7. Pancreas normal
TC
F. arterial precoz 20”
F. arterial tardía 35” Máximo realce
F. venosa portal 65’
RM
T1: Alta intensidad de señal
Gd: realza con avidez y rapidez
Realce homogéneo en fase arterial
tardía
Menor en fases tardías
8. ¿QUÉ ES LA PANCREATITIS CRÓNICA?
Proceso inflamatorio recurrente
Daño
Estructural: Progresiva e irreversible fibrosis
parenquimatosa
Funcional: Grados variables de disfunción
endocrina y exocrina
12. CAUSA
40% idiopáticos
Litiasis no son causa de PC
CIGARRILLO!!!
OJO: Mayor riesgo de neoplasia
pancreática
13. ETIOPATOGENIA
Edema inter, intralobulillar y ductal
Inflamación y fibrosis
Atrofia con pérdida de acinos e islotes
Distorsión ductal c/s calcificaciones
OBS: Disfunción EXO aparece antes que la ENDO
ELEVADA PRESIÓN
INTRAPANCREÁTICA
14. NUESTRO PAPEL
Estudios de imagen juegan un rol esencial…
Anormalidades predisponentes
Complicaciones
Valorqación preoperatoria
Cambios post tratamiento
Vigilancia para dx neoplasia
DIAGNOSTICO PRECOZ
Previene destrucción adicional
Mejora la supervivencia
15. PANCREATITIS CRÓNICA CALCIFICANTE
Patrón de progresiva calcificación pancreática
Abuso prolongado OH (90%)
Otros: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, pancreatitis hereditaria y
tropical.
Secreción pancreática anormal:
C. acinar ↑↑ proteínas
C. ductales ↓↓volumen y bicarbonato
Tapones proteicos Ca+ Obstrucción ductal
C. acinar + C. estrelladas (OH CH3CHO)
Activa C estrelladas ↑↑ matriz extracelular fibrosis
18. PANCREATITIS CRÓNICA
CALCIFICANTE
TC:
1. Es común (no E)
4. Es el signo más E aunque no siempre es evidente
Menos común:
Crecimiento glandular
Alteraciones peripancreáticas.
Colecciones fluidas crónicas
PSEUDOQUISTES.
Colecciones líquidas delimitadas por tejido fibroso o
granulación.
Mas frecuente que en otros tipos de PC
1. Dilatación irregular del CPP
2. Atrofia pancreática
3. Calcificaciones… intraductales
4. Pseudoquistes
22. PANCREATITIS CRÓNICA
CALCIFICANTE
TC+CIV:
Retraso en el realce pancreático
FIBROSIS!!
PC focal masa inflamatoria benigna
… dilatación del coledoco si esta en la cabeza
Complicaciones:
Trombosis de sistema venoso portal
○ esplenomegalia, infarto esplénico, varices.
Pseudoaneurisma de a. esplénica y pancreato-
duodenal
○ infarto esplénico, hemoperitoneo
Fístula pancreatico-pleural
1. Dilatación irregular del CPP
2. Atrofia pancreática
3. Calcificaciones… intraductales
4. Pseudoquistes
23. PANCREATITIS CRÓNICA
CALCIFICANTE
T1:
HIPO-intenso
Vacíos de señal
T2:
Variable: HIPER (inflamación) – HIPO (fibrosis)
GD:
Realce tardío alcanzando el máximo en la fase
venosa!!!!!!!!!!!! Dx precoz
1. Dilatación irregular del CPP
2. Atrofia pancreática
3. Calcificaciones… intraductales
4. Pseudoquistes
24. PANCREATITIS CRÓNICA
CALCIFICANTE
CP-RM (colangio-Rm):
Alteraciones ductales:
○ Dilatación irregular de CPP y ramas
○ Estenosis
○ Imágenes muy HIPOintensas ductales
Pseudoquistes:
OBS: Dilatación del coledoco aislada no es frecuente
CPRM TRAS ADMINISTRACIÓN CON
SECRETINA IV
1. Dilatación irregular del CPP
2. Atrofia pancreática
3. Calcificaciones… intraductales
4. Pseudoquistes
28. A TENER EN CUENTA
PC-OH vs Neoplasia mucinosa papilar
intraductal
NMPI (1,2,3) y componente quístico (4)
Porción quística: Nódulos, morfología en uvas y tabicaciones
Dilatación CPP sin estenosis
Protrusión de la papila dentro del lumen duodenal
PC seudotumoral vs ADC páncreas:
Crecimiento focal Masa inflamatoria
Pueden ser indistiguibles
PC y ADC páncreas pueden superponerse
Personas mayores:
Atrofia + calcificación
Asintomatico mayor de 70 años
29. PANCREATITIS CRONICA
OBSTRUCTIVA
OBSTRUCCIÓN PERSISTENTE DE CONDUCTO
PANCREATICO
Tumor
Estenosis
Inflamación y atrofia retrógrada del páncreas
Menos dolor… salvo los episodios de pancreatitis aguda
Por lo general …. NO CÁLCULO INTRADUCTAL
30. PC OBSTRUCTIVA: ¿Cuá es la causa?
OBSTRUCCIÓN LOCALIZADA CPP
cualquier causa
ADC páncreas, carcinoma periampular, metástasis,
papilitis estenosante, estenosis por trauma y
ancreatitis recurrentes, disfunción del esfinter de Oddi
DETERIORO DEL FLUJO DE SECRECIÓN
PANCREÁTICA ↑ Presión glandular
RETO: Mass forming-CP vs ADC páncreas
31. PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
Proximal a la obstrucción… la Inflamación y
fibrosis es difusa y uniforme
CPP típicamente dilatado
Atrofia y fibrosis pancreática … difusa y
uniforme
Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
Pseudoquiste …puede ocurrir
32. PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
Precoz:
Dilatación CP focal o leve
Aumento de tamaño parenquimatoso
Tardío:
Fibrosis y atrofia extensa
Rx: No visible
ECO: HIPER pancreas, dilatación de CPP,
Mass-forming PC: HIPO
33. PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada
2. Atrofia pancreática … difusa
Coledoco dilatado …. lesión en cabeza (aislado
no)
Seudotumor-PC:
TC: HIPO - ISO
RM: T1 HIPO - ISO
COLANGIO-RM
Dilatación irregular de CPP (cadena de lagos) y
ramas
No defectos de llenado
Signo del conducto penetrante: CPP normal
levemente estenotico penetra en una masa
BENIGNA
34. PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada
2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
Masa hipodensa en cuello
Dilatación CP / Terminación abrupta
36. PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada
2. Atrofia pancreática … difusa
3. Ausencia de calcificaciones y tapones proteicos
CPRM Terminación abrupta de; CPP x masa
37. PANCREATITIS CRÓNICA
OBSTRUCTIVA
1. CPP típicamente dilatación retrógrada
2. Atrofia pancreática … difusa
ESTENOSIS DE CP
Inflamación o fibrosis
DISFUNCIÓN DEL ESFINTER DE ODDI
Controla la salida y previene el reflujo duodenal
Anormalidad del esfínter de tipo Estenotico o
Discinetico
Obstrucción al flujo de salida y Reflujo de
contenido duodenal Aumento de
presión
38.
39. PANCREATITIS HEREDITARIA
Episodios recurrente de PA en niños (90% <
30 a)
Componente hereditario
PRSS1 Tripsina anormal que autodigiere el páncreas
SPINK1 No puede inhibir a la tripsina normal
Media al dx: 10-12 a
MAYOR INCIDENCIA (que las otras PC)
Adenocarcinoma páncreas
Complicaciones
Insuficiencia pancreática
Ascitis, litiasis pancreatica, trombosis venosa
DM, malabasorción
Progresión hacia insuficiencia es más lenta
42. PANCREATITIS
HEREDITARIA
RM:
Dilatación CPP sin lesión focal estenótica identificable
Imágenes muy HIPO (cálculos)
Edema peripancreático
Colecciones liquidas asociadas (pseudoquistes)
DIFERENCIAL:
Indistinguible de otras formas de PC
Contexto clínico
OBS: Paciente joven con PA recurrentes
sin causa explicable con historia familiar
positiva
1. Dilatación CPP
2. Calcificaciones … parenquima o intraductal
3. Atrofia pancreatica
4. Pseudoquiste
44. PANCREATITIS
HEREDITARIA
1. Dilatación CPP
2. Calcificaciones … parenquima o intraductal
3. Atrofia pancreatica
4. Pseudoquiste
Colangio RM
21 anos
Dilatación irregular del CPP y ramas
45. PANCREATITIS CRONICA
TROPICAL
Paciente joven (< 30 a) de paises
tropicales en desarrollo
Malnutrición, autoinmunidad, infección,
toxicidad por mandioca,
Historia familiar, mutación SPINK1
HC: Dolor, esteatorrea, diabetes (a
veces inicia con DM sin dolor, menor
incidencia de cetosis y
macroangiopatía)
46. PANCREATITIS
HEREDITARIA
RX: Paciente joven de áreas tropicales con
múltiples calcificaciones pancreáticas
ECO: Parenquima difusamente ecogenico
(fibrosis)
TC:
Múltiples cálculos dentro del CPP
y ramas
Atrofia pancreática
Pseudoquistes
47. PANCREATITIS
HEREDITARIA
RM:
Dilatación CPP sin lesión focal estenótica identificable
Defectos HIPOintensos (cálculos)
Edema peripancreático
Colecciones liquidas asociadas (pseudoquistes)
DIFERENCIAL:
Indistinguible de otras formas de PC
Contexto clínico
OBS: Paciente joven con PA recurrentes
sin causa explicable con historia familiar
positiva
1. Dilatación CPP
2. Calcificaciones … parenquima o intraductal
3. Atrofia pancreatica
4. Pseudoquiste
49. SECRETINA
Estimula la producción de secreción rica en
bicarbonato (células ductales)
Contraindicación: pancreatitis aguda
CPRM TRAS SECRETINA IV
Evalua Morfología y Función
Contraste oral negativo (ferumoxsil) 300cc, 30 min
antes y justo antes de la prueba
Elimina la señal HIPER en T2 de los íquidos (gastrico
y duodenal) “Señal HIPO en T2 de los líquidos”
Secretina IV estimula secreción pancreática
HIPER en T2
51. CPRM TRAS SECRETINA IV
HASTE FSE-SINGLE SHOT
1. HASTE pot T2 axial y coronal
Secretina IV 0,2 ug/kg peso en 1 minuto
2. HASTE con TE largo, altamente pot T2 +
SG
Repetido c/30” x 10‘ 20 imágenes
VISTAS SECUENCIALMENTE = VALORACIÓN
DINAMICA DE LA FUNCIÓN EXOCCRINA
PANCREATICA
S-CPRM dinamico .
3. HASTE pot T2 axial y coronal
Cantidad total de señal HIPER en T2 (líquido) =
Total de secreción pancreática estimulada
52. CPRM TRAS SECRETINA IV
Hallazgos normales:
CPP < 3mm. Liso y estrecha en la cola
Distiende hasta 65% post secretina.
Retorna a su calibre basal 10 min post.
Secreción (líquido, HIPER T2) aparece
rápidamente en el duodeno periampular
53. CPRM TRAS SECRETINA IV
1. Pre secretina 3. Post secretina
HASTE pot T2 coronal
Prueba normal
54. CPRM TRAS SECRETINA IV
PRUEBA NORMAL
HASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG secuencial
55. CPRM TRAS SECRETINA IV
1. MORFOLOGIA: cambio ductales
Mejora dx ectasia/dilatación del CPP y ramas (> 3
ramas)
Estenosis sutiles
Irregularidades murales ductales
2. S-CPRM DINAMICO
Función exocrina (leve insuf o normal CPRE)
3. FLUJO DINAMICO PANCREAS /
COMPLIANCE CP
CPP no se distiende o tarda en distenderse (fibrosis o
insufciencia)
Dilatación CPP que persiste > 15 min (disfx ODDI)
56. CPRM TRAS SECRETINA IV
PRUEBA ANORMAL
HASTE con TE largo, altamente pot T2 + SG / secuencial
30” , 3’, 5’
Llenado transitorio de ramas ductales accesorias