Este documento describe las principales causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y rotura de vasa previa. Proporciona detalles sobre sus síntomas, diagnóstico y tratamiento.

1. Hemorragias de la segunda
mitad del embarazo
Gómez de la Rosa Arely

2. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
• GRAVE
• Pérdida 25% de la volemia
• Caída del hematocrito mayor de
10´puntos
• Cambios hemodinámicos o perdidas
mayores a 150 ml/min
Sangrado del tracto genital
en la segunda mitad de la
gestación y antes del
nacimiento fetal,
Causa importante de la
morbilidad materna.
35% de todos los embarazos.

3. Causas de hemorragias de la segunda
mitad del embarazo.
Causas de origen obstétrico
• Placenta previa*
• Desprendimiento preaturo de placenta*
• Rotura uterina
• Vasa previa
• Inicio de trabajo de parto
• Desgarros cervicales producidos durante el
trabajo de parto
Causas de origen ginecológico
• Procesos infecciosos cervicovginales
• Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias)
• Traumatismos en genitales
• Varices vulvovaginales

4. Placenta previa
• Es la implantación y desarrollo de la
placenta en el segmento inferior del
útero, donde la placenta se encuentra
cerca o incluso cubriendo el orificio
cervical interno. (OCI)
1/200 gestaciones
20% de hemorragias en el 3
trimestre.

5. • Causas más comunes:
– Edad materna superior a los 35 años
– Cicatrices uterinas de cesáreas, miomectonias
– Legrados
– Multíparas
– Gestaciones con placentas de gran tamaño como
embarazos multimples
– Eritroblastosis fetal
– Diabetes
– Anemia
– Periodos intergenesicos cortos
– Antecedente de p. previa
– Consumo de tabaco, cocaína
– eritroblastosis
Etiología de placenta previa
Realmente la
Etilogia es
desconocida

6. Tipos de placenta previa
Placenta previa total
oclusion total del orificio
cervical interno
Placenta previa parcial
oclusion parcial del OCI
Placenta previa marginal
la implantacion placentaria
llega a estar en el margen del
OCI
Placenta previa de insercion
baja
borde placentario muy cerca
del OCI
Características:
Placenta de mayor tamaño, más
delgada y más irregular (con
variaciones en su forma habitual) y
algunos cotiledones atróficos entre
el resto del carácter normal
Membranas gruesas, frágiles y
rugosas

7. Síntomas y Signos Diagnóstico
• Hemorragia indolora que aparece
cerca del final del 2do trimestre o
después. (24-28 SDG)
• Inicio sin aviso y sin dolor
puede exacerbarse despus de
relaciones sexuales
• Cesa espontáneamente.
• Recurrente.
• En la placenta implantada cerca
OCI hemorragia aparece hasta
inicio de parto.
• Se relaciona con placenta acreta.
• Historia clínica
• ECOGRAFIA: el
diagnóstico contundente
se hace a través de este
examen (95 a 98%). ECO
TV.

9. Complicaciones
Morbilidad Materna
• Shock hemodinámico
• Hemorragia postparto severa (PPH), la cual nos puede llevar a
las siguientes condiciones:
1. Daño renal: Necrosis Tubular Aguda por hipotensión prolongada.
• Placenta acreta o cualquiera de sus variantes debido a la
ausencia de decidua basal.
Morbilidad Fetal
• Extracción prematura debido al sangrado materno. El índice
de mortalidad neonatal es tres veces mayor en embarazos
complicados con placenta previa debido a esto.

10. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (Abruptio placentae)
• Es la separación, parcial o total de
la placenta normalmente inserta,
después de las 22 sem y antes del
nacimiento del feto.
• Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100
(leve).
• Causa incremento de la mortalidad
fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a
5%).

11. Factores asociados y precipitantes del desprendimiento prematuro de
placenta
Factores asociados y precipitantes del desprendimiento prematuro de placenta
Factores asociados
• Antecedentes de DPP en embarazo previo
• Hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión crónica
• Antecedente de natimuertos
• Edad mayor de 45 años
• Gran multiparidad
• Sobredistención uterina
• Malformaciones uterinas
• Alcohólico y tabaquismo
• Consumo de cocaína
• Poco peso materno ganado durante el embarazo (menos a 0.15kg/semana)
Factores precipitantes
• Traumatismos
• Disminución brusca del volumen uterino ( ej. Rotura de membranas asociado a polihidramnios,
entre otros)

12. Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes manifestaciones:
- Hemorragia externa
- Hemorragia oculta

13. ¿cómo ocurre…?
sangrado dentro de
la decidua basal
hematoma este hematoma lleva
a la separación,
compresión y
destrucción de la
placenta adyacente
El desprendimiento
puede ser total,
parcial o sólo
afectar al borde
placentario.
Como respuesta al sangrado, el miometrio se
contrae y comprime las arterias espirales, esta
contracción impide la circulación
uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia
fetal y mayor tendencia al desprendimiento.
El sangrado se insinúa entre las
membranas fetales y el útero,
pudiendo extravasarse o
permanecer contenido entre ambas
estructuras. Lo segundo implica un
riesgo mayor, al no poder ser
apreciado inicialmente.
El proceso puede ser
autolimitado, sin
complicaciones posteriores,
o continuar a desenlace
catastrófico.

14. Clasificación:
 Grado I No se reconoce clínicamente
 Grado II Signos clásicos, producto vivo
 Grado III......Severo, producto muerto
a) IIIa.....sin coagulopatia
b) IIIb.....con coagulopatia

15. Cuadro clinico
• Lumbalgia
• Hipotensión
• Coagulación vascular diseminada
• Petequias
• El sangrado puede limitarse en 20-25%

16. Diagnóstico
• Hemorragia externa que no guarda relación con el estado
general de la paciente.
• Dolor uterino severo, intolerable.
• Útero duro, doloroso (leñoso).
• Altura Uterina sin relación con la Edad Gestacional.
• Feto muerto.
• Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso.

18. Tratamiento
• En general consiste en la terminación del embarazo lo antes posible.
• Hospitalización maternal con monitoreo fetal continuo y vigilancia estrecha del estado
hemodinámico. Cruzar y reservar sangre para posible transfusión, hacer estudios de coagulación.
• La extracción puede ser retrazada si el producto es pretermino, siempre y cuando el registro
cardiotocográfico no muestre alteraciones y la madre permanezca estable. Cuando las
condiciones fetales lo permiten, se prefiere nacimiento vía vaginal.
• El uso de uteroinhibidoreses no antes de la SDG34. En caso de ser requerido, el sulfato de
magnesio es de primera elección.
• Evitar uso de agonistas Beta Adrenérgicos, ya que enmascaran la hipovolemia materna. Los
inhibidores de las prostaglandinas pueden provocar disfunción plaquetaria.
• Si el feto está muerto se prefiere la extracción vía vaginal.

19. Rotura de Vasa Previa
• Causa menos frecuente de hemorragia del tercer
trimestre.
• Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de en la
placenta (inserción velamentosa).
• Los vasos umbilicales cruzan por delante de la
presentación.
• Ocurre ruptura de estos vasos al momento de la
amniorrexis, con hemorragia y sufrimiento fetal.
Mortalidad elevada.
• Sospecha DX. Visualización/Palpación de vasos que laten
en la bolsa amniótica.
• TX: Cesárea urgente

21. Causas No Obstétricas
• Laceraciones vaginales traumáticas.
• Infecciones vaginales como cándida o tricomonas.
• Patología cervical, como gonorrea, clamidia, pólipos
cervicales o CaCu.

22. DPPNI Placenta
Previa
Vasa
Previa
Rotura
Uterina
Desgarro del
Canal
Comienzo Brusco Lento Brusco, coincide con
amniorrexis
Brusco, antes o durante
el parto
Tras la salida del feto
Sangrado Escaso, oscuro Rojo, abundante,
discontinuo,
recidivante, tendencia
a coagular
Liquido amniótico
teñido de sangre
Hemorragia vaginal
variable, shock
hipovolémico,
hemoperitoneo
Rojo brillante, cuantía
variable
Estado Fetal Malo Bueno Bueno Muy malo (shock)
Dolor intenso
Bueno
Dolor SI NO NO SI Variable
Tono Uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal
Asociaciones •Preeclampsia
•HTA
•Polihidramnios
•Cortedad de cordón
•Def. Acido Fólico
•Alcohol , tabaco,
multiparidad
•Embarazo múltiple
•Cicatriz uterina
•Multiparidad
•Tabaco
•Edad avanzada
•Inserción velamentosa
del cordón
•Cicatriz uterina: la
dehiscencia de la
cesárea anterior es la
causa más frecuente.
•Parto instrumental
•Macrosomía fetal.
Diagnóstico Clínico
Ecografía
Ecografía
transabdominal o
transvaginal
Sospecha: Vasos que
laten en la bolsa
amniótica.
Se palpan las partes
fetales, cese de la
dinámica uterina.
Clínico
Tratamiento Cesárea urgente
(si hay feto muerto, vía
vaginal)
Oclusiva total: Cesárea.
Resto: Parto vaginal si
es posible
Cesárea urgente Cesárea urgente +
reparación/histerect-
omía
Reparación de la herida
si es necesario.