infección concomitante. El tratamiento antibiótico puede indicarse en pacientes que están siendo estudiados por elevación del PSA o en los que presentan infertilidad.
  27. 27. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 11 de 12 BIBLIOGRAFÍA 1. Collins MM, Stafford RS, O'Leary MP and Barry MJ: How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol. 159: 1224-8, 1998. 2. Kohnen PW and Drach GW: Patterns of inflammation in prostatic hyperplasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol. 121: 755-60, 1979. 3. Drach GW, Fair WR, Meares EM and Stamey TA: Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol. 120: 266, 1978. 4. Krieger JN, Nyberg L, Jr. and Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. Jama. 282: 236-7, 1999. 5. Meares EM, Jr.: Prostatitis. Med Clin North Am. 75: 405-24, 1991. 6. Roberts RO, Lieber MM, Bostwick DG and Jacobsen SJ: A review of clinical and pathological prostatitis syndromes. Urology. 49: 809-21, 1997. 7. Stamey TA: Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. . Baltimore, Williams and Wilkins, 1980, pp 343-429. 8. Drach G: Problems in diagnosis of bacterial prostatitis: Gram negative, gram positive and mixed infections. . J Urol. 111: 630-636, 1974. 9. Tanner MA, Shoskes D, Shahed A and Pace NR: Prevalence of corynebacterial 16S rRNA sequences in patients with bacterial and "nonbacterial" prostatitis. J Clin Microbiol. 37: 1863-70, 1999. 10. Ostaszewska I, Zdrodowska-Stefanow B, Badyda J, Pucilo K, Trybula J and Bulhak V: Chlamydia trachomatis: probable cause of prostatitis. Int J STD AIDS. 9: 350-3, 1998. 11. Mandar R, Raukas E, Turk S, Korrovits P and Punab M: Mycoplasmas in semen of chronic prostatitis patients. Scand J Urol Nephrol. 39: 479-82, 2005. 12. Millan-Rodriguez F, Palou J, Bujons-Tur A, Musquera-Felip M, Sevilla- Cecilia C, Serrallach-Orejas M, Baez-Angles C and Villavicencio-Mavrich H: Acute bacterial prostatitis: two different sub-categories according to a previous manipulation of the lower urinary tract. World J Urol. 24: 45-50, 2006. 13. Shortliffe LM and Wehner N: The characterization of bacterial and nonbacterial prostatitis by prostatic immunoglobulins. Medicine (Baltimore). 65: 399-414, 1986.
  28. 28. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 Página 12 de 12 14. Persson BE and Ronquist G: Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol. 155: 958-60, 1996. 15. Zermann D, Shimdt, RA.: Neurophysiology of the pelvic floor: its role in prostate and pelvic pain. . Oxford, ISIS Medical Media, 1999, pp 95-105. 16. Berghuis JP, Heiman JR, Rothman I and Berger RE: Psychological and physical factors involved in chronic idiopathic prostatitis. J Psychosom Res. 41: 313-25, 1996. 17. Monreal F, Segarra, J, Millán, F, Salvador, J, Vicente, J.: Prostatitis enfisematosa, a propósito de un caso. Arch.Esp. de Urol.: 85-88, 1998. 18. Barbalias GA, Nikiforidis G and Liatsikos EN: Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol. 159: 883-7, 1998. 19. Pontari MA and Ruggieri MR: Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 172: 839-45, 2004.
  29. 29. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 EXÉRESIS DE PRÓTESIS ENDOURETRAL Y URETROPLASTIA TÉRMINOTERMINAL J. Caparrós, J. Ponce de León, Mª. Montlleó, Ll. Gausa. H. Villavicencio Fundació Puivert, Barcelona Se muestra la extracción de una prótesis de uretra bulbar del tipo “wall-stent” y cómo conseguir una suficiente longitud de uretra y conseguir una anastomosis sin tensión.
  30. 30. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 DISECCIÓN LATEROVESICAL ROMA EN LA COLOCACIÓN DEL CABESTRILLO SUBURETRAL J. Uría González-Tova, S. Bayona Areñas, R. Boix Orri, M. Arzoz; L.Ibarz Servio, J.Mª Saladié i Roig. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona INTRODUCCIÓN La técnica de disección láterovesical en la colocación de cabestrillos suburetrales utiliza habitualmente la disección con tijera y el uso de introductores finos y con punta estrecha y afilada. MATERIAL Y MÉTODOS Nosotros proponemos la disección roma con beniqué ancho con el fin de eliminar el riesgo de perforación vesical y repetición de la técnica. DISCUSIÓN Presentamos un video con la modificación técnica que proponemos y su aplicación a todos los tipos de cabestrillos suburetrales. CONCLUSIONES Creemos que esta sencilla modificación técnica imposibilita las perforaciones vesicales y es de fácil manejo y reproductibilidad.
  31. 31. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 URETROPLASTIA CON INJERTO DORSAL PREPUCIAL Y COLGAJO PENEANO ANTERIOR J.M. Caballero, P. Borrat, L. Marti, J. Camps, J. Ristol Servicio de Urología.Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa (Barcelona). INTRODUCCIÓN La técnica de de uretroplastia dorsal con injerto de revestimiento fue descrita por Barbagli y cols. en 1996 ( J Urol 1996: 155:123-6). Se trata de un proceso versátil en el que se pueden utilizar diversos tejidos como la mucosa bucal, piel prepucial o colgajos pediculados. Seguimientos a largo plazo de esta técnica en series importantes de pacientes muestran tasas finales de buenos resultados entre el 85 y 97%. CASO CLÍNICO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA Presentamos el caso de un varón de 46 años de edad afecto de una estenosis de uretra global de origen no filiado que había sido tratado mediante uretrotomías internas iterativas con mal resultado. Se practicó uretroplastia mediante injerto prepucial dorsal y colgajo de piel peneana anterior tal como se describe en los siguientes pasos: 1. Liberación de uretra bulbar separándola de los cuerpos cavernosos y rotándola 180 grados para exponer su superficie dorsal. 2. Apertura longitudinal de la uretra en su superficie dorsal. 3. Colocación de injerto libre de piel prepucial que se sutura sobre la albugínea peneana. 4. Sutura de los bordes uretrales a ambos lados del injerto. 5. Colgajo de piel de pena a nivel de la uretra péndula. 6. Se mantiene sonda Foley 18Ch tres semanas, retirándose bajo control radiológico.
  32. 32. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 RTU DE PRÓSTATA TRAS BRAQUITERAPIA POR CARCINOMA PROSTÁTICO J.M. Caballero, P. Borrat, L. Marti, J. Camps , J. Ristol Servicio de Urología.Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa (Barcelona). La braquiterapia es un tratamiento para el cáncer de próstata que ha experimentado gran auge en los últimos años, presentándose como una alternativa a la cirugía radical. Si bien el prostatismo previo es una contraindicación para la práctica de braquiterapia, con el paso del tiempo, y acrecentado por el proceso inflamatorio que provocan las semillas radioactivas, estos pacientes pueden desarrollar cuados obstructivos infravesicales que requieran cirugía. Se presenta el caso de un paciente de 62 años de edad tratado tres años antes con braquiterapia por un adenocarcinoma de próstata T1c,N0,M0. Progresivamente desarrolla cuadro de prostatismo que abocó a RAO, no respondiendo a tratamiento médico. Mostramos la práctica, poco habitual, de una resección transuretral de próstata sobre una glándula en cuyo tejido se hallan incluidas las semillas radioactivas que no impiden la práctica de la cirugía sin problemas.
  33. 33. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 LINFADENECTOMÍA INGUINAL PROFUNDA Y OBTURATRIZ POR CARCINOMA ESCAMOSO DE PENE. J.M. Caballero, E. Cugat, J. Camps, P. Borrat, L. Marti, J. Ristol Servicio de Urología.Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa (Barcelona). En el carcinoma epidermoide de pene la presencia de adenopatías metastásicas tiene gran influencia en el pronóstico de vida del paciente. El riesgo de lesión ganglionar está ligado al estadio del tumor primario Se trata de una cirugía poco habitual que se indica en tumores superficiales de alto grado o tumores infiltrantes, en los que la linfadenectomía superficial es positiva. Presentamos el caso de un paciente de 47 años HIV+, afecto de un carcinoma de pene infiltrante que presentaba adenopatías metastásicas inguinales y obturatrices. Mostramos la práctica de una linfadenectomía inguinal profunda con acceso a fosa obturatriz mediante la sección del ligamento inguinal. La reconstrucción se efectúa mediante la transposición del músculo Sartorio. La linfadenectomía inguinal profunda es una cirugía compleja, de práctica poco corriente, que requiere un conocimiento profundo de la anatomía de la región.
  34. 34. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 DIAGNÒSTIC PEROPERATORI DE LOES HEPÀTIQUES EN NEFRECTOMIA PER CCR. R.Domingo, J. Comet, S. López_Ben*, J. Figueras*, N. Torrent, V. Montserrat, C. Valiente, A. Ponce i M. Ordis. Servei d’Urologia I Servei de Cirurgia* Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta Es presenta DVD de la intervenció quirúrgica d’una pacient de 71 anys amb massa renal esquerra i dues lesions ocupants d´espai(LOE) hepàtiques a lòbul caudat i segment VII ,compatibles amb metastasi o hemangiona segons ecografia i TAC. En la intervenció per via laparotòmica es realitzen maniobres de mobilització del fetge que permeten la localització ecogràfica de les masses hepàtiques- 2 i 2,4cm respectivament- i la biopsia amb agulla tru-cut.Elresultat peroperatori de l´estudi anatomo-patològic descarta malignitat, es confirma el resultat ap definitiu d´hemangioma papil.lar en les dues lesions del fetge.La nefrectomia radical esquerra es completà en el mateix acte, sense complicacions.AP: CCRenals de cèl. Clares pT1. CONCLUSIÓ La col.laboració amb cirurgians especialitzats en fetge permet l´abordatge i aprenentatge de l´estudi de lesions dificilment caracteritzables amb estudis d´imatge, i amb implicacions terapèutiques trascendents.
  35. 35. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 NEFRECTOMIA RADICAL AMB SUBSTITUCIÓ DE VENA CAVA INFERIOR, PER HIPERNEFROMA DRET AMB INVASIÓ VASCULAR. J. Comet, R.Domingo, S. López_Ben*, J. Figueras*, N. Torrent, V. Montserrat, C. Valiente, A. Ponce i M. Ordis. Servei d’Urologia I Servei de Cirurgia* Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta Es presenta DVD de la intervenció quirúrgica d´una pacient de 46 anys amb hipernefroma dret.El TC abdominal i les reconstruccions coronals van demostrar que el tumor envaïa la vena cava inferior, progressant pel seu interior fins les venes suprahepàtiques, la vena cava infrarrenal i s´introduïa perb la vena renal esquerra.Durant la intervenció es varen controlar les venes: suprahepàtiques dreta, mitja i esquerra,la v. Cava suprahepàtica i infrarrenal i la v. renal esquerra Es va realitzar nefrectomia radical dreta i extirpació en “monobloc” del ronyó, glàndula suprarrenal, trombus tumoral i limfadenectomia regional.La biopsia intraoperatòria informà d´invasió de la paret de la vena cava.Per aquest motiu es va procedir a exeresi de la vena cava inferior i substitució per protesi de “Dacron”.La pacient es mantingué hemodinamicament estable, sense hemotransfusió.La protesi venosa és actualment permeable.
  36. 36. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 LUMBOTOMÍA VERTICAL POSTERIOR (LVP): ACTUALITZACIÓ D´UN ABORDATGE RENAL MINIMAMENT INVASIU. J.Mª Mallafré Sala, J.J. Ballesteros Sampol. Desde su descripción por primera vez en 1964, la lumbotomía verical posterior (LVP) de Gil-Vernet sigue estando vigente. Probablemente es el aboraje menos invasivo de todos los descritos para el tratamiento de ciertas patologías renales, de la pelvis ó del ureter lumbar. La LEOC y la laparoscopia han relegado a muchos abordajes lumbares casi al olvido. Sin embargo en un porcentaje no despreciable de casos, la cirugía convencional sigue estando indicada. Es en estas patologías en las que una incisión minimamente invasiva, poco o nada cruenta y que permita una corta estancia ó de indicación “mayor ambulatoria” cuando encuentra su indicación. En este film, recordamos nuevamente sus bases anatómicas, mostramos su ejecución y demostramos sus posibilidades terapéuticas en ciertas patologías.
  37. 37. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 REIMPLANTAMENT URETERAL AMB PLÀSTIA VESICAL PER VIA LAPAROSCÒPICA Ll. Cecchini Rosell, C.X. Raventós Busquets, A. Orsola de los Santos, J. Abascal, E. Trilla, J. Planas, Morote. Servei d’Urologia, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona. Les cirurgies ginecològiques comporten maniobres properes als uréters que poden ocasionar lesions inadvertides. Presentem el cas d’una noia de 31 anys que va ser intervinguda per via laparoscòpica d’una endometriosi, practicant-se resecció dels implants endometrials. El postoperatori immediat va ser correcte, presentant a les 24 hores de l’alta un quadre de dolor lumbar amb hidronefrosi que va requerir de cateterisme ureteral dret. Orientat el cas com a lesió parcial ureteral, es va optar per deixar el catéter J-J durant sis setmanes, comprovant-se per UIV el bon funcionalisme renal. A la retirada del J-J va reaparèixer el mateix quadre, objectivant-se per UIV i per TC una col•lecció urinària pèlvica, pel que es va recolocar un catéter J-J. Es va indicar un reimplantament ureteral per via laparoscòpica. En l’acte quirúrgic es va objectivar una important fibrosi ureteral per sota del creuament amb els vasos ilíacs fins a trobar la col•lecció paraovàrica dreta. Es va resecar l’uréter fibrosat, realitzant una plàstia de la bufeta mitjançant una incisió transversal i una sutura longitudinal. L’anàlisi anatomopatològic del fragment ureteral no va detectar focus d’endometriosi. El catéter ureteral es va retirar al mes de la cirurgia presentant un bon pas urinari a la UIV de control posterior. Les complicacions de la cirurgia laparoscòpica poden ser resoltes per la mateixa via, reduint així la morbiditat pròpia de tota complicació quirúrgica.
  38. 38. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 CISTECTOMIA RADICAL I SUBSTITUCIÓ VESICAL LAPAROSCÒPIQUES Ll. Cecchini Rosell, A. Orsola de los Santos, C.X. Raventós Busquets, C. Salvador, E. Trilla, J. Planas, Morote. Servei d’Urologia, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona. La cistectomia radical per via laparoscòpica permet millor visió de la cirúrgia, suposa menor sagnat i millor recuperació de l’ili paral•lític postoperatori. Com que la peça quirúrgica és de mida considerable, precisa per l’extracció de la mateixa d’una laparotomia, pel que la majoria de grups realitzen la derivació urinària per aquesta mateixa incisió. En la dona, l’obertura de la vagina ofereix la possibilitat de l’extracció de la peça de cistectomia per aquesta cavitat, possibilitant la realització de la substitució de manera completament laparoscòpica. Presentem el cas d’una dona de 60 anys, amb antecedents d’una histerectomia subtotal i anexectomia, que presentava un carcinoma urotelial infiltrant (pT2) i a qui es va indicar una cistectomia radical. El procediment quirúrgic va consistir en la cistectomia radical per via laparoscòpica, l’extracció de la peça per la incisió vaginal, la limfadenectomia pèlvica i la conseqüent derivació urinària ortotòpica. L’aïllament de la nansa ileal així com la reconstrucció del trànsit intestinal es va realitzar amb endotalladores mecàniques, mentre que la neobufeta de tipus Padovana es va realitzar totalment amb sutura manual. El temps quirúrgic total va ser de 450 minuts, 75 per la cistectomia, 30 minuts pel tancament de la vagina, 30 minuts per la limfadenectomia pèlvica, 40 minuts per la resecció intestinal i la resta per l’anastomosi uretral, construcció de la neobufeta, reimplantament ureteral i finalització de la cirurgia. El sagnat operatori es va comptabilitzar en 600ml amb un descens d’hematòcrit definitiu de 10 punts percentuals. La derivació urinària ortotòpica per via laparoscòpica suposa un repte quirúrgic pels grups amb experiència i la lògica incorporació de la metòdica de la tècnica en casos posteriors ha de permetre reduïr els temps quirúrgics.
  39. 39. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÒPICA C. González Satué, J. Areal Calama, Uria González-Tova, J. Gago Ramos, M. Arzoz Fábregas, R. Boix Orri, L. Ibarz Servio, J.Mª Saladié Roig Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona Existeix un ampli ventall de posibilitats terapèutiques davant de la litiasi renal. En l’actualitat la cirurgia oberta del càlcul renal de gran tamany està pràcticament abandonada per l’existència de la litotripsia i la cirurgia percutània; ambdues tècniques amb un ìndex de càlcul residual significatiu. La pielolitotomia és un tractament agressiu però força efectiu del càlcul pièlic. Amb el dessemvolupament de la laparoscopia s’ha obert una nova via de tractament de les grans litiàsis amb mínim ìndex de càlcul residual i resultats comparables als de la cirurgia oberta, si bé la agressió quirúrgica és menor i la técnica està encara limitat als càlculs amb gran massa pièlica i poca o gens calicilar, per la dificultat que comporta l’accés a alguns calces de forma laparoscòpica. Presentem un cas de litiasi pièlica de més de 3 cm que va ser satisfactòriament tractada amb pielolitotomia laparoscòpica transperitoneal. El pacient va ser donat d’alta als tres dies lliure de càlcul i després de 6 mesos resta assimptomàtic.
  40. 40. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 CIRUGIA LAPAROSCÒPICA DE L’ANGIOMIOLIPOMA RENAL C. González Satué, J. Areal Calama, X. Sánchez Macias, O. Buisán Rueda, M. Arzoz Fábregas, R. Boix Orri, L. Ibarz Servio, J.Mª Saladié Roig Hospital Universitari Germans trias i Pujol. Badalona L’angiomiolipoma constitueix menys del 3% dels tumors renals intervinguts. El tractament de l’angiomiolipoma renal és controvertit; actualment només està justificada l’actuació sobre aquells angiomiolipomes assimptomàtics de més de 4 cm o en els cassos que existeix dubte diagnòstica, dolor, hemorràgia o s’assocïin a esclerosi tuberosa. El tractament d’elecció de l’angiomiolipoma és la cirurgia, encara que l’embolització selectiva és actualment una alternativa mínimament invassiva a la cirurgia oberta. Les noves tecnologies com la crioteràpia o la laparoscòpia aporten noves alternatives a l’embolització que eviten la cirugía oberta. Presentem dos cassos d’angiomiolipoma renal que van ser tractats satisfactòriament mitjançant cirurgia laparoscòpica transperitoneal: un cas de 4 cm amb dubte diagnòstica i un altra assimptomàtic de 6 cm no subsidiari d’embolització. L’enucleació de l’angiomiolipoma renal, tot i ser dificultosa per la consistencia greixosa del tumor, elimina el problema dels marges quirúrgics al ser una patología benigna. Als dos casos es va procedir a una cirugía parcial renal i enuclear nomès la tumoració.
  41. 41. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE ENDOSCOPIA Y LAPAROSCOPIA UROLÓGICA. R.Martinez; C.Gutierrez; F.Rodríguez; C.Baez, N. De Graeve; J.Salvador; H.Villavicencio Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓN Las técnicas minimamente invasivas son ampliamente usadas en urología. La llegada de nuevas técnicas, la evolución de los instrumentos y la ampliación de indicaciones, lanzan al urologo a la necesidad de adquirir y mantener nuevas habilidades. OBJETIVOS Acortar la curva de aprendizaje y reforzar las habilidades quirúrgicas mediante entrenamiento endoscópico y laparoscópico en laboratorio específicamente diseñado para ello. MÉTODOS El entrenamiento endoscópico supervisado sobre modelos es usado para enseñar cistoscopia flexible, ureteroscopia flexible, RTU de tumores vesicales, RTU de próstata y acceso percutaneo a pelvis y cálices renales. El entrenamiento en técnicas específicas y repetición de procedimientos es la piedra angular de los programas de entrenamiento laparoscópico. Las habilidades son gradualmente adquiridas en pelvitraining, POP y animales (cerdos) en laboratorio. Los ejercicios incluyen manejo de instrumental, disección laparoscópica, sutura intracorpórea y anudado, hemostasia y manejo de complicaciones. Un cuestionario de autoevaluacion es usado para monitorizar el progreso. RESULTADOS La autoevaluación muestra una adquisición y reforzamiento de las habilidades endoscópicas y laparoscópicas mediante el programa progresivo del laboratorio Urobionic. CONCLUSIÓN El laboratorio de enseñanza en laparoscopia y endoscopia especializada puede ayudar al urólogo en disminuir su curva de aprendizaje de estas técnicas quirúrgicas minimamente invasivas.
  42. 42. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 TUMORECTOMIA RENAL DRETA LAPAROSCÒPICA EN PACIENT AFECTE DE MALALTIA DE VON HIPPEL- LINDAU. J.L. Gago Ramos Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona La malaltia de von Hippel-Lindau es caracteritza per ser autosòmica dominant i manifestar-se per la presència d’hemangioblastomes cerebelosos, angiomes a la retina, quists pancreàtics, renals i epididimaris, feocromocitoma i carcinoma de cèl·lules renals. Els quists i tumors solen ser nombrosos i bilaterals, tenint una elevada incidència. El paper de l’uròleg consisteix tant a la vigilancia acurada que permeti una correcta identificació i tractament dels tumors abans de la seva disseminació, com a l’oferiment d’una cirurgía tant conservadora com sigui possible. Presentem el cas d’un pacient afecte de malaltia de von Hippel-Lindau intervingut en dos ocasions d’hemangioblastomes cerebelosos i en una ocasió d’hemangioblastoma medul•lar quedant com a seqüela una síndrome medul·lar transversa complerta D6 ASIA A que comporta paraplejia. El pacient segueix de forma anual controls per la Unitat de Neurourologia de l’Institut Guttmann, trobant-se a l’última ecografia de control un quist complexe a nivell de valva posterior renal dreta que per tomografía axial computeritzada es confirma com a quist Bosniak IV exofític a la localització esmentada. Davant la presencia d’aquest cas es planteja cirurgia conservadora mínimament invasiva practicantse tumorectomia renal dreta laparoscòpica al Servei d’Urología de l’Hospital Germans Trias i Pujol. La tumorectomia renal dreta laparoscòpica que presentem va ser practicada amb el pacient en decúbit lateral esquerre, tres tròcars retroperitonials, pneumoretroperitoni, absència d’isquèmia calenta donat que no es clampa el pedicle vascular renal i correcta hemostassia aconseguida mitjançant la utilització de Ligasure® durant la dissecció i la posterior aplicació de Flo-Seal®. Creiem que actualment aquesta és una opció poc invasiva que es pot oferir a aquest tipus de pacients afectec de neoplàssies renals a vegades bilaterals i recidivants.
  43. 43. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 HEMINEFRECTOMIA POLAR SUPERIOR IZQUIERDA LAPAROSCOPICA POR URETER ECTOPICO. O. Angerri, A. Rosales, J. Caffaratti, J.M. Garat, H Villavicencio. Fundació Puigvert INTRODUCCIÓN La nefrectomía via laparoscópica es el abordaje quirúrgico de elección para la exéresis del riñón. A medida que aumenta la experiencia con dicha técnica quirúrgica aparecen situaciones nuevas que no impiden la realización de la via laparoscópica. Presentamos el caso de una paciente con un doble sistema completo izquierdo con abocamiento ureteral ectópico del hemisistema superior, al que se le realizó hemi nefrectomía polar superior izquierda vía laparoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de una paciente, de 6 años de edad, con goteo miccional diurno y nocturno asociado a imperiosidad diurna con polaquiuria. En el estudio urológico se solicitó ecografía renovesical y urografía intravenosa donde se objetivó un riñón derecho normal y un riñón izquierdo con un doble sistema completo objetivándose abocamiento ureteral ectópico del hemisistema superior. Se solicitó gammagrafía renal DMSA donde se objetivó una participación relativa del hemisistema superior del riñón izquierdo del 9%. Se decidió realizar heminefrectomía laparoscópica pielón superior izquierda. Tras colocar el paciente en posición de lumbotomía se realizó un abordaje laparoscópico transabdominal a través de minilaparotomía de 2 cm, colocando 4 puertas de entrada (2 trócares de 10mm y 2 de 5 mm). Tras practicar una decolación amplia se disecan ambos uréteres, el polo superior renal y posteriormente se disecan los vasos renales de ambos hemisistemas. Tras la disección de todo el riñón, se coagulan los vasos del sistema superior se secciona el uréter superior y se incide con electrobisturí sobre el hemisistema superior disecándolo y resecando todo el hemisitema superior. Posteriormente se realizan puntos de colchonero sobre parénquima renal previa colocación de Surgicel en cilindro y Floseal y Bioglue sobre el lecho. Se extrae el hemirriñón con “endobag” y se deja drenaje aspirativo. RESULTADOS El tiempo de cirugía fue de 110 minutos, con una pérdida sanguínea de 90 cc. La estancia ospitalaria fue de 6 dias, sin apreciarse pérdida sanguínea ni fístula urinaria. La anatomía patológica fue de hemirriñón displásico izquierdo La paciente está totalmente asintomática, sin clínica de incontinencia. CONCLUSIONES El riñón con doble sistema completo no es una contraindicación para la realización dela heminefrecomía laparoscópica, siendo preciso un control de la vascularización de los dos sistemas, así como una hemostasia cuidadosa del lecho renal durante su sección.
  44. 44. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 MARSUPIALIZACIÓN POR RETROPERITONEOSCÓPIA DE QUISTE RENAL OBSTRUCTIVO J. Hidalgo Arroyo, P. Martínez Cáceres, E. Gilberto, C. Toniolo. Instituto Médico Tecnológico. Barcelona, Espanya. MATERIAL Y MÉTODO Presentamos el caso de un varón de 55 años con antecedentes de obesidad mórbida y cirugía bariátrica, que a raíz de hematuria y dolor lumbar derecho se le diagnosticó un quiste renal de 8 cm que comprimía la vía urinaria principalmente a nivel de grupo calicilar superior. Ante esta situación, se propuso realizar una marsupialización del quiste por vía retroperitoneoscópica ya que en el TAC se observaban múltiples adherencias intestinales y a la pared abdominal, posiblemente secundarias a la cirugía bariatrica previa. Se realizó un abordaje por retroperitoneoscopia mediante disección digital y con balón de construcción casera para crear el espacio quirúrgico, posteriormente, punción-evacuación del quiste, exéresis del techo y coagulación de los bordes. El paciente presentó una evolución postoperatoria favorable por lo que fue dado de alta a los 2 días. Control clínico, radiológico y tomográfico a los 2 meses objetivandose mejoría del dolor, disminución de la dilatación y ausencia del quiste. CONCLUSIONES El tratamiento de los quistes renales simples obstructivos o sintomáticos puede ser mediante punción-evacuación y esclerosis eco o TAC dirigida o mediante la marsupialización abierta o laparoscópica. Consideramos que el abordaje por vía retroperitoneoscópica es una opción válida en pacientes con cirugías abdominales previas en donde pueden existir adherencias que dificulten o impidan el abordaje transperitoneal.
  45. 45. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA. EXPERIENCIA DEL PARC TAULI J.A. Peña, N. Hannaoui,J.L. Gonzalez, E. Vicente,D. Garcia, C. Abad, A. Prera, J. Prats Servicio de Urología.Hospital de Sabadell. Corporació Sanitaria Parc Tauli. Sabadell. La nefrectomía laparoscópica oncológica se describe en la literatura como un procedimiento seguro, reproductible y con resultados oncológicos equiparables a los de la cirugia abierta. Presentamos un video de una nefrectomia radical derecha tras llevar tres años realizando el tratamiento de los tumores renales - la cirugía de patología beningna se inició previamente- mediante esta técnica en nuestro servicio. Entre los detalles a comentar cabe destacar que el abordaje fue trasperitoneal en todos los casos y que a lo largo de estos años se han ido produciendo una serie de modificaciones en la técnica empleada: 1. Progresivamente hemos intentado ir a buscar en una primera instancia el pedículo sin decolar excesivamente puesto que en nuestra opinión esto facilita su disección. 2. El uso de bolsas para recoger la pieza se ha vuelto sistemático. 3. El empleo de elementos de coagulación o corte adicionales a la pinza bipolar y el bisturí monopolar va a la baja puesto que encarece el procedimiento.
  46. 46. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA POR VIA EXTRAPERITONEAL. EXPERIENCIA DEL PARC TAULI J.A. Peña, N. Hannaoui, J.L. Gonzalez, E. Vicente, D. Garcia, C. Abad, A. Prera, J. Prats Servicio de Urología.Hospital de Sabadell. Corporació Sanitaria Parc Tauli. Sabadell. Presentamos una película sobre nuestra experiencia inicial con la prostatectomía radical laparoscópica con abordaje extraperitoneal. Se muestran y comentan los aspectos quirúrgicos de la técnica empleada que es la de Bruselas tal como la describió el Dr Bollens pero sin preservación de bandeletas. Desde Enero de 2005 hemos indicado 28 prostatectomias radicales por via laparoscópica en nuestro centro. Dos de ellas fueron realizadas con ayuda de un maestro por lo que no entran en el objeto de esta presentación. De las 26 iniciadas sin ayuda externa, hemos completado 15 casos (15/26,57%). Las indicaciones de cirugía fueron las habituales. Cabe destacar que a partir del caso numero 10 únicamente hemos reconvertido tres pacientes (se han completado 13/16, 81 % ). Los motivos de reconversión mas frecuentes han sido exceso de tiempo quirúrgico, dificultad para disecar el plano de vesículas seminales e imposibilidad de realizar la anastomosis. El tiempo quirúrgico medio de toda la serie ha sido 324 minutos (rango 247 a 475) y el de las laparoscópicas ha sido de 340 minutos (mismo rango). La tasa de transfusiones ha sido del 15.3% (4/26) en la totalidad y de 13.3% (3/15) en los laparoscópicos. La prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal es factible en un centro de nuestras características siempre y cuando se disponga de un equipo con experiencia previa en laparoscopia y se este dispuesto a invertir un considerable esfuerzo especialmente en lo que respecta al número de horas de quirófano.
  47. 47. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 4, nov. 2006 DUPLICITAT COMPLERTA PIELOURETERAL AMB ABOCAMENT ECTOPIC. TRACTAMENT QUIRÚRGIC LAPAROSCÒPIC F. Vigués Julià, M.A. Lopez Costea, S. Pastor Lopez, J.M. Cuadrado Campaña, J. Rodriguez Tolrà, Ll. Riera Canals, E. Franco Miranda Hospital de Bellvitge Es presenta el tractament quirúrgic laparoscòpic efectuat en un càs de duplicitat complerta pieloureteral amb atrofia polar superior dreta i abocament ectópic del ureter corresponent a nivell uretral.

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