Estudio contactos tuberculosis

TUBERCULOSIS
EL ESTUDIO DE
CONTACTOS
Federico Fdez Noval

Tuberculosis
• Aproximadamente
un tercio de la
población mundial
está infectada por el
bacilo de la
tuberculosis.
• Se estima que en
2011 se produjeron
8,7 millones de
casos nuevos en el
mundo y 1,4
millones de muertes
por esta causa
(OMS).

Estimated TB incidence per 100 000 population,
European Region, 2011 (ECDC)

Tuberculosis
• En los últimos 30 años se ha registrado un
aparente repunte de la enfermedad

Tuberculosis
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Tasa(x100.000) deTBCdeclarada(EDO)
2000-13
Asturias
ÁreaV

Tuberculosis
• Tasa de TB respiratoria por CCAA en España 2012

TBC. Área V 1994-2012
Neumología Cabueñes. 1.575 casos
62,5%
37,5%
Tuberculosis.Localización
ÁreaV1994-2012
pulmonares
extrapulmonares
Dra. Pascual Neumología Htal. de Cabueñes 1994-2012

TBC. Área V 1994-2012
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0
Inmigrantes
Asintomáticos
Trabajadoresenhostelería
Marginadossociales
VIH +
Trabajadoresconpúblico
%
PorcentajedecasosTBCsegúntipología
ÁreaV 1994-2012

Desarrollo de la
tuberculosis
Neumología Cabueñes
1.575 casos
10%
90%
OrigenTBC.Teoríaclásica
exógena
endógena
35%
65%
OrigenTBC.Experienciapráctica(ÁreaV1994-2012)
exógena
endógenaDra. Pascual Neumología Htal.
de Cabueñes 1994-2012

TBC. Área V 1994-2012
4,25%
95,75%
Porcentajedecasosencontradosenel estudiodecontactos
ÁreaV1994-2012
casosen contactos
casosprimarios

Tuberculosis
¿Para qué?
• Identificar personas infectadas
recientemente y evitar que desarrollen
TBC activa.
• Romper la cadena de transmisión.

Tuberculosis
• Fuente de exposición:
el enfermo no tratado
que elimina bacilos
(bacilífero).
• Vía de transmisión:
principalmente la
aérea.
• No se ha demostrado
la transmisión al aire
libre.

Tuberculosis
• El riesgo de
contagio de la
tuberculosis está
determinado por la
frecuencia, la
duración y la
proximidad del
contacto con la
persona enferma de
tuberculosis y
contagiosa.

Tuberculosis
• La capacidad máxima de contagiar
la tienen los enfermos bacilíferos,
es decir aquellos en los que el
examen microscópico directo de
esputo, o baciloscopia (bk), es
positivo.
• Los pacientes con baciloscopia negativa pero con cultivo
positivo contagian mucho menos.

Control de la tuberculosis
Estudio de contactos
Tres pasos básicos:
1. Identificación de contactos
2. Estudio de los contactos
3. Diagnóstico y recomendaciones

• Se inicia la
investigación
por los
contactos de
mayor riesgo
(primer círculo)
y, si en este
grupo se detecta
la presencia de
infección
reciente, se
amplia el
estudio a los de
riesgo inferior y
así
Control de la
tuberculosis

¿Quiénes son contactos de
riesgo?:
• Todas las personas que compartan un
espacio físico reducido y cerrado
durante varias horas al día (4-6
horas/día)
• Cualquier relación íntima del caso

1. Identificación de los contactos
• La identificación ha de ser exhaustiva,
empezando por los convivientes.
• Valorar siempre otros ámbitos de relación:
• Ocio
• medio laboral
• centro docente
• equipos deportivos
• asociaciones

1. Identificación de los contactos
• En principio, la identificación de contactos ha
de hacerla el médico que hace el diagnóstico
del caso (hospital, EAP, etc…), pero en AP, en la
primera consulta que se tenga con un caso de TBC,
siempre es conveniente indagar acerca de posibles
contactos que pudieran no haberse identificado
previamente.
• Decidir si una persona es o no contacto de
riesgo puede resultar difícil. Por eso es muy
importante hacer la valoración con sumo
cuidado y de forma individualizada.

2. Estudio de los contactos
• Historia clínica y exploración
• Identificar infección tuberculosa
– Tuberculina
– Interferón gamma (IGRA)
• Descartar enfermedad tuberculosa: Rx de tórax

Prueba de la tuberculina
(Mantoux)
• Positiva:
– Induración igual o mayor de 5
mm.
– no vacunados con BCG
– vacunados con BCG que son
contactos íntimos o frecuentes de
pacientes tuberculosos bacilíferos.
– Induración igual o mayor de 15 mm.
– vacunados con BCG que son contactos esporádicos de
pacientes tuberculosos bacilíferos o contactos íntimos o
frecuentes de pacientes tuberculosos no bacilíferos.

Prueba de la tuberculina (Mantoux)
• En vacunados, un resultado positivo entre 5 y 14 mm en principio
podría atribuirse tanto a infección tuberculosa como a interferencia
vacunal, a más mm de induración más probabilidad de infección.
• La lectura ha de hacerse
siempre sobre el diámetro
transversal de la induración,
sólo de la induración, y
registrar el resultado en mm.

Prueba de la tuberculina (Mantoux)
Problemas:
• Inespecificidad (no distingue las proteínas de la micobacteria
tuberculosa de las de la vacuna BCG ni de las de otras
micobacterias).
• Técnica de lectura del resultado.
• Interpretación del resultado.
• Período ventana de 2-12 semanas.

Interferón gamma (IGRA)
• Existen dos métodos comercializados:
– Quantiferón Gold-in Tube
– T-SPOT.TB
• El método se basa en la detección in vitro del IFN-γ
liberado por los linfocitos T sensibilizados en respuesta
a la estimulación provocada por los antígenos proteicos
de la micobacteria tuberculosa.
• El IFN-γ forma parte de la respuesta inmune protectora
frente a la infección tuberculosa.

• El Quantiferon se utiliza sobre todo en las siguientes
situaciones:
– Inmunodepresión con tuberculina negativa.
– Niños de corta edad con tuberculina negativa
– Cuando se sospecha una posible interferencia de la vacuna
BCG o una infección por una micobacteria atípica en un
tuberculín-positivo.
• Se solicita con un volante de microbiología. Las
extracción se realiza en Cabueñes a primera hora de la
mañana, todos los días excepto viernes y vísperas de
festivos.

• Ventajas:
– Mayor especificidad (utiliza Ags específicos de la micobacteria
tuberculosa).
– Interpretación. Evita la subjetividad.
– Rápida obtención de resultados.
– Incorpora controles para detectar la anergias y excluir así los
falsos negativos.
– Puede repetirse inmediatamente si es necesario.
– Se elimina la visita de lectura del Mantoux.
– No hay efecto “booster”.

• Limitaciones
– Mayor coste
– No está probado que la positividad a los métodos IGRA asegure
una infección tuberculosa reciente.
– Un resultado negativo no excluye la infección tuberculosa.
– Los resultados son propensos a cambios en el tiempo
(conversiones y reversiones) sin que se sepa actualmente con
seguridad su significado y su pronóstico.
– Se desconoce qué grado de incremento de IFN-γ indica una
nueva infección tuberculosa.
– Los IGRA no sustituyen actualmente la prueba de la tuberculina.

• Algoritmo de empleo conjunto de tuberculina y IGRA

Realización de radiografía p-a y lateral de
tórax
• Realización de radiografía postero-anterior y lateral
de tórax, para descartar enfermedad tuberculosa: a
todos los contactos de riesgo:
– Los tuberculin positivos (≥ 5mm) y
– Los tuberculin negativos (< 5mm) (ya que podríamos encontrarnos
en el periodo ventana, es decir, enfermedad sin conversión tuberculínica).
• En casos de contactos muy estrechos se puede
realizar la radiología simultáneamente a la prueba de
tuberculina.

3. Diagnóstico
En función de los resultados obtenidos:
• Mantoux (-) y Rx normal: no infección tuberculosa
(¡ojo! con los falsos negativos)
• Mantoux (+) y Rx normal: Infección tuberculosa
latente
• Mantoux (+/-) y Rx patológica: continuar estudio de
TBC (baciloscopia y cultivo)

Efecto “booster”
• En personas infectadas por M. Tuberculosis cuya
respuesta se ha debilitado con el tiempo, puede verse
un resultado negativo (falso) a la tuberculina.
• En general este fenómeno es más frecuente en > 55
años, vacunados con BCG o inmunodepresión.
• En estos casos es conveniente asegurarse de si el
negativo es realmente falso o no para no confundir
posteriormente con una verdadera conversión
tuberculínica.
• Para ello se repite prueba a los 7-10 días tomando como
definitivo este segundo resultado.

Efecto “booster”
• M(-) M(+)
• M(-) M(+)
• M(-) M(-) M(+)

3. Recomendaciones
• No infectado: QP 2 meses y repetir Mantoux
– Si 2º Mantoux (-) retirar QP
– Si 2º Mantoux (+) continuar QP hasta 6 meses
• Infección latente: QP 6 meses

Quimioprofilaxis (1):
• Pauta estándar: Isoniacida (H), a dosis de 300 mg/día
en adulto y 5 mg/kg/día en niños, sin superar los 300
mg/día (se administrará en dosis única, en ayunas).
Con carácter general, se aplicará durante 6 meses (si se
continua hasta 9 meses la protección es mayor), y una
sola vez en la vida.
• Pautas alternativas:
–Rifampicina (R) durante 4 meses, 600 mg/día en adultos y 6
meses 10mg/kg (máx. 600/día) en niños
–R+H durante 3 meses

Quimioprofilaxis (2):
• En pacientes con infección VIH y en los portadores de
imágenes radiológicas residuales fibróticas la
quimioprofilaxis se prolongará hasta 9 meses.
• En personas poco colaboradoras, se puede utilizar
una pauta intermitente supervisada con Isoniacida 2
veces por semana a dosis de 15 mg/kg/día sin superar
los 900 mg/día.

Control de la
tuberculosis
• Impreso de
declaración EDO

Control de la
tuberculosis
• Impreso de
declaración Fin de
seguimiento del
caso

Intranet
• Atención Primaria/Salud
Pública/tuberculosis

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