Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis

1. Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Regional N° 200 Tecámac
Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos
MPSS: Olivares Rodríguez Juan de Dios
CHD: Dr. Fernando Mauricio Aguirre Mendoza

2. PATOLOGÍA VÍA BILIAR

3. LITIASIS
BILIAR/COLELITIASIS
 Cálculos dentro de vesícula
 Principal factor de riesgo para padecer colecistitis
Cálculos biliares
• Colesterol
• Mixtos (colesterol + carbonato calcio)
• Pigmentación (negros y marrones)
Factores predisponentes de cálculos
• Obesidad/ Pérdida rápida de peso
• Fármacos (estrógenos, ceftriaxona, somatostatina)
• Resección intestinal
• Hipomotilidad de vesicula biliar
• Cálculos negros: cirrosis alcohólica, NPT, hemólisis
• Cálculos marrones: Infecciones biliares

4. CLÍNICA Síntomas se deben a complicaciones
• Obstrucción de puntos críticos del sistema biliar
• Sin datos de respuesta inflamatoria sistémica
• Tras ingesta de colecisoquinéticos
• Dolor en hipocondrio derecho que irradia a escápula + náusea/vómito <6 hrs
CÓLICO BILIAR: Síntoma principal de litiasis
DX: Sintomatología + ecografía
abdominal
TX: Antieméticos y analgésicos
Valorar colecistectomía electiva

5. DIAGNÓSTICO DE
LITIASIS BILIAR
 Ecografía abdominal
 Rx de abdomen: Cálculos calcificados
 80% Asintomática
TRATAMIENTO Tratamiento médico con ácidos biliares
• Acido ursodesoxicólico / quenodesoxicólico
• Recidiva, baja adhesión, costo/beneficio
Sintomáticos
Cálculos >3 cm
Anemia falciforme
Calcificación vesicular
Microlitiasis (<3 mm)
Litotricia biliar extracorpórea
• Litiasis única
• No calcificada
• Tamaño máximo 20 mm

6. • Dolor en hipocondrio derecho >6 hrs
• Datos de respuesta inflamatoria sistémica
• Hipersensibilidad en HD con dolor que impide
inspiración profunda (Signo de Murphy)
• Si dolor intensifica, fiebre > 39°C y leucocitosis =
PERFORACIÓN VESICULAR
CLÍNICA
INFLAMACIÓN DE
PARED VESICULAR
Impactación de cálculo
en conducto cístico

7. DIAGNÓSTICO
Imagen: Ecografía es la técnica más
utilizada pero la más específica es la
gammagrafía con HIDA
Alteraciones de bilirrubina, amilasa,
creatinina

8. GRADO I / LEVE:
Paciente sano con bajo riesgo quirúrgico Inflamación leve
GRADO II / MODERADO
Leucocitos > 18
0000 mm3
Masa palpable en
HD
>72 hrs de
duración
Peritonitis, absceso
perivesicular, gangrena
GRADO III/ GRAVE:
CV: Hipotensión con
vasopresores
Neurológico: Menor
nivel conciencia
Respiratorio:
PaO2/FiO2 < 300
Renal: Oliguria o Cr
>2 md/dL
Hepático: INR >1.5
Hematológico: Plaq
<100 000
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

9. TRATAMIENTO
MÉDICO
• Liquidos IV
• Analgésicos
• Antibióticos ajustados a
antibiograma
AINES y Narcóticos
• Cefalosporina 3° generación o FQN +/-
Metronidazol
• Monofloxacino
• Ertapenem
• Cefepime +/- metronidazol
• Imipenem / meropenen/ ertapenem
• Piperacilina/ tazobactam
DEFINITIVO COLECISTECTOMIA

10. Grado I
AB y soporte
general
CL
Temprana
Observació
n
Grado II
AB y soporte
general
Qx urgencia
Grado III AB y soporte
general
Posterior a estabilización,
considerar colecistectomía
temprana o drenaje
percutáneo
<ASA II
<ASA II
>ASA
III

11. COLEDOCOLITIASIS
 10-15% de pacientes con colelitiasis sintomática
 Mayoría de casos, cálculos migrados desde vesícula
 Cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o
pancreatitis
DX: Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Colangiografía, extracción de cálculos y esfinterotomía endoscópica
Colangiografía percutánea es alternativa si vía biliar muy dilatada

12. TRATAMIENTO CPRE: Se decide en base
a riesgo de coledocolitiasis
CRITERIOS
CPRE
• Clínica de colangitis, BT > 4 mg/dL, litiasis en VBP por ecografía
• BT 1.8 – 4 mg/dL, diltación VBP por ecografía (>6 u 8 cm)
• PFH alteradas, > 55 años, clinica pancreatitis biliar
Sin riesgo (Sin dilatación VB)
• Colecistectomía laparoscópica +/-
Colangiografía intraoperatoria
Riesgo moderado de cldcl (Dilatación VB > 8 mm)
• Colangio RM
• Normal: Colecistectomía laparoscópica +/- Colangiografía
• Litiasis VBP: CPRE c/ esfinterotomía endoscópica. Si fracasa: Qx

13. Riesgo alto de coledocolitiasis (colangitis, ictericia o ecografía)
• CPRE con esfinterotomía endoscópica
• Éxito: Colecistectomia laparoscópica
• Fracaso: Cirugía definitiva vs Colecistectomia laparoscopica + CPRE posQx
Paciente colecistectomizado y presenta coledocolitiasis
residual:
• CPRE
• Fracaso: Cirugía definitiva
Cirugía
definitiva:
• Colecistectomía laparoscópica + colangiogfrafía
intraoperatoria y extracción de cálculos
Siempre
Colangiografía de
control para
asegurar que no
quedan cálculos
residuales

15. COLANGITIS
Infección de la vía biliar secundaria a coledocolitiasis, estenosis pos qx, tumores vía biliar,
pancreatitis crónica, pseudoquiste……
Vía de entrada + frecuente: VÍA PORTAL
Leucocitosis y hemocultivos +
E. Coli: microorganismo mas aislado
Bacteroides fragilis
Tx: Antibioticos y descompresión (CPRE)
Colangitis supurativa aguda/ Colangitis aguda
tóxica
• Pentada de Reynolds
• Tx: Descompresión urgente + Antibioticos

16. DIAGNÓSTICO: CRITERIOS DE TOKYO

17. Grado I
AB y soporte
general
Terminar
antibioticoterapia
Grado II
Drenaje biliar
Antibióticos
Medidas generales
Grado III AB y soporte
general
• Tx de etilogía si es
necesaria
• Tx endoscopico,
percutáneo o cirugía
TRATAMIENTO
Drenaje biliar
 Estabilización hemodinámica, antibióticos y
drenaje de vía biliar (CPRE o drenaje
percutáneo/ qx)

18. HIDROCOLECI
STO
• Contenido aséptico
• Obstrucción del cístico por un cálculo = Vesícula se distiende a expensas de la
secreción de sus glándulas que se acumula formando un líquido viscoso y trasparente
PIOCO
LECISTO
• Sobreinfección de bilis, con posterior formación de pus
• Órganos adyacentes bloquean foco infeccioso (plastrón vesicular)
PERFORA
CIÓN
• Obstrucción conlleva compromiso linfatico, venoso y arterial, con isquemia y gangrena de pared
• Consiguiente peritonitis