Este documento describe los síndromes de superposición en los que pacientes presentan dos enfermedades hepáticas distintas al mismo tiempo, como cirrosis biliar primaria (CBP) e hepatitis autoinmune (HAI), o colangitis esclerosante primaria (CEP) e HAI. Explica los criterios de diagnóstico, características histológicas y bioquímicas de cada enfermedad, así como las consideraciones para el diagnóstico diferencial y las opciones de tratamiento cuando se presentan de forma superpuesta.

1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow de Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Síndromes de
Sobreposición

3. Introducción
Dos enfermedades distintas en
un solo paciente
Cirrosis Biliar Primaria + HAI
En adultos
Colangitis Esclerosante
Primaria + HAI
En niños
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

4. Espectro de la Enfermedad

5. Cirrosis Biliar Primaria
• Enfermedad Hepática Colestásica
• Ductos de mediano y pequeño tamaño son
destruidos por inflamación
• Edad media 52 años
• 90% mujeres
• 15 – 20% CREST
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

6. Cirrosis Biliar Primaria: Laboratorio
• Elevación de la FA sobre la ALT
• Salvo en CBP temprana
• ALT > 500 es muy rara
• AMA: 95% de individuos
• Ig M elevada
Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

7. Cirrosis Biliar Primaria: Criterios Dx
• EASL: 2 de 3 criterios hacen el dx
Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938
1.FA > 2 veces el límite superior o GGT > 5
veces
2.AMA positivos
3.Biopsia Hepática con lesión ductal florida

8. Cirrosis Biliar Primaria: Histología
• No es necesaria si clínica y bioquímicamente es
claro
• Colangitis destructiva no supurativa
• La biopsia debe tener por lo menos 10 triadas
porta
• 30% tienen hepatitis de interface
• Debe haber hepatitis de interface en el overlap
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51(2):237–67

9. Cirrosis Biliar Primaria: Histología
Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938

10. Hepatitis Autoinmune
• La prevalencia actual es desconocida
• Boberg el al en Noruega incidencia 1,9 casos
por 100.000 personas / año
• Prevalencia de 16,9 casos por 100.000
• España incidencia de 0,83 casos por 100.000
• Mujer / Hombre 3,6/1
• Afecta todas las edades
Boberg A. Scand J Gastroenterol 1998;33:99-103

11. Elevación de transaminasas
con FA normal
Interfaz
Porta-
hepática
Aumento
de niveles
de Ig G
ASMA (+)
Hepatitis Autoinmune: Diagnóstico
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

12. •ANAS
•ASMA
Tipo I
•Anti LKM – 1
•Anti LC - 1
Tipo II
Hepatitis Autoinmune: Anticuerpos
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

13. Hepatitis Autoinmune: Histología
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

14. Pre tto > 15 definitivo
10 -15 probable
Post tto > 17 definitivo
12 – 17 probable
Hepatitis Autoinmune: Criterios de Hennes
Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

15. 6 -7 Probable
> 7 definitivo
Hepatitis Autoinmune: Criterios Simplificados
Hennes E. Hepatology. 2008; 48: 169 - 176

16. Colangitis Esclerosante Primaria
• Cuarta década de la vida
• 60 – 70% son hombres
• EII se presenta en el 75%
• Colestasis: elevación de FA y GGT
• Elevación de Ig G
• Diferenciar de colangiopatía autoinmune Ig G4
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

17. • Colangio RM o CPRE
• Acortamiento y estenosis biliar multifocal con segmentos
normales de la vía biliar intra y extrahepática
• Apariencia en cuentas
• Intrahepática 27%, extrahepática 6%
• ColangioRM S 85 – 88%; E 92 – 97%
CEP: Colangiografía
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

18. CEP: CPRE
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

19. • Imágenes en corte de cebolla
CEP: Histología
Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 211–227

20. Epidemiología
• 7 a 13% de pacientes con HAI tienen CPB
• 6 a 11% de pacientes con HAI tienen CEP
Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

21. Diagnóstico

22. Hennes EM. Hepatology 2008;48(1):169–76.
Chazouilleres O. Hepatology 1998;28(2):296–301
S 92% E 97%
CBP en Sobreposición con HAI
2 – 19% de CBP

23. • CEP 33% tienen criterios de HAI probable y 2%
definitivo
• Clínica Mayo 19 -2 % respectivamente
• HAI se realiza colangiografía prevalencia 10% de CEP
• Presencia de colestasis en un pacientes con HAI
• En niños se puede considerar la colangiografía
rutinaria para dx
CEP en Sobreposición con HAI
Boberg KM. Hepatology 1996;23(6):1369–76
Kaya M. J Hepatol 2000; 33(4):537–42
Lewin M. Hepatology 2009;50(2):528–37

24. Síndrome de Overlap: Criterios Dx
Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

25. Dx Diferencial: Enfermedad por Ig G4
• Causa desconocida
• Colangitis esclerosante y hepatitis
• Infiltración linfoplasmocitaria reactiva a Ig G4
con fibrosis de órganos
• Ducto biliar distal
• Adultos ancianos
• Manejo con Corticosteroides y rituximab
Naitoh I. J Gastroenterol 2011;46(2):269–76
Khosroshahi A. Arthritis Rheum 2010;62(6):1755–62

26. • ANAS positivos
• Colangitis
• Predominancia femenina
• Hepatitis de Interface
• Alfa metil dopa, nitrofurantoina,
minociclina, hidralazina
Dx Diferencial: Enf. Hepática Inducida por Drogas
Ozorio G. Med J Aust 2007;187(9):524–6

27. Tratamiento

28. • HAI la terapia principal son esteroides
• CPB el tto es UDCA
• Respuesta a corticosteroides: FA < 2 veces
• Progresión más rápida a fibrosos
• Los estudios no son conclusivos
CBP en Sobreposición con HAI
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

30. Respuesta Bioquímica
Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

31. Progresión Histológica
Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

32. No mejoría en
• Prurito
• Mortalidad
• Mortalidad post trasplante
• Eventos adversos
Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

33. HAI – CBP
Criterios de Paris
Fosfatasa alcalina
> 2
Esteroides +
UDCA
Mejora FA y
ALT
Previene
progresión a
fibrosis
Fosfatasa
alcalina < 2
Corticosteroides
ALT < 5 y FA > 2
UDCA 3
meses
Elevación de ALT
Corticosteroides
Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

34. CEP en Sobreposición con HAI
• Mejoría con corticoides +
UDCA + AZA en algunos
reportes
• Mayor respuesta en niños
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

36. Conclusiones
1. El S. Overlap es una interposición entre CPB o CEP
con HAI
2. Se debe sospechar en pacientes con HAI y colestasis
3. El dx se hace a través de los criterios Paris
4. Se debe hacer dx diferencial con enfermedad por IgG4
y enfermedad por drogas
5. El tratamiento se da de acuerdo al trastorno
predominanate

37. Gracias