Aspecto Macroscópico de la Piel
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Presentación sobre aspecto macroscópico de la piel: cambios normales con la edad, fototipos de Fitzpatrick, escala de envejecimiento de Glogau
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- 1. Aspecto macroscópico de la piel Fototipos de piel y variaciones topográficas. La piel en diferentes etapas de la vida • Edwin Daniel Maldonado Domínguez • Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología
- 2. Generalidades La piel es un órgano complejo que forma una extensa capa variable en grosor que cubre todo el cuerpo La piel de una persona de 70 kg que mide 1.70 m tiene: Volumen de 4,000 cm3 Espesor de 2.2 mm Peso de 4.200 kg (6% peso corporal) 1,800 cm3 de sangre Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 3. Características de la piel: Lisa Flexible Continua Resistente Turgente Tersa Húmeda Se encuentra sujeta a agresiones Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 4. Superficie de la piel: La piel no es completamente lisa, presenta entrantes y salientes, depresiones y orificios. Transitorias Permanentes Ejemplo: los conos pilosos que se forman por acción del músculo erector de pelo, responsables de la “piel de gallina” o los orificios (desembocadura de folículos pilosebáceos) Ejemplo: pliegues losángicos que son surcos que forman dibujos sobre la piel. En la cara palmar de la punta de los dedos se les llama dermatoglifos Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 5. Grosor: Varía según las regiones y el estado nutricional del individuo Párpados y prepucio: 0.7 – 1 mm Espalda, palmas y plantas: 3 mm Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 6. Color: Depende de varios factores: Cantidad de pigmento melánico La red capilar Transparencia de células epidérmicas Presencia de otros pigmentos (hemosiderina, carotenos) Factores raciales Factores genéticos Variaciones en el mismo individuo Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 7. Fototipos de Fitzpatrick: • Publicados en 1975 por Thomas B. Fitzpatrick • Se basan en la coloración de las personas y respuesta a la exposición solar en términos de grado de quemadura o capacidad de bronceado en piel no fotoprotegida • Tienen valor diagnóstico y terapéutico Indian J Dermatol Leprol. 2009; 75(1): 93-96.
- 8. La clasificación actual de Fitzpatrick denota 6 diferentes tipos de piel: Fototipo Historia de quemadura y bronceado Oscurecimiento inmediato del pigmento Bronceado retardado Color constitutivo (piel de nalgas no expuesta) I Se quema fácilmente, nunca se broncea Ninguno (-) Ninguno (-) Blanco marfil II Se quema fácilmente, se broncea mínimamente con dificultad Débil (-/+) Débil (-/+) Blanco III Se quema moderadamente, se broncea moderada y uniformemente Definido (+) Bajo (+) Blanco IV Se quema mínimamente, se broncea moderada y fácilmente Moderado (++) Moderado (++) Beige-olivo, ligeramente bronceado V Rara vez se quema, se broncea profusamente Intenso – café Fuerte, intenso- café (+++) Moderadamente café o bronceado VI Nunca se quema, se broncea profusamente Intenso – café (+++) Fuerte, intenso- café (+++) Café oscuro o negro Indian J Dermatol Leprol. 2009; 75(1): 93-96.
- 9. I II III IV V VI Fototipos de Fitzpatrick:
- 10. La escala de Fitzpatrick: • Es una clasificación numérica para determinar el color de la piel basado en un cuestionario que se basa en la constitución genética, reacción a exposición solar y hábitos de bronceado • Cada respuesta se mide en una escala de 0 - 4 Indian J Dermatol Leprol. 2009; 75(1): 93-96.
- 11. ¿Cómo se realiza? Disposición genética 0 1 2 3 4 1)¿Cuál es el color de sus ojos? Azul claro, gris o verde Azul, gris o verde Azul Café oscuro Negro pardusco 2) ¿Cuál es el color natural de su cabello? Pelirrojo Rubio Café Negro pardusco Negro 3) ¿Cuál es el color de su piel en áreas de piel no expuestas? Rojo Muy pálido Pálido con tinge beige Café claro Café oscuro 4) ¿Tiene pecas en áreas no expuestas? Muchas Varias Pocas Incidental Ninguna Indian J Dermatol Leprol. 2009; 75(1): 93-96.
- 12. Reacción a la exposición solar 0 1 2 3 4 1) ¿Qué sucede cuando están mucho tiempo en el sol? Enrojecimiento doloroso, formación de ampollas y descamación Ampollas seguido de descamación Se quema algunas veces seguido de descamación Rara vez quemaduras Nunca se quema 2) ¿En que grado te bronceas? Difícilmente Color bronceado claro Bronceado razonable Se broncea fácilmente Se broncea intensa y rápidament 3) ¿Te vuelves “café” varias horas después de la exposición solar? Nunca Raro A veces Seguido Siempre 4) ¿Cómo reacciona tu cara a la exposición solar? Muy sensible Sensible Normal Muy resistente Nunca ha tenido problema Indian J Dermatol Leprol. 2009; 75(1): 93-96.
- 13. Hábitos de bronceado 0 1 2 3 4 1) ¿Cuándo fue la última vez que te expusiste tu cuerpo al sol (o a cámara de bronceado)? Enrojecimiento doloroso, formación de ampollas y descamación Ampollas seguido de descamación Se quema algunas veces seguido de descamación Rara vez quemaduras Nunca se quema 2) ¿Expones el área a tratar a el sol? Nunca Casi nunca A veces Seguido Siempre Indian J Dermatol Leprol. 2009; 75(1): 93-96. Puntaje: 0 – 7: Fitzpatrick I 8 – 16: Fitzpatrick II 17 – 25: Fitzpatrick III 25 – 30: Fitzpatrick IV > 30: Fitzpatrick VI-VI
- 14. Características propias de la piel oscura: El responsable de las diferencias raciales del color de la piel humana es la melanina Las variaciones se deben a la cantidad y distribución de la melanina dentro de los melanocitos y queratinocitos, y no al número de melanocitos existentes El término “piel oscura” describe aquellos tonos de piel más oscuros que la piel caucásica (fototipos IV,V yVI) Las pieles oscuras tienen características tanto estructurales como funcionales que difieren de las pieles blancas Med Cutan Iber Lat Am. 2016; 44(1): 11-23.
- 15. El estrato córneo tiene el mismo grosor que las pieles blancas, pero contiene capas celulares, de modo que es más compactado así como mayor porcentaje de lípidos lo que le confiere mayor resistencia al arrancamiento En dermis: mayor número de fibroblastos, macrófagos y mastocitos En cuanto anexos cutáneos, no se ha demostrado diferencias en la cantidad y tamaño de glándulas sudoríparas o sebáceas, aunque parece ser que la actividad de las últimas es mayor En pelo: el folículo es curvado o espiral, dispuesto de forma paralela. El tallo es encrespado y presenta nudos, melanosomas. Menor número de fibras que anclan el folículo a la dermis y densidad de folículos que en piel blanca Med Cutan Iber Lat Am. 2016; 44(1): 11-23.
- 16. Otras características de la piel oscura: Ausencia de eritema (tonalidad violácea, marrón o gris) Tendencia a hiperpigmentación Patrones de respuesta infrecuentes para una misma patología en comparación a pieles blancas Med Cutan Iber Lat Am. 2016; 44(1): 11-23.
- 17. Lesiones cutáneas fisiológicas en pieles oscuras: Líneas de Futcher- Voigt Líneas de demarcación entre dos áreas de diferente pigmentación (20-25% de los pacientes) Hipopigmentación vertical esternal Mácula o banda hipopigmentada localizada en área esternal media (40-70% de pacientes) Cambios en palmas y plantas Más claras que el resto de la piel, con marcada hiperpigmentación en pliegues Med Cutan Iber Lat Am. 2016; 44(1): 11-23.
- 18. Hiperpigmentación macular palmoplantar Hipermelanosis en forma de máculas polimorfas, frecuente en pieles oscuras Hiperpigmentación de mucosa oral Situadas en la parte anterior de mucosa gingival inferior también en mucosa yugal, lengua o Leucoedema oral Entidad benigna (90% de los pacientes) que consiste en placas blanco grisáceas no descamativas en mucosa yugal Med Cutan Iber Lat Am. 2016; 44(1): 11-23.
- 19. Melanoniquia Bandas marrones o negras la lámina ungueal, bilaterales, que aumentan con la Pigmentación de las papilas fungiformes linguales Placa hiperpigmentada bien delimitada que un grupo amplio de fungiformes linguales Pápulas perladas del pene Variante de la normalidad, más prevalentes en pieles oscuras. Lesiones milimétricas de color de la mucosa a lo largo de la corona del glande Med Cutan Iber Lat Am. 2016; 44(1): 11-23.
- 20. Complejidad: 1 cm2 de piel posee: 5 folículos pilosos 15 glándulas sebáceas 100 glándulas sudoríparas 4 m de nervios 1 m de vasos 5,000 organelos sensitivos 6 millones de células Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 21. Variaciones de la piel normal: Puede haber variaciones en cuanto al grosor, textura y aspecto de la piel según los individuos y las regiones del cuerpo. • La piel de la mujer es más fina, delicada y tersa • La piel del varón es gruesa, áspera y cubierta de vello más grueso Según el SEXO Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 22. • Recién nacido: piel fina, suave, delicada, de color rojizo, cubierta por una capa de grasa y detritus celulares (vérnix caseosa) así como un fino (lanugo). • Tiene glándulas sebáceas en dorso de nariz y mejillas hipertrofiadas (milium) • Presenta en ocasiones una descamación normal • Epidermis delgada, anexos apenas desarrollados, pH alcalino • Prematuros: piel más suave y delgada, deja transparentar vasos sanguíneos del tejido celular subcutáneo por lo que existe aspecto marmóreo Según EDAD Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 23. Vérnix caseosa
- 24. Lanugo
- 25. Milium
- 26. •Lactante y preescolar: •Piel menos grasosa con inmadurez sudorípara lo que favorece la miliaria •Suelen aparecer hemangiomas o nevos •Se manifiestan alteraciones genéticas •Conforme crece la piel pierde agua y agresiones del medio ambiente: surgen nevos, verrugas, efélides y manchas Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 27. •Adolescencia: se inicia la producción de hormonas sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona) • La progesterona y testosterona estimulan las glándulas sebáceas • La piel se hace más áspera • En el hombre: aparición de vello grueso, bigote, pelo axilar y pubiano • Aparición de acné • Inicia el funcionamiento de glándulas sudoríparas apócrinas que producen sudor olor característico Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 28. •Adultos: • A los 25 años se establece equilibrio entre y sudor: la piel tiene suficiente grasa, no excesiva, aún sin señales de envejecimiento • A partir de la cuarta década se presentan señales de envejecimiento (cronoenvejecimiento y fotoenvejecimiento) • La piel se va secando, pierde elasticidad, cambios en tejido conectivo (elastosis) y la atrofia hace su gradual aparición Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 29. • Adulto mayor: la piel es seca, escamosa, adelgazada, casi transparente • Deja traslucir los vasos sanguíneos, presenta telangiectasias, nevos, verrugas y queratosis • Cambios de color: hipercromías o • Se pierde vello y pelo de la cabeza; en los pelos de las cejas y vibrisas se hacen gruesas • Las arrugas hacen su aparición en la cara y boca • Flacidez a nivel de párpados, mejillas y papada • El pelo se torna gris Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 30. Cambios en el adulto mayor: • Pigmentación moteada y léntigos solares • Atrofia cutánea con apariencia de papel de cigarrillo • Comedones actínicos • Hipomelanosis en gotas • Hiperplasia sebácea • Arrugas y surcos • Telangiectasias Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 10-17.
- 31. Hallazgos cutáneos relacionados con el envejecimiento Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 10-17.
- 32. Escalas clínicas para evaluar el envejecimiento de la piel: • Utilizada en la práctica clínica habitual para el diagnóstico de fotoenvejecimiento • Clasifica el envejecimiento y fotoenvejecimiento en 4 grados de severidad Rev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30(2): 68-75. Glogau
- 35. Según la TOPOGRAFÍA En la cara predomina piel grasosa, brillante Los párpados tienen una piel fina, con poco tejido celular subcutáneo Los pliegues son más alcalinos y de piel fina Las palmas y plantas no tienen folículos pilosebáceos y tienen capa córnea gruesa La piel del pecho es seborreica con tendencia a cicatrización defectuosa Los órganos genitales externos, areolas y pez0nes son de color más oscuro Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 36. Tipos de piel: Se reconocen los siguientes tipos: Seca Grasosa Deshidratada Hidratada Mixta Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill. Dados por el grado de hidratación, edad, sexo y factores individuales o nutricionales
- 37. SECA Cuando faltan grasas, se observa en personas blancas, a menudo en manos; da prurito con facilidad Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill.
- 38. GRASOSA Piel brillante, untuosa, propicia el desarrollo de acné Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill.
- 39. DESHIDRATADA En quienes se asolean a menudo, personas con mala nutrición. Es seca y escamosa Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill.
- 40. HIDRATADA Húmeda y turgente, por lo general se observa en niños Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill.
- 41. MIXTA Combinación de las anteriores. Frecuente en cara: grasa en la parte central y seca en la periferia Arenas R. 6a Ed. 2015. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill.
- 42. Faneras y anexos de la piel: Del punto de vista macroscópico los anexos de la piel son pelo y uñas Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 43. Pelo Cubre casi toda la superficie de la excepto palmas, plantas, labios, pezones, obligo y tercera falange dedos de la mano Abundante en piel cabelluda, axilas, pubis, cejas, barba y bigote Puede ser recto (lisótrico), rizado (cinótrico) y (ulótrico) Crece en ½ mm al día, de 15-20 cm por año Ciclo vital de 4 años en la cabeza 112 días en las cejas Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 44. El crecimiento del pelo tiene 3 etapas: Anágena • Periodo de crecimiento • Dura de 2-6 años Catágena • Periodo de transición a un folículo inactivo • Dura 2-3 semanas Telógena • Etapa de pelo muerto que se elimina empujado por el nuevo • Dura 2-3 meses 84% 0-1 % 14-15 % • Cada folículo produce unos 20 cabellos en toda su existencia • Se pierden diariamente entre 10 y 30 pelos Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 45. Uñas Apéndices córneos que cubren las puntas de los dedos y los protegen de traumatismos Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill.
- 46. Amado Saúl. 16a Ed. 2015. Lecciones de Dermatología. McGraw Hill. En manos crecen en promedio 3 mm/mes Tardan en reponerse completamente unos 160 días En pies crecen en promedio 0.5 mm/mes Tardan en reponerse entre 250 a 400 días Recordar que existen variaciones individuales
Notas del editor
- . La piel es un órgano complejo (no es un sistema ni un aparato) que forma una extensa capa variable en grosor que cubre todo el cuerpo. La extensión del órgano cutáneo es variable según la talla y la complexión del individuo. Una persona de 70 kg que mida 1.70 m, está cubierta por 1.85 m2 de piel, con un volumen de 4 000 cm3 , 2.2 mm de espesor promedio, un peso de 4 200 kg, lo cual equivale a 6% del peso corporal, más del doble del peso del hígado y el cerebro. Contiene 1 800 cm3 de sangre, 30% de la sangre total del organismo. Es pues, el órgano más extenso y de más peso y volumen del cuerpo, y por ahora insustituible como lo es el hígado y el cerebro. No se ha logrado producir piel artificial con todas sus funciones, apenas algunas capas de células epidérmicas.
- La piel tiene las siguientes características: es lisa, continua, resistente, flexible, elástica, extensible, tersa, turgente, húmeda, sensual y bella. Por supuesto, estos atributos varían considerablemente de persona a persona y aun en la misma persona. Se puede decir que la piel tiene dos caras, la externa que expone al exterior y que nos separa del macrocosmos, y la interna, unida al organismo, al medio interno, al microcosmos, de modo que se encuentra sujeta a agresiones, tanto del medio externo como del interno.
- La piel no es completamente lisa, presenta entrantes y salientes, depresiones y orificios. Las eminencias pueden ser transitorias como los conos pilosos que se forman por acción del músculo erector del pelo, dando a la piel el aspecto de “piel de gallina”, y permanentes como los rafés, burletas, rollos o “llantas”, y los pliegues losángicos (figura 1-2), que son surcos de más o menos profundidad que forman dibujos sobre la piel, en especial en las palmas de las manos y cara palmar de la punta de los dedos (figura 1-3), se les llama dermatoglifos y están determinados genéticamente de tal manera que pueden asociarse a enfermedades hereditarias. Dermatoglifos especiales se han detectado en relación con la enfermedad de Down, epilepsia, y esquizofrenia. Con ello se hace realidad el supersticioso hecho de “leer la suerte en la palma de las manos”. Los surcos en la punta de los dedos se han tomado tradicionalmente como una útil herramienta para la identificación de las personas (huellas dactilares), se dice que no existe una huella dactilar igual a otra. Además, esos pliegues, tratándose de las manos, sirven para las funciones de aprensión y sensibilidad táctil Los orificios corresponden a la desembocadura de los folículos pilosebáceos ocupados por un pelo y de las glándulas sudoríparas. Se calcula que existen más o menos dos y medio millones de estos orificios en la piel de una persona adult
- Grosor El grosor de la piel varía según las regiones y el estado nutricional del individuo, por ejemplo, en los párpados y en el prepucio tiene un grosor de 0.7 a 1 mm, mientras que en la espalda, palmas y plantas, el espesor puede llegar hasta 3 mm.
- El color de la piel depende de varios factores. Es fundamental la cantidad del pigmento melánico que contiene, pero influye de manera importante la red capilar, la transparencia de las células epidérmicas e inclusive otros pigmentos como la hemosiderina y los carotenos. De la combinación de estos factores surgen los matices de colores conocidos, desde el blanco lechoso de los pueblos nórdicos hasta el negro bronceado de los africanos, pasando por la piel amarillenta de los orientales y la cobriza y morena de las razas indígenas americanas. Hay factores raciales y genéticos que determinan el color de la piel. Además, hay variaciones de color en el mismo individuo: la piel del tronco, palmas y plantas es más clara, mientras que la de las areolas, pezones, escroto, vulva, pene es más oscura. También es factible que haya cambios de color con las variaciones fisiológicas de la mujer; por ejemplo, durante el embarazo hay aumento de color en areolas, pezones, vientre (línea morena del embarazo) y genitales.
- Se basan en la coloración de las personas y respuesta a la exposición solar en términos de grado de quemadura o capacidad de bronceado. Se utiliza comúnmente para analizar la sensibilidad solar en estudios poblacionales que se relacionan a cáncer de piel, exposición a radiación IV y comportamientos protectores. También se emplean para estimar las dosis de tratamiento con luz UV y PUVA.
- La síntesis de melanina ocurre en los melanocitos, células dendríticas embriológicamente derivadas de la cresta neural, situadas en la capa basal de la epidermis y en el folículo piloso. Los melanocitos contienen los melanosomas, dentro de los cuales tiene lugar la biosíntesis de melanina. Algunas patologías tienen semiología y expresiones clínicas diferentes a las pieles blancas
- En cuanto a los anexos cutáneos, no se ha demostrado diferencias entre la cantidad y tamaño de las glándulas sudoríparas y sebpaceas entre pieles blancas y oscuras, si bien parece ser que la actividad de las glándulas sebáceas es mayor en pieles oscuras, aunque existen trabajos contradictorios al respecto. El tallo piloso es encrespado y presenta nudos y fisuras longitudinales. Típicamente hay abundantes melanosomas en el bulbo piloso y la vaina externa del folículo. Se ha demostrado que existe menor número de fibras que anclan el folículo piloso a la dermis. Además, la densidad de los folículos pilosos en la piel oscura parece ser sustancialmente menor que en la piel blanca. CUADRO 1: mejor función de barrera, mejor protección frente a irritantes, menor absorción de sustancias. CUADRO 2: tendencia a la formación de queloides CUADRO 3: mayor incidencia de pseudofoliculitis CUADRO 4: mayor incidencia de alopecia
- El diagnóstico de la patología dermatológica en las pieles oscuras se encuentra dificultado por tres factores intrínsecos principales. El primero –y más característico– de ellos es la ausencia de eritema. Ésta se debe a la capacidad que tiene el pigmento melánico de enmascarar el pigmento rojo de la hemoglobina oxidada de los vasos sanguíneos dérmicos, de modo que la ausencia de eritema es directamente proporcional al grado de pigmentación melánica de la piel. Así pues, las lesiones que en piel blanca adoptan una coloración eritematosa, en pieles oscuras toman una gran variedad de tonalidades, desde violácea, pasando por marrón o gris, hasta negra;7 en definitiva, un aumento de su coloración. En segundo lugar, existe una gran labilidad en la pigmentación, con una marcada tendencia a la hiperpigmentación y, aunque con mucha menor frecuencia, a la hipopigmentación. Por este motivo, es muy habitual encontrar hipercromías perilesionales o lesiones de hiperpigmentación postinflamatoria en individuos de piel oscura, que en muchas ocasiones se convierten en el propio motivo de consulta dermatológica.7 En tercer lugar, otro factor que suele dificultar el diagnóstico de la patología dermatológica en pieles oscuras es la marcada tendencia que éstas presentan a desarrollar patrones de respuesta infrecuentes para una misma patología en comparación con las pieles blancas. Así pues, dermatosis universales que tienen la misma prevalencia tanto en pieles blancas como oscuras pueden adoptar patrones de respuesta tan variables y distintos en pieles oscuras que su diagnóstico muchas veces se convierte en un verdadero reto. Los principales patrones son los siguientes: patrón folicular, patrón papular, patrón anular, patrón de liquenificación, patrón de fibroplasia y formación de queloides, patrón de ulceración y patrón vesículoampolloso
- Líneas de Futcher-Voigt. Consisten en unas líneas de demarcación entre dos áreas de diferente pigmentación, localizadas verticalmente en la cara anterolateral de las extremidades, principalmente, los brazos (Figura 4). Se observan en un 20-25% de los pacientes de piel negra Hipopigmentación vertical esternal. Se trata de una mácula en forma de línea o banda vertical hipopigmentada respecto a la piel circundante, localizada en el área esternal medial (Figura 5). Se suele observar en un 40 a 70% de los individuos de raza negra, más frecuentemente en niños. En algunos casos, esta característica parece presentarse con un patrón de herencia autosómico dominante. Palmas y plantas más claras que el resto de la piel. Y además, presentan una marcada hiperpigmentación de pliegues (Figura 6).
- Hiperpigmentación macular palmo-plantar. Consiste en una hipermelanosis en forma de máculas polimorfas localizadas en palmas y plantas (Figura 7). Es un hallazgo extremadamente frecuente en pieles oscuras y es importante hacer el diagnóstico diferencial con patologías que pueden cursar con máculas palmo-plantares, como el secundarismo luético o el eritema polimorfo. Hiperpigmentación de la mucosa oral. Es la presencia de máculas hiperpigmentadas de coloración marrón-grisácea situadas con mayor frecuencia en la parte anterior de la mucosa gingival inferior (Figura 8), aunque también pueden estar presentes en mucosa yugal, lengua o paladar duro. Leucoedema oral. Esta entidad benigna es muy frecuente en individuos adultos de raza negra, casi con una prevalencia del 90%, sin diferencias entre hombres y mujeres, aunque algunos autores describen un ligero predominio en el sexo masculino. Consiste en la presencia de placas blanco-grisáceas no descamativas bilaterales en mucosas yugales (Figura 9), aunque también se ha descrito en otras
- Melanoniquia. Suele aparecer en forma de bandas longitudinales marrones o negras, o con menos frecuencia, como una pigmentación difusa de la lámina ungueal (Figura 10). Suelen ser lesiones bilaterales y su frecuencia e intensidad aumentan con la edad. Pigmentación de las papilas fungiformes linguales. Se ha detectado en un 6 a 30% de los individuos de raza negra, según diversos estudios. También se ha descrito en personas de otras razas con fototipos oscuros. Existen tres tipos. El tipo I consiste en una placa hiperpigmentada bien delimitada que abarca un grupo amplio de papilas fungiformes linguales. El tipo II se caracteriza por presentar de 3 a 7 grupos de papilas pigmentadas dispersas en el dorso de la lengua (Figura 11), y el tipo III consiste en una pigmentación difusa de todas las papilas fungiformes del dorso de la lengua.12,13 Pápulas perladas del pene. Se consideran una variante de la normalidad y, aunque se ven también en individuos de raza blanca, son más prevalentes en pacientes de pieles oscuras. Aparecen como múltiples lesiones papulares milimétricas del color de la mucosa normal distribuidas circunferencialmente a lo largo de la corona del glande (Figura 12). Su histología es análoga a la de los angiofibromas.14
- Complejidad de la piel A fin de vislumbrar lo complejo que es el órgano cutáneo basta mencionar los siguientes datos: 1 cm2 de piel posee cinco folículos pilosos, 15 glándulas sebáceas, 100 sudoríparas, 4 m de nervios y 1 m de vasos, 5 000 organelos sensitivos y 6 millones de células.
- Variaciones de la piel normal Así como el color varía según la región cutánea, también puede haber variaciones en cuanto al grosor, textura y aspecto de la piel según los individuos y las regiones del cuerpo. Según el sexo La piel de la mujer es más fina, delicada, tersa, cubierta de un vello fino, aterciopelado. La piel del varón es gruesa, más áspera y está cubierta de un vello más grueso. Estas diferencias se notan después de la pubertad, porque la piel del niño y de la niña es semejante.
- Según la edad No es igual la piel del recién nacido que la del adolescente o la del adulto mayor. La piel del recién nacido es fina, suave, delicada, de color rojizo. Viene cubierta de una capa de grasa y detritus celulares llamada vérnix caseosa que protege al niño del medio ambiente en su transición entre la protectora vida intrauterina y el inhóspito medio exterior; esta vérnix desaparece a los pocos días de nacido. Presenta también un vello muy fino y abundante, sobre todo, en la espalda y hombros, es el lanugo que también desaparecerá en pocos días; si permanece más tiempo, ello indica que el niño es prematuro. Las glándulas sebáceas del dorso de la nariz y de las mejillas están hipertrofiadas, por lo que se observan salientes: milium del recién nacido, debido a la influencia hormonal materna que puede llegar hasta el llamado acné del recién nacido que forma parte del cuadro conocido como “pubertad en miniatura” (sangrado menstrual de las niñas, salida de leche por los pezones: “leche de brujas”, acné) que se debe al paso de hormonas de la madre al niño por vía transplacentaria. Este cuadro desaparece espontáneamente en pocos días. Es importante señalar que el recién nacido presenta, en ocasiones, una descamación de su piel que es normal, y su color es entre rojizo y amarillento (ictericia fisiológica del recién nacido). La piel del recién nacido está hipodesarrollada, la epidermis es delgada y con hiperqueratosis, las papilas dérmicas están aplanadas y los anexos apenas desarrollados, su pH es más alcalino, por tanto es más lábil y fácil de ser agredida (figura 1-4). Cuando el niño es prematuro, la piel es más suave, más delgada, deja transparentar los vasos sanguíneos del tejido celular subcutáneo, hay cianosis peribucal y distal, y presenta un aspecto marmóreo por inestabilidad vasomotora. Los surcos plantares son escasos o ausentes y hay abundante lanugo persistente. El niño hipermaduro, en cambio, presenta lanugo, la piel está como apergaminada, pálida y con descamación abundante
- La piel del lactante y preescolar es menos grasosa que en el recién nacido, presenta inmadurez sudorípara que facilita padecimientos como la miliaria, que es un brote de pápulas y vesículas debido a la oclusión del conducto sudoríparo (sarpullido) (figura 1-5). A esta edad suelen aparecer hemangiomas y nevos, así como algunas alteraciones genéticas. Conforme el niño crece, la piel pierde más agua y sufre las agresiones del medio ambiente: surgen nevos, verrugas, efélides y diversas manchas producidas sobre todo por las radiaciones ultravioleta del sol, gérmenes y virus (figura 1-6).
- Llega la adolescencia y se inicia la producción de las hormonas sexuales: estrógenos y progesterona en la mujer y testosterona en el hombre. Las dos últimas van a producir cambios importantes en la piel debido al estímulo sobre las glándulas sebáceas: la piel pierde su tersura, se hace más áspera, sobre todo en el hombre, que notará la aparición de vello grueso, barba, bigote, pelo axilar y pubiano; se hace grasosa, sobre todo a nivel de piel cabelluda, cara y tronco, notará la aparición de los conocidos barros y espinillas (acné) y también se iniciará el funcionamiento pleno de las glándulas sudoríparas apocrinas que producirán un sudor de olor característico diferente al que se presenta cuando se es niño
- Como a los 25 años vuelve a establecerse un equilibrio entre el sebo, el sudor y la piel se pone bella nuevamente: suave, con suficiente grasa, no excesiva, y no hacen aún su aparición las señales de envejecimiento; a esta edad y a la edad de tres o cuatro años puede decirse que la piel pasa por sus mejores etapas (eudermia) (figura 1-8). Es un mito hablar de la piel de “manzana de la quinceañera”, pues a esta edad está muy lejos de ser una piel bella. A partir de la cuarta década de la vida serán patentes las señales de envejecimiento, aunque algunos piensan que la piel inicia su envejecimiento dentro de la vida intrauterina. En el envejecimiento de la piel entran en juego varios factores, el principal es el paso del tiempo: cronoenvejecimiento y, en segundo lugar, la luz ultravioleta que se recibe desde el mismo momento del nacimiento en mayor o menor grado: fotoenvejecimiento. También influyen otros factores ligados con la herencia: tipo de piel, color (la piel blanca se envejece más pronto), los cuidados que se den a la piel, los factores nutricionales y el medio ambiente. La piel se va secando, pierde poco a poco su elasticidad, se presentan cambios importantes en el tejido conjuntivo (elastosis) y la atrofia hace su gradual aparición.
- La piel del anciano es seca, escamosa, adelgazada, casi transparente, deja translucir los vasos sanguíneos, presenta telangiectasias, nevos, verrugas y queratosis, así como cambios de color: hipercromías o hipocromías. Se pierde el vello y el pelo de la cabeza (alopecia androgenética), pero en cambio, los pelos de las cejas y las vibrisas se hacen más gruesas (figura 1-9). Las arrugas hacen su aparición en la cara alrededor de ojos (patas de gallo) y boca, se inician entre los 30 y 40 años según cada individuo, y progresan en forma continua. Hay flaccidez a nivel de los párpados que cuelgan, lo mismo a nivel de las mejillas y la papada, y se hacen bolsas que afectan la fisonomía de las personas. El pelo se torna poco a poco gris y más tarde blanco, aunque no debe tomarse la canicie como un signo estricto de envejecimiento, ya que hay personas que siendo aún jóvenes por motivos genéticos presentan canas, de ahí el dicho popular “la cana engaña y la arruga desengaña”. El engrosamiento de la piel se inicia en el periodo fetal y se detiene alrededor de los 20 años. A partir de ese momento, la piel se adelgaza progresivamente, en un proceso en el cual el número de capas celulares no se modifica, sino que cambian el contenido celular y la matriz extracelular. Estos cambios son obviamente más evidentes en áreas expuestas
- Clínicamente, los cambios epidérmicos son evidentes: pigmentación moteada y lentigos solares (Figura 2); atrofia cutánea que da la apariencia de papel de cigarrillo; los comedones actínicos; la hipomelanosis en gotas, y la hiperplasia sebácea (Figura 3) Em foto: léntigos solares e hiperplasia sebácea Telangiectasias y arrugas Última: fibrosis y endurecimiento La percepción táctil se afecta por la disminución de células en la dermis. Al existir menos mastocitos y fibroblastos, se disminuye la cantidad de glucosaminoglucanos y de ácido hialurónico, lo que afecta las características del tejido. El colágeno se desorganiza y la elastina puede llegar a calcificarse, lo que, finalmente, repercute en el aumento de la rigidez y la dificultad de la recuperación del tejido por el trauma mecánico41. Clínicamente, las arrugas y los surcos profundos producidos por el aplanamiento de las papilas, las arrugas por el efecto mecánico, las telangiestasias (Figura 4), y los cambios de fibrosis y endurecimiento de la piel (Figura 5), son algunos de los posibles hallazgos42. La hipodermis disminuye su volumen por la redistribución grasa necesaria para controlar los procesos de termorregulación y evitar la pérdida de la homeostasis en el sistema.
- Hallazgos cutáneos relacionados con el envejecimiento
- La piel de los párpados no es igual a la de la planta de los pies o de la cara, hay variaciones en cuanto a grosor, color y aspecto. Por ejemplo, en la cara existen numerosos folículos pilosos con grandes y lobuladas glándulas sebáceas que originan una piel grasosa, brillante, turgente que en cierta edad originan lesiones de acné (comedones, pústulas, abscesos). Los párpados tienen una piel muy fina, con poco y muy laxo tejido celular subcutáneo, a la vez muy rica en nervios y vasos, por lo que con el más mínimo traumatismo se edematiza y enrojece, los padecimientos de los párpados son muy exagerados y escandalosos (figura 1-10). La piel cabelluda tiene numerosos folículos pilosebáceos, así como las zonas pilosas de axilas, pubis, barba y bigote, ahí son frecuentes las foliculitis y las micosis. Los pliegues son más alcalinos, también muy inervados y de piel más fina, las plantas y palmas no tienen folículos pilosebáceos y tienen una capa córnea muy gruesa. La piel del pecho es también seborreica y con tendencia a la cicatrización defectuosa, queloide; en cambio, la piel de las piernas es más delgada, vascularizada, sometida a traumatismos y presiones venosas, con bajo grado de cicatrización; los problemas vasculares, las ulceraciones crónicas son ahí muy frecuentes. Los pabellones auriculares, las regiones glúteas tienen una temperatura inferior, son más frías que el resto del cuerpo, ahí se inician las lesiones cutáneas de la lepra, porque el bacilo de Hansen prefiere temperaturas frías. Los órganos genitales externos, areolas, pezones, son de color más oscuro, y las palmas y plantas, en cambio, son más claras (figura 1-11). Es evidente que la topograf ía de las diversas enfermedades de la piel tiene mucho que ver con todas estas variaciones de la piel normal (figuras 1-12 y 1-13)
- Estos tipos están dados por el grado de hidratación, edad, sexo y factores individuales o nutriconales
- En algunas mujeres
- Faneras o anexos de la piel Desde el punto de vista macroscópico los anexos de la piel son el pelo y las uñas..
- El pelo cubre casi toda la superficie de la piel, excepto palmas y plantas, labios, pezones, ombligo y tercera falange de los dedos de la mano. Es abundante en la piel cabelluda, axilas, pubis, cejas, pestañas, zonas de barba y bigote en el hombre. La pubertad hace crecer el pelo en estas zonas. El pelo es más grueso en el hombre, más fino en la mujer y en el niño, más grueso en los individuos de raza negra y el que se localiza en pubis y axilas, en tanto que es más fino en cejas y pestañas. El pelo puede ser recto (lisótrico), rizado (cinótrico) y lanoso (ulótrico). El pelo de la cabeza crece en promedio a un ritmo de 1/2 mm/día, 15 a 20 cm por año, en la mujer es más largo. Su ciclo vital es de cuatro años en la cabeza y en las cejas de 112 días.
- El pelo no siempre está creciendo, tiene tres etapas en su ciclo vital: la fase anágena, que es un periodo de crecimiento y dura de dos a seis años; la fase catágena, periodo de transición con un folículo inactivo que dura de dos a tres semanas, y la fase telógena, que es la etapa del pelo muerto que se elimina empujado por el nuevo y dura de dos a tres meses. Cada folículo produce unos 20 cabellos en toda su existencia y, en un momento dado, en la cabeza de una persona hay 84% de pelo en fase anágena, 0 a 1% en fase catágena, y 14 a 15% en fase telógena. Esto quiere decir que se pierden diario entre 10 y 30 pelos, mismos que son renovados, pero en el hombre con antecedentes de calvicie, esta renovación va siendo día a día menor, lo cual conducirá a la llamada “alopecia androgenética” que tanto preocupa al varón. En la mujer esto no sucede debido a los estrógenos que inhiben a la pequeña cantidad de andrógenos que produce, es bien conocida la androgenodependencia de los folículos pilosos; es decir, la calvicie masculina es resultado de factores genéticos y hormonales, de ahí la dificultad de su tratamiento y prevención
- Las uñas son apéndices córneos que cubren las puntas de los dedos de las manos y de los pies, resto de las garras de los animales, protegen a los dedos de traumatismos. Presentan en su base una zona semilunar llamada lúnula de color más claro, y un reborde delgado que une a la uña con la piel: la cutícula. La uña en sí tiene tres partes: la raíz, el cuerpo o lámina y el borde libre. La raíz está cubierta por el repliegue ungueal proximal que en las partes laterales se continúan con los repliegues laterales. La lúnula sólo es visible en el dedo pulgar, en el resto de los dedos está cubierta por la cutícula. La cara interna de la uña, en su borde libre, se continúa con el hiponiquio, que es un engrosamiento hipodérmico subungueal. Bajo el cuerpo de la uña está el lecho ungueal ricamente vascularizado que se continúa con la matriz de la uña en su extremo proximal.
- Las uñas de las manos tardan en crecer unos 3 mm/ mes, y cuando se pierden tardan en reponerse completamente unos 160 días; en cambio, en los pies este proceso es más lento, crecen apenas 0.5 mm/mes y se reponen entre 250 a 400 días. También aquí hay variaciones individuales, en algunas personas las uñas crecen más rápido que en otras. Esto tiene importancia en el tratamiento de algunas enfermedades ungueales. Las uñas y el pelo participan en muchas enfermedades de la piel, y en ocasiones basta ver las uñas para hacer un diagnóstico. También participan en diversas patologías sistémicas.