Mesa 8 Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología

1. XXXIV Jornadas Argentinas Interdisciplinarias
de Toxicología
Cordoba, Setiembre 2016
Prof Agda dra Alba Negrin
Impacto de la regulación del mercado de
marihuana en Uruguay.

2. Intoxicación por Nuevas Sustancias Psicoactivas
New Psicotropic substances poisoning
De León, Nancy ; Sasis, Ana L; Negrin, Alba ; Laborde, Amalia
Departamento de Toxicología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, UDELAR.
Montevideo, Uruguay,
Correo : nancydl2006@hotmail.com
Introducción: El consumo creciente , la variedad de sustancias y la gravedad potencial de los casos causados por las llamadas Nuevas Sustancias Psicoactivas (NSP)
son un reto diagnóstico y terapéutico. En Uruguay se reporta consumo en 2% de la población , y el Sistema de Alertas Tempranas del Observatorio Uruguayo de Drogas
reporta un incremento de incautaciones así como nuevos casos. Un caso fatal se reportó en 2010.
Objetivo: Caracterizar clínica y epidemiológicamente los casos
agudos asociados al consumo de NSP en los últimos dos años (enero
2014-mayo 2016).
Materiales y método: Análisis retrospectivo de los casos reportados al Centro de
Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) con los siguientes criterios de inclusión:
consumo de pastillas, cartones o cristales psicoactivos en las últimas 24 horas. Se
analizaron variables demográficas (edad, sexo, procedencia), distribución geográfica y
temporal, síntomas y signos clínicos, análisis toxicológico y gravedad. Para estimar la
gravedad se utilizó el Poison Severity Score (INTOX-PSS)
Comentarios:
La distribución etaria y la distribución temporal muestra un perfil de consumo recreacional en
personas jóvenes. Si bien el número de consultas es escaso, la distribución geográfica muestra
la presencia de este consumo en las ciudades de mayor urbanización.
Las sustancias referidas no siempre representan la droga mencionada .En esta serie se
incluyeron sustancias referidas como LSD («cartones» ) por que las incautaciones recientes
han determinado analíticamente que los cartones contenían NSP tales como 25B-NBOMe
, DOC, 2,5 dimetoxy-4-cloroanfetamina y las de LSD verdadero son muy escasas . (Observatorio
Uruguayo de Drogas).
La escasa disponibilidad de análisis toxicológicos para confirmación analítica en esta serie, es
una carencia diagnóstica importante, teniendo en cuenta la variedad de NSP y la constante
aparición de nuevas drogas. Las manifestaciones clínicas si bien pueden considerarse
esperables para estas drogas estimulantes, no son suficiente para caracterizar o diferenciar la
intoxicación por las distintas sustancias mencionadas. Los casos graves se asociaron
mayoritariamente a Éxtasis y fueron confirmados analíticamente.
Estudios prospectivos y desarrollo de capacidades analíticas toxicológicas son necesarios para
caracterizar las NSP , prever escenarios de mayor riesgo y protocolizar un tratamiento
especifico.
Referencias:
• Aramendi I, Manzanares W.Encefalopatía hiponatrémica y muerte cerebral en la intoxicación por éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina) Medicina Intensiva. 2010. Vol 34. Núm 9.
• VI Encuesta nacional en hogares sobre consumo de drogas 2015. Observatorio Uruguayo de Drogas, Junta nacional de drogas, Presidencia de la República. Http://www.infodrogas.gub.uy/. Acceso 22 de agosto.
• Poison Severity Score (PSS) del Internacional Programme on Chemical Safety – INTOX Poison Centres Training Manual 2006
• Ferrari, Luis A. Nuevas drogas de diseño psicoactivas estado actual del conocimiento. Ciencia e investigación. 2016, 66 Nº2
• Galicia M, Nogue S, Sanjurjo E, Miro O. Consultas urgentes derivadas del consumo de éxtasis (3,4- metilenodioximetanfetamina) y derivados anfetamìnicos: perfil epidemiológico clínico y evolutivo.
Revista Clínica Española año 2010;210(8).371378.
Resultados: Se incluyeron 52 casos con una media de 23 años (DS
3.8) (rango 13 a 36). La distribución temporal (Gráfico 1) muestra
predominio de consultas entre las 18 hs del viernes y 12 hs del lunes.
El Grafico 2 refleja la distribución geográfica. El gráfico 3 muestra las
drogas referidas en ésta serie y la gravedad de los casos. El gráfico 5
señala las manifestaciones clínicas encontradas. Sólo 10 casos tienen
resultado de análisis toxicológico, 9 fueron positivos para NSP y todos
mostraron asociación con otras drogas, alcohol y marihuana las mas
frecuentes. Los casos graves se asociaron con resultado positivo a
MDMA y Metanfetaminas. Uno de los graves fue positivo solamente
para cocaína . En esta serie no hay casos letales
0
5
10
15
20
25
30 27
8 7
3
7
Gráfico 2: Distribución geográfica
Gráfico 5: Manifestaciones clínicas excitación
taquicardia
alucinaciones
midriasis
coma
hipertension
convulsiones
hiponatremia
hipertermia
rabdomiolisis
insuficiencia renal
0
5
10
15
20
25
30
LSD Extasis Ketamina Otras NSP
Gráfico 3: Droga referida y gravedad (PSS)
Fatal
Grave
Moderado
Leve
Asintomatico
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Gráfico 1: Distribución semanal y Horaria de las consultas
18:00 a 23:59
12:00 a 17:59
06:00 a 11:59
00:00 a 05:59

3. Impacto de la regulación del mercado de
marihuana en Uruguay
Ley 19712: Regula todos los
tipos de mercados de cannabis
en Uruguay
2013 legaliza el Cannabis para todos sus usos: adulto –
industrial, medicinal y científico.
Uruguay primer país en el mundo que tiene una política
de regulación lícita del Cannabis a nivel nacional y para
todas sus aplicaciones

4. Contexto
• Enfoque de políticas sobre drogas orientado a
la Reducción de Riesgos y Daños,
• Antecedentes exitosos en las políticas de
control del tabaco,( interés internacional )
• Convenio Secretaría Nacional de Drogas (SND)
y Universidad de la República ( 2009) :
necesidad de realizar políticas de drogas
basadas en la evidencia científica
• Proyecto de Ley de Alcohol

5. Rol de la
Universidad de la
República :

6. Participación y estímulo del debate
publico

7. 2012. Ateneo : Reflexiones sobre la evidencia científica
Cuerpo medico del Hospital de Clínicas. Facultad de
Medicina
«Como actúa el cannabis en nuestro cerebro”
Manuel Guzmán Pastor Ciclo:«Políticas sobre drogas y
regulación de mercados» Junta Nacional de
Drogas, Universidad de la República y la
Fundación Friedrich Ebert Uruguay,

10. Diploma
Políticas de Drogas Regulación y Control.
Objetivo
• Contribuir al diseño
e implementación
de políticas de
drogas sustentadas
en conocimientos
científicamente
fundamentados y
en el respeto a los
derechos humanos.
Prof Amalia Laborde

11. Formación Académica
 Diploma “Políticas de Drogas , Regulación y
Control” 2014
 Espacio interdisciplinario : Facultades de
Medicina, Derecho, Psicología, Humanidades y
Ciencias de la Educación, Ciencias Sociales,
Química y Ciencias -
 Abordaje de Políticas de reducción de riesgos y
daños, reducción de la demanda y oferta de
drogas, gestión, monitoreo, evaluación, y de
fundamentos para la intervención

12. Ley 19.172-
Participación en el seguimiento
Red de Consulta Especializada
Algunos Indicadores de Impacto de la Ley:
• pacientes en tratamiento por consumo
problemático de marihuana;
• Sistema “Tratamiento.registra “ del Hospital de Clínicas
( Facultad de Medicina)
• registro de casos de eventos adversos agudos en
emergencias hospitalarias
• Registro de Intoxicaciones .Centro de Toxicología
(Hospital de Clínicas- Facultad de Medicina)
• investigaciones científicas sobre uso terapéutico
del cannabis.

13. Línea de Base Tratamiento:
Policlínica de Drogas
Hospital de Clínicas
2008-2010 (N: 296)
Fuente : www.hcciat.edu.uy

14. Publicaciones Médicas
• Tamosiunas. G, Pagano E. Una introducción al
perfil farmacológico y terapéutico de la
marihuana G Arch Med Int 2013, 35 :3
• Díaz. A propósito del alcohol, la marihuana y
otras yerbas Arch Med Int 2013, vol.35 no.3

15. Hospital de Clínicas .Facultad de Medicina Marihuana de Uso
Medicinal. Ensayo Clínico
 Estudio piloto para evaluar la eficacia y la
seguridad de la marihuana medicinal (MM) como
tratamiento facilitador de la abstinencia en sujetos
dependientes de pasta base de cocaína.
◦ ICEERS ( International Center for Ethnobotanical Education Research and Services
), cátedras de la Facultad de Medicina, y Sindicato Médico del Uruguay .

16. • Potencial farmacoterapia
dirigidas a tratar la adicción
a drogas estimulantes.
• Propuesta de investigaciòn
en curso HC-FM-UDELAR /
ICEERS

17. Grupo Interdisciplinario de Estudios sobre
Canabinoides y sus acciones sobre Sistemas
Biológicos
• Aspectos Genéticos
• Farmacognosicos
• Efectos Biológicos
• Facultad de Medicina
• Facultad de Quimica

18. Quimiotipo de la planta : en base a cannabidiol (CND)
cannabidiol ( CBN) y THC
Productos derivados de cannabis: Hierba ()2-5%
Resina (5 a 20-30%
ACEITE 60% thc

19. La posibilidad de daño ( riesgo)
depende del grado de exposición y
la vulnerabilidad de los individuos
Asi como de la dosis y caracteristicas
del productorelacion THC/CBD, via de
ingreso

20. ESCENARIOS DE RIESGO Y
VULNERABILIDAD –USO REGULAR
Recreacional
Cannabis fumada
Nivel de THC entre 3 y 25 %
( y de CBD ?)
Uso regular
(semanal o mayor)
• No hay muertes por
sobredosis reportada
• Episodios agudos de
baja frecuencia
• Riesgo de
dependencia estimado
en menos de un 10%

21. ESCENARIOS DE RIESGO Y VULNERABILIDAD
INICIO TEMPRANO Y SALUD MENTAL
Uso regular
Inicio temprano < de
16 años
Etapa de
remodelación del
SNC
mayor frecuencia de:
•síntomas psicóticos
transitorios o
esquizofrenia
•trastorno de ansiedad
Relación THC –CBD?
Polimorfismo genético (COMT)

22. CANNABIS: EPISODIOS
AGUDOS EN EMERGENCIA
• Síntomas cardiovasculares (hipotensión y
taquicardia -HTA)
• Trastornos sensoriales (psicodislépticos):
ilusiones, alucinaciones (transitorias).
• Crisis de pánico
• Episodio psicótico agudo ( poco frecuente)
• Vómitos
• más frecuente en caso de ingesta)
• Raramente síndrome de hiperemesis cíclica
• En el contexto de un Policonsumo :
predominan los efectos de otras drogas
“Mal viaje”
Mayor
concentracion

23. • En Colorado, el porcentaje de THC en la marihuana
disponible para la venta oscila entre 19% y 30%
Los efectos clínicos reportados fueron:
N°163, RPC
somnolencia / letargo (80 [49%])
ataxia / mareos (20 [12%])
agitación (13 [8%])
vómitos (8 [5%])
taquicardia (9 [6%])
distonía / rigidez muscular (4 [2%])
depresión respiratoria (4 [2%])
bradicardia /hipotensión (4 [2%])
convulsiones (5 [3%])
JAMA Pediatr.
doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0971
Published online July 25, 2016.
28 % asintomaticos
46% síntomas menores
11% síntomas moderados
3% síntomas graves
1 muerte, miocarditis, causalidad
con thc + no esta claro

25. Volume 63, no. 6 : June 2014,
Annals of Emergency Medicine

26. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Cap. CANNABINOIDS
Ingesta aguda en niños pequeños:
Obnubilación, Taquicardia , mas frec.
Apnea, cianosis, bradicardia, hipotonía y opistótonos
Intox. agudas
Agitación y convulsiones, Ref intoxicaciones por canabinoides
sintéticos

27. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Cap. CANNABINOIDS
Ingesta aguda en niños pequeños:
Obnubilación, Taquicardia , mas frec.
Apnea, cianosis, bradicardia, hipotonía y opistótonos
Intox. agudas
Agitación y convulsiones, Ref intoxicaciones por canabinoides
sintéticos

28. TOXICOLOGÍA DE CANNABIS
ESCENARIOS DE RIESGO Y VULNERABILIDAD
• El riesgo es significativo en las etapas de mayor
vulnerabilidad:
• el feto , el niño y el adolescente
• La dosis sigue siendo la variable de mayor peso.
• Y que hacer con esta evidencia?
• Fortalecer la prevención a estos momentos del
desarrollo humano
• Monitorear los efectos en el consumo regular
recreacional y del uso medicinal (farmacovigilancia)
• Contribuir a las investigaciones sobre su promisorio
potencial terapéutico

29. ESCENARIOS DE RIESGO Y
VULNERABILIDAD
USO REGULAR Y LA EDAD
Dependencia
Síndrome de
abstinencia
• 0% cuando inicio mayor de 25
años
• Aumenta a un 18% con
inicio en < de 16 años
• A un 25% si el consumo es
diario

30. Efectos crónicos
• Respiratorios :
Bronquitis crónica
Enfisema
• Cardiovasculares
riesgo aumentado de IAM arritmias
cambios bruscos en PA sintomáticos
Vasculitis
• Óseos
Perdida densidad ósea
• Cáncer
Humo: cancerigenos cat. I IARC
Sinergia con tabaco
Sinergia con cocaínas fumables
Modalidad de consumo
Leucemia no linfocítica
• Desarrollo fetal
aumento de incidencia de
alteraciones del desarrollo
intrauterino
bajo peso al peso al nacer
malformaciones (cerebrales y CV)

31. Efectos vinculados a violencia
y siniestralidad
• Violencia: uso / abstinencia : agitación ( asociada con
violencia interpersonal entre compañeros
Reece AS. Chronic Toxicology of Cannabis. Clinical Toxicology (2009) 47, 517-524 Adverse effects of Cannabis.
Prescrire In, 2011 , 20 (112) 18-23
• Delito USA: razón media de tasas de delitos penales menor
para drogas ilicitas (1.5 para cannabis a 6.2 en los consumidores de
cocaína fumada)
• Accidentes de tránsito Conducción vehículos bajo
efectos de cannabis aumenta al doble la posibilidad de accidente
automovilístico
• Exposición ambiental : niños
No manifestaciones clínicas
Sreening orina (+)

32. ESCENARIOS DE RIESGO Y VULENRABILIDAD.
EL EMBARAZO
• Recién Nacido: Bajo peso , Baja talla al
nacer
• Neurodesarrollo : alteraciones
cognitivas
• Malformaciones - evidencia limitada
Lactancia:
letargia y alteraciones del desarrollo
psicomotor (RN).

33. CONDUCIR BAJO LOS
EFECTOS
• Manejar vehículos bajo la influencia del
cannabis aumenta entre 2 y 7 veces la
posibilidad de sufrir un accidente

34. USO TERAPEUTICO
UN ESCENARIO POCO DEFINIDO AUN
• Ministerio de Salud Pública (MSP). Decreto reglamentario
• sólo los médicos matriculados.
• Cannabis de uso médico siguiendo la normativa vigente
para la prescripción de sustancias psicotrópicas, tanto
en el caso de especialidades vegetales como en el de
farmacéuticas, y que la comercialización de Cannabis de
uso medicinal sólo se realizará a través de las farmacias
5ª (droguerías mayoristas), 2ª (farmacias de los
hospitales, de las clínicas y centros de salud) y 1ª
categorías (farmacias de venta a la calle para público
general).
• no hay producto de calidad farmacéutica en el mercado

35. Datos
Epidemiológicos• Preveemos un aumento de consultas medicas y al
CIAT
• Casos accidentales, niños pequeños, hogar.
• Imputabilidad
• Registro de eventos.( indicadores)
• Mercado gris
• Recoversion de usuarios de PBC en consumidores
recreativos de PBC
• Efecto sobre el Narcotráfico
• Efectos obre el sistema penal ( ley de drogas)

36. Datos
EpidemiológicosAspectos destacables de la ley:
•Estrategia de reducción de riesgos y daños
•Educación , concientización y prevención de los riesgos
para la salud derivados del uso del cannabis
•Prevención del uso problemático
•Tratamiento
•Prohibición de publicidad y patrocino
•Prohibición de acceso al cannabis de los menores de18 años
•Inhabilitación para conducir vehiculos bajo efecto
de marihuana.
Creación de organismo rector del sistema: Instituto del Cannabis

37. Datos
Epidemiológicos• Preveemos un aumento de consultas medicas y al
CIAT
• Imputabilidad
• Registro de eventos.( indicadores)
• Mercado gris
• Reconversión de usuarios de PBC en consumidores
recreativos de PBC
• Efecto sobre el Narcotráfico
• Efectos obre el sistema penal ( ley de drogas)
• Efectos sobre la violencia

38. Gracias por la atención!!!!