Descripción de la anatomía y tratamiento de las hernias inguinales

1. Felipe Esparza
Salazar

2. Capasde laparedanterolateralabdominal.
De superficial a profunda, las capas de
la pared abdominal en la región
inguinal son:
• Piel
• Tejido subcutáneo
• Fascia de Camper (superficial adiposa)
• Fascia de Scarpa (Profunda
membranosa)
• Fascia y músculo oblicua externa (EO)
• Fascia y músculo oblicua interna (IO)
• Músculo transverso del abdomen
(TAM)
• Fascia transversalis (TAF)
• Grasa preperitoneal
• Peritoneo.
Miller JH. Inguinal Hernia: Mastering the Anatomy. Surg Clin N Am 98 (2018) 607–621.

3. RegiónInguinal
• Se extiende desde la Espina Iliaca Superior y el tubérculo del pubis.

4. Conductoinguinal
• El conducto inguinal es un espacio anatómico en la ingle,
por el cual discurre el ligamento redondo del útero en la
mujer y el cordón inguinal en el varón. Tiene aspecto de
de cono 4-6 cm de largo, situado en la porción anterior de
la cavidad pélvica.
• El conducto comienza en la pared abdominal posterior,
donde el cordón espermático pasa a través de un hiato en
la fascia transversalis que también se conoce como anillo
inguinal profundo (interno).
• El conducto concluye medialmente en el anillo inguinal
superficial (externo), el punto en el cual el cordón
espermático

6. Límites del
conductoinguinal

7. Capasde la
pared
anterolateral
abdominal.

8. Contenido del canal
inguinal en el hombre

9. Contenido del canal
inguinalen la mujer

10. Da inervación sensitiva
somática a la piel de la porción
superior y medial del muslo
H: proporciona inervación a la
base del pene y porción superior
del escroto
M: inervación al monte de Venus
y a los labios mayores
Transcurre entre el
músculo oblicuo interno
y el músculo transverso
del abdomen, da
inervación a ambos
La rama genital penetra al
conducto inguinal por fuera
de los vasos epigástricos
inferiores y transcurre en
dirección ventral hacia los
vasos iliacos y haz iliopúbico.
H: transcurre a través del
anillo inguinal superficial y da
inervación al escroto
ipsilateral y músculo
cremáster.
M: inervación al monte de
Venus y labios mayores
ipsilaterales.
La rama femoral transcurre
a lo largo de la vena femoral,
da inervación a la piel de la
porción anterosuperior del
muslo.
Se origina de L2-L3. Pasa
hacia abajo del ligamento
inguinal donde se divide
para dar inervación a la
cara externa del muslo.
Función motora a los músculos de la pierna Función
sensorial a la piel de la parte interna del muslo a
través del N cutáneo anterior vascular. Brunicardi CF, Anderse KD, Billiar RT, et al. Schwartz principios de cirugía. 10ª Ed.
México: Mc Graw-Hill; 2015

11. Brunicardi CF, Anderse KD, Billiar RT, et al. Schwartz principios de cirugía. 10ª Ed. México: Mc Graw-Hill; 2015

12. Miller JH. Inguinal Hernia: Mastering the Anatomy. Surg Clin N Am 98 (2018) 607–621.

13. Irrigación
• La arteria ilíaca externa es el suministro arterial a la ingle.
• Las arterias circunfleja ilíaca profunda y epigástrica inferior se ramifican antes
de convertirse en la arteria femoral común.
• La arteria espermática interna surge de la aorta.
• La arteria obturatriz se ramifica desde la arteria ilíaca interna y pasa
anteroinferiormente en la pared lateral de la pelvis.
• 80% de las ramas púbicas, hay una arteria obturadora aberrante.
• Esto ha sido nombrado el corona mortis porque puede ocurrir una hemorragia
significativa, con dificultad para obtener el control si el vaso se rompe o se corta.
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14. Drenaje
• Existen múltiples plexos venosos
para el drenaje de la ingle, incluido el
plexo pampiniforme.
• Estos también pueden ser
clínicamente significativos cuando se
lesionan y se entrelazan con tejidos
grasos en el cordón espermático y el
espacio preperitoneal de Retzius.
• Trombosis del plexo pampiniforme
atrofia testicular.
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15. Linfáticos
• Ganglios inguinales superficiales reciben los linfáticos
superficiales de los miembros inferiores, así como el del pene,
escroto, ano, labios mayores y menores, del ombligo y de la parte
subumbilical de la pared abdominal.
• Los ganglios inguinales superficiales drenan en la parte a los
ganglios inguinales profundos y desde ahí a los ganglios
iliacos externos.
• Algunos van directamente a los ganglios iliacos.
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16. Triángulo
del
peligro
• Delimitado en dirección
interna por el conducto
deferente y por fuera por
los vasos del cordón
espermático.
Triángulo
del dolor
• Delimitado por el haz
iliopúbico y los vasos
gonadales.
Círculo
de la
muerte
• Es una continuación
vascular formada por los
vasos iliacos comunes,
iliaca interna, obturatriz,
epigástrica inferior e
iliacos externos.
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17. Miller JH. Inguinal Hernia: Mastering the Anatomy. Surg Clin N Am 98 (2018) 607–621.

18. Hernia
inguinal

19. Hernias Inguinales
• Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle.
• Cuando el intestino (epiplon) sobresale por un orificio debil, generalmente por el conducto inguinal.
• El riesgo de por vida de hernia inguinal es de 27% H y de 3% M.
• Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres.
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20. Clasificación
Etiología
Congénitas
Resultado de un
desarrollo anormal
Adquiridas
Alteraciones de los
tejidos normalmente
desarrollados, que
conducen a un
debilitamiento o
interrupción
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21. Ubicación
Anatómica
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22. Herniasinguinales
INDIRECTAS
• Salen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, y el saco
herniado entra en el conducto inguinal a través del anillo inguinal
profundo.
DIRECTAS
• Salen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos
inferiores, en el triángulo de Hesselbach. El saco herniado entra
en el extremo interno del conducto inguinal directamente a traves
de una pared débil.
FEMORALES
• Protruyen a través de un anillo femoral pequeño y rígido.
• Los bordes del anillo femoral incluyen el haz iliopúbico y el
ligamento inguinal en sentido anterior, el ligamento de Cooper en
sentido posterior, el ligamento lagunar hacia la línea media y la
vena femoral hacia afuera.
Más frecuente en hombres
Mecanismo de producción:
 Congénitas
 Proceso vaginal parcial o total permeable
 Saco peritoneal entra al canal inguinal
por el anillo inguinal profundo
Mecanismo de producción:
Adquirida
Sale directamente del anillo inguinal
profundo en el ▲ H
Más frecuente en Hombres mayores

23. • Pueden ser congénitas o adquiridas.
• Las hernias inguinales adultas se considera defectos adquiridos en la pared
abdominal
• El factor de riesgo más probable para la hernia inguinal es la debilidad en la
musculatura de la pared abdominal.
• Estudios reportan que la actividad física como un factor de riesgo para la hernia
inguinal adquirida. Un estudio de casos y controles de más de 1 400 pacientes
varones con hernia inguinal reveló que un antecedente familiar positivo se asoció
con una incidencia de por vida de hernia inguinal ocho veces mayor.
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24. • Las hernias congénitas hernias
pediátricas.
• Durante el desarrollo normal, los testículos
descienden del espacio intraabdominal
hacia el escroto en el 3er trimestre de
gestación.
• Cierre 36-40sdg el proceso vaginal se cierra.
• La falla de cierre del peritoneo ocasiona un
proceso vaginal permeable, lo que eleva la
incidencia de hernias inguinales en prematuros.
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25. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica también incrementa de
manera significativa el riesgo de hernias inguinales directas y se
acompaña de episodios repetidos de incremento de la PIA.
Varios estudios han sugerido un efecto protector de la obesidad ¿?
Disminución significativa en la proporción de colágeno de tipo I/III.
Síndrome de Ehlers-Danlos
Asociaciones entre las concentraciones de elementos de la matriz
extracelular y la formación de hernias.
Múltiples factores causales, tanto ambientales como hereditarios.
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26. • Los pacientes acuden por presentar dolor inguinal.
• Sensación de presión o pesantez en la región inguinal.
• Dolor agudo lesión de un nervio.
• H: el dolor neurógeno puede irradiarse al escroto, testículo o
cara interna del muslo.
• M: dolor en la ingle que se irradia a la parte superior interna
del muslo, la vagina o alrededor de la parte inferior de la
espalda, y es posible que no muestren una masa abultada en
la ingle.
• Menos común: cambios en los hábitos intestinales o
sintomatología urinaria.
• Preguntar duración y tiempo de aparición de los síntomas.
• Deben dirigirse preguntas para identificar si la hernia es
susceptible de reducción.
COMPRESIÓN DE NERVIOS
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27. Peritonitis generalizada
Normalmente no ocurre ya que el tejido isquémico o necrótico está atrapado dentro
del saco herniario.
Las hernias estranguladas pueden manifestarse con síntomas de obstrucción
intestinal
Náuseas, vómitos, dolor abdominal e hinchazón, y posiblemente síntomas sistémicos.
En el examen físico, una hernia encarcelada o estrangulada puede ser dolorosa a la
palpación.
Px febril y con eritema de la piel de la ingle.

28. Exploración física
Hernias asintomáticas se dx de
manera incidental.
Se explora al paciente en posición
de pie para incrementar la presión
intraabdominal, con exposición
plena de la región inguinal y
escroto.
Identificar protrusiones anormales
a lo largo de la región inguinal o
del escroto.
Si no hay detección evidente se
debe palpar.
La palpación se realiza al hacer
avanzar el dedo índice a través
del escroto hacia el anillo inguinal
externo. Para explorar conducto
inguinal
Se le pide al paciente que realice
la maniobra de Valsalva para
favorecer la protrusión del
contenido herniario.
Explorar lado contrario.
Considerarse otros diagnósticos
además del de hernia inguinal.
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29. Diagnóstic
os
diferencial
es
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30. Técnicas para diferenciar una hernia inguinaldirecta e indirecta
• El examinador bloquee el anillo inguinal
interno con un dedo, mientras se le indica
al paciente que tosa. Un impulso
controlado sugiere una hernia directa,
mientras que una herniacion persistente
sugiere de tipo indirecta.
• La transmisión del impuso de la tos a la
punta del dedo implica una hernia
indirecta, mientras que un impulso
palpado en el dorso del dedo implica una
directa.

31. ManiobradeLandivar
• Consiste en reducir la
hernia y comprimir el
orificio profundo con una
mano ( 2 cm por encima
de la parte media del
pliegue inguinal).
• Se invita al paciente a
realizar algun esfuerzo y,
con la otra mano se
observa y se palpa lo que
sucede con la formacion
herniaria.
• Si no aparece o no se
palpa es indirecta.
• Si aparece o se palpa
directa.

32. Un reto adicional es identificar
una hernia femoral
• Deben palparse por debajo del
ligamento inguinal, por fuera del
tubérculo púbico.
• En pacientes obesos una hernia
femoral se puede pasar por alto o
diagnosticarse erróneamente como
una hernia del conducto inguinal.
• Pseudohernia femoral.
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33. Comparación

34. • La modalidad radiológica más
común incluye ecografía,
tomografía computarizada (CT) y
resonancia magnética nuclear
(MRI).
• La ecografía es la técnica con
menor penetración corporal y no
aplica radiación al paciente.
• Las estructuras anatómicas se
identifican por referencias
anatómicas óseas.
• Vasos epigástricos inferiores
para definir la anatomía.
• Sensibilidad de 86% y
especificidad de 77%
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35. • La CT y MRI proporcionan imágenes
estáticas que son capaces de delimitar
la anatomía inguinal, detectar hernias
inguinales y descartar diagnósticos
potencialmente confusos.
• TC: sensibilidad de 80% y especificidad
de 65%.
• La MRI se reserva para casos donde la
exploración física detecta una
protrusión inguinal y la ecografía no es
concluyente.
• Sensibilidad de 95% y especificidad de
96%.
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36. • La TC de la región de la ingle
puede ayudar a diferenciar las
hernias femorales de las
inguinales.
• Si el saco herniario se extiende
medial al tubérculo púbico en la
TC, Dx hernia inguinal
• Saco herniario ubicado
lateralmente al tubérculo
púbico asociado con la
compresión venosa, Dx hernia
femoral.
David C Brooks, MD, Mary Hawn, MD. Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. WK UptoDate, 2018.

37. Reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo
Una estrategia no quirúrgica es segura para pacientes con hernia inguinal con pocos síntomas y
no incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones de la hernia.
Tratamiento no quirúrgico de la hernia inguinal
• Control del dolor, de la presión y de la protrusión del contenido abdominal en pacientes asintomáticos.
• La posición en decúbito favorece la reducción de la hernia.
• El apoyo externo consigna las hernias a su estado de reducción y alivia los síntomas de manera intermitente hasta en
65% de los pacientes, no evita complicaciones.
El riesgo de incarceración y estrangulación parece disminuir a lo largo del primer año
Brunicardi CF, Anderse KD, Billiar RT, et al. Schwartz principios de cirugía. 10ª Ed. México: Mc Graw-Hill; 2015

38. Las hernias inguinales femorales y sintomáticas  reparación quirúrgica debe realizarse de
manera más rápida en estos pacientes.
La administración de antibióticos profilácticos preoperatorios es controversial.
• Un protocolo preoperatorio adecuado y una técnica quirúrgica meticulosa son medidas más fiables para evitar la
infección de las heridas.
• Aunque también hay evidencia de que su administración sistemática mejora calidad del paciente.
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39. • La reparación Bassini-Halsted fue la reparación de hernia inguinal estándar de oro durante medio siglo.
• McVay realizó un estudio exhaustivo de la anatomía de la ingle y sugirió pasos adicionales en la reparación de las
hernias inguinales, reconociendo el ligamento de Cooper como una fuente de fuerza para el cierre de tejidos.
• La hernioplastia inguinal laparoscópica se describió por primera vez a principios de la década de 1990..
Brunicardi CF, Anderse KD, Billiar RT, et al. Schwartz principios de cirugía. 10ª Ed. México: Mc Graw-Hill; 2015

40. Las reparaciones de tejidos implican la
sutura del defecto de manera que se
reduzca la recurrencia y el dolor crónico.
Enfoque
valioso para
aquellos con
1 o más de
los siguientes
factores:
•-Bajo riesgo de recurrencia de
hernia
•-Pequeña hernia inguinal indirecta
•-El que no es candidato para la
reparación de la malla (por ejemplo,
campo contaminado)
•-Con alto riesgo de complicaciones
relacionadas con la malla como
como dolor crónico (p. ej., síndrome
de dolor crónico, fibromialgia)
•-Px que prefiere no tener implante
de malla.
Se puede hacer con anestesia
local o general, es fácil de
aprender y reproducir, se puede
completar rápidamente y tiene
bajas tasas de recurrencia y
complicaciones. Esta técnica
implica un parche onlay de malla.
Otras técnicas incluyen
la reparación de bicapa
Gilbert, la técnica del
tapón y la reparación
abierta de la malla
retroperitoneal.
Mallas:
polipropileno,
poliéster,
politetraflouroetilo
expandido y floururo
de polivinilideno
La hernioplastia de Lichtenstein se ha
convertido en el nuevo estándar de oro
para la reparación de la hernia inguinal.

41. Caso clínico
• Un paciente de 68 años de edad consulta por dolor y abultamiento a nivel del pliegue inguinal
derecho, aparecidos tras la realización de esfuerzo físico. En la exploración en bipedestación,
el pliegue inguinal ha quedado sustituido por una tumoración oblicua, blanda, depresible, que
aumenta con la tos, llegando a la base escrotal. En relación con este cuadro clínico, refiera
cual de las afirmaciones siguientes es correcta:
1) Se trata de una hernia crural (hernia femoral), debe ser intervenido mediante herniorrafía con el músculo
pectíneo.
2) El diagnóstico es hernia inguinal indirecta, debe ser intervenido mediante hernioplastia de Lichtenstein.
3) El enfermo padece de una hernia inguinal oblicua interna (directa) y debe ser tratado mediante herniorrafía
de McVay.
4) El diagnóstico es varicocele, y por el momento no sugiere intervención quirúrgica.
5) El paciente padece un hidrocele con quiste del cordón, por lo que debe ser tratado con resección parcial
asociada a desinvaginación de la vaginal testicular.

43. Dr prado
Dr prado