2. Caso clínico I
• Mujer de 33 años
• Mordedura de gato en pierna izda hace 3 días.
Tratada con amoxi/clav desde hace 24h
• Lesiones incisas con bordes esfacelados, con
exudado purulento.
• No fiebre
• No adenopatías.
4. Caso clínico III
• Cultivo: Pasteurella Multocida
• A los 10 días nódulos subcutáneos en glúteo
derecho y antebrazo izdos. Siguen
apareciendo durante 3 meses dejando
coloración marrón-violácea
5. Caso clínico II
• Exploración: nódulos pretibiales compatibles con eritema
nodoso
• Leucos 8.020. VS 8 mm/h
• PCR 1,41 mg/dl, FR: normales < 10,6, ANAs: Negativos.
Proteinograma normal. Serologias: hepatitis B y C, VIH,
Sífilis, citomagalovirus y Toxoplasma: negativos. MNI Ac
VCA IgM -, Ac EBNA +. Mantoux -. Rx de torax normal (no
hay datos de sarcoidosis).
• No se realiza biopsia
• Está descrito el eritema nodoso tras infección por Pasteurella
Pseudotuberculosis pero no por P. Multocida
7. Paniculitis. Definición
• Enfermedades inflamatorias localizadas en
tejido celular subcutáneo o panículo
adiposo
• Se presenta como nódulos cutáneos, rojos,
dolorosos y calientes
• Preferentemente en extremidades inferiores
• El diagnóstico etiológico requiere de
Anatomía Patológica
9. Clasificación II
Paniculitis septales
• Con vasculitis
– Poliarteritis nodosa
– Poliarteritis nodosa cutanea (PAN)
– Tromboflefitis superficial migratoria
• Sin vasculitis
– Eritema nodoso
– Fascitis eosinofílica
– Paniculitis de la esclerodermia
– Síndrome de la mialgia eosinófila
10. Clasificación III
Paniculitis lobulillares
• Con vasculitis: Vaculitis nodular (EI de Bazin)
• Sin vasculitis:
– Físicas
– Sistémicas: Pancreáticas, Lupus, sarcoidosis,
infecciosas, linfomas, renales (calcificantes), deficit de
A1antitripsina
– Neonatales e infantiles: Esclerema neonatorum,
necrosis grasa neonatal, paniculitis corticoidea
– Idiopáticas: Histiocitica citofágica, Enf de Weber-
Christian
11. Poliarteritis nodosa
• Por inmunocomplejos
• Nódulos a lo largo del trayecto de arterias
• En el 25% de pacientes con enf. global
• Vasculitis necrosantes
• Infiltrados de neutrófilos
12.
13. Poliarteritis nodosa cutánea
• Variedad benigna de PN
• Solo afecta arterias cutáneas
• Nódulos dolorosos en piernas rodeados de
livedo de aspecto purpúrico
• Puede evolucionar por brotes
• Etilogía desconocida (infecciosa?)
• Buena respuesta a AINEs o prednisona
15. Tromboflebitis (migrans)
superficial migratoria
• Con frecuencia consecuencia de
varicosidades, drogadicción, embarazo,
infecciones o asociada a neoplasias
(sind.Trouseau)
• Se asocia a estados de hipercoagulabilidad
• Nódulos blandos en piernas o brazos de
distribución lineal. Se afectan venas
grandes pero muy superficiales
17. Eritema nodoso
• Mas frecuente en mujeres, entre 20 y 40
años
• Nódulos blandos, dolorosos, rojos y
calientes, rodeados de placas inflamatorias
de aspecto erisipeloide.
• Siempre en cara anterior de las piernas
• En brotes que pueden persistir semanas
19. Eritema nodoso
Clínica
• Nódulos rojos, calientes y dolorosos acompañados
de fiebre, malestar general y pesadez en piernas
• Pretibiales, tobillos, muslos y antebrazos
• Evolucionan de rojo intenso a color violaceo en 2-
3 semanas, después amarillentos
• Aumento de VS y leucocitosis. Artralgias
• Eritema nodoso migrans
20.
21. Eritema nodoso
Tratamiento
• Reposo
• Compresas frías y húmedas
• AINEs
• Corticoides en casos severos
• Trat. La infección si se conoce
• Yoduro potásico 500-900 mg/dia
22. Fascitis eosinofílica
• Variedad de esclerodermia
• Fascitis acompañada de paniculitis septal
• En ocasiones se transforma en
esclerodermia difusa
• Induración que se extiende y puede afectar
a toda la extremidad (leñosa)
• Algunas forman parte de proceso
paraneoplásico
25. Síndrome eosinofilia-milagia
• Por ingesta de L-triptófano (probablemente
por contaminante)
• Miopatia, eosinofilia, afección pulmonar y
manifestaciones cutáneas
• Nódulos o placas induradas en
extremidades
27. Eritema indurado de Bazin I
(Lobulillar con vasculitis)
• Nódulos crónicos, duros y eritematosos, en parte
posterior de las piernas con tendencia a la
ulceración. En brotes
• La apariencia es de pierna acrocianótica
• Mas en mujeres
• Proceso de vasculitis nodular por hipersensibilidad
a distancia
• Reaccionan con PPD (utilizar a dilución 1/10.000)
• Dejan cicatriz
28.
29. Eritema indurado de Bazin II
• Histología: necrosis grasa caseosa de tejido
celular subcutáneo junto a granulomas
tuberculoides que invaden la dermis
• Tratamiento:
– Antituberculosos
– AINEs
– Corticoides orales
– Yoduro potásico
30. Paniculitis físicas
• A frigore. En adulto zonas induradas
violaceas que duran semanas y con
reabsorción espontánea
• Traumática. Tras traumatismos en zonas
grasas. Se afectan mucho las mamas
• Facticia. Traumática o por inyección
• Química. Siliconas, tras heridas, etc
32. Paniculitis lobulilares sistémicas
• De origen pancreático
• Paniculitis lúpica
• Paniculitis sarcoidea
• Paniculitis lobulillares infecciosas
• Paniculitis linfomatosas
• Paniculitis calcificante
• Paniculitis por déficit de Alfa 1 antitripsina
• Paniculitis por corticoides
• Enfermadad de Weber Chistian
33.
34. Nódulos de
Paniculitis
Solicitar: H, AA,
ANAs, ASLO, Mantoux
Serologías, Rx torax,
ECO abdominal
Varón bebedor:
Descartar enf.pancreática
Mujer joven:
1º Eritema nodoso
Si hay dudas:
Solicitar biopsia
Manejar según sospecha
diagnostica por anamnesis,
exploración y antecedentes
personales y familiares
H, AA,
Amilasa, lipasa
ECO abdominal
Rx o TAC
Normal
Si no causa clara
medicamentosa
o gestación
Notas del editor
La diferenciación clínica entre las paniculitis por el aspecto de los nódulos es difícil, aunque puede haber ciertas características que orienten a saber de que tipo de paniculitis se trata.
Según se afecten mas los septos interlobulillares (paniculitis septales o hipodermitis) o lobulillos grasos (paniculitis lobulillar)
Paniculitis septal con vasculitis.
Los nódulos a menudo son pulsátiles y acompañados de hemorragia o úlceras.
Mas en 1/3 inferior de piernas y pies.
Suele haber fibrosis residual
Criterios diagnosticos (ACR): Pérdida de peso mayor o igual a 4 kg. desde el comienzo de la enfermedad.
Livedo reticularis. Patrón moteado reticular sobre porciones de la piel de extremidades y tronco.
Dolor o inflamación testicular.
Mialgias, debilidad o sensibilidad al tacto en las piernas.
Mononeuropatía o polineuropatía.
Presión arterial diastólica mayor de 90 mm. Hg.
Elevación del nitrógeno uréico (BUN&gt; 40 mg./dL.) o de la creatinina (&gt; 1,5 mg./dl.).
Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpo frente al virus de la hepatitis B en suero.
Arteriografía patológica (microaneurismas o trombosis).
Biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño: Presencia de granulocitos y leucocitos mononucleares en la pared arterial.
En ocasiones se ulceran.
Mas en piernas aunque se han descrito en otras localizaciones, en estos casos se pueden acompañar de síntomas generales (fiebre, artralgias)
Estados de hipercoagulabilidad como deficiencias de proteína C, proteina S, factor XII, alteraciones de la fibrinolisis, del cofactor II de la heparina o de la antitrombina III.
Neoplasias de pulmón, genitourinario, digestivo o gonadal
Evolución de las lesiones recurrente.
Las venas afectas suelen estar invadidas por infiltrado inflamatorio en su pared y trombosadas en su luz
La paniculitis mas frecuente. También en hombres y niños
Posiblemente se trate de una manera biológica de reaccionar ante la enfermedad
Probablemente sea consecuencia de un proceso inmunológico. Incluso la gestación
A las 2-4 semanas de la infección. ASLO muy elevado. Micosis profundas (blastomicosis, coccidiomicosis e histoplasmosis)
Por la posibilidad de sarcoidosis se debe solicitar Rx de torax en busca de adenpatias hiliares
Medicamentos: anticonceptivos, sulfamidas y bromuros
Eritema nodoso leproso: fenomeno inmunológico con gran empeoramiento del estado general y afección generalizada (articular, oseo, ocular, renal, etc) de evolución muy grave.
Desaparecen en 4-6 semanas
El migrans suele ser unilateral y evoluciona por la periferia deprimiéndose por el centro. Puede durar meses
Yoduro potásico no mas de un mes, especialmente indicado en el migrans. Posiblemente active la producción de heparina, factor clave para la reparación tisular postinflamatoria
Suele permanecer localizada.
Fiebre, gran malestar general, artralgias, disnea y astenia
Comienza con edema e hinchazón simétrica seguida de induración progresiva, impotencia funcional y contracturas
Puede asociarse a sin túnel del carpo, neuropatía periférica y artropartias
Siempre se relacionó con la TBC a distancia. La etiología precisa de estas vasculitis está por determinar. Empeora con el frio y suelen padecer de perniosis. Se debe realizar examen general en busca de afección por TBC
Eritema indurado de Bazin
Las células grasas van desapareciendo y son sustituidas por necrosis fibrinoide
Si el infiltrado tiene celulas epiteliodes y gigantes tipo Langhans, la sospecha de TBC es mayor
Ocurre en horas tras exposición a frio. Mas en niños. Posible fenómeno de inmunidad celular o consolidación grasa
En la facticia se han inyectado de todo
Sustancias químicas como aceites minerales
Asociada a pancreatitis o carcinoma. El 50% alcoholicos crónicos. Se produce por los altos niveles de amilasa y lipasa. Cuando se asocian a tumor se acompañan de serositis y artritis. Se extiende por cualquier parte de la piel. La histología es típica (lipocitos sin nucleo y degeneración grasa . Focos de necrosis y calcificaciones)
Lupica: nódulos grandes que duelen y son violaceos y despues se vuelven frios sin inflamación. Brotes. No se sabe cando recidivan
Calcificante: asociada a patología renal crónica e hiperparatiroidismo
WC: mujeres de cuyos nódulos sale material serooleoso amarillento. Dejan cicatriz. Se acompaña de gran afectación sistémica y complicaciones graves