1. ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Dr. Jorge Espejo Greve
4° año 2012
USS

2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PATOGENIA
1. ENDOTELIO ANORMAL
- Valvulopatía
- Cardiopatía congénita
- Impacto de chorros
- Lado baja presión de lesión
cardiaca estructural
2. PROTESIS
3. DISPOSITIVOS
INTRACARDIACOS
“VEGETACION”
Endocarditis trombotica
no bacteriana
Plaquetas+Fibrina
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Aumento vegetación
Inflamacion
Infección
BACTEREMIA
Microorganismo específico
INFECCION
DIRECTA
Estafilococo Aureus

4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• Incidencia 2,6 – 7 x 100.000 Promedio 50 años
Riesgo aumenta en:
- Factores cardiacos: defectos cardiacos, prótesis, dispositivos
- Riesgo exposición a bacteremias: drogadictos ev, hemodiálisis
- Inmunodeficiencia: ancianos, neoplasias, drogas inmunosupresoras, IRC
• Clasificación:
- EI aguda / subaguda
- EI válvula nativa / protésica
- EI Izquierda / derecha
- EI en usuarios drogas endovenosas
- Nosocomial
• Enfermedad grave: Mortalidad variable: 10-40%
• Manejo Multidisciplinario:
cardiólogo, cirujano cardiaco, infectólogo

5. Estudio Cooperativo Chileno de Endocarditis Infecciosa

6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• Puertas de entrada de Microorganismos: piel, mucosas,
zonas infectadas
- Cavidad oral: Estreptococo Viridans
- Piel: E. Aureus, E. coagulasa negativo
- Sistema Respiratorio Alto: HACEK
- Sistema Digestivo: Estreptococo Bovis
- Sistema Genitourinario: Enterococo
- Catéter ev: Estafilococo

7. AGENTE ETIOLOGICO DE EI EN POBLACION ADULTA
EN ESTUDIO MULTICENTRICO

8. Estudio Cooperativo Chileno de Endocarditis Infecciosa

9. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
FRECUENCIA MICROORGANISMOS
Válvula Nativa
Válvula Protésica
(> 1 año / Tardía)
Válvulas Protésica
Estafilococo Aureus
35%
Estafilococo
coagulasa (-)
32%
Estafilococo Aureus
17%
Estreptococo
32%
Enterococo
8%
Otros: E. coagulasa -,
HACEK, B Gram -,
Polimicrobiano
(< 1 año / Precoz)
Bacilo Gram (-) 8%
Enterococo 10%
Hongo
5%
Polimicrobiano 5%
Otros
Drogadictos
endovenosos
Estafilococo Aureus (D)
57%
Enterococo (I) 9%
Estreptococo (I) 12%
Bacilo Gram (-) (I) 7%
Hongo (I) 4%
Polimicrobiano 7%
Otros

10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Las consecuencias fisiopatológicas y clínicas de la EI se deben a:
1. lesión de estructuras intracardiacas
(destrucción valvular, fístulas, abscesos)
2. embolización fragmentos de vegetaciones
(abscesos, infartos a distancia)
3. infección hematógena (Sepsis)
4. daño de tejidos por depósito complejos inmunes
circulantes y/o respuesta inmune a antígenos bacterianos
(Glomerulonefritis – IRenal)
5. síntomas constitucionales secundarios a la infección
(desnutrición, fiebre)

11. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CLINICA
• Síntomas generales: FIEBRE, baja de peso, otros
• Manifestaciones Cardiacas:
- SOPLO CARDIACO:
INSUFICIENCIA VALVULAR nueva o empeoramiento de preexistente
- Insuficiencia cardiaca:
Insuf valvular, miocarditis, fístula intracardiaca
- Bloqueo AV: EI aórtica
- Otras: pericarditis, IAM

12. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CLINICA
Manifestaciones extracardiacas:
- Fenómenos vasculares: embolías arteriales, lesiones
Janeway, hemorragias subungueales, infarto Pulmonar,
aneurismas micóticos, petequias
- Fenómenos Inmunológicos: nódulos de Osler, Manchas de
Roth
- Esplenomegalia
- Neurológicas: AVE, meningitis, convulsiones, encefalopatía
- Renal: glomerulonefritIs, infarto

13. Estudio Cooperativo Chileno de Endocarditis Infecciosa

14. MANCHAS DE ROTH

15. NODULOS DE OSLER

16. LESION DE JANEWAY

17. HEMORRAGIAS SUBUNGUEALES
(EN ASTILLA)

18. PETEQUIAS

19. MICROEMBOLIAS DISTALES

20. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DUKE
MAYORES
1. Signos de afección
Endocárdica:
a) Ecocardiograma positivo
vegetación, absceso,
dehiscencia
b) Nueva insuficiencia Valvular
2. Hemocultivo positivo
MENORES
1. Factor predisponente
2. Fiebre > 38°C
3. Fenómenos vasculares
4. Fenómenos Inmunológicos
5. Datos Microbiológicos
(HC que no cumplen criterios
mayores o serología)
a) Microorganismo típico (2)
b) Persistencia HC positivo
2 criterios Mayores
1 criterio Mayor y 3 Menores
5 criterios Menores
S=80% E= >95%

21. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
HEMOCULTIVOS
•
Los HEMOCULTIVOS son cruciales para confirmar diagnóstico
y plantear tratamiento.
El 5 – 15% de EI tiene hemocultivos negativos.
La concentración en sangre de los microorganismos es baja y
se requieren hemocultivos seriados para confirmar infección
persistente
- Hemocultivos positivos con intervalo > 12 horas
- 3 o + Hemocultivos positivos en lapso > 1 hora
•
Pruebas serológicas, cultivos y tinciones especiales, estudio PCR
se utilizan raramente para Microorganismos bien seleccionados

22. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Otros Exámenes
• Anemia N - N (50-80%)
• VHS elevada (90%)
• Factor Reumatoideo (50%)
• Ac Antinucleares (20-30%)
• Consumo Complemento (5-15%)
• Ex orina completo: hematuria y proteinuria (50%)

23. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ECOCARDIOGRAFIA
 Confirma Vegetaciones
ETT sensibilidad 65% (> 2 mm) / especificidad 93-98%
ETE sensibilidad > 90% / especificidad 100%
 Presencia complicaciones intracardiacas
daño valvular, abscesos anillo, fístulas
 Compromiso funcional cardiaco
diámetros, función sistólica, HTPulmonar

27. Complicaciones EI:
1.
ESTRUCTURAL:
-
Ruptura o perforación de velo
Dehiscencia de Prótesis
Absceso paravalvular
fístula intracardiaca
Aneurisma seno de valsalva
Derrame pericárdico / Pericarditis purulenta

28. Complicaciones EI:
2.
HEMODINAMICA:
-
-
Regurgitación valvular / perivalvular
Obstrucción valvular
Shunt intracardiaco
Taponamiento
Un 10% no tiene alteración hemodinámica

29. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO
•
Es difícil erradicar microorganismos en una estructura avascular
como es la vegetación, con mala llegada de AB y bajas defensas
locales. Además muchos de estos microorganismos son de
proliferación y metabolismo lento.
•
Siempre AB y ocasionalmente cirugía cardiaca
Tratamiento AB:
- bactericida
- prolongado
- altas dosis (intervalos cortos entre ellas)
- endovenoso (“difusión pasiva”)
Complicaciones: alergia, toxicidad

30. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• ESTREPTOCOCO: 4 sem
PN SODICA
PN SODICA + GENTAMICINA
Alergia no inmediata: CEFTRIAXONA
Alergia inmediata: VANCOMICINA
La dosis y duración (promedio 4 semanas) depende de tipo
microorganismo y presencia de prótesis
• ENTEROCOCO: 4-6 sem
PN SODICA + GENTAMICINA
AMPICILINA + GENTAMICINA
Alergia: VANCOMICINA + GENTAMICINA

31. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• ESTAFILOCOCO:
a) Válvula Nativa:4-6 sem
CLOXACILINA + GENTAMICINA (opcional)
Alergia no inmediata: CEFAZOLINA + GENTAMICINA (opcional)
Alergia inmediata o resistencia: VANCOMICINA
b) Válvula Protésica: 6-8 sem
CLOXACILINA + GENTAMICINA + RIFAMPICINA
Alergia o resistencia: VANCOMICINA + GENTAMICINA +
RIFAMPICINA

32. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• HACEK: 4 sem
CEFTRIAXONA
AMPICILINA - SULBACTAM

33. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Insuficiencia cardiaca severa: por daño valvular
• Infección perivalvular: preferentemente v. Aórtica, prótesis
(Absceso, fístula, dehiscencia prótesis)
• Infección descontrolada: hemocultivos (+) o fiebre
persistente,
microorganismos de dificil control ej Gram (-), hongos
• Estafilococo Aureus en Prótesis
• Recidiva EI (post tratamiento) en v. Protésica / v. Nativa por
microorganismos resistentes: enterococo, Gram (-)
• Embolía sistémica con vegetaciones grandes
(> 10 mm)

34. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
•
La Profilaxis AB para EI se recomienda en pacientes que
tienen LESIONES CARDIACAS DE ALTO RIESGO y que
serán sometidos a PROCEDIMIENTOS DENTALES y de VIA
AEREA ALTA que conllevan riesgo de bacteremia.
•
Su utilidad es discutible:
- sólo 50% de pacientes con EI de v. nativa sabía que tenía
lesión predisponente
- la mayoría de los casos de EI no tiene antecedente de
procedimiento previo
- 35% de los casos de EI es por microorganismos que no
son cubiertos por la profilaxis AB

36. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
ESQUEMA ANTIBIOTICO
LESIONES CARDIACAS ALTO RIESGO
•
PROTESIS VALVULAR
•
EI PREVIA
•
CARDIOPATIA CONGENITA
-
cianótica no reparada
reparación parcial, con conductos
o derivaciones.
primeros 6 meses después de
reparación
-
•
Oral: Amoxicilina 2gr 1 hora
antes
•
EV o IM: Ampicilina 2gr
primera hora antes
•
Alergia Penicilina:
a) Oral
- Claritromicina 500mg vo 1 hora antes
- Clindamicina 600mg vo 1 hora antes
b) EV o IM
- Cefazolina o Ceftriaxona 1gr ½ hora
antes
- Clindamicina 600mg 1 hora antes