secuencia TRAPS Y TAP EN EMBARAZO GEMELAR

1. SECUENCIA
TAPS / TRAPS
DRA KATIA ENRIQUEZ
MR2 GINECOOBSTETRICIA

2. TWIN
ANEMIA
POLYCYTEMIA
SYNDROME

5. • En 2007, se describe una nueva forma de transfusión fetofetal
crónica, denominado secuencia anemiapolicitemia (TAPS).
• TAPS se caracteriza por una diferencia > a 8g/dl de hemoglobina
entre uno y otro gemelo
• No presenta secuencia oligo-polihidramnios.
• Existe una transfusión crónica de mucho menor volumen sanguíneo,
a través de anastomosis vasculares de muy pequeño diámetro.
• Puede ser TAPS espontáneo o post láser
clavesparaeldiagnósticoytratamientoJavierUrbanoOrtiza,b,JosepMariaMartineza,ElisendaEixarcha,FátimaCrispia,BienvenidoPuertoayEduardGratacós,

6. INCIDENCIA
• Post láser: 2 a 13 %
• Robyr et al reportaron en 101 casos de fetoscopialáser,
un 13% de incidencia.
• Habli et al reportaron un 2 %
• La incidencia de TAPS espontánea varia entre 3 a 5%
clavesparaeldiagnósticoytratamientoJavierUrbanoOrtiza,b,JosepMariaMartineza,Elisenda
Eixarcha,FátimaCrispia,BienvenidoPuertoayEduardGratacós

7. PATOGENIA
• Las placentas TAPS se caracterizan por la presencia de
minúsculas anastomosis arterio-venosas
• Estas anastomosis permiten una transfusión lenta
desangre entre el donante y el receptor.
• Esto que lleva a una discordancia entre los valoresfetales
de hb.
• Recientemente se ha calculado el flujo sanguíneo real
que pasa a través de estas pequeñas anastomosis llegando
a ser de 5-15 ml/24hrs

9. • Estudios anatomopatológicos sobre la angioarquitectura
placentaria muestran la presencia de solo unas pocas y
pequeñas anastomosis arteriovenosas unidireccionales y
ausencia de anastomosis arterio-arteriales
• La presencia de una anastomosis A-A no impide
eldesarrollo de SAP (incidencia de un 11 %)

12. • La ausencia de signos ecograficos prenatales deoligohidroamnios
y polihidroamnios es una condiciónsinequanon para el
diagnostico de TAPS
• La presencia de secuencia oligo-polihidroamnios
espatognomónico de transferencia feto fetal severa
• A diferencia de STFF, TAPS se puede diagnosticar prey post parto
Lewi et al definió limites de hemoglobina paradiagnostico
• • Gemelo anémico: menos de 11 gr/dl
• • Gemelo policitemico: mas de 20 g/dl

13. HALLAZGOS EN USG
• Signos funcionales:
• 1. Circulación hiperdinamica
• 2. Aumento de la velocidad en territorio venoso
• 3. Hallazgos sugerentes de aumento de presión intra
• auricular derecha
• 4. Disfunción cardiaca progresiva

14. • El ultrasonido de una placenta TAPS que muestra la diferencia en
ecodensidad y grosor. En el lado izquierdo se observa una
placenta hidrópica (gemelo donante anémico) y en el lado
derecho del aspecto normal ( placenta receptor) .

15. PLACENTA CARACTERISTICA DE TAPS ESPONTANEO
PORCION PALIDO-NEGRUZO (DONANTE) Y
PLETORICA (RECEPTOR)

16. Con inyección de tinta muestra la presencia de
unas pocas anastomosis pequeñas.

17. • No esta claro aun porque el gemelo donante no desarrolla
oligohidroamnios, ni porque el receptor no presenta
polihidroamnios
• Transfusión de sangre lenta, permitiendo mas tiempopara los
mecanismos compensatorios hemodinámicos
• Aumento de presión osmótica coloidal de ex receptor post láser,
aumento de volumen de plasma fetal y en desarrollo de liquido
amniótico, retraso de desarrollo de oligohidroamnios en ex
receptor.

18. CLASIFICACIÓN ANTENATAL

19. CLASIFICACIÓN POST NATAL

20. MANEJO

21. • En un informe reciente, Herway et al, sugiere que la
transfusión intraperitoneal podría ser superior a la
intravenosa.
• En los casos de transfusión intraperitoneal, permite una
absorción más lenta de las células rojas de la sangre en la
circulación fetal, evitando la pérdida rápida de la sangre
transfundida en la circulación hacia el receptor gemelo.

22. • El único tratamiento causal para TAPS es fetoscópica láser
con coagulación de las anastomosis vasculares.
• La resolución espontánea de TAPS prenatal también ha
sido reportado.
• Probablemente se deba a trombosis espontanea de la
anastomosis AV residuales

23. T
• TWINS
R
• REVERSED
A
• ARTERIAL
P
• PERFUSION
S
• SEQUENSE

24. INTRODUCCIÓN
• La secuencia de perfusión arterial reversa (twin
reversed arterial perfusión [TRAP]) es una rara
complicación exclusiva de las gestaciones múltiples
monocoriales. Se caracteriza por la presencia de un
feto mal formado que tiene un corazón rudimentario
o ausente ,y no tiene perfusión directa placentaria
,sino que esta le llega a través de una comunicación
arterio-arterial(A-A)desde el cógemelo
estructuralmente normal (o feto bomba) y luego
doblemente desoxigenada trasperfundir al acardio,
retorna al feto bomba por una conexión veno-
venosa(V-V)
UnidaddeMedicinaMaterno-
Fetal,UnidaddeGestiónClínicadeObstetriciayGinecología,HospitalUniversitarioSanCecilio(HUSC),Granada,Espa ̃n

25. INCIDENCIA
• 1 de cada 35 000 embarazos.
• 1 de cada 100 gestaciones monocoriales.
• 1 de cada 30 triples monocoriales.
UnidaddeMedicinaMaterno-
Fetal,UnidaddeGestiónClínicadeObstetriciayGinecología,HospitalUniversitarioSanCecilio(HUSC),Granada,Espa ̃na

27. FIISIOPATOLOGÍA
• Aun no es bien conocida, existen dos teorías.
• 1- Anastomosis A-A en la embriogénesis temprana suministran sangre
desosxigenada a un feto acárdico sin perfusión placentaria directa.
• 2- Un gemelo acardiaco con embriogénesis cardíaca temprana defectuosa tiene
baja presión arterial sistémica, lo que permite el flujo retrógrado de sangre de su
co-gemelo (bomba). Independientemente de la causa exacta, el resultado neto es
que el gemelo acardiaco depende del gemelo bomba para el soporte circulatorio
desde principios del primer trimestre.
Diagnóstico y manejo de la secuencia de perfusión arterial invertida doble (TRAP)
Autor:Russell Miller, MD (Uptodate)

28. ULTRASAONOGRAFÍA
• Feto acárdico:
• El corazón está ausente o una estructura rudimentaria de la bomba.
• ●El cráneo puede estar ausente o presente con defectos importantes, como
anencefalia, holoprosencefalia u otras malformaciones neuroanatómicas
importantes.
• ●Las extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen pueden estar bien
desarrolladas, o pueden estar presentes defectos en las extremidades y defectos en
la pared abdominal anterior.

29. • Los pulmones, riñón, bazo y/o hígado pueden estar presentes o ausentes.
●La cabeza (si está presente), el tronco y las extremidades superiores (si están
presentes) pueden ser severamente edematosas, por encima de lo que podría ser
atribuible a la autolisis después de la muerte fetal.
●Una masa tisular amorfa puede ser el único hallazgo, sin partes fetales fácilmente
reconocibles.
●El cordón umbilical contiene dos vasos en el 70 por ciento de los casos

30. FETO BOMBA
• Polyhydramnios
• Cardiomegalia
• Derrames pericárdicos
• Efusión pleural
• Ascitis
• Edema/anasarca subcutáneo
• Hydrops fetalis
• Insuficiencia tricúspide

31. FLUJOMETRIA DOPPLER DEL FETO ACÁRDICO

32. DIAGNÓSTICO
• El diagnostico es meramente por ultrasonografía
• El gold estándar es la flujometría Doppler.
• Gestación múltiple monocoriónica
• Un feto con actividad cardiaca ausente o estructura rudimentaria de la bomba.
• Estudio Doppler que demuestra el flujo arterial retrógrado al feto acardiaco
(hallazgo patognomónico)

33. PRONÓSTICO
• Sin tratamiento en el útero, la tasa de mortalidad perinatal de los
gemelos bomba fue de aproximadamente el 55 por ciento en dos
series [10,11]. Las principales razones de esta alta mortalidad
fueron el desarrollo de insuficiencia cardíaca, que puede conducir
a la pérdida del embarazo en cualquier trimestre, y secuelas de
parto prematuro, que pueden ser iatrogénicas o espontáneas. En
el tratamiento del útero mejora las tasas de supervivencia a 80 a
90 %.

34. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• Gemelo bomba con hidrops e insuficiencia cardiaca.
• Flujo diastólico de AU reverso o ausente.
• Peso del gemelo acárdico mayor de 70 %.
En un estudio, cuando la relación del peso del gemelo
acardiaco con el del gemelo bomba superó 0,70, los riesgos de
insuficiencia cardíaca, parto prematuro y polihidramnios
fueron del 30, 90 y 40 por ciento, respectivamente, frente al 10,
75 y 30 por ciento, respectivamente, cuando esta proporción
fue inferior al 0,70.

35. MANEJO.
•Manejo por medicina materno fetal,
•Evaluación de anomalías genéticas.
•USG cada 1 ó 2 semanas ( indivudualizar).
•Maduración pulmonar.
•Oclusión del cordón intrafetal

37. • En un metanálisis que incluye 26 estudios retrospectivos de la
secuencia TRAP, la intervención por oclusión del cordón o
ablación se asoció con una mayor probabilidad de superviviencia
que el manejo conservador (probabilidades de aborto
espontáneo/muerte fetal con gestión conservadora versus
intervención: relación de probabilidades [OR] 2.22, IC 95% 1.23-
4.01), con el mayor beneficio en embarazos con factores de mal
pronóstico (probabilidades de aborto espontáneo/muerte fetal
con manejo conservador versus intervención: O 8.58, IC 95% 1.47-
49.96)

38. FINALIZACIÓN
• En lugares donde se realiza manejo con terapia fetal, y el progreso de la gestación
es bueno, se finaliza a las 34- 36 6/7 semanas.
• En nuestro país que se realiza manejo expectante, se individualiza según
seguimiento y características dela flujometria Doppler.

39. RESUMEN
• La secuencia de perfusión arterial inversa doble (TRAP) se refiere a una complicación
rara y única del embarazo gemelo monocorial en el que un gemelo con un corazón
ausente o rudimentario ("gemelo acardiaco") es perfundido por su co-gemelo
(“gemelo bomba") a través de anastomosis arteriales placentarias anormales.
La secuencia TRAP se diagnostica prenatalmente sobre la base de tres hallazgos
ecográficos clave:
. Gestación múltiple monocorial
•Un feto con actividad cardiaca ausente o estructura rudimentaria de la bomba .
•Estudio Doppler que demuestra el flujo arterial retrógrado al feto acardiaco (hallazgo
patognomónico)

40. • Sin el tratamiento en el útero, la tasa de mortalidad perinatal de los gemelos bomba
es de aproximadamente el 55 por ciento, principalmente debido a la insuficiencia
cardíaca y las secuelas del parto prematuro.
• Las modalidades contemporáneas para la terapia de oclusión de cordón para el
manejo de la secuencia TRAP son la ablación por radiofrecuencia y la coagulación
del cordón bipolar. La coagulación láser intrafetal (o intersticial) es otra modalidad
que se está estudiando actualmente para esta indicación.