Trauma abdominal 2016

DR. HONECIMO SANTANA DE LEON
R2 ECC
SUPERVISION:
DR. VICTOR CASTILLO
R3 ECC
TRAUMA ABDOMINAL

Gray. Anatomia para estudiantes, Richard; Drake.Adam M.W. Elsevier Espana. 2010 Pp
784-819

LAA LAA LAA LAA
Línea
superior
que pasa
por los
pezones
Líneas que
pasan por
los
ligamento
s
inguinales
ABDOMEN
ANTERIOR
784-819

LAPLAA
6º EIC
LAALAP
6º EIC
Cresta iliaca
FLANCO
784-819

LAP LAP
Punta de
las
escápulas
Crestas
iliacas
REGIÓN
LUMBAR
784-819

SUPERIOR
INFERIOR
- Diafragma
- Hígado
- Bazo
- Estómago
- Colon transverso
- Intestino delgado
- Colon ascendente
- Colon descendente
- Colon sigmoides
- Órganos reproductivos**
Cavidad
peritoneal
4º EIC
- Aorta abdominal
- VCI
- Duodeno (mayor parte)
- Páncreas
- Riñones
- Uréteres
- Colon ascendente (pared
posterior)
- Colon descendente
(pared posterior)
- Cavidad pélvica
Espacio
retroperitoneal
Cavidad
pélvica - Recto
- Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos**
Semiologia Quirurgica, Univ Nacional de Colombia 2006

TRAUMATISMO
Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente
externo junto a las reacciones (reacción) locales y generales que
provoca el organismo como respuesta a esta.

EDAD: > 30 ANOS
MASCULINO
MORTALIDAD:
INMEDIATA 50%,
TEMPRANA (6H) 30%,
TARDIA: 20%
PENETRANTE O CERRADO

TRAUMA CERRADO
• Incidencia (80-90%)
• Accidente tránsito
(68%)
• Golpe:
• Borde inferior
del volante
• Puerta que se
hunde
• Cizallamiento
(cinturón)
• Desaceleración
- Bazo (40-55%)
- Hígado (35-45%)
- Intestino delgado (5-10%)

TRAUMA PENETRANTE
• Incidencia (10-
20%)
• Instrumento
punzocortante
• PAF de baja
velocidad
• PAF de alta
velocidad
Mayor energía cinética 
mayor daño lateral
(cavitación temporal)

Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012
Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
Magnitud de lesión por
PAF:
- Trayectoria
- Energía cinética
- Rebote
- Fragmentación

“Más SNG + Sonda
Foley”Manual de Urgencias y Emergencias. Aguiar Jr.; MEdynet 2012
MANEJO INICIAL - ABCDE
A: Vía aérea (Airway maintenance)
B: Respiración (Breathing and ventilation)
C: Circulación (Circulation with hemorrhage
control)
D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic
status)
E: Exponer (desvestir) completamente al
paciente pero previniendo la hipotermia
(Exposure/Enviromental control)

REVISION PRIMARIA
• Intensidad y localización
• Circulación. Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma
cerrado).
• Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión
abdominal.
• Lesión. Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico.
• Compromiso concomitante. Alcohol, droga, lesión cerebro-medular,
lesión de estructuras adyacentes.

“ Los signos de irritación
peritoneal durante el
examen físico se
vuelven casi nulos en
pacientes que estén
bajo el efecto del
alcohol, sustancias
psicoactivas, o que
presenten TCE y TRM”.

REVISION SECUNDARIA
HISTORIA CLINICA
COMPLETA
EXAMEN
FISICO
EXHAUSTIVO
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
ESTUDIOS DE
IMAGENES

Historia clínica
Modelo AMPLE (AMAUE)
•Alergias
•Medicamentos
•Patologías previas (Antecedentes)
•Libaciones (Últimas comidas)
•Eventos relacionados al trauma

Examen físico
Inspección
•Paciente desnudo
•Abrasiones, contusiones,
laceraciones, heridas
penetrantes, impactación
de cuerpos extraños,
fractura de últimas costillas,
evisceración, embarazo
•Prevenir hipotermia
(mantas térmicas)
Auscultación
•Peristaltismo
•Ausencia (Íleo)  sangre
intraperitoneal libre o
contenido GI, lesiones
extraperitoneales
•Valorar cambios en el
transcurso del tiempo
•Soplos por fístulas AV
traumáticas

Percusión
•Signos (sutiles) de peritonitis
•Hemoperitoneo (matidez difusa)
•Timpanismo hepático (signo de Jober)
Palpación
•Defensa muscular voluntaria/involuntaria
•Rebote
•Dolor superficial/profundo
•Útero grávido
•Edad fetal

Estabilidad
pélvica
Hemorragia masiva
Compresión/desviación
manual de EIAS o
crestas iliacas
•Movimientos anormales,
dolor (fractura)
Valoración
uretral, perineal
y rectal
Desgarro uretral
•Sangre en meato uretral
•Equimosis/hematomas en
escroto y periné
Ruptura uretral
•Posición alta de la próstata
Tono esfínter anal
Perforación intestinal
•Sangre evidente

Examen vaginal
•Laceración
•Fragmentos óseos o
perforación
•Laceración perineal compleja
Examen de los glúteos
•Lesiones penetrantes 
lesiones intraabdominales
(50%)

ANEXOS AL EXAMEN FISICO
SONDA
NASOGASTRICA
SONDA VESICAL

LABORATORIOS
HEMOGRAMA
GLICEMIA
TP/TPT
UROANALISIS
ALCOHOLEMIA Y
DROGAS
AMILASEMIA
(TRAUMA
PANCREATICO)
PRUEBA DE
EMBARAZO

ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Rx AP de tórax
De pie  hemodinámica
normal y lesión penetrante por
encima de ombligo
(hemotórax/neumotórax/aire
libre cavidad peritoneal)
Rx AP de abdomen
(supina) con
marcadores en orificios
de entrada y salida
Trayectoria de PAF
Presencia de aire
retroperitoneal
Rx AP de pelvis

FAST (Focused Assessment Sonography in
Trauma)
Identificar
hemorragia
(hemoperitoneo)
Identificar lesión
de víscera hueca
Sensibilidad y
especificidad
comparable con
LPD y TAC para
detectar líquido
en cavidad
abdominal
Método rápido,
no invasivo,
exacto, barato y
se puede repetir
con frecuencia
Factores que
comprometen:
obesidad, aire
subcutáneo,
cirugías previas

SE EVALUAN:
• SACO PERICARDICO
• FOSA HEPATORRENAL ( SACO
DE MORRISON)
• FOSA ESPLENORRENAL
• SACO DE DOUGLAS Y PELVIS
SUPRAPUBICA

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)
El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida
por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía,
continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente
traumatizado.

IDENTIFICAR
HEMOPERITONEO
IDENTIFICAR LESION
DE VISERA HUECA
MODIFICA
EVALUACIONES
SUBSIGUIENTES
SANGRE LIBRE >10ML,
CONTENIDO GI, FIBRAS
VEGETALES, BILIS
(LAPAROTOMMIA)
TECNICA ABIERTA Y
CERRADA

• 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en
niños).
• Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo
y cabeza arriba.
• Líquido a laboratorio.
• Prueba POSITIVA:
• > 100’000 eritrocitos/mm3
• > 500 células blancas/mm3
• Tinción positiva de Gram para bacterias
• Amilasa > 175 U/L
• FA > 10 U/dL
• Falsos positivos: cuando existe
contaminación de la cavidad peritoneal
con sangre de la incisión o punción.

• 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños).
• Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza
arriba.
Prueba POSITIVA:
> 100’000 eritrocitos/mm3
> 500 células blancas/mm3
Tinción positiva de Gram para
bacterias
Amilasa > 175 U/L
FA > 10 U/dL

INDICACIONES de LPD
Hemodinámica inestable y múltiples lesiones
cerradas
Hemodinámica normal
- Cambios en el estado de conciencia-
lesión cerebral, intoxicación alcohólica
y uso de drogas ilícitas.
- Cambio en la sensibilidad-lesión de
médula espinal.
- Lesiones en las estructuras adyacentes-
costillas inferiores, pelvis, columna
lumbar.
- Examen físico dudoso.
- Anticipación de una pérdida prolongada
del contacto clínico con el paciente,
anestesia general, estudios radiológicos
prolongados.
- Signo del cinturón de seguridad con
sospecha de lesión intestinal.
Mismas situaciones
pero no se cuenta con
ultrasonido o TAC
disponibles.

CONTRAINDICACIONES de LPD
ABSOLUTA RELATIVAS
Indicación de
laparotomía.
- Operaciones
abdominales previas.
- Obesidad mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía
preexistente.
- Embarazo (3º
trimestre).

COMPLICACIONES de LPD
Hemorragias que den falsos positivos.
Hematomas
Desgarro de fascia
Peritonitis por perforación intestinal
Laceración vesical
Lesión de estructuras que requerirán
cirugía
ISO (tardío)
Lesiones vasculares
Hernias incisionales

LPD – técnica abierta
1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite.
2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG.
3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes).
4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina).
5 Incisión vertical hasta llegar a fascia.
6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar.
7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal.
8 Avanzar catéter hacia la pelvis.
9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar.
10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños)
11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla).
12
Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo.
Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido infundido.
13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).

LPD – técnica cerrada
1
Mismos procedimientos que en la técnica abierta.
2
3
4
5
Inserte aguja biselada #18 conectada a jeringa. Atravesar la
resistencia. Aspirar.
6
Pasar guía a través de aguja hasta la resistencia (o 3cm fuera de
jeringa).
7
Incisión pequeña en sitio de entrada. Insertar catéter (sobre la guía)
hacia cavidad. Retirar guía. Aspirar de nuevo.
8 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños)
9 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla).
10
Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo.
Drenar. Es adecuado el retorno > 20% del volumen de líquido
infundido.

TAC
La TAC es un procedimiento diagnóstico
que requiere el transporte del paciente
a la sala de rayos X, y la administración
oral e intravenosa de contraste. En
situaciones concretas se puede
administrar contraste por vía rectal.
PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLES
LOS CORTES
DESDE LA BASE
PULMONAR
HASTA LA PELVIS
LA TAC PROPORCIONA INFORMACION RELATIVA A LA LESION
ESPECIFICA DE UN ORGANO EN PARTICULAR Y TAMBIEN PUEDE
DIAGNOSTICAR LESIONES ENN EL RETROPERITONEO U ORGANOS
PELVICOS QUE SON DIFICILES DE EVALUAR EN LA EXPLORACION
FISICA O EN EL LPD.

CONTRAINDICACIONES de TAC
ABSOLUTA RELATIVAS
Indicación de
laparotomía.
- Retraso de
disponibilidad.
- Paciente no
cooperador.
- Alergias al contraste.
- Contraste no iónico no
disponible.

LAPAROTOMIA

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o
evidencia clínica de sangrado intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con
LPD positivo.
Hipotensión con herida abdominal penetrante.
Heridas de bala que atraviesan la cavidad
peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
Evisceración.
Sangrado de estómago, recto o TGU debido a
trauma penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de
hemidiafragma.
TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical
intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa
severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.

OTROS ESTUDIOS
URETROGRAFIA
CISTOGRAFIA
PIELOGRAFIA
TAC
CONTRASTADA

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
HEMODINAMICAMENTE
INESTABLE
• DISTENCION ABNDOMINAL,
PERITONISMO,
NUEMOPERITONEO EN Rx =
LAPARATOMIA INMEDIATA

LPD FAST TAC
Indicaciones
*Trauma cerrado
inestable
*Trauma
penetrante
*Documentar
hemorragia si está
hipotenso
*Trauma cerrado inestable
*Documentar líquido si
está hipotenso
*Trauma cerrado estable
*Trauma penetrante en
flanco/espalda
*Documentar lesión orgánica
si PA es normal
Ventajas
- Dx temprano
- Rápido
- 98% sensible
- Detecta
lesiones de
intestino
- Dx temprano
- No invasivo
- Rápido
- Repetible
- 86-97% sensible
- Más específico para
lesiones
- 92-98% sensible
Desventajas
- Invasivo
- Baja
especificidad
- No detecta
lesiones de
diafragma ni
retroperitoneo
- Operador-
dependiente
- Distorsión por gases
intestinales y aire
subcutáneo
- No detecta lesiones
de diafragma,
intestino, páncreas,
- Costo y tiempo
- No detecta lesiones de
diafragma, intestino,
algunas de páncreas
- Requiere traslado

TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
• HERIDA ARMA BLANCA.
HEMODINAMICAMENTE
INESTABLE =
LAPAROTOMIA
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, REVISAR
ORIFICIO DE ENTRADA.
NO PENETRA CAVIDAD
ABDOMINAL,
OBSERVACION 24 HORAS
PENETRO CAVIDAD
ABDOMINAL = ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
SI PACIENTE CAMBIA SU
ESTADO
HEMODINAMICO =
LAPAROTOMIA

80-90 % SE ASOOCIA A
LESION VISCERAL MULTIPLE
LAPAROTOMIA
HERIDAD ARMA
DE FUEGO

TRAUMATISMO
PAF Arma blanca
Inestabilidad
hemodinámica
Peritonismo
Estabilidad
hemodinámica
No peritonismo
Herida
penetrante
Herida no
penetrante
TAC
LPD
Observació
n
Laparotomía
urgente

SEAN FELICES, GRACIAS…..

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