1. El documento describe los aspectos anatómicos y fisiológicos relevantes para la realización de una anestesia espinal exitosa, incluyendo la anatomía de la médula espinal, el liquido cefalorraquídeo y los nervios raquídeos. 2. Explica los pasos para realizar correctamente un bloqueo subaracnoideo, como la preparación, posicionamiento, proyección y punción del paciente. 3. Detalla los efectos fisiológicos de la anestesia espinal, como el

1. Bloqueo Sub-Aracnoideo
Asesora: Dra. Sonia Ventura MA
Dra. Irkania Tejada Burgos R2

2. • A menudo se dice que la práctica de la anestesia regional es la
práctica de la anatomía aplicada y, de hecho, dicha práctica es
inconcebible sin un conocimiento sólido de los hechos
anatómicos básicos que atañen a cada una de las técnicas de
anestesia.
• Para el exito de la anestesia espinal, es necesario que sea
efectuada por un personal medico bien entrenado, con
suficientes conocimientos anatomicos , conciente de las
repercusiones de los efectos fisiologicos y su manejo adecuado.

4. La anestesia regional tiene su nacimiento en septiembre de 1884,
cuando Koller aplicó cocaína sobre la superficie ocular.
• En 1884 en diciembre Halstead y Mall realizan inyección de
cocaína perineural bajo visión directa del plexo braquial durante
cirugía.
• Bier en 1899 realiza la primera anestesia espinal
• 1904 la procaína es sintetizada por Einhorn, con lo cual se le da
impulso a una nueva era de seguridad a la anestesia regional
con la aparición subsiguiente de otros fármacos.
• Todo esto sucedio a fines del siglo XIX(1898-1899)

5. Vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiológicas:
-Lordosis cervical y lumbar
-Cifosis dorsal y sacra
• Referencias superficiales
• Apófisis espinosas de :
• - C7 :sobresale de la nuca
• - D3 : espina del omoplato
• - D7 : punta del omoplato
• - L4 : espina iliaca ant- sup
• - L5 : fosita lumbar

6. Es una estructura cilindrica de tejido
nervioso,alargada,continuacion del tallo
encefalico.Se encuentra dentro del conducto
raquideo y se extiende en direccion
descendente desde el agujero occipital o
foramen magnun terminando en el cono
medular aproximadamente en L1
-Longitud 45cm -Ancho 10mm
Irrigacion de la medula
espinal
• Arteria espinal anterior(rama de la art.
Vertebral en la base del craneo).
• Arterias espinales posteriores(ramas de
las cerebelosas posteriores).
• Arteria radicular magna o arteria de
Adamkiewicz (rama de la aorta).
• Arteria radicular sacra (rama de la iliaca).

7. La medula espinal da origen a
31 pares de nervios
raquideos cada uno con una
raiz anterior motora y una
posterior sensitiva.
Engrosamiento cervical que da
origen a los plexos cervicales
y uno lumbar que da origen a
los plexos lumbares.
Dermatoma area de la piel
inervada por un solo nervio
raquideo y su segmento
medular

8. • Piamadre
• Aracnoide
• duramadre

9. • Sustancia incolora, Clara transparente.
• Densidad de 1,003-1006.
• Presion de 140-180mmh2O
• Llena los espacios subaracnoideos cerebrales y medulares.
• Funciones
- Amortiguar el SNC,
- Transportador de sustancias y nutrientes

10. • Es una tecnica anestesica que consiste en la interrupcion
temporal de la transmision de impulsos nervioso dentro del
espacio subaracnoideo al inyectar un anestesico local en el
liquido cefalorraquideo (LCR).

11. • Entre la aracnoides y piamadre.
• Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales.
• Contenido:
o LCR
o Estructuras nerviosas
o Vasos que se dirigen a la medula.
Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y el filum termínale,
por lo que la PL en esta área es menos traumática.

12. • Procedimientos abdominales
• Operaciones inguinales o de extremidades
• inferiores.
• Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre
• el feto)
• Intervenciones urológicas.
• Operaciones de urgencia.
• Analgesia postoperatoria
Nivel Tipo de cirugia
T4 Cirugia abdomen superior ,
cesarea
T6-T8 Cirugia de abdomen inferio
T10 Cirugia de
prostata,cadera,analgesia
para partos
L2-L3 Cirugia de pie
S2-S5 Cirugia en pene,
hemorroides

13. • Absolutas:
• 1-Falta de consentimiento del paciente.
• 2-Infeccion localizadas en el lugar de la puncion cutanea.
• 3-Sepsis generalizadas.
• 4- Coagulopatias.
• 5-Hipertension craneal
• 6- Hipovolemias marcadas.
• Relativas:
• Infeccion localizada a la periferia al lugar de la puncion.
• Enfermedad del SNC (artritis, espondilitis,etc).
• Dolor lumbar cronico.
• Cefaleas cronicas.

14. • Miller ha descrito 4 palabras que inician con la letra “P”, que
son el equivalente de los cuatros pasos que habra que seguir
para lograr un bloqueo subaracnoideo exitoso.
• 1-Preparacion
• 2-Posicion
• 3-Proyeccion
• 4-Puncion

15. • Equipos.
• Farmacos.
• Duracion de la cirugia
• Eleccion de la aguja:
• (Quinke,Whitacre y Sprotte)

16. • Aguja Quincke o punta cortante(de menor preferencia entre los
anestesiologos).
• Whitacre y Esprotte o punta de lapiz (separan las fibras).
• Aguja Tuohy(mas delgada y disminuye el riesgo de cefalea).

17. • Lidocaina (que viene en ampolla de 2ml al 5%, 100mg).
• Bupivacaina (que viene en ampollas de 3 y 4 ml al 0.5%, 15 y
20mg).
• Tetracaina (que viene en ampolla de 5ml al 0.3%, 15mg).

19. • Se debe considerar esta tecnica como un procedimiento
aseptico, la piel debe de estar limpia con una solucion esteril y
cubrir el area de puncion con un campo esteril.
• Minimizar lordosis para acceder a los espacios L2-L3,L3-L4,L4-
L5.
• Realizar habon cutaneo.
• Bisel paralelo a las fibras durales longitudinales.
• Colocacion del anestesico local.

20. Mediana:
• Se palpa el espacio deseado.
• Se introduce la aguja en direccion a las apofisis espinosas,
con una ligera angulacion en sentido craneal.
• Paramedial Util en pacientes que no se pueden aproximar
por el dolor o los ligamentos interespinosos estan
calcificados.

22. La punción se realizara
entre dos apófisis espinosa
entre L4 hasta S1,
preferiblemente entre L3-
L4.
Para ubicar este espacio se
trazara una linea imaginaria
que pase por los bordes sup.
de ambas crestas iliacas
(Linea de Tuffier ). Este debe
pasar por la apofisis espinosa
de L3-L4.

24. Desinfección de la zona
• Mediante la ayuda de un asistente procedemos a cargar el anestesico
local para el bloqueo y asi evitamos la contaminacion del equipo.
• Procedemos a verificar el mandril de la aguja y su ajuste correcto.
• Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo)
• Punción piel con aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido”
(perforación duramadre)
• Retirar fiador y comprobar salida LCR claro, se coloca la jeringa
con la solucion anestesica , aspiramos para confirmar que
estamos en el espacio , se forma una onda refractaria y
procedemos inyectar el aneatesico a 1ml por segundo y se
coloca el paciente en la posicion deseada.

25. Monitorizar el paciente vigilar su presión arterial, funcion respiratotia de
forma continua(c/ 60-90 segds) durante 10-15 minutos.
• Confirmar el nivel anestesico mediante pinchazos con una aguja o
enfriamientos con alcohol.
• La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución
anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por:
• Menor latencia (tiempo de inicio de acción)
• Bloqueo más predecible en altura
Bloqueo más predecible en altura

26. 1. Bloqueo Simpático, con vasodilatación periférica.
2. Perdida de discriminación de temperatura y dolor
3. Perdida de la propiosepción
4. Perdida de sensación táctil y presión
5. Bloqueo motor
En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el
dolor la última sensación en reaparecer.

28. • Fibras A (alfa) A (beta) 6-22 micras: Función motora eferente,
propioceptiva aferente.
Fibras A (gamma) 3- 6 micras: Función eferente del huso muscular.
Fibra A (delta) 1-4 micras: Función dolor ,temperatura y tacto aferente
• Fibras B menos de 3 micras: Función autonómica preganglionar
simpática y vasomotoras, músculo liso de vasos.
• Fibras C 0.3-1.3 micras: Función dolor, temperatura y tacto
aferente. Amielínicas, autónomas postganglionares.

29. ANESTESIA REGIONAL

30. • Alto: alcanza el dermatoma T4 o area mamilar, permitiendo
cirugia a nivel abdominal superior, estomago y vias biliares.
• Medio: alcanzando como limite el dermatoma T8 a nivel
umbilical permitiendo cirugias ginecologicas,hernias,
prostatectomia,y de extremidades inferiores.
• Baja: abarca S1-S5 con limite superior de T10-T11, llamada
tambien en silla de montar.

31. Factores mayores:
Baricidad del anestesico.
Posicion del paciente
Dosis y volumen de la droga inyectada.
Factores menores:
Nivel de la inyeccion
Velocidad en que se administra el anestesico.
Calibre de la aguja.
Estado fisico del paciente.
Presion intraabdominal.
Factores que determinan la duracion:
Farmaco utilizado.
Dosis inyectada, presencia de vasoconstrictores y extension de los bloqueo.

32. • - Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local
respecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en:
• Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por ello,
una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de
la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal
medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.
• Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su distribución
será independiente de la posición del paciente.
• Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este
caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más
elevadas del canal medular, en función de la posición del
paciente.

33. • Dosis del fármaco. El nivel
anestésico varía de forma
directamente proporcional a la
dosis del anestésico local
utilizada.
• - Volumen del fármaco.
Cuanto mayor es el volumen
del anestésico local, mayor es
la difusión del mismo en el LCR
y, por tanto, pueden alcanzarse
niveles más altos de anestesia.
• - Turbulencia del LCR. La
inyección rápida del anestésico
local, provocará una mayor
turbulencia en el LCR, lo que
aumentará la difusión del
fármaco y el nivel de anestesia
alcanzado
Aumento de la presión
intraabdominal
• . En aquellas situaciones
clínicas en las que se
produce un aumento de la
presiónintraabdominal
(embarazo, obesidad,
ascitis...) se produce una
disminución del espacio
subaracnoideo y, por tanto,
del volumen de LCR, lo que
permite una mayor difusión
del anestésico local,
alcanzando un nivel
anestésico más alto.

34. • La administración de anestésicos locales en el espacio
subaracnoideo produce ciertos cambios fisiológicos: el bloqueo
simpático, sobre todo cuando el nivel de éste es alto, puede
ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia importante en
la que, para su producción también tiene influencia el sistema
parasimpático. En los vasos sanguíneos arteriales se produce
vasodilatación, aunque ésta no es máxima, como sucede en las
venas y vénulas, ya que éstas pierden por completo su tono.
Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazón
depende fundamentalmente de la posición del paciente, por lo
que es importante no olvidar este concepto para evitar que el
gasto, frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica
disminuyan

35. El bloqueo de los diferentes tipos de sensibilidad, así
como la parálisis muscular se instauran gradualmente,
de acuerdo con:
- El anestésico local administrado; se difunde a través de
la raíz nerviosa anterior y posterior de la médula espinal,
el ganglio de la raíz dorsal y en los receptores de las
astas medulares.. La presentación del bloqueo es
gradual y se relaciona con la farmacología de los
medicamentos administrados y las propiedades
anatómicas y fisiológicas de las fibras nerviosas
comprometidas; como son, su conformación espacial,
tamaño, mielinización y velocidad de conducción.

36. • El bloqueo de las fibras nerviosas vasomotoras produce vasodilatación
y aumento del flujo sanguíneo en el área comprometida.
• • La sensación de calor y la pérdida de la discriminación a la
temperatura, se
debe a la vasodilatación que se presenta por el efecto de los
anestésicos sobre
el músculo liso vascular y al bloqueo de las fibras que transmiten la
sensación
térmica.
• •Existe una respuesta lenta al dolor.
• •Hay pérdida de la sensación táctil.
• •Parálisis motora. Con el inicio del bloqueo sensorial, se presenta una
reducción de la actividad motora. Inicialmente, hay dificultad para
elevar contra la gravedad la pierna extendida, posteriormente, se
pierde la capacidad para flexionar la rodilla, el tobillo y los dedos del

37. • Cerebro
• Cardiovascular.
• Respiratorio.
• Gastrointestinal.
• Renal.

38. • Segun estudios se ha demostrado que en pacientes hipertensos
durante la anestesia espinal alta la PA diastolica disminuye 17%
del flujo sanguineo cerebral.
• En pacientes normales el flujo disminuira de una forma
proporcional al descenso de la TA.

39. • Aunque la anestesia espinal ha sido considerada como una
tecnica segura, no esta exenta de riesgos, ni de efectos
secundarios.(hipotension arterial,bradicardia,nauseas,vomito,
arritmias , y paro cardiaco).
• La hipotension y la bradicardia son efectos cardiovasculares en
el BSA por un bloqueo en las fibras simpaticas eferentes
mecanismo mas frecuente; otro es por la denervacion
preganglionar del SNS en el espacio SBA y su repercusion
consiste en una vasodilatacion periferica y hay una disminucion
de la PAM. La estabilidad del GC se mantiene sino hay
impedimento para el retorno venoso.

40. • Hay factores adicionales de riesgo para la hipotension inducida
por el BSA, Como son la edad mayor de 50 años , anestesia
general concomitante,obesidad e hipovolemia previa.
• Medidas para corregir son en primer orden fisologicas: mantener
adecuado retorno venoso colocando el paciente en decubito
supino,otro es reposicion de liquido por soluciones cristaloides y
electroliticas. En segundo orden farmacos vasopresores
(efedrina en 1er orden,dopamina, adrenalina,etc).

41. • La anestesia raquidea baja carece de efectos sobre la
ventilacion si se eleva el bloqueo se produce una paralisis
ascendente y progresiva de los musculos
intercosatales,produciendose un bloqueo alto.
• Son raras las paralisis frenicas, y son acusadas a la
hiperbaricidad del anestesico administrado.
• En pacientes con obesidad, embarazadas, y pacientes con
EPOC, pueden estos efectos tener mayor repercusiones.

42. • Los efectos sobre el aparato
digestivo por bloqueo
simpatico son actividad
parasimpatica liberada
aumentando el peristaltismo.
• Es mantenido por la
autoregulacion al igual que
el flujo cerebral. Los riñones
son organos fuertes al
manejo de flujo sanguineo
disminuido, la filtracion
glomerular y el gasto
urinario pueden bajar la
hipoperfusion renal si la
anestesia espinal esta
relacionada con la
hipotension severa,
inmediatamente se
recupera el flujo sanguineo
el riñon vuelve a su funcion

43. • Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular, produce
una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de
bloqueo (típicamente en extremidades inferiores).
• Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguíneo) y el
continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una
situación de hipovolemia relativa, que se traduce en hipotensión,
especialmente en aquellos pacientes con hipovolemia o
deshidratación previas al bloqueo intradural.
• La administración juiciosa de líquidos parenterales y fármacos
vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10mg), constituyen el
tratamiento de elección.

44. • Bradicardia: por predominio del tono vagal.
Se trata mediante la administración de atropina i.v. en bolo (0,5-1
mg).
• Parestesias: son traumatismos directos que se producen en los
nervios raquideos.
• Retencion urinaria: Retención urinaria: el bloqueo de las
fibras parasimpáticas del plexo sacro puede producir atonia y
conducir a la aparición de retención urinaria que precise de
sondaje vesical descompresivo.

45. • Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al
predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la
administración de atropina i.v.
• Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla de sangre
y LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede
deberse a la punción de una vena epidural.
• Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe retirarse
inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción.

46. • Cefalea post-puncion dural: por la rasgadura de la duramadre
se presenta de 24-48hrs despues de el procedimiento.
Sintomas dolor intenso de cabeza que se hace circunferencial ,
que empeora con los cambios posturales que puede
acompanarse de acuferos, vision borrosa,diplopia y produce una
extravasacion del LCR.

47. Factores que predisponen
• Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
• Uso de agujas de mayor calibre.
• Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor
incidencia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o
Withacre).
• Número de intentos de punción: a mayor número de
intentos, mayor probabilidad de aparición de cefalea
• Tratamiento puede ser conservador o colocacion de un
parche hematico.

48. • Prurito: es característico de la administración de opiáceos a nivel
neuroaxial. Puede ser útil para su control, la administración de
antihistamínicos o naloxona.
• Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % ) , si
bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en
pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagulante.
• La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neuroaxial
o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia
intradural.
• El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El
tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata.

49. • Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe
al bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e
intercostal.
• No suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no
afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los
movimientos del diafragma están preservados.
• El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5,
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea,
precisando el uso de ventilación mecánica.

50. • Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropático de
distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de
una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una
semana.
• Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y
abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.

51. • Ocurre cuando el bloqueo simpatico se ha extendido por encima de
los niveles requeridos ya que hay un bloqueo simpatico diferencial que
se extiende dos segmento sobre el nivel sensorial, por la denervacion
de las pequenas fibras simpaticas que cruzan el espacio SBA, las
cuales son mas sensibles a los anestesicos locales que las grandes
fibras sensoriales somaticas y al igual un bloqueo motor con dos
segmentos espinales por debajo. Se debe al uso de anestesicos
hiperbaricos en la mayoria de los casos. Si las fibras toraxicas
superiores se bañan durante el bloqueo puede haber compromiso
ventilatorio importante, por relajacion de los musculos accesorios de la
respiracion y puede haber paralis del frenico.
• Sintomas: el paciente presentara dificultad respiratoria, dificultad para
hablar, a veces se tornan intranquilos su tratamiento consiste en
identificar el cuadro y darle medidas de soportes respiratorias,
vasopresores,etc.

52. • Es una complicacion rara del BSA, se debe a una diseminacion
del anetesico local a todo lo largo de la medula espinal y en
ocasiones hasta el tallo encefalico, es un incidente grave que
puede ocasionar la muerte al paciente, sino se diagnostica y no
se trata de manera oportuna y adecuada.
• Sintomas: graves y se presentan en corto tiempo, (dificultad
para respirar,paralisis de miembros pelvicos y
toraxicos,alteracion de la conciencia, bradicardia e hipotension
severa,paro cardiorespiratorio e incluso el colapso cardiaco.
• Tratamiento: sera por maniobras de reanimacion
cardiopulmonar( vasoconstrictores, vias aereas,atropina) si el
manejo se hace de forma oportuna el bloqueo espinal total se
resolvera sin secuelas y dependera del px el cual puede requerir
ventilacion mecanica.

53. Ventajas:
1-Empleo de dosis menores de anestesicos locales, con minimo
riesgo de toxicidad sistemica.
2-Proporciona una excelente relajacion muscular.
3-Permite controlar el nivel del bloqueo mediante cambios en la
posicion del paciente,de acuerdo con la densidad del
anestesico.
4-Reporta menor cantidad de falla que la anestesia epidural
debido a la salidad del LCR que nos orienta a la correcta
colocacion de la aguja.
5-Es economica en comparacion con otros tipos de anestesicos.
6-Tecnica segura en pacientes de edad avanzada y alto riesgo.

54. • 1-Integridad de varias sensaciones viscerales.
• 2- Los ninos no son candidatos sastifactorios para esta tecnica.
• 3-No evade la posibilidad de complicaciones que puedan
atribuirse a esta tecnica.

55. Es la unidad designada para la observación y
cuidado de pacientes en el post– operatorio
inmediato. Tiene como objetivo vigilar las
funciones vitales, detectar complicaciones o
síntomas relacionados con la cirugía (dolor,
retención, urinaria vómito, etc.), supervisar el
retorno de la conciencia y la recuperación
completa de los reflejos protectores y en caso
necesario estabilizar las funciones vitales Allí se
realizan las actividades y procesos médicos y
de enfermería para vigilar, recuperar y disminuir
los efectos adversos post-operatorios de los
pacientes después de la administración de
anestesia y de realizarle procedimientos
quirúrgicos. Debe estar localizada en un sitio
adyacente a las salas de cirugía; de tal manera
que se facilite el transporte rápido y seguro del
paciente y el desplazamiento rápido del
anestesiólogo cuando sea requerido; además
debe tener un grupo de anestesiólogos y
personal de enfermería entrenados para tal fin,
equipos y drogas adecuados.

56. • El puntaje o escala de
Bromage ha sido usada para
evaluar la actividad motora de
la salida del paciente en
recuperacion, cuando es
capaz de mover libremente las
piernas y los pies.
• Es importante recordar que
despues de un bloqueo
neuroaxial el componente
motor se recupera antes que lo
autonomico, que cuando el px
puede mover los miembros
inferiores es preferible retrasar
la deambulacion hasta
despues de 4hras del bloqueo
ya que puede producirse
LIPOTIMIA, por la reduccion
del tono vasomotor por debajo
del nivel del bloqueo.