Ponente: María de la Calle Fernández Miranda. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

1. D R A . M . D E L A C A L L E ,
D R A . B . H E R R E R O , P R O F . J L . B A R T H A .
U N I D A D D E M E D I C I N A M A T E R N O - F E T A L
Tratamiento prenatal de la
infección por citomegalovirus
U N I D A D D E M E D I C I N A M A T E R N O - F E T A L
S E R V I C I O D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A
H O S P I T A L L A P A Z , M A D R I D

2. Serología materna: CMV IgM+, IgG+ alta avidez
AMNIOCENTESIS: PCR+ para CMV

3. CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales.
Transplacentario
Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías

4. CITOMEGALOVIRUS
- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN
36 casos/año
-1ª causa sordera neurosensorial infancia
-1ª causa de retraso mental de origen prenatal
- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN
HULP: 6000 partos/año
Kenneson et al; Rev Med Virol 2007
Gindes L et al; BJOG 2008
Nigro et al; Clin Iinf Dis 2013

5. …POR QUÉ NO HACEMOS CRIBADO?

6. DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA
CLÍNICA MATERNA: Asintomática en gestante inmunocompetente.
Cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias
AUSENTE 78 (32%)
PRESENTE 166 (68%)
Fiebre 60,2%
Astenia 48,8%
Cefalea 26,6%
Mialgia 15,1%
Aumento
transaminasas
36,1%
Linfocitosis 12%
Revello & Gerna, Clin Micribiol 2002

7. CITOMEGALOVIRUS IgG + / IgM + y serologia previa desconocida
AVIDEZ IgG <20 sem S= 100%
>20 sem S=62%
DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA
SEROLOGÍA
baja
infección <16-18 sem
media alta
infección >16-18 sem???
Ornoy. Diav-Citrin. Reproductive toxicology 2006
Lazzarotto et al. J Clin Virol 2007
>20 sem S=62%

8. Si yo estoy infectada…
¿el feto también lo estará?

9. TRANSMISIÓN VERTICAL
INFECCIÓN PRIMARIA
Transmisión 40-45%:
1ºTM: 30-35%
2ºTM: 38-40%
3ºTM: 70-75%
Infección periconcepcional (1 sem preFUR 5 sems amenorrea: 30-34%)
Revello 2011, Enders 2011,Picone 2012
Infección periconcepcional (1 sem preFUR 5 sems amenorrea: 30-34%)
INFECCIÓN NO PRIMARIA: 1-3% Menor gravedad
Paises seroprevalencia alta (Brasil 97%, China 96%)

10. AMNIOCENTESIS: PCR líquido
amniótico (amplificación del DNA del CMV)
(S=80% E=100%)
Mayor sensibilidad si:
>4 semanas de la primoinfección
>semana 20 de gestación
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL
>semana 20 de gestación
FETO INFECTADO

11. Si el feto está infectado…
¿Cómo saber si está afectado?
¿TENDRÁ SÍNTOMAS?

12. ENFERMEDAD INCLUSIONES POR
CMV:
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Petequias
…DE LOS FETOS INFECTADOS
10-15% SECUELAS
TARDÍAS:
Déficit auditivo 12-15%
Retraso psicomotor 6%
SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90%
Neumonitis
Convulsiones
SECUELAS:
Déficit auditivo 30-65%
Retraso psicomotor 45-90%
Coriorretinitis 30-45%
Microencefalia
Muerte5%
Retraso psicomotor 6%

13. Carga viral en líquido amniótico
>105 c/ml
E 100 %, S 82%
Lazzarotto T, et al. J Clin Virol 2007

14. ECOGRAFÍA
Es un buen predictor de un pronóstico postnatal
peyorativo si está alterada.
Tiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetosTiene una baja sensibilidad ( 10%) para detectar fetos
infectados.
Una ecografía normal NO excluye un recién nacido
sintomático o con alteraciones neurológicas a largo plazo.
Detecta afectación fetal a través de marcadores
ecográficos.

15. MARCADORES DEL SNC
Son marcadores de aparición tardía.
Defectos progresivos
Mal pronóstico.

16. RESONANCIA MAGNÉTICA
Completar el examen del SNC
Mejorar información del pronóstico
mm
p50 s.
27
DFO
67 78,3
DBP 58 59,1
DTC 31 31,8
VAP 7,8 10,6
VCC 11,5 15Doneda C, et al. Radiology 2010; 255: 613-21
Mejorar información del pronóstico
Después de la semana 28

17. ¿TRATAMIENTO?
MANEJO EXPECTANTE
ILE
TRATAMIENTO
MANEJO EXPECTANTE
ILE

18. TRATAMIENTO ANTIVIRAL
VALACICLOVIR 8g/d/ 7 sems
21 fetos infectados por CMV
10 Desarrollo normal 1-5
años
Jacquemard F. BJOG 2007
años
6 Progresión afectación
intraútero
3 Recién nacidos con
ceguera severa
1 Muerte intraútero
Jacquemard F & VilleY BJOG 2007

19. GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE
N Engl J Med 2005; 353:1350-62

20. RESULTADOS
pNo tratamientoGammaglobulina
Infección sintomática por CMV
<0.0017/14 (50 %)1/31 (3 %)
pNo tratamiento
N=14
Gammaglobulina
N=31
N Engl J Med 2005; 353:1350-62

22. GHI

23. 17 fetos intestino hiperecogénico
9 gammaglobulina 11 No tratamiento
8 asintomáticos
1 sordera
7 alteraciones neurológicas graves
1 muerte
3 asintomáticos
P<0,00
4
7/9 desapareció el intestino
hiperecogénico

24. 2002-2007
No GHI
2007-2011
GHI
p
No GHI
N=37
GHI
N=31
ECO alterada 5/37 (13.5%) 4/31 (12.9%)
Síntomas al año 16/37 (43.2%) 4/31 (12.9%) <0.01

25. 12 Fetos sintomáticos
1 GHI materna
7 GHI fetal
Yamada et al, J. Reprod Immunol 2012
7 GHI fetal
4 GHI materna y fetal
MEJORÍA CLÍNICA:
Ascitis 57%
CIR 54%
Ventriculomegalia 40%

26. PROTOCOLO Hospital La Paz
SIGNOS ECOGRÁFICOS
SUGESTIVOS DE CMV
SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e
IgG+ con baja avidez
AMNIOCENTESIS>20 semsAMNIOCENTESIS>20 sems
PCR-PCR+
ECO mensual
RM de SNC 28 sems
Gammaglobulina hiperinmune
ECO mensual

27. Ingreso hospitalario
medio día
200 UI/Kg

28. 35 mujeres CMV
IgM+,IgG+ baja avidez (23)
Avidez intermedia (6)
33
AMNIOCENTESIS
2
NO AMNIOCENTESIS
20 PCR+
(60,7%)
13 PCR-
HULP
2010-2013
(60,7%)
5 ILE
10
GAMMA GLOBULINA
HIPERINMUNE
5 CONDUCTA
EXPECTANTE
2 SÍNTOMÁTICOS
28,6%
5 SINTOMÁTICOS
100%
P=0,07

29. ECO vs RM en SNC
9 RM en fetos infectados
RM (-) RM (+)
ECO (-) 5 (55,5%) 2 (22,2%)
ECO (+) 0 2 (22,2%)

30. Gammaglobulina hiperinmune
GHI
N=10
No
tratamiento
N=5
Edad
Gestacional
(semanas)
37+3 37+4
(semanas)
Peso RN (g) 3150 3200
Muerte
neonatal
0 1
Sordera total 2 5
Daño
neurológico
1 5

31. LA:Carga viral
CMV 106

32. 1º ciclo GHI
2º ciclo GHI

33. INT
16 SEMANAS
27 SEMANAS
1 CICLO GHI

34. CONCLUSIONES
GHI ha demostrado ser efectiva en fetos infectados
por CMV.
GHI puede ser efectiva en fetos sintomáticos
reduciendo la incidencia y la severidad de las
secuelas.secuelas.
La GHI es un tratamiento seguro no habiéndose
descrito efectos adversos.
Es fundamental el diagnóstico precoz de la infección
fetal. Cribado a las gestantes.
Para confirmar su eficacia, se deben realizar estudios
randomizados en el futuro.

35. MUCHAS GRACIAS
maria.delacalle@uam.es

36. FUTURO: VACUNA CMV
Schleiss MR. J Pediat 2007