Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico SIMPOSIO COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO SÍNDROME METABÓLICO: UPDATE 2016 NUEVAS PERSPECTIVAS Apnea del sueño, resistencia a la insulina y síndrome metabólico Dr. José Héctor Sánchez Mijangos Colegio de Medicina Interna de México

1. Dr. J. Héctor Sánchez Mijangos
Director General del Centro de Atención e Investigación en Factores
de Riesgo Cardiovascular Omega S.C
Apnea del sueño, resistencia a
la insulina y síndrome
metabólico
Conferencia Científica Anual Sobre Síndrome
Metabólico 2016
Ciudad de México

2. Mejora de la dieta
Aumento en actividad
Fuente: Popkin, 2001
Patrón 3
Hambruna reincidente
Reducción lenta en
mortalidad
Incremento en esperanza de vida,
Cambio a enfermedades no
Transmisibles, Invalidez prolongada
Envejecimiento saludable y
disminución de enf. no
transmisibles
Problemas salud
Materno-infantil, ablactación
Retardo en crecimiento
Etapas de la Transición Epidemiológica y NutricionalEtapas de la Transición Epidemiológica y Nutricional
Alimentos procesados
Cambios en Tecnología
Sedentarismo
Almidón, poca variedad,
Baja en grasa, alta en fibra
Trabajo intensivo
Actividad física intensa
Patrón 4
Enfermedad Degenerativa
Patrón 5
Cambio de conducta
Obesidad,
dislipidemias
y sd. metabólico
Reducción de grasa
Corporal, etc.

3. Causas Inmediatas
Causas Subyacentes
Causas Básicas
Actividad
física
Consumo
de energía
Educación y autocuidado Estilos de vida
 Disponibilidad de recursos
Obesidad
Factores Genéticos
Urbanización CulturaEstructura Social Estructura Política
Hiperinsulinemia Insulino - Resistencia
TNF-alfa, CRP, IL-6, leptina, resistina, adiponectina, etc.
Estrés Metabólico
Enfermedad Cardio-vascular
Dislipidemias DM HTA
Enf. auto-
inmunes,
cancer, etc.
Osteoporósis
INSP, 2004

4. Síndrome X – Síndrome MetabólicoSíndrome X – Síndrome Metabólico
En 1988 Reaven describe el Síndrome X como la combinación de:
• Resistencia a la insulina
• Intolerancia a la glucosa
• Hiperinsulinemia
• de VLDL
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión arterial

5. Síndrome metabólico: DefiniciónSíndrome metabólico: Definición NCEP-ATP IIINCEP-ATP III
( 3 o más componentes)( 3 o más componentes)
• Obesidad Abdominal
– Circunferencia cintura:
• hombres >102 cm
• mujeres >88 cm
• Dislipidemia
- Triglicéridos ≥150 mg/dL
- HDL:
- Hombres < 40mg/dL
- Mujeres < 50 mg/dL
• Presión Arterial
- ≥ 135/85 mmHg
• Glucemia en ayuno
- ≥ 110 mg/dL

6. Síndrome metabólico: Definición OMSSíndrome metabólico: Definición OMS
• Deterioro de la regulación de la glucosa o diabetes o “resistencia a la insulina”
– GPA ≥ 110 mg o GPP ≥ 140
• Más dos de los siguientes:
– PA ≥ 140/90
– TG ≥ 150 mg/dL
– HDL < 35 hombres mg/dL < 39 mg/dL mujeres
• Obesidad central:
– Relación cintura/cadera:
• Hombres >0.9
• Mujeres >0.85 ó
– IMC >30Kg/m2
• Microalbuminuria:
– >20 mcg/min o relación albúmina-creatinina > 30 mg/g

7. Síndrome Metabólico
Dislipidemia
Hipertensión
Arterial
Resistencia
a la insulina
Hiperuricemia
Aterosclerosis
Diabetes Mellitus 2
Sobrepeso
Microalbuminuria
Obesidad
Hiperinsulinemia
Estado Protrombótico
Estado Proinflamatorio
Intolerancia a la glucosa
LDL densa y pequeña
Apnea Obstructiva del sueño

8. Apnea Obstructiva del Sueño: HistoriaApnea Obstructiva del Sueño: Historia
•
1837 Descrito en la obra de
Charles Dickens “ Los papeles
póstumos del club de Pickwick”
• 1918 William Osler describe
algunos casos.
• 1956 Burwell establece el término
de: Síndrome de Pickwick

9. Apnea Obstructiva del Sueño: HistoriaApnea Obstructiva del Sueño: Historia
• 1965 Gastault describe episodios de
apnea durante el sueño en estos
pacientes.
•
1976 Guileninault describe el cuadro
de Apnea obstructiva del sueño
•
1978 Remmers logra explicar la
fisiopatología del cuadro

10. Síndrome metabólico & Apnea ObstructivaSíndrome metabólico & Apnea Obstructiva
del sueño (AOS)del sueño (AOS)
• En 1998 Wilcox y colaboradores
acuñan “Síndrome Z”
– “Syndrome Z”: the interaction of sleep
apnoea, vascular risk factors and heart
disease
– AOS se reconoce como un factor
independiente de riesgo
cardiovascular (EVC, IAM)
Wilcox, Thorax 1998;53 , He J, Chest 1988;96:27-32,
Partien M Chest 1990;97:27-32

11. Sx Apnea Obstructiva del SueñoSx Apnea Obstructiva del Sueño
• Episodios recurrentes de colapso parcial o total de la vía aérea superior
durante el sueño.
• Produce desaturación arterial de oxígeno que determina
microdespertares que reanudarán la respiración.
• La hipoxemia y la fragmentación del sueño determinaran alteraciones
en órganos y sistemas que condicionan deterioro en la calidad de vida.

12. EpidemiologiaEpidemiologia
• Problema de salud pública (alta
prevalencia, morbilidad, mortalidad ee
impacto social y laboral).
• The National Comission on Sleep
Disorders Research estima que en
EEUU hay mas de 18 millones
• 10% hombres 3% mujeres .
• Mas frecuente 30 - 60 años.
• Basado en ronquidos : 19 % mujeres, 34
% hombres -60 % de obesos .

13. Clasificación de la ApneaClasificación de la Apnea

14. FisiopatologíaFisiopatología

15. SintomatologíaSintomatología

16. DiagnósticoDiagnóstico
POLISOMNOGRAFIA “Gold stándar”
Realizado en horario nocturno (o en el
habitual de sueño del paciente)
Requiere la monitorización continua >
6.5 horas.
Variables:
-Electroencefalograma
-Electrooculograma
-Electromiograma
-Saturación de oxigeno
-Electrocardiograma
-Esfuerzo respiratorio
-Flujo aéreo naso-bucal
-Posición corporal (video y microfono)

17. Diagnóstico Diferencial Y ComplicacionesDiagnóstico Diferencial Y Complicaciones
Dx
-Síndrome de sueño
insuficiente
-Narcolepsia.
-Desordenes del ritmo
circadiano.
-Drogas.
-Parasomnias (mov periódicos
de las piernas).
-hipersomnia idiopática.
Complicaciones
-Hipertensión arterial.
-Cardiopatía coronaria.
-Arritmias cardíacas.
-Insuficiencia cardíaca.
-Insuficiencia respiratoria.
-Alteraciones neuropsiquiátricas.
-Disfunciones sexuales.
-Somnolencia diurna.
-Insomnio o sueño no reparador.

18. Saturometría Nocturna en AOSSaturometría Nocturna en AOS

19. Relación AOS / Sx MetabólicoRelación AOS / Sx Metabólico
Aumenta el riesgo de RI, DM¹ especialmente en obesos mórbidos
Coexistensia de:
•Obesidad central
•Hipertensión
•Aterosclerosis
•Resistencia a la insulina?
•Homa > en Obesidad + AOS
Alteraciones metabólicas durante los episodios
Aumento de actividad simpática
Incremento de mediadores proinflamatorios (IL-6, IL-1 beta, IL-8, FNT-α,
PCR)
Disminución de IL-10 (anti-inflamatoria)
. Punjabi N Plos Med 2009, Narkiewicz K, Acta Phy Scan 2003

20. Tratamiento: Medidas GeneralesTratamiento: Medidas Generales
Suspensión de tabaco.
Abstinencia alcohólica
Disminución del 10 % del peso.
Cambios posturales al dormir.
Suspender fármacos depresores del SNC.
Descartar y tratar el hipotiroidismo.
Uso de descongestionantes .

21. Tratamiento: Farmacológico (2° línea)Tratamiento: Farmacológico (2° línea)
Protriptilina
Medroxiprogesterona.
Poca eficacia , estudios
limitados, series pequeñas, no
controlados, efectos adversos,
efectos a largo plazo?,
Acetazolamida: inhibidor de la
anhidrasa carbónica; estimula la
ventilación produciendo
acidosis metabólica
CONTROVERTIDO

22. Tratamiento: dispositivos intra-orales / CxTratamiento: dispositivos intra-orales / Cx
Producen un discreto
adelantamiento mandibular
aumentando el espacio
retrofaríngeo.
Resultados iniciales
prometedores (considerarse,
faltan ensayos controlados)

23. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
•Cirugía de la vía aérea superior
•Cirugía de la esfera maxilo-facial (alteraciones anatómicas)
•Cx bariátrica (IMC > 40 kg /m2 y en fracaso a anteriores medidas)
•Traqueotomía (excepcional). Solo en casos de gravedad extrema con fracaso
y / o rechazo a cualquier otra medida terapeútico
•Objetivo: corrección de todas las alteraciones fisiopatológicas y mejorar la
sintomatología (comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparición
de las apneas )

24. Presión Positiva contínua de la vía aérea CPAPPresión Positiva contínua de la vía aérea CPAP
Tratamiento de elección. No es curativo
Pacientes con índices > 30, gran sintomatología
que no cede con otro tratamiento, asociación a
patología cardiovascular.
Su uso debe ser de al menos 3.5 horas por noche
Como válvula neumática, Impide el colapso de la vía
aérea superior. Cada paciente precisa una presión
determinada de CPAP (PSG)
No es recomendable la oximetría para el ajuste
definitivo.
La aceptación en Europa, superior al 90% a 3 años
y del 85% a 7 años,

25. MUCHAS
GRACIAS

29. EpidemiologíaEpidemiología

30. 40.9
36.2
46
32.2
42.4
25.9
14.8
19.5
18.2
22.4
15.2
13.7
3.8
8.5
5.4
13.9 5.6
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
H M H M H M
Mexicanos Mexicanos- US Caucásicos- US
obesidad I sobrepesoobesidad II-III
Tamaño de muestra: 42,692 Expansión: 48,209,853
Comparación de los niveles de IMC en México y EUAComparación de los niveles de IMC en México y EUA
Rivera J, Barquera S, González-Cossío T, Olaiz G, Sepúlveda J. Nutrition transition
In Mexico and other Latin American countries. Nutrition Reviews, 2004; 62:7 Supplement 1: 149-157.
Datos de EUA tomados de: Must et al. JAMA, 1999; 282:1523-1529.

31. Rivera J, Barquera S, González-Cossío T, Olaiz G, Sepúlveda J. Nutrition transition
In Mexico and other Latin American countries. 2003 (in press) Nutrition Reviews.
Datos de EUA tomados de: Must et al. JAMA, 1999; 282:1523-1529
34.7
44.5 46.7 43.5 41
32.1
38.5 39 39.2 36.7
11.8
20.8
23.9
25.5
19.7
16.7
29.5
39.8 40.4
30.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60
Tamaño de muestra: 42,692 Expansión: 48,209,853
Distribución del sobrepeso y la obesidad por edad y sexo en el ámbito nacionalDistribución del sobrepeso y la obesidad por edad y sexo en el ámbito nacional

32. Índice de Masa Corporal
Prevalencia de hipertensión arterial por nivel de Índice de Masa Corporal enPrevalencia de hipertensión arterial por nivel de Índice de Masa Corporal en
México *.México *.
* Clasificación de peso por Índice de Masa Corporal de acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud: Bajo peso = <18.5, Normal= 18.5-24.9, Sobrepeso = 25-29.9 y Obesidad = 30 o mas (kg/m2)
%
6.8
13.9
28.7
47
0
10
20
30
40
50
Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad
Barquera et al, datos preliminares. Proyecto: Contribución de la Obesidad a los factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedades crónicas en México (ENSA 2000). INSP - CONACYT, 2004.
Prevalencia de HTA en muestra 36.9%

33. Fuente: Barquera S, Olaiz G, Rivera J, Villalpando S, González C, Sepúlveda J.
Contribución de la obesidad a los factores de riesgo para enfermedades crónicas. Resultados Preliminares, INSP 2004
Contribución independiente de factores de riesgo a los ORs de presentar CRPContribución independiente de factores de riesgo a los ORs de presentar CRP
elevada*elevada*
1.3 1.3
1.2
2.3
1.4
1.6
3.6
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Trig
H
D
L
H
iperinsulinem
ia
IFG
Sobrepeso
obesidad
obesidad
severa
OR(IC95%)
Regresión logística multivariada
Datos ajustados para edad.

34. 10
20
30
40
50
60
70
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98
ICD-10*
México
EUA
Fuente: Barquera S, et al. Geography of diabetes mellitus mortality in Mexico: an epidemiologic
transition analysis. Archives of Medical Research 2003, 34(5):407-414.
Diabetes Mellitus:
Tendencia en las tasas de
Mortalidad en México y EUA
(1980 – 2000)
Diabetes Mellitus: Tasas de mortalidadDiabetes Mellitus: Tasas de mortalidad

35. 73.11
44
17.83
4.6
13.2
14.71
6.01
11.25
15.51
3.38
9.96
18.23
2
3.65
15.14
3
6.58 8.08
3.43 7.58 5.94
4 3 2.89
0.7 1.310.4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pobre Intermedio Abundante
Patrón
%
Pescados y Mariscos
Leguminosas
Aceites y Grasas
Frutas y Verduras
Industrializados
Carnes
Chatarra y Dulces
Lácteos y Huevo
Cereales
Flores M, Rodríguez S, Barquera S, Rivera. Patrones de dieta en Mujeres Mexicanas: análisis de la segunda encuesta nacional de nutrición.
Análisis de la 2° Encuesta Nal. De NutriciónAnálisis de la 2° Encuesta Nal. De Nutrición

36. * Análisis de la Encuesta Nacional de Ingreso y Gasto en los Hogares (ENIGH), INEGI.
Fuente : Rivera-Dommarco J, Barquera et al. Public Health Nutrition, 2002: 5(1A), 113-122
-29.33
-26.72
-18.75
6.25
37.21
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
% de cambio
Frutas y vegetales
Leche y derivados
Carnes
Carbohidratos refinados
Refrescos
Cambios en el gasto en alimentos entre 1986 y 1998: ENIGH*Cambios en el gasto en alimentos entre 1986 y 1998: ENIGH*

37. Enfermedad CardiovascularEnfermedad Cardiovascular
Diabetes e Hipertensión y Síndrome Metabólico,Diabetes e Hipertensión y Síndrome Metabólico,
Obesidad y otros factores de riesgoObesidad y otros factores de riesgo

38. Sistema de "circulación" clásico (SRAA):
Sistema Renina-Angiotensina
Angiotensina II
Angiotensina I
Angiotensinógeno
Aldosterona
Retención de Na+
Pérdida de K+
Zona glomerular
ECA
Renina
PA
Na+
Sistema Simpático
Renina
Mácula
densa
Glándulas
adrenales
Adapt. from Dominiak & Unger (eds.) in Ang II-AT1-Receptor Antagonists, Steinkopff (1997)

39. Angiotensina II: rol central en daño a organo blancoAngiotensina II: rol central en daño a organo blanco
Adapatado: Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997−1008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5):
S37−S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605−1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;
Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179−188
TFG (GFR)
Proteinuria
Liberación de Aldosterona
Esclerosis Glomerular
Aterosclerosis*
Vasoconstricción
Hipertrofia Vascular
Disfunción Endotelial
Hipertrofia VI
Fibrosis
Remodelación
Apoptosis
AVC
MUERTE
Hipertensión
ICC / IAM
INSUF. RENAL
ATAT11
receptorreceptor
A IIA II

40. Distribution of ECA:
Modif. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993)
SRA
Circulación (plasma) Local (tejido)
10 % 90 %
Efectos agudos y a corto plazo
cardiovascular/
homeostasis renal
Efectos a largo plazo
"Adaptation del órgano" activación
local renal-independiente
Sistema Renina-Angiotensina

41. • Progresión a IRCT ocurre a pesar del bloqueo
del SRA usando IECA’s en pacientes con TA bien
controlada.
• POSIBLES FACTORES:
– Actividad elevada del SRA intrarrenal
– Vías no-ECA
– Escape ECA.
Sistema Renina-Angiotensina

42. Subtipos de Receptor Angiotensina II
AT
Receptor
1
Candesartan PD 123319
Angiotensina II
Intervienen en la
mayoría de los efectos
de Angiotensina II
Liberación ON
Vasodilatación
Inhibición del crecimiento
AT
Receptor
2
R.W. Timmers, M.D.

43. Funciones de los receptores de angiotensinaFunciones de los receptores de angiotensina
II ATII AT11 y ATy AT22
RECEPTOR AT1
• Vasoconstrición
• Estimulación de aldosterona
• Absorción tubular de Na.
• Hipertrofia miocárdica
• Proliferación músculo liso
• Liberación de vasopresina
• Dism. Flujo plasmático renal
RECEPTOR AT2
• Vasodilatación
• Antiproliferativa
• Crecimiento células
endoteliales
• Estimulación apoptosis

44. Modificado de Packer (1996)
HAS
TABAQUISMO
OBESIDAD
SEDENTARISMO
HIPERINSULINEMIA
DIABETES
DISLIPIDEMIAS
Discapacidad
EVC
Mortalidad
ICCV
IRC
Costoso
IAM
Recurrencia
Enfermedad CardiovascularEnfermedad Cardiovascular

45. Proceso Evolutivo de la Enf. CardiovascularProceso Evolutivo de la Enf. Cardiovascular
Factores de Riesgo
Edad
Tabaquismo
Sedentarismo
Sobrepeso
Herencia
Enfermedades
Predisponentes
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemias
Resistencia a la Insulina
Fibrilación Auricular
Prevencion primaria Prevencion secundaria Prevención Terciaria
Disfunción Endotelial
Aterosis Vascular
Enfermedad
Macrovascula
r
Claudicación Vascular
Periférica o Central
Enfermedad
Microvascula
r
M
U
E
R
T
E
Demencia
Vascular
E.V.C.
Infarto
del Miocardio
I.C.C.
I.R.C.
Evento
Microvascular
Cerebral
Alteración Estructural
del Miocardio
Y Riñon
Recurrencia
Discapacidad
Disfunción
Ventricular y
Daño Renal

46. Población
Total Alto Riesgo
Sintomática
Enfermedad CardiovascularEnfermedad Cardiovascular

47. Infarto al
MiocardioTrombosis
Coronaria
Isquemia
Miocardio
Enf. Coronaria
Aterosclerosis
HVI
Angina
Factores de Riesgo
Presión alta, DM, Colest.,
Indice de masa corporal, Fibrinogeno,
Microalbuminuria, etc.
¿Cuándo la terapia preventiva debe de iniciar?
Dzau and Braunwald, 1999
Cadena de eventos que conducen a Enf. CVCadena de eventos que conducen a Enf. CV

48. Infarto al
MiocardioTrombosis
Coronaria
Isquemia
Miocardio
Enf. Coronaria
Aterosclerosis
HVI
Angina
Factores de Riesgo
Presión alta, DM, Colest.,
Indice de masa corporal, Fibrinogeno,
Microalbuminuria, etc.
Dzau and Braunwald, 1999
Cadena de eventos que conducen a Enf. CVCadena de eventos que conducen a Enf. CV
Aquí no hay mayor terapia preventiva….

49. Infarto al
MiocardioTrombosis
Coronaria
Isquemia
Miocardio
Enf.Coronaria
Aterosclerosis
HVI
Angina
Factores de Riesgo
Presión alta, DM, Colest.,
Indice de masa corporal, Fibrinogeno,
Microalbuminuria, etc.
Dzau and Braunwald, 1999
Cadena de eventos que conducen a Enf. CVCadena de eventos que conducen a Enf. CV
Dilatación
Ventricular
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad
Cardiaca Fatal
Falla de bomba
Remodelado y fibrosis
Arritmia y Muerte súbita
Pérdida de masa cardiovascular
La terapia preventiva DEBE iniciar aquí

50. Diabetes: una Enfermedad CardiovascularDiabetes: una Enfermedad Cardiovascular
• La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte
• 80 % de los pacientes que sufren Diabetes mellitus morirán de un evento cardiovascular
• 30% de estos nuevos eventos serán “muerte súbita”

51. Diabetes: una Enfermedad CardiovascularDiabetes: una Enfermedad Cardiovascular
• El paso inicial de la aterosclerosis es el daño
al endotelio, el cual se produce incluso por las
fuerzas físicas circulatorias
• Fisiológicamente el Endotelio produce:
– Sustancias vasodilatadoras: óxido nítrico (ON),
prostaciclina.
– Antitrombóticas y profibrinolíticas:
trombomodulina, activador del plasminógeno
tisular
La diabetes produce disfuncion endotelial

52. Diabetes: una Enfermedad CardiovascularDiabetes: una Enfermedad Cardiovascular
• Disfunción endotelial
– Disminución del flujo debido a
menor producción de óxido nítrico
(menor vasodilatación)
– Glucoxidación de LDL: evita su
reconocimiento en los receptores y
retarda su depuración lo que
aumenta su captura por
macrófagos precursores de estrías
grasas

53. Diabetes: una Enfermedad CardiovascularDiabetes: una Enfermedad Cardiovascular

54. Diabetes e hipertensión arterialDiabetes e hipertensión arterial
El desarrollo de diabetes tipo 2 es casi 2.5 veces más alta en pacientes
hipertensos que en pacientes normotensos.
• HTA = ≥140/90
– Es una condición comórbida muy frecuente en la DM: 20-60% y depende de la presencia de
obesidad, dislipidemia, raza, entre otros.
• DM tipo 1 - Nefropatía diabética
• DM tipo 2 - Síndrome metabólico
Gress TW, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus:
Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med. 2000;342: 905 912.‑

55. Diabetes e hipertensión arterialDiabetes e hipertensión arterial
• HTA incrementa el riesgo de eventos
coronarios 2x hombres 4x mujeres
• Mayor riesgo de nefropatía y retinopatía
• 10 mmHg 12% el riesgo de complicaciones
de DM, 15% la mortalidad, 11% IAM, 13%
complicaciones microvasculares
El riesgo de mortalidad cardiovascular es dos a tres veces más
alta en hombres con diabetes y tres a cinco veces más alta en
mujeres con diabetes vs personas sin diabetes.
Stamler J, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk
Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-44
Kannel WB, et al Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA 1979; 241: 2035-38
Fuller JH, et al. Mortality from coronary heart disease and stroke in relation to degree of glycaemia: the Whitehall
study. BMJ 1983; 287: 867-70.
Barrett-Connor E, et al. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than
in men? The Rancho Bernardo Study. JAMA 1991; 265: 627-31.
Manson JE, et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and
stroke in women. Arch Intern Med 1991; 151: 1141-47

56. Diabetes e hipertensión arterialDiabetes e hipertensión arterial
• El estudio “Hypertension Optimal Treatment” (HOT) demuestra:
– Existen mejores resultados en la prevención de complicaciones con PAD
80 (82.6 mmHg)
• Otros estudios epidemiológicos reportan que PA ≥120/70 se asocia a
mayor índice de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes
con DM
J HYPERTENS 1999;17(1):S9-13

57. Diabetes e hipertensión arterialDiabetes e hipertensión arterial
• La de peso, PA, glucemia, mejora el metabolismo lipídico
• El consumo de sal empeora la HTA
• El ejercicio físico aeróbico PA

58. Definición: Microalbuminuria y MacroalbuminuriaDefinición: Microalbuminuria y Macroalbuminuria
Parámetro Normal Micro-albuminuria Macro-albuminuria
CEA Orina
(µg/min)
< 20 20 - 200 >200
CEA Orina
(mg/24h)
< 30 30 - 300 >300
CEA=Cifra de eliminación de albúmina
CR#
=creatinina

59. El significado Dual de la ProteinuriaEl significado Dual de la Proteinuria
• La Proteinuria (albuminuria) resulta del daño a la pared capilar glomerular
• Incremento en la proteinuria (albuminuria) se asocia con enfermedad renal progresiva.
• Es también un indicador de daño en la circulación sistémica.
• Proteinuria (albuminuria) se asocia con riesgo cardiovascular aumentado.
Bakris AmJ .Kidney Dis. 2000;36(3)
Agarwal Cardiol Rev 2001,9(1);36

60. Enfermedad Renal e HipertensiónEnfermedad Renal e Hipertensión
Conceptos de tratamientoConceptos de tratamiento
• Hipertensión y albuminuria son variables independientes que predicen disminución de la
función renal.
• Enfermedad Renal: causa y consecuencia de la proteinuria e hipertensión.
• La reducción de la presión reduce el riesgo cardiovascular y renal
• Reducción de la proteinuria disminuye los riesgos cardiovascular y renal.

61. Indice albumina:creatinina ≥ 30 mg/g (n = 99)
Indice albumina:creatinina < 30 mg/g (n =
333)
Dias
Sobrevivencia(%) Prueba de Rango-
logarítmico P < 0.0001
La Microalbuminuria durante el Infarto Agudo del Miocardio es un predictorLa Microalbuminuria durante el Infarto Agudo del Miocardio es un predictor
confiable para un año de sobrevivenciaconfiable para un año de sobrevivencia
Urinary albumine:creatinine ratios are adjusted for age, gender, diabetes, HF, ACE-Inhib and thrombolytic therapy
G. Berton et al. Eur Heart J. 2001; 22: 1466-1475

62. 0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Glomerulonefritis
Hipertensión
Diabetes
USRDS 2000 ADR/ Tablas de Referencia: 296-324.
Prevalencia registrada de la nefropatía terminal asociada a otras enfermedadesPrevalencia registrada de la nefropatía terminal asociada a otras enfermedades
subyacentes EUAsubyacentes EUA

63. Proteinuria: predictor de EVC en pacientes diabéticos tipo 2Proteinuria: predictor de EVC en pacientes diabéticos tipo 2
Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033-2039
p < 0.001
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
SobrevivenciaparaMortalidadCV
Meses
A
B
C
0
10
20
30
40
50
EVC Eventos
CV
7.2
11.1
23.0
18.4
25.7
34.8
Incidencia(%)
A: U-Prot < 150 mg/L
B: U-Prot 150–300 mg/L
C: U-Prot > 300 mg/L
U-Prot = Concentración Urinaria de
proteina .

64. R.W. Timmers, M.D.

65. R.W. Timmers, M.D.

66. 4
3
2
1
0
ExcrecióndeProteinas(g/día)
0 5 10 15 20
Años posteriores al inicio de Diabetes Mellitus
Nefropatía pre-clínica
Nefropatía
Incipinete
Microalbuminuria
Persistente
Proteinuria
Nefropatía
Manifiesta
Aspectos clave de la Nefropatía diabéticaAspectos clave de la Nefropatía diabética
Evolución de la Nefropatía DiabéticaEvolución de la Nefropatía Diabética

67. 4
3
2
1
00 5 10 15 20
Años de inicio de la Diabetes Mellitus
0
20
40
60
80
100
120
140
160
GFR/ml/min)
ExcreciónProteinas(g/día)
GFR
Proteinuria
Microalbuminuria
persistente
Pacientes con riesgo cardiovascular y nefropatía.Pacientes con riesgo cardiovascular y nefropatía.
Rol y lugar de la Ininbición de la ECARol y lugar de la Ininbición de la ECA
Nefropatía pre-clínica
Nefropatía
Incipinete
Nefropatía
Manifiesta

68. Meta-análisis: el control de TA disminuye laMeta-análisis: el control de TA disminuye la
progresión de FG en DM y no DMprogresión de FG en DM y no DM
9595 9898 101101 104104 107107 110110 113113 116116 119119
r = 0.69; P < 0.05
PAM (mmHg)
GFR(mL/min/año)
130/85 140/90
No tratados
HTN
00
-2-2
-4-4
-6-6
-8-8
-10-10
-12-12
-14-14
Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.
Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.
Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.
Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.
Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

69. JNC-VI: Metas para el control de la presión arterialJNC-VI: Metas para el control de la presión arterial
Enfermedad Renal y
proteinuria
>1.0 gram/24 h
Diabetes
Hipertensión Esencial
Condición pre-
existente
<10%
11%
27%
% Logro de metas
<125/75
<130/85
<140/90
PA Metas
(mmHg)
Coresh J, et al. Arch Intern Med. 2001;161(9):1207-1216

70. Metas de PA arterial recomendadas para pacientes con DM o Enfermedad RenalMetas de PA arterial recomendadas para pacientes con DM o Enfermedad Renal
<80<1301999Canadian Hypertension Society
<80<1401999British Hypertension Society
1997
1999
2000
2001
Year
<85<130
Joint National Committee
(JNC VI)
<85<130
WHO & International
Society of Hypertension
<80<130National Kidney Foundation
<80<130American Diabetes Association
Diastolic BPSystolic BPOrganization

71. Impacto del control de la Presión Arterial en la Reducción de la Mortalidad enImpacto del control de la Presión Arterial en la Reducción de la Mortalidad en
DiabetesDiabetes
Estudio
Cuidado
Convencional
Cuidado
Intensivo
Reducción
de riesgo
P-valor
UKPDS 154/87 144/82 32% 0.019
HOT 144/85 140/81 66% 0.016
Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713.
Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) – “muertes relativas a diabetes”
Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study – “muertes cardiovasculares” en diabéticos

72. Diabetes: Glucosa ajustada vs ajuste de PA y Resultados CV en UKPDSDiabetes: Glucosa ajustada vs ajuste de PA y Resultados CV en UKPDS
EVC
Muertes por
DM
Complicaciones
Microvasculares
-50
-40
-30
-20
-10
0
%ReductionInRelativeRisk
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
*
*
*
*
Cualquier Objetivo
Diabetico
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
*P <0.05 comparado al control de glucosa ajustado
Control de Glucosa ajustado
(Meta <6.0 mmol/l o 108 mg/dL)
Control de PA ajustado
(Promedio 144/82 mmHg)

73. Estudio Prospectivo Diabetes UK (UKPDS)Estudio Prospectivo Diabetes UK (UKPDS)
Resultados:
El mejor control de la presión sanguínea reduce…
• Infartos en > un tercio
• Deterioro severo de la visión > un tercio
• Muerte relacionada a diabetes un tercio
El mejor control de la glucosa reduce...
• El daño renal: un tercio
• La retinopatía diabética: un cuarto
Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713.

74. Tuomilehto J, et al. for the Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators.
Sub-group in HOT of older patients with diabetes and systolic hypertension.
N Engl J Med. 1999;340:677 684.‑
EventosCVmayores
porC/1000pacientes-año
PAD mmHg
Eventos CV por cada 1000 pacientes - añoEventos CV por cada 1000 pacientes - año
< 90
0
5
10
15
20
25
< 85 < 80
- 51 %
p=0,005
n = 1501

75. 0
5
10
15
20
25
30
105
%reducciondelriesgo
100 95 90 85 80
Presión diastólica
mmHg.
Reducción óptima
de la PAD en HOT
Hansson et al 1998
Valores de TA y Riesgo CardiovascularValores de TA y Riesgo Cardiovascular
(Estudio HOT)(Estudio HOT)

76. TratamientoTratamiento
Diabetes e Hipertensión y Síndrome Metabólico,Diabetes e Hipertensión y Síndrome Metabólico,
Obesidad y otros factores de riesgoObesidad y otros factores de riesgo

77. RelajaciónContracción
S1
Productos
AT1
ECA/
Cinasa
ECA/
Cinasa
AT1
A I A II inactivos BK
L-Arg NO
NOSc
c-GMP
B2
R.W. Timmers, M.D.
AT1
Inhibidores ECA
Sistema Renina-Angiotensina Tisular

78. Contracción
S1
ECA/
Cinasa
ECA/
Cinasa
L-Arg NO
NOSc
c-GMP
B2
BRA’s
A I A II inactivos BK
R.W. Timmers, M.D.
AT1
AT1
AT1
Productos
Relajación
Sistema Renina-Angiotensina Tisular y Bloqueadores
de los Receptores AT1 de Angiotensina (BRA’s)

79. Altas dosis se requieren para bloquearAltas dosis se requieren para bloquear
efectivamente el SRAefectivamente el SRA
• Muchos estudios han sugerido que para bloquear el SRA
intrarrenal se requiere de más altas dosis que las necesarias para
reducir TA.
– Elevada actividad local del SRA
– Expresión reducida de receptores AT1
– Penetración tisular dentro del compartimento intrarrenal.
Wang-CT JASN 1997. Rakugi-H Circulation 1994, 90(1) Wagner JASN 1999;10 545

80. El papel de los IECA y los BRA en el manejo de complicaciones deEl papel de los IECA y los BRA en el manejo de complicaciones de
diabetesdiabetes
• Estudios recientes han mostrado el mecanismo potencial como los IECAS ejercen su acción
renoprotectora, independiente de la presión arterial.
• Sin embargo Angio II es también producida vía no ECA y es por eso que los BRA pueden ser
de gran beneficio.

81. HTA / DM: TratamientoHTA / DM: Tratamiento
• El tratamiento farmacológico de la HTA reduce los eventos cardiovasculares
– IECA’s
– BRA’s
– β bloqueadores
– Diuréticos
– BCC (¿aumentan mortalidad?)

82. HTA / DM: TratamientoHTA / DM: Tratamiento
• Algunos medicamentos ⇑ riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2, ¡deben evitarse! si es posible:
– Betabloqueadores
– Diuréticos tiazídicos
– Hacer el máximo por impedir combinar estos dos tipos de medicamentos

83. Regression de HVI: Un Meta-análisis de 72 estudios en 2,925 pacientes conRegression de HVI: Un Meta-análisis de 72 estudios en 2,925 pacientes con
disminución equivalente de PAdisminución equivalente de PA
ReducciónenelIndicede
MasadelVI(%)
*P<0.05 vs BB.
†
P<0.09 vs BB.
Schmieder RE, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2 suppl A
–13
–11
–9
–7
–5
–3
–1
1
Beta
Bloqueadores
Diureticos BCCs BRAs IECAIs
†
*
*

84. Objetivos primarios. Resultados de HOPE
EVCInfarto del
Miocardio
Mortalidad
Cardiovascular
Objetivo
Cardiovascular
combinado
Mortalidad
cardiovascular,
Infarto del miocardio,
EVC
-22% p<0.001
-26% p<0.001
-20% p<0.001
-32% p<0.001

85. Todas las causas
de mortalidad
Necesidad de
revascularización
Hospitalización
por Insuficiencia
Cardiaca
Complicaciones
relacionadas a
diabetes
-16% p<0.005 -15% p<0.002
-12% p<0.25
-16% p<0.03
Objetivos secundarios. Resultados de HOPEObjetivos secundarios. Resultados de HOPE

86. HOPE: resultados en EVC
Bosch J, et al. BMJ. 2002;324:699-702
EVC EVC EVC EVC EVC
Total no fatal fatal isquémico Hemorrágico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ReduccióndelRiesgoRelativo
(%)
Tratamiento adicional
con:
• Aspirina
• Otros antipla-
quetarios
• Bloqueadores del
canal del Ca++
• Estatinas
• b-bloqueadores
• Diuréticos
*Significancia estadística vs. placebo
32*
24*
61*
36*
26*

87. Mortalidad y morbilidad CV en pacientes con DiabetesMortalidad y morbilidad CV en pacientes con Diabetes
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Cornell Product Sokolow - Lyon
p<0.0001
10.2 %
9.0 %
15.3 %
4.4 %
p<0.0001
Losartan Atenolol
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Cornell Product Sokolow - LyonCambiopromediodelalíneabasal(%)
p<0.0001
8.2 %
6.2 %
13.8 %
0.9 %
p<0.0001
Losartan Atenolol
En diabéticos En todos los pacientes
Cambiopromediodelalíneabasal(%)
Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction
in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol
Lancet 2002; 359: 1004-10

88. El papel de los IECA y los BRA en el manejo de complicaciones deEl papel de los IECA y los BRA en el manejo de complicaciones de
diabetesdiabetes
1.- Prevención de complicaciones macrovasculares:
• UKPDS : la reducción efectiva de la TA es de beneficio en reducir las complicaciones
macrovasculares. Los I-ECA no fueron superiores a otros antihipertensivos.
• STOP. 2 existe una ligera diferencia a favor de IECAS en menor EVC no significativa.
• ATLAS Lisinopril, disminuye ECV y numero de hospitalizaciónes.

89. Reducción Albuminuria en Diabéticos Hipertensos con Lisinopril vs nifedipina.Reducción Albuminuria en Diabéticos Hipertensos con Lisinopril vs nifedipina.
• Estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico, multinacional, comparó los efectos a 12
meses de tratamiento con lisinopril o nifedipina retard.
• 239 hombres y 96 mujeres, DM tipo 2, microalbuminuria y PAD 90-100 mm Hg.
C-D Agardh et al. JHHypertension 1996,10, 185-192

90. Reducción Albuminuria en Diabéticos Hipertensos con Lisinopril vs nifedipina.Reducción Albuminuria en Diabéticos Hipertensos con Lisinopril vs nifedipina.
• Ambos tratamientos produjeron similares efectos en disminución de la Presión arterial.
• La EUA disminuyó con lisinopril de 65.5 a 39 ug/min. En el grupo de nifedipina la EUA
disminuyó de 63 a 58.
• Se concluye que lisinopril tiene efectos más benéficos en la EUA que nifedipina a pesar de
similares efectos en la TA y control glicémico en pacientes con diabetes tipo II e HTA.
C-D Agardh et al. JHHypertension 1996,10, 185-192

91. Nuevas estrategias para mejorar bloqueoNuevas estrategias para mejorar bloqueo
SRASRA
• Tratamiento combinado SRA.
• Dosis altas de I-ECA o BRA.

92. CALM (Candesartan, Lisinopril enCALM (Candesartan, Lisinopril en
Microalbuminuria).Microalbuminuria).
• El estudio comparó los efectos de candesartan y
lisinopril y ambos fármacos sobre la presión arterial y
tasa de excreción de albúmina en pacientes diabéticos
tipo 2 hipertensos con microalbuminuria.
• Se incluyeron 199 pacientes durante 24 semanas
tratamiento. 66 candesartan, 64 lisinopril y 67
combinación.
• DM TIPO II, Hipertensos, EAU 2.5 mg/mmol. Cr sérica
> 1.5 y HbA1c > 10.
Mogensen CE et al. BMJ 2000:321:1440-4. 1999;354:1751-1756.

93. CALMCALM
• Resultados.
– La disminución de la PA y la tasa de excreción de
albúmina disminuyó en todos los grupos; sin
embargo, ésta fué mayor en el grupo de
candesartan y lisinopril (50%), comparado con la
reducción del 30 y 46% de candesartan y lisinopril
respectivamente, cuando se administraron solos.
Mogensen CE et al. BMJ 2000:321:1440-4. 1999;354:1751-
1756.

94. CambioenAlbúminaUrinaria:
IndicedeCreatinina(%)
Reducciones en la Albúmina Urinaria:Reducciones en la Albúmina Urinaria:
Indice de Creatinina (Semana 24)Indice de Creatinina (Semana 24)
–60
–50
–40
–30
–20
–10
0
Candesartan
16 mg
Lisinopril
20 mg
Comb
Mogensen CE, et al. BMJ. 2000;321:1440–1444.
*
†
†
*P=0.05
†
P<0.001

95. ResumenResumen
• El bloqueo del SRA a altas dosis de BRA
demuestra:
– Disminución progresiva en la proteinuria
– Efecto independiente de la TA.
– No consecuencias adversas de tratamiento con
altas dosis (potasio)

96. Recomendaciones Iniciales de Tratamiento.Recomendaciones Iniciales de Tratamiento.
Insuficiencia Renal
Clcr <60 mL/min
Cr. >1.4 mg/dL*
Insuficiencia Renal
Clcr <60 mL/min
Cr. >1.4 mg/dL*
Microalbuminuria
(solo Anormalidad)
Microalbuminuria
(solo Anormalidad)
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Inhibidor ECA
(o BRA)
Iniciar
y
Titular
a
Maxima
Dosis
Tolerable
Inhibidor ECA
(o BRA)
Iniciar
y
Titular
a
Maxima
Dosis
Tolerable
≥130/80≥130/80
≥130/80≥130/80
ProteinuriaProteinuria
*Para mujeres, CRSérico >1.2 mg/dL

97. K/DOQUIK/DOQUI
• Guías para el manejo de la presión arterial y uso de Agentes Antihipertensivos en Insuficiencia
Renal Crónico.
• Grupo de Trabajo
• Dr. Andrew S. Levey ,MD.

99. Interpretación grupo trabajo Guías DOKIInterpretación grupo trabajo Guías DOKI
• Inhibidores de la ECA y BRA permanecen como los agentes preferidos para el tratamiento de
hipertensión en la mayoría de los pacientes con nefropatía diabética y nefropatías primarias
con proteinuria.

100. Manejo del Sx Metabólico en pacientes con DMManejo del Sx Metabólico en pacientes con DM
Tratamiento
• Medidas higiénico dietéticas
• Medicamentos
– Biguanidas (metformina, fenformina)
– Sulfonilureas (glibenclamida, tolbutamida……)
– Insulina
– IECA’s
– Tiazolidinedionas
– Secretagogos (nateglinida, meglitinidas)
– Inhibidores de alfa glucosidasa (acarbosa)

101. Manejo del Sx Metabólico en pacientes con DMManejo del Sx Metabólico en pacientes con DM
• Secretagogos de insulina
– Nateglinida
– Sulfonilureas
– Repaglinida
• Antihiperglucemiantes
– Inhibidores Alfaglucosidasa
– Biguanidas
– Tiazolidinedionas

102. Manejo del Sx Metabólico en pacientes con DMManejo del Sx Metabólico en pacientes con DM
• Nateglinida y meglitinidas
– Estimulan la liberación posprandial de insulina, tienen vida media corta
– Poca incidencia de hipoglucemia
• Sulfonilureas
– Aumentan la secreción de insulina y su captación en receptores
– Provocan hipoglucemia en especial en pacientes con (IRC)

103. Manejo del Sx Metabólico en pacientes con DMManejo del Sx Metabólico en pacientes con DM
• Biguanidas Metformina y Fenformina
– Aumentan glucólisis, inhiben la gluconeogénesis, no actúan sobre páncreas, no producen
hipoglucemia, solo actúan en presencia de insulina, muy útiles en pacientes obesos, promueven la
pérdida de peso, disminuyen los niveles de lípidos

104. Estructura química: Tiazolidinedionas (TZD)Estructura química: Tiazolidinedionas (TZD)
Thiazolidine-2-4-dione
Troglitazona
Pioglitazona HCl
Rosiglitazona
S
O
O
N O
NH
S
O
OO
NHO
S
O
OO
NHN N
Me

105. Tiazolidinedionas en el manejo del Sx Metabólico en pacientes con DMTiazolidinedionas en el manejo del Sx Metabólico en pacientes con DM
–14
–12
–10
–8
–6
–4
–2
0
Placebo
RSG
4 mg/día
RSG
8 mg/día
Cambioapartirdelinicialen
insulinainmunorreactiva(pmol/l)
En el inicio: placebo n = 158; RSG 4 mg/día n = 166; RSG 8 mg/día n = 169
*P = 0.0012,**P = 0.0001 frente al basal
Lebovitz HE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:280–288.
*
**

106. Tiazolidinedionas + metformina en el manejo del Sx Metabólico en pacientes conTiazolidinedionas + metformina en el manejo del Sx Metabólico en pacientes con
DMDM
*
**
***–35
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
118.56 124.55 136.73
Cambiodelbasaleninsulina
enlasemana26(pmol/l)
Inicial (pmol/l)
MET +
placebo
(n = 113)
MET +
RSG 4 mg/día
(n = 115)
MET +
RSG 8 mg/día
(n = 109)
Fonseca VA, et al. JAMA 2000; 283: 1695–1702.
Barras de error = EE
*P = 0.03, **P = 0.01, ***P = 0.14

107. Tiazolidinedionas en el manejo del Sx Metabólico en pacientes con DMTiazolidinedionas en el manejo del Sx Metabólico en pacientes con DM
• Análisis de 30 meses*: monoterapia de RSG (n = 171)
HbA1cmedia(%)
0 6 12 18 24 30
Meses
Jones NP, et al. Diabetologia 2000: 43 (Suppl 1): A192.
8.5
8.0
7.5
7.0

108. 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
–1.0
–0.8
–0.6
–0.4
–0.2
–0.0
Mortalidad por cardiopatía coronaria, p=0.012Mortalidad por cardiopatía coronaria, p=0.012
Mortalidad total, p=0.04Mortalidad total, p=0.04
% de disminución del colesterol
Mortalidad, tasa
de probabilidad
log
Beneficio de reducir el colesterolBeneficio de reducir el colesterol
Meta-análisis de 38 estudios de prevención primaria y secundaria con la inclusión de más de
98,000 pacientes en total
Gould AL y cols. Circulation 1998;97:946–952

109. El LDL-C alto se relaciona con eventos de cardiopatía coronaria en estudios deEl LDL-C alto se relaciona con eventos de cardiopatía coronaria en estudios de
estatinasestatinas ∴∴entre más bajo mejorentre más bajo mejor
HPS-Rx
HPS-placebo
CARE-Rx
4S-placebo
4S-Rx
LIPID-placebo
CARE-placeboLIPID-Rx
WOSCOPS-placebo
WOSCOPS-Rx
AFCAPS-placebo
ASCOT-placebo
AFCAPS-Rx
ASCOT-Rx
prevención secundariaprevención secundaria
prevenciónprevención primariaprimaria
0
5
10
15
20
25
30
80 100 120 140 160 180 200
Nivel promedio de LDL-C bajo tratamiento en el seguimiento (mg/dL)
Índice
de
eventos
(%)
Cardiopatía coronaria +
revasc + EVC
Cardiopatía coronaria
Adaptado de Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q
Rx=tratamiento

110. **Opción Terapéutica en pacientes de Alto Riesgo, muy enfermos y en pacientes con TG
altos, no-HDL-C<100 mg/dL;
Alto Riesgo
CHD o riesgo
equivalente* de CHD
(riesgo a 10 años >20%)NivelLDL-C
100 -
160 -
130 -
190 -
Bajo Riesgo
< 2 factores de
riesgo
Riesgo
Moderado-Alto
> 2 factores de
riesgo
(riesgo a 10 años:
10-20%)
Meta
160
mg/dL
Meta
130
mg/dL
70 -
Meta
100
mg/dL
opcional
70
mg/dL**
Riesgo
Moderado
2 factores de
riesgo
(riesgo a 10-años;
<10%)
Meta
130
mg/dL
opcional
100
mg/dL**
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
* Equivalentes: Diabetes Mellitus,
Enfermedad Arterial
Periférica, Aneurisma
Abdominal, Enfermedad
Carotídea Sintomática.
Guías NCEP ATP IIIGuías NCEP ATP III
(modificaciones propuestas en el 2004 )(modificaciones propuestas en el 2004 )

111. Cambio en el C-LDL con respecto al valor inicial (%)
0 -10 20 -30 -40 -50 -60
10
mg
*
-5 -15 -25 -35 -45 -55
20
mg
**
40
mg
†
10
mg
20
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
80
mg
10
mg
20
mg
40
mg
rosuvastatina
atorvastatina
simvastatina
pravastatina
Estudio STELLAREstudio STELLAR
Rosuvastatina contra Comparadores: mayor eficacia sobre el LDL-C a bajas dosisRosuvastatina contra Comparadores: mayor eficacia sobre el LDL-C a bajas dosis
40
mg
*p<0.002 vs. atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg
**p<0.002 vs. atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg
†p<0.002 vs. atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg
Adaptado de Jones PH y cols. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Rosuvastatina 10 mg (-46%)

112. La FDA aprobó indicaciones para Inhibidores ECA
Hipertensión IC/Post- Disfunción del VI/ Prevención de
Esencial IM Agudo Post-IM Agudo IM, EVC y
muerte CV
Tritace Tritace Tritace Tritace
Captopril Captopril Captopril
Enalapril Enalapril Enalapril
Lisinopril Lisinopril Lisinopril
Trandolapril Trandolapril Trandolapril
Quinapril Quinapril
Fosinopril Fosinopril
Perindopril
Benazepril
Ref: Kennedy J. et al. Int. J. Clin. Practice, Sept 2001, Vol. 55, No 7: 449-457

113. ResumenResumen
• En sujetos con diabetes y riesgo para ECV, la adición de IECA’s a otras terapias efectivas
previene:
– Muerte CV, por EVC e IM
– Mortalidad total
– Revascularización
– Nefropatía diabética
• El beneficio es independiente del efecto en la PA
• El único evento adverso es tos en un 5%.

114. ConclusionesConclusiones
En gente con diabetes, quienes están en riesgo elevado para
enfermedades cardiovasculares debido a un evento previo
u otros factores de riesgo, la inhibición de la ECA
seguramente previene eventos cardiovasculares y muerte.