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- 1. Anestesia en Cirugía de Hipófisis R3A Mar Zatarain Orta Neuroanestesiología UMAE 25 Monterrey, NL
- 2. Contenido • Introducción • Clasificación de adenomas hipofisiarios • Presentación clínica • Evaluación preanestésica • Monitorización, inducción y posición quirúrgica • Mantenimiento anestésico • Despertar • Complicaciones
- 3. Introducción • Es la glándula endocrina por excelencia del eje hipotálamo-hipófisis. • Los tumores hipofisiarios son el 10% de las neoplasias primarias cerebrales, el 90% son adenomas y el resto son craneofaringiomas, quiste de Rathke u otros. Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 4. Clasificación Hormonas que secretan •Secretores •No secretores Tamaño •Micro <10 mm •Macro >10 mm Microscopía Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 5. Clasificación de Derome •Microadenoma con deformación localizada de la silla turca, sin aumento de volumen Grado 0 •Agrandamiento de la silla turca sin expansión supraselas Grado 1 •Expansión supraselar sin alteración visual Grado 2 •Extensión supraselar con alteración visual o expansión a nivel del seno esfenoidal Grado 3 •Adenoma gigante Grado 4 Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 7. Presentación clínica • Síndromes de hipersecreción • Síndromes de hiposecreción • Efecto masa Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 8. Clínica por efecto masa Cefalea Hipopituitarismo Hemianopsia bitemporal Oftalmoplejía Diplopía Hidrocefalia Rinorrea de LCR Síntomas de HIC Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 9. Sx de hipersecreción hormonal •Hipersecreción de GH después de la pubertad. •Dificultad para ventilación y para IOT secundario a macrognatia, macroglosia e hipertrofia de tejidos blandos. •SAOS, HTA, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad isquémica, DM 2 Acromegali a •Exceso de glucocorticoides por hipersecreción de ACTH por adenoma hipofisiario •Clínica: obesidad troncular, cara de luna llena, extremidades delgadas. Cuello de búfalo y tejido adiposo en cara y tronco: dificultad IOT. •HTA, HVI y disfunción ventricular. Inestabilidad hemodinámica durante la inducción, monitorización invasiva. •Riesgo alto de enfermedad tromboembólica venosa y úlcera péptica •Acceso venoso difícil por friabilidad de tejidos y obesidad Enfermed ad de Cushing Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 10. Sx de hipersecreción hormonal •Adenomas funcionales más comunes (30%) •Hiperprolactinemia: galactorrea, alteraciones menstrualtes, hipogonadismo, disfunción eréctil. •Tx quirúrgico sólo si tx médico no es efectivo Prolactinoma •Causa rara de hipertiroidismo = dx tardío •Alto potencial invasivo = alto riesgo de sangrado •Clínica de hipertiroidismo Adenoma productor de TSH Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 11. Sx hiposecreción hormonal Insuficiencia adrenocortical • Alteraciones hemodinámicas, líquidos y electrolitos (hipoNa, hiperK) • Eje RAA conservado Hipotiroidismo • Menos severo que hipotiroidismo primario • Mayor sensibilidad con metabolismo reducido a anestésicos • Hipotensión tras inducción • Mayor riesgo de broncoaspiración por vaciado gástrico lento Diabetes Insípida • Secundario a déficit de ADH • Tx reposición de pérdidas urinarias • Diuresis >300 ml/ 2 hr: Desmopresina Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 12. Valoración Preanestésica Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014 Vía aérea. Riesgo de broncoaspiración. Valoración cardiaca Valoración respiratoria: SAOS. Valoración de volemia y electrolitos Valoración de glucemia Valoración de compresiones nerviosas y vasculares Valoración de acceso venoso y arterial Campimetría Valoración endocrina
- 13. Valoración preanestésica • Prevención de insuficiencia suprarrenal aguda posoperatorio: uso de hidrocortisona. Tumores No Productores de GH Tumores Productores de GH Día 0: 50 mg hidrocortisona IV antes de pasar a quirófano y continuar con 50 mg cada 8 horas. Día 1: 25 mg IV cada 8 horas. Día 2 en adelante: 20 mg cada 12 horas hasta día 4 y luego 20 mg cada 24 horas Día 0: 50 mg hidrocortisona IV antes de la cirugía y 50 mg cada 8 horas. Día 1: Hidrocortisona 50 mg IV cada 8 hrs Día 2 y 3: Si tolera VO 20 mg c/8 hr Día 4 y 5: Hidrocortisona 20-0-10 mg Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 15. Manejo anestésico • Monitorización • PAI y PVC (si es necesario) • Vías venosas sobre lado izquierdo pues cirujano se coloca de lado derecho. • Buscar arteria femoral o pedia por compromiso de a. cubital en acromegalia • Sonda vesical: diuresis • Posición • Evitar compresión nerviosa en puntos de apoyo • Semisentado: lento y progresivo • Protección ocular • Vía aérea • VAD previsión de manejo con fibroscopio y paciente despierto • SRI: hipotiroidismo/DM • Fijación de tubo hacia izquierda, colocación de gasas en VAI Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 16. Manejo anestésico • Elección de técnica anestésica dependerá de duración qx y necesidad de valoración neurológica precoz posqx • TIVA • AGB • Momentos de mayor estimulación • Fractura de septo nasal • Acceso a silla turca a través de esfenoides • Relajación muscular con monitorización • Descenso de tumor dentro del campo quirúrgico • Drenaje lumbar con suero salino o aire • Hipercapnia Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 17. Manejo anestésico • Analgesia postqx • Prevención de NVPO – sangre en estómago • Complicaciones Hipotensión Hipertensión Embolismo venoso aéreo Lesión ACI o seno cavernoso Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 18. Manejo anestésico • Extubación • Emersión suave: uso de ON 15-20 minutos antes • Uso de lidocaína IV • Retirar gasa de VAI • Aspiración Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 19. Complicaciones posoperatorias • Obstrucción de vía aérea • Hematoma. Valoración nivel de consciencia, movimiento ocular, campo y agudeza visual. Dx TAC. Tx Reintervención. • Parálisis ocular por manipulación qx. • Epistaxis. • Fuga de LCR • Neumoencéfalo • Meningitis • Sinusitis Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
- 20. Complicaciones endocrinas •DI incompleta > total. Desarrollo en 24 horas •Fase I: Poliúrica Tx Reposición hídrica y desmopresina •Fase II: Reducción de diuresis •Fase III: Déficit crónico de ADH Tx desmopresina DI central •Hiponatremia, dx diferencial con hiponatremia por desmopresina •Tx con restricción hídrica +/- SS hipertónica SIADH •Rara •Tx de sustitución hormonal definitivo Insuficiencia adenohipofisiaria total Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. Natalia Perez de Arriba. Punto Rojo SL. 2014
Notas del editor
- Some pituitary tumors secrete excessive amounts of a particular hormone. These are known by several names including functioning adenomas, hormonally active adenomas and secretory adenomas. Functioning, or secreting tumors may cause the pituitary gland to ignore the signals from the hypothalamus, allowing the pituitary gland independently to secrete excessive amounts of hormones such as prolactin (PRL), growth hormone (GH), adrenocorticotropic hormone (ACTH), or thyroid-stimulating hormone (TSH). Sometimes these tumors secrete more than one type of hormone. Other pituitary tumors do not oversecrete any active hormone at all, and may even cause a slow down or a stoppage in hormone production (a condition called hypopituitarism). These tumors are commonly called nonfunctioning adenomas (NFAs). Other names for these nonsecreting tumors include “hormonally inactive” or “non-secretory adenomas.”
- Cefalea por compresión del diafragma selar Hipopituitarismo por la extensión intraselar que comprime o destruye el tejido hipofisario sano Hemianopsia bitemporal por extensión supraselar hacia arriba y adelante que comprime las vías ópticas Oftalmoplejía y diplopía por extensión lateral y compresión de PC 3, 4 y 6 Hidrocefalia por compresión de salida de 3er ventrículo Rinorrea de LCR por extensión hacia clivus o seno esfenoidal Sintomas de HIC, non son frecuentes ya que el crecimiento es lento
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Menos severo que hipotiroidismo primario Si no tratado: alta sensibilidad y metabolismo reducido a anestésicos Hipotensión tras inducción por ↓GC y vol IV Mayor riesgo de broncoaspiración por vaciado gástrico lento Respuesta lenta a hipercapnia e hipoxia, predisposición a hipotermia
- Valoración cardiaca: HTA, signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, coronariopatía, arritmias, HVI. Valoración de volemia y electrolitos: Hipovolemia en hipotiroidismo, deshidratación en diabetes insípida neurogénica. Alteraciones Na y K. Campimetría: macroadenoma, tumor cercano a quiasma o alteración visual subjetiva o en la exploración. Valoración endocrina: tumores hiper o hipofuncionantes, alteraciones endocrinas, eficacia de tx hormonal preoperatorio