1. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
INFANTO-JUVENILES SIN RIESGO
VITAL

2. CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 12 años de edad llevada por su madre quien relata un
cuadro febril acompañado de intensas artralgias de ambas rodillas. Los exámenes
que se le practicaron durante su hospitalización no revelaron causa orgánica, por lo
cual fue referida a los Servicios de Psiquiatría y de Neurología para su estudio y
tratamiento con los diagnósticos de "artralgias funcionales y depresión".
Antecedentes personales y familiares: Familia integrada por la paciente y su
madre quienes vivían en condiciones de gran aislamiento social. El año anterior
había faltado a clases durante 5 meses por quejas de diversa índole. En la ficha
médica se registraban consultas a los 2 años de edad por apneas y convulsiones
febriles. La madre se manifestaba como una persona intensamente involucrada en
los padecimientos de su hija.
Evolución: Se inició, en Neurología, un proceso de evaluación y diagnóstico, por
dificultad progresiva en la marcha. Al examen destacaba una adolescente
introvertida, atenta, sin lenguaje expresivo, que se limitaba a llorar mientras la
madre relataba su historia. Se mantenía en posición sentada, con buen control de
cabeza y tronco. Exploración de pares craneales normal, tono muscular
fluctuante, ROT normales, fuerza muscular presente en las 4 extremidades, pero con
respuestas cambiantes y, por momentos, bizarras, que impedían cuantificarla.
Ausencia de signos piramidales. Sensibilidad: destacaba una anestesia en
parches, difícil de precisar por las respuestas contradictorias de la paciente. Durante
el examen físico la niña manifestaba dolor permanente en las cuatro
extremidades, más intenso en las inferiores, lo que dificultaba el examen.
El examen neurológico no era congruente con lesiones de nervios o raíces
nerviosas, lo que llevó a plantear el diagnóstico de síndrome conversivo y parálisis
funcional.

3. CASO CLÍNICO
En Psiquiatría fue atendida por la Unidad de Terapia Familiar donde se observó a una
díada madre hija muy poderosa, extremadamente unida, con gran dependencia de la
paciente hacia su madre, casi nula autonomía y total complacencia de ambas frente a esta
relación. La niña hacía suyos los pensamientos e ideas de su madre, incluso los formulaba
verbalmente de manera idéntica. En la madre se observó un alto grado de manejo de los
términos médicos, unido a una fuerte insistencia por llegar a un diagnóstico orgánico de la
enfermedad que presentaba la niña. La sola mención de la presencia de un factor
psicológico despertaba reacciones de rechazo en ambas y las llevaba a descalificar a quien
lo planteara. Madre e hija amenazaron con un suicidio conjunto si los médicos no llegaban
a un diagnóstico orgánico.
A insistencia de la madre, la niña fue sometida, durante un año, a múltiples consultas
y exámenes de diferentes especialistas
(neurología, inmunología, fisiatría, neurocirugía, clínica del dolor). Todos los exámenes
que se realizaron en este período fueron negativos o no concluyentes de patología
orgánica.
La madre obtenía la atención de todos estos profesionales con la permanente queja
de "nadie hace nada por mi hija". Asimismo, iba relatando el progresivo deterioro de la
niña, anunciando limitaciones que aún no se habían presentado. Consecuentemente con
estos anuncios, la paciente iba mostrando los síntomas predichos. En una
oportunidad, frente a las demandas de la madre, un médico inició terapia analgésica de
potencia progresivamente mayor, hasta llegar a la morfina, medicamento que su madre
suministró, por su cuenta, hasta que agotó la receta, sin informar una respuesta
favorable.
Entre las intervenciones planteadas, se solicitó la opinión de un neurólogo de gran
experiencia quien planteó la posibilidad de una enfermedad degenerativa del SNC:
esclerosis múltiple, que nunca se comprobó, y despertó reacciones de aprobación por
parte de la madre, aun cuando implicara la posibilidad que su hija siguiera una evolución
progresiva y muriera.
Dentro de las innumerables consultas efectuadas, madre e hija se sometieron a una
evaluación psicológica. En la madre, se reveló la existencia de una personalidad infantil
con alto grado de agresividad e ideas paranoideas. En la niña se observó un importante
retraso en su desarrollo psicoemocional, alta sugestividad y dependencia.

4. CASO CLÍNICO
Impresión diagnóstica:
Síndrome de Münchhausen por poderes

5. RECHAZO ESCOLAR
 Puede presentarse en un niño pequeño que va
por primera vez a clases o en un niño mayor o
adolescente durante la transición de un curso a
otro o de un colegio a otro, o en un niño
vulnerable sin un agente estresante externo
claro.
 Intervención inmediata: cuanto más dura, más
difícil es de interrumpir.
 Asociado con angustia de separación y fobia
escolar.
 En adolescentes suelen encontrarse trastornos
depresivos y de ansiedad serios.
 Cuando se asocia a angustia de separación:
preocupación por sus madres, cuidadoras o a
ellos mismos, miedos y síntomas
depresivos, como quejas somáticas
(cefalea, gastralgia y náuseas).

6. RECHAZO ESCOLAR
 Severas rabietas y ruegos
desesperados al tratar de
separar al niño de la madre.
 Niños pequeños muestran
preocupación de que la madre
sufrirá algún tipo de daño
durante la separación.
 En adolescentes las razones
para no ir a clases suelen ser
quejas físicas.

7. RECHAZO ESCOLAR
 Durante la evaluación psiquiátrica
urgente, determinar:
 Duración de la ausencia escolar.
 Valorar capacidad de los padres para participar en
un plan terapéutico (también suelen presentar
excesiva angustia de separación u otros trastornos
ansiosos).
 Incapacidad de colaboración de los padres para un
programa de tratamiento en casa >
HOSPITALIZACIÓN.

8. MANEJO DEL RECHAZO
ESCOLAR
 Cuando es por angustia de
separación, explicar a la familia el trastorno
subyacente e iniciar inmediatamente el
tratamiento conductual.
 En casos graves, plan terapéutico
multidisciplinario a largo plazo y centrado en
la familia.
 El niño debería volver a la escuela al día
siguiente, a pesar del sufrimiento.
 Contar con la colaboración de una persona
en el colegio (consejero, tutor o profesor).
 Si el rechazo escolar se ha mantenido por
meses o años o cuando la familia es incapaz
de colaborar > plan terapéutico para integrar
al niño en el colegio desde el hospital.
 Si la ansiedad no mejora tras el tratamiento
conductual > antidepresivos.

9. SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
Es una forma de maltrato infantil en la que uno de los padres
(generalmente la madre) o una cuidadora, fabrica o inflige una herida
o enfermedad en un niño para la que busca luego ayuda médica, a
menudo en el servicio de emergencias.

10. SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
 En el DSM-IV es mencionado como
«trastorno facticio por poderes»
 No hay incentivos externos que
justifiquen el comportamiento
(ganancia económica o beneficio
personal), lo que lo diferencia de la
simulación.
 Perfil del maltratador:
 Tienen algún conocimiento sobre
medicina, lo que ocasiona síntomas
sofisticados.
 Buena relación con equipo de salud.
 Al observarla cuidadosamente, no
muestran señales de sufrimiento al
escuchar los detalles de los síntomas del
niño.
 Tienden a presentarse a sí mismas como
profesionales altamente calificadas.

11. SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
La enfermedad que aparece en el
niño puede afectar cualquier sistema, pero
hay ciertos síntomas de presentación más
frecuente:
 Sangrado por uno o varios sitios (aparato
digestivo, tracto urinario y sistema
respiratorio).
 Convulsiones y depresión del SNC.
A veces la enfermedad es más simulada que infligida.

12. SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
 Es paradójico: la madre abiertamente
sobreprotectora.
 A veces el niño es cómplice en las mentiras
de la madre.
 Factores que aumentan el índice de sospecha:
 Niño atendido en varios servicios de urgencias
con síntomas no relacionados y que carece de
médico habitual o de seguimiento.
 Síntomas que parecen resurgir cuando la madre
está presente.
 Síntomas raros que no son constantes con la
historia clínica dada.
 Síntomas idénticos recurrentes que son
presentados como resistentes al tratamiento.

13. SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
 Exámenes físicos o de laboratorio que son muy
inusuales y discrepantes con la historia clínica.
 Padre fascinado con los detalles médicos y
hospitalarios. Parece disfrutar el ambiente
hospitalario y expresa su interés en los problemas
de otros pacientes.
 Padre muy atento que se resiste a dejar solo a su
hijo y que parecen requerir una atención
constante.
 Padre llamativamente calmado frente a graves
dificultades que su hijo puede estar cursando. Por
otro lado es muy alentador con el médico, pero si
se contraría, descalifica al personal, y exige más
intervención, más procedimientos, una segunda
opinión, y transferencias a otras instalaciones más
sofisticadas
 Una historia familiar similar o con enfermedades
inexplicables o la muerte en un hermano.

14. SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
 Padre con síntomas similares a los del
propio niño, o con problemas médicos que
hacen que la historia de la enfermedad sea
sorprendente y poco habitual.
 Se sospecha una relación emocionalmente
distante entre ambos padres. El cónyuge
no visita a menudo el paciente y tiene poco
contacto con los médicos, incluso cuando el
niño está hospitalizado con una
enfermedad grave.
 Padre rodeado de situaciones
dramáticas, con acontecimientos negativos
(incendio de su casa, robos o accidentes de
coche) que le afectan a él y a su familia
mientras el hijo está en tratamiento.
 Padre que parece tener una insaciable
necesidad de adulación o que se esfuerza
por lograr el reconocimiento público de sus
capacidades.

15. MANEJO DEL SÍNDROME DE
MÜNCHHASEN POR PODERES
 Difícil de identificar. Es poco probable el
diagnóstico definitivo.
 Cuando existe sospecha, debe ser
tratado a varios niveles > comunicar el
maltrato infantil a la agencia de
protección infantil.
 No acusar a la madre. Hacerla sentir
como un respetado miembro del equipo
terapéutico.
 En lo posible, hospitalizar.
 Cuando las sospechas se documentan
repetidamente en otros servicios de
urgencias, nos acercamos más al
diagnóstico de este síndrome.

16. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DEL
SÍNDROME DE MÜNCHHASEN POR
PODERES
 Trastorno depresivo mayor y de
ansiedad.
 Trastorno de somatización.
 Simulación.
 Hipocondría.

17. TRASTORNO POR ESTRÉS POST-
TRAUMÁTICO
 Víctimas de catástrofes graves o
acontecimientos traumáticos.
 Sienten miedos extremos a que dicho
trauma se repita o de padecer una
repentina incomodidad en lugares
conocidos, con gente o situaciones que
antes no les provocaban ansiedad.
 Semanas después, pueden recrear lo vivido
en juegos, cuentos y sueños.
 Sentimientos de revivir lo que
pasó, incluyendo alucinaciones.
 Conductas de victimización para con otros
(reflejan sus experiencias traumáticas).
 Difícil identificar las reexperiencias en la
evaluación inicial si no se conocen las
características del trauma.

18. TRASTORNO POR ESTRÉS POST-
TRAUMÁTICO
 Investigar los detalles del
acontecimiento traumático.
 Pedir al niño que relate los
acontecimientos según lo que
recuerde.
 Diferenciar de otros cuadros ansiosos
(angustia por separación).
 Niños sin psicopatología
experimentan síntomas de gran
ansiedad tras la exposición a un
acontecimiento traumático.
 Peor pronóstico en niños con
mecanismos de adaptación
psicopatológicamente afectados.

19. MANEJO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS
POST-TRAUMÁTICO
 Discutir con el niño y su familia los
síntomas para tranquilizarlos e
informarles que los sentimientos del niño
son la consecuencia natural de la
experiencia vivida.
 Tratamiento ambulatorio: psicoterapia
(conductual, técnicas de
juegos, intervenciones de apoyo).
 Síntomas evitativos y depresivos
prominentes: antidepresivos.

20. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
 Maltrato físico y emocional y abuso sexual.
 Remitidos por familiares o profesores >
distraídos o ausentes.
 Capacidad de entrar espontáneamente en
un estado de trance en las situaciones de
estrés importante > base del trastorno.
 Entidades internas afectadas por
experiencias del paciente en trance >
trastorno por personalidad múltiple.
 Asociados a fenómenos psicóticos:
alucinaciones auditivas, control por fuerzas
externas, desorientación e incapacidad de
relatar o recordar acontecimientos de un
periodo de tiempo.

21. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
 Indicio importante: antecedente de
incidentes múltiples en los que otras
personas han sido testigos de conductas
extrañas.
 Valorar en busca de este trastorno:
 Niños > 5 años que hablan persistentemente
con amigos imaginarios.
 Víctimas de maltrato.
 Alucinaciones auditivas.
 Los que se refieren a las diferentes
identidades por un nombre.
 Los que parecen mostrar identidades
variables.

22. MANEJO DE LOS TRASTORNOS
DISOCIATIVOS
 Determinar niño en riesgo:
antecedente de acontecimientos
traumáticos y maltrato. Mayor
probabilidad de deterioro.
 Son diagnósticos complejos.
 Tratamiento ambulatorio.
 Hospitalizar: paciente
violento, autodestructivo o que
siembra peligro en otros.
 Psicoterapia: técnicas lúdicas e
hipnosis.