Metahemoglobina

1. Traducido por Roberto Coste, MD

2. Objetivos del aprendizaje
• Al término de esta sección, usted será capaz de:
• Describir lo que son los nitratos y nitritos.
• Identificar las fuentes de nitratos y nitritos.
• Describir vías primarias de la exposición a los nitratos y nitritos.
• Identificar la población más susceptible a los efectos adversos para la salud
de la sobreexposición a los nitratos y nitritos.
• Describe límite de nitratos y nitritos en el agua potable de la Agencia de
Protección Ambiental de Estados Unidos (EPA) recomienda.
• Describe de la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos
(FDA) para el límite de nitratos y nitritos en el agua embotellada y alimentos
recomienda.
• Describir lo que ocurre con los nitratos y nitritos, una vez que entran en el
cuerpo.
• Describir los mecanismos que contribuyen a efectos sobre la salud de la
exposición a nitratos y nitritos.
• Describir los efectos en la salud por la exposición a nitratos y nitritos.
• Describir la evaluación clínica de un lactante con cianosis debido a la
sobreexposición a los nitratos y nitritos.

3. • Describir los signos y síntomas de la metahemoglobinemia.
• Identificar los resultados de las pruebas de laboratorio que indican la
metahemoglobinemia.
• Describir las modalidades de tratamiento en el tratamiento de la
metahemoglobinemia causada por el nitrato y el nitrito de toxicidad.
• Describir Consejos para el cuidado del médico puede proporcionar a los
pacientes para evitar la sobreexposición a los nitratos y nitritos.

4. Introducción
• Los nitratos y nitritos se pueden clasificar en formas inorgánicas y orgánicas
en función de su estructura química. Existen similitudes y diferencias entre
estas dos formas químicas que afectan a su propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas y sus posteriores efectos biológicos en los seres
humanos. Este curso se centrará en nitratos inorgánicos.
• Los nitratos y nitritos inorgánicos
• Nitrato inorgánico (NO3-) y nitrito (NO2-) son solubles en agua (como
resultado de su interacción con las porciones de carga positiva de las
moléculas de agua polar) ( Figura 1 ) y comúnmente existen como sales de
ácido nítrico y ácido nitroso, respectivamente. A menudo se unen a un
catión de un metal tal como Na+ o K+ y se producen de forma natural a
través de la fijación de nitrógeno atmosférico y el oxígeno como parte del
ciclo del nitrógeno del medio ambiente (el movimiento cíclico de nitrógeno
en diferentes formas químicas del ambiente, para los organismos, y luego
de vuelta al medio ambiente como se ilustra en la Figura 2 ).

5. • Comprender el destino ambiental de los nitratos y nitritos puede ayudar a
identificar posibles fuentes de exposición. Esto sería importante en la
evaluación de la exposición del paciente de riesgo, prevención y mitigación
de nitrato/nitrito y la sobreexposición en la prevención de efectos adversos
para la salud derivados de la exposición.
• Las vías primarias de la exposición a nitratos y nitritos pueden diferir
dependiendo de factores profesionales y no profesionales.
• Los factores no ocupacionales pueden incluir:
• Años
• Dieta
• Los medicamentos
• Aficiones (tales como la jardinería, la soldadura por arco, etc.),
• El uso de drogas por inhalación
• Fuente de agua potable/cocción y la forma en que se suministra
• Actividades al aire libre, así como
• La forma química de los nitratos y nitritos.

6. • Nitritos inorgánicos también son producidos de forma endógena a través
de la oxidación del óxido nitroso (NO) forman a partir de la degradación
enzimática de L-arginina y a través de la reducción de nitrato con la xantina
oxidorreductasa [Omar et al. 2012; Jansson et al. 2008; Rhodes et al. 1995; Leaf et al. 1989; Green et
al. 1981].
• Los nitratos y nitritos orgánicos
• Las formas orgánicas de nitratos y nitritos son más complejos y más se
sintetizan los medicamentos (excepto nitrito de etilo) [Omar et
al. 2012]. Ver Tabla 2 nitratos orgánicos son pequeñas cadenas de
hidrocarburos no polares unidas a un nitrooxi-radical. (-ONO2 ; -ONO de
amilo y nitrito de etilo). La adición de grupos alifáticos o aromáticos de
longitud variable y de volumen afecta a las propiedades lipófilas de estas
moléculas [Thatcher et al. 2004]. Se ha sugerido que para algunas moléculas,
mayor es el número de -ONO2 grupos, mayor será su potencia [Wenzel et al
2007] (la potencia depender de la lipofilia de la molécula).

7. • A menos que existan condiciones para la reducción de nitrato a
nitrito en el intestino (es decir, un pH elevado y la flora microbiana
intestinal apropiados), nitrato ingerido (NO3-) se metaboliza y se
excreta sin producir efectos adversos aparentes.
• El nitrato en la dieta puede incluso mejorar las defensas del huésped
frente a patógenos gastrointestinales mediante la modulación de la
actividad plaquetaria, y posiblemente incluso la motilidad
gastrointestinal y la microcirculación [McKnight et al. 1999; Lundberg et
al. 2004; Colina de 1999;Lundberg et al. 2008; Webb et al. 2008; Borniquel et
al. 2010; Petersson et al. 2007; 2002; Sobko et al. 2006].
• Los efectos tóxicos conocidos de nitrato resultado la exposición de la conversión de
nitrato a nitrito [Hord de 2011; La ATSDR 2004].
• Los efectos de nitrito (NO2-) son los mismos si los compuestos de nitrito
que contiene por inyección o inhalación, o nitrito se produce in vivo a
partir de nitrato. La metahemoglobinemia es el efecto crítico de salud de la
exposición a nitratos y nitritos. Dependiendo del porcentaje de MetHb
total, el cuadro clínico puede ser una de la privación de oxígeno con
cianosis, arritmias cardíacas e insuficiencia circulatoria y progresiva del
(SNC) [Skold et al.2011]. Efectos sobre el SNC pueden variar desde leves mareos y
letargo hasta el coma y convulsiones [Fan y Steinberg 1996; Bradberry 2003; Osterhoudt
2001; Skold et al. 2011].

8. • Los bebés de menos de 4 meses de edad están en mayor riesgo de efectos
adversos para la salud de la exposición excesiva a los nitratos y nitritos a
través de la ingestión de fórmula diluida con nitrato de agua contaminada
[EPA 2007; OMS 2011a; OMS 2011b].
• Aunque no hay ninguna indicación nutricional para agregar alimentos
complementarios a la dieta de un niño sano plazo antes de 4 a 6 meses de
edad, la Academia Americana de Pediatría sugiere que los alimentos
infantiles preparados en el hogar de verduras (es decir, la espinaca,
remolacha, judías verdes, calabaza , zanahorias) deben evitarse hasta que
los bebés son 3 meses o más [Greer y Shannon 2005].
• La gastroenteritis con vómitos y diarrea puede exacerbar la formación de
nitrito en los recién nacidos y se ha notificado a ser un importante
contribuyente al riesgo de metahemoglobinemia en lactantes
independientes de nitrato / nitrito de la ingestión [Lebby et al. 1993; Gebara y
Goetting 1994; Avery 1999; Nelson y Hostetler 2003; DeBaun et al. 2011].
• Además, la mujer embarazada y su feto podrían ser más sensibles a la
toxicidad de los nitritos o nitratos en o cerca de la semana 30 de embarazo
[Gitto et al.2002; Gordon 2012].
• Los individuos con deficiencia de glucosa-6-phsphate deshidrogenasa
(G6PD) pueden tener una mayor susceptibilidad a los efectos oxidantes de
los inductores de metahemoglobina.

9. • La EPA ha establecido normas a ejecutar llama un nivel máximo de
contaminante (MCL) en el agua de nitratos en 10 partes por millón (ppm)
(10 mg / L) y para los nitritos a 1 ppm (1 mg / L) [EPA 2002; EPA 2012].
• La EPA cree que la exposición por debajo de este nivel no se espera que
cause problemas de salud significativos.
• Todos los suministros públicos de agua deben cumplir con estas
regulaciones.
• Dada la tecnología actual y los recursos, esto MCL es también un nivel al
que razonablemente pueden ser necesarios sistemas de agua para eliminar
este contaminante si se producen en el agua potable.
• Una vez que se contamina una fuente de agua, los costes de proteger a los
consumidores de la exposición de nitrato pueden ser significativos. Esto es
porque:
• El nitrato no se elimina mediante procesos convencionales de tratamiento
de agua potable, y
• Su eliminación requiere, unidades de tratamiento relativamente caros
adicionales [EPA 2004].

10. • La exposición a los nitratos y nitritos puede proceder tanto de la
producción interna y nitrato de fuentes externas.
• La ingesta de una cierta cantidad de nitratos es una parte normal del ciclo
del nitrógeno en los seres humanos.
• La ingesta media de nitrato por persona en los Estados Unidos es de
aproximadamente 40 a 100 miligramos por día (mg / día) (en Europa se
trata de 50 a 140 mg / día).
• El nitrato puede ser sintetizado de forma endógena de óxido nítrico
(especialmente en el caso de inflamación), que reacciona para formar
nitrito [Hord 2011; La ATSDR 2004; Mensinga et al. 2003].
• La Figura 3 muestra formas que el nitrato, nitrito y el óxido nítrico se
pueden elaborar y utilizar a partir de fuentes exógenas y endógenas [Hord y otros,
2009;Hord 2011].

11. • A menos que existan condiciones para la reducción de nitrato a nitrito en el
intestino (es decir, un pH elevado y la flora microbiana intestinal
apropiados), nitrato ingerido (NO 3 -) se metaboliza y se excreta sin producir
efectos adversos aparentes.
• El nitrato en la dieta puede incluso mejorar las defensas del huésped frente
a patógenos gastrointestinales mediante la modulación de la actividad
plaquetaria, y posiblemente incluso la motilidad gastrointestinal y la
microcirculación [McKnight et al. 1999; Lundberg et al. 2004; Colina de 1999;Lundberg et
al. 2008; Webb et al. 2008; Borniquel et al. 2010; Petersson et al. 2007; 2002; Sobko et al. 2006].
• Los efectos tóxicos conocidos de nitrato resultado la exposición de la
conversión de nitrato a nitrito [Hord de 2011; La ATSDR 2004].
• Los efectos de nitrito (NO 2 -) son los mismos si los compuestos de nitrito
que contiene por inyección o inhalación, o nitrito se produce in vivo a partir
de nitrato.
• La metahemoglobinemia es el efecto crítico de salud de la exposición a
nitratos y nitritos. Dependiendo del porcentaje de MetHb total, el cuadro
clínico puede ser una de la privación de oxígeno con cianosis, arritmias
cardíacas e insuficiencia circulatoria y progresiva del sistema nervioso
central (SNC) [Skold et al.2011]. Efectos sobre el SNC pueden variar desde leves
mareos y letargo hasta el coma y convulsiones [Fan y Steinberg 1996; Bradberry
2003; Osterhoudt 2001; Skold et al. 2011]. (Ver Tabla 3 ).

12. • La evaluación de los efectos sobre la salud de nitrato / nitrito relacionada-
con mayor frecuencia se presenta como una evaluación clínica de un lactante
con cianosis. metahemoglobinemia sintomática generalmente es menos
común en niños mayores y adultos.
• Mientras sistemática de trabajo a través de los diagnósticos diferenciales,
con especial énfasis en las vías respiratorias, las causas pulmonares y
circulatorias, adecuado cuidado de apoyo adaptada a la situación clínica del
paciente individual debe ser proporcionada.
• El diagnóstico diferencial de la cianosis en un lactante incluye (por el
mecanismo)
• La hipoventilación alveolar
– depresión del SNC (es decir, la asfixia, convulsiones, meningitis,
encefalitis, hemorragia intraventricular, inducida por fármacos)
– obstrucción de las vías (es decir, la atresia de coanas, laringomalacia)
– enfermedad neuromuscular (es decir, lesión del nervio frénico, miastenia
grave)
• Disminución de la capacidad de transportar oxígeno de la sangre (menos
oxígeno disponible a nivel de los tejidos)
– La metahemoglobinemia (adquirida o congénita)

13. • La disminución de la circulación periférica (cianosis periférica)
– Septicemia
– Choque (por cualquier causa)
– policitemia
– Hipotermia
– La hipoglucemia
– El bajo gasto cardíaco (es decir, hipocalcemia, miocardiopatías)
• Alteración de la difusión de oxígeno
– El edema pulmonar (es decir, dejó enfermedad cardiaca obstructiva
unilateral como se ve en la estenosis aórtica, cardiomiopatía)
– Fibrosis pulmonar
• -Derecha-izquierda
– anomalías cardíacas (es decir, tetralogía de Fallot, transposición de las
grandes arterias, tronco arterioso, retorno venoso pulmonar anómalo
total, atresia tricúspide, atresia pulmonar, corazón izquierdo hipoplásico)
– hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
– anomalías pulmonares (es decir, arteriovenosa pulmonar malformación)

14. • Ventilación / perfusión desajuste
– enfermedades de las vías respiratorias (es decir, taquipnea transitoria del
recién nacido (TTN), síndrome de dificultad respiratoria (SDR), neumonía
por aspiración, atelectasia, hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar,
hemorragia pulmonar)
– La compresión extrínseca de los pulmones (es decir, neumotórax,
derrame pleural, hemotórax)
• En un bebé sin enfermedad cardiopulmonar conocida, cianosis que no
responde a la terapia de oxígeno es más probable debido a la
metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia es una condición de exceso
de hemoglobina oxidada "férrico", donde los sistemas de reducción de la
hemoglobina para volver a un estado ferroso son abrumados, alteración, o
que carecen [Nelson y Hostetler 2003].
• Las causas de la metahemoglobinemia pueden generalmente agruparse en
tres categorías: endógeno (es decir, relacionada con la diarrea, acidosis
sistémica, infección); exógena (es decir, medicamento o toxina inducida); y
genética (es decir, relacionada con la deficiencia de la enzima reductasa de la
metahemoglobina sistema o variante estructural de la hemoglobina (HBM))
[Nelson y Hostetler 2003, Wright et al. 1999].

15. • Un alto índice de sospecha es la clave para un diagnóstico adecuado y
oportuno. Tenga en cuenta que la metahemoglobinemia también puede
ocurrir con síntomas sutiles o no dependiendo del nivel de
metahemoglobina. La metahemoglobina se produce cuando
metahemoglobina comprende más de 1% de la hemoglobina [Flomenbaum et
al. 2006; DeBaun et al. 2011; Fernández-Frackelton y Bocock 2009; McDonagh et al. 2013]. Esto puede
ocurrir cuando el sistema de metahemoglobina reductasa es abrumado
(metahemoglobinemia adquirida) o deficiente (metahemoglobinemia
congénita) y cuando una variante de hemoglobina estructural (hemoglobina
M) está presente (metahemoglobinemia congénita) [DeBaun et al. 2011].
• Otras formas de hemoglobina anormal (dyshemoglobin) que también tienen
un deterioro de la capacidad de transporte de oxígeno y dióxido de carbono
incluyen carboxihemoglobina y sulfahemoglobina. Por lo tanto,
carboxihemoglobinemia y Sulfohemoglobinemia también deben
considerarse en el diagnóstico diferencial.
• La cianosis de las formas hereditarias y adquiridas de la
metahemoglobinemia puede presentar de manera diferente dependiendo de
la etapa de desarrollo del paciente.

16. • Esto es debido a las diferencias de desarrollo en cantidades de adulto
(HbA) y la hemoglobina fetal (HbF) presente, así como la presencia de
otras variantes estructurales de la hemoglobina [McKenzie 2010].
• Los bebés con deficiencias enzimáticas hereditarias de metahemoglobina
reductasa pueden presentar cianosis y niveles elevados de MetHb poco
después del nacimiento [DeBaun et al. 2011].
• Hay varias variantes de la hemoglobina M hereditaria (HBM). variantes de
la cadena alfa pueden presentar cianosis al nacer, mientras que aquellos
con variantes de la cadena beta puede no mostrar cianosis hasta 4-6
meses después del nacimiento [DeBaun et al. 2011].
• También debe tenerse en cuenta el hecho de que el envenenamiento por
monóxido de carbono no produce cianosis [Haymond et al. 2005].

17. • La evaluación de la cianosis en un bebé debe trabajar sistemáticamente a
través de los diagnósticos diferenciales con especial énfasis en las vías
respiratorias, pulmonares y las causas circulatorias. En los casos de
cianosis severa, la terapia de apoyo urgente (es decir, fluidos intravenosos,
"termoneutral" medio ambiente, la glucosa infusiones / monitoreo, de las
vías respiratorias o ventilación asistida en función de la presentación
clínica del paciente / nivel de dificultad respiratoria, etc.) deben ser
proporcionados mientras que un diagnóstico es establecida [Steinhorn de 2008].
• Un estudio diagnóstico típico cianosis incluye CBC con diferencial y frotis
de sangre periférica, la hemoglobina libre de suero y haptoglobina,
gasometría arterial y oximetría de pulso.
• Proyección de imagen (radiografía de tórax) y / o estudios funcionales
(ecocardiograma, ECG) para evaluar cardiaca y / o estado pulmonar puede
ser necesario en función de la presentación clínica.

18. • El aumento de la sospecha de metahemoglobinemia es fundamental para el
diagnóstico oportuno y preciso. resultados de metahemoglobina en
distintos cambios en el color de la sangre y la capacidad de transporte de
oxígeno.
• La metahemoglobinemia se puede adquirir (la exposición a oxidantes) o
hereditaria (es decir, disminución de la actividad enzimática o la presencia
de hemoglobina M). La metahemoglobinemia adquirida tendrá ensayos de
actividad enzimática de ensayo normales y electroforesis de Hb normal.
• Para methemoglobinemias hereditarios, la actividad enzimática reducida es
visto con deficiencia de reductasa NADH-metahemoglobina, pero lo normal
en la enfermedad HbM. La electroforesis de hemoglobina es anormal en la
enfermedad HbM, pero normal con deficiencia de NADH-metahemoglobina
reductasa [McKenzie 2010].
• La Tabla 4 resume las pruebas de laboratorio sugieren para una obra
metahemoglobinemia arriba.

19. • Principios generales de la atención de apoyo, con especial atención a la
eliminación de la causa, serán suficientes para la mayoría de los casos
identificados de metahemoglobinemia resultantes de nitratos y nitritos. No
todos los pacientes requieren terapia de antídoto específico.
• Para los bebés, agua de pozo utilizada en la preparación de la fórmula es un
sospechoso etiológico primario. Los pacientes con metahemoglobinemia
congénita crónica pueden haber adaptado a la cianosis crónica, de tal
manera que niveles muy elevados de metahemoglobina (MetHb) son
toleradas sin ningún tipo de síntomas manifiestos [Wright et al. 1999; Skold et
al. 2011]. adecuado de líquidos, electrolitos y el equilibrio del pH es de vital
importancia, especialmente en la metahemoglobinemia infantil complicado
o causadas por enfermedades graves [Olsen y McEvoy 1981; DeBaun 2011; Nelson y Hostetler
2003].
• Para descartar otras etiologías, pacientes comatosos pueden requerir
naloxona intravenosa y glucosa. El carbón activado puede ser administrado
después de la ingestión de sustancias (por lo general los medicamentos o las
bolas de naftalina) conocidos por causar metahemoglobinemia (ver Tabla 2 )
[Lu et al. 1998;McGoldrick y Bailie 1995; Reigart et al. mil novecientos ochenta y dos; Bucaretchi et
al. 2000; Sillery et al. 2009; Rahman et al. 2012]. Para mayor orientación sobre el uso de
carbón activado, por favor consulte a su centro de control de
envenenamiento (1-800-222-1222).

20. • Mediante la utilización de técnicas de comunicación efectivo de riesgos, el
médico puede promover comportamientos de pacientes que pueden
reducir el riesgo de nitrato / nitrito y la sobreexposición efectos adversos
para la salud relacionados con la exposición. El clínico puede proporcionar
asesoramiento sobre
• El cuidado personal, por lo que los pacientes pueden minimizar el riesgo
de nitrato / nitrito y la sobreexposición
• Cuando el seguimiento con un proveedor de atención médica.
• Hay potenciales beneficios para la salud y los riesgos de las fuentes
dietéticas de nitratos y nitritos. La mayoría de los riesgos para la salud de
la exposición excesiva a los nitratos y nitritos se producen en poblaciones
susceptibles. Los mensajes preventivos dirigidos a las poblaciones de
riesgo son la clave en la prevención de efectos adversos para la salud de
sobreexposición.

21. • Figura 1. Estructuras de iones nitrato y nitrito

22. Tabla 2. Informó Los inductores de metahemoglobinemia
Agente Fuente / Uso
Nitratos
inorgánicos /
nitritos
1. Los contaminantes de botes de óxido nitroso para la anestesia
2. Agua de pozo contaminada
3. Sales industriales
4. Conservantes a base de carne
5. Tratamiento con nitratos quemadura de plata
6. Verduras: Jugo de zanahoria, espinaca, remolacha
7. Las habas (esp. ingieran los pacientes con deficiencia de G6PD)
8. Compresas frías instantáneas
9. Los fertilizantes agrícolas
10. Los agentes oxidantes en explosivos (tales como amonio
nitrato)
11. Los agentes oxidantes en la producción de metanfetamina (tales
como nitrato de amonio)

23. Los nitratos orgánicos
Butilo/nitrato de isobutilo Propulsores ambientador
De nitrato de amilo / sodio Inhalante en el kit de antídoto contra el
cianuro
La inhalación de abuso de "poppers"
Nitroglicerina Oral, sublingual, o productos farmacéuticos
transdérmicos para el tratamiento de la
angina de pecho

24. OtrosEl acetaminofeno
•Los tintes de anilina •Tinta de lavandería, lápices de cera de colores (esp.) de color
rojo, tinta de marcar pañal, recién
•Aminofenoles •Zapatos teñidos o mantas
•Hierbas medicinales •Ginkgo biloba (la medicina herbal china, altas dosis de efectos
adversos)
•Nitrobenceno •Disolventes industriales,
•Productos de limpieza de la pistola
•Nitroetano •Se encuentra en esmalte de uñas, resinas, adhesivos de
caucho
•Los anestésicos locales •Benzocaína (usado en spray: intubación endotraqueal, la
ecocardiografía transesofágica (ETE), endoscopia digestiva alta
(EGD), broncoscopia, como una crema tópica para las
hemorroides o la preparación de la dentición, como
adulterante de la cocaína, las drogas recreativas)
•La lidocaína
•Propitocaine
•Prilocaína ,
•EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales) anestésico
tópico (lidocaína y prilocaína 2,5% al ​​2,5%)

25. Los signos y síntomas de la metahemoglobinemia
Concentración metahemoglobina (%) Hallazgos clínicos
10-20 % La cianosis central de las extremidades
tronco; a menudo asintomática, pero
puede tener debilidad, taquicardia
20-35 % Depresión del sistema nervioso central
(dolor de cabeza, mareos, fatiga),
disnea,
Náusea
35-55 % Letargo, Síncope, Coma, arritmias,
Descargas eléctricas y Convulsiones.
> 70 % •Alto riesgo de mortalidad
Adaptado de [Dabney et al 1990]; Actualización de [Ash-Bernal 2004; Hunter et al. 2011; Skold et
al. 2011].

26. Sulfonamidas •Fármacos antibacterianos *
Fenazopiridina pyridium
Antimaláricos La cloroquina,
La primaquina
Sulfonas •dapsona *
p ácido aminosalicílico •Bactericida (tuberculostáticos)
Naftalina •Las bolas de naftalina
Sulfato de cobre Fungicida para plantas, Los tratamientos de semillas
•resorcinol Antiseborrheic
antipruriginoso
Antiséptico
Cloratos Cerillos, explosivos, Pirotécnica
Los productos de combustión Los incendios, Escape de automóvil, Humo de la quema
de plásticos y madera

27. Condiciones médicas Infección gastrointestinal Pediatric
Septicemia
Crisis de células falciformes
Herbicidas y pesticidas
Refuerzo de gasolina de
octanaje
Otros medicamentos Acetanilida
Cloramina
Flutamida
Metoclopramida
El óxido nítrico (inhalado)
Nitrofuranos
Nitroprusiato
El paraquat
Fenacetina
Zopiclona
* También se puede inducir Sulfohemoglobinemia
Adaptado de [Dabney et al. 1990]; Actualización usando [Ash-Bernal et al. 2004; Skold
et al. 2011; Hunter et al. 2011]

28. Puntos clave
• Los nitratos y nitritos existen en formas orgánicas e inorgánicas.
• La forma química afecta a las propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los nitratos y nitritos.
• nitratos y nitritos inorgánicos son generalmente más solubles en agua que
los nitratos orgánicos y los nitratos.
• nitratos y nitritos inorgánicos se producen de manera endógena y
exógena.
• nitratos y nitritos orgánicos sintetizados son en su mayoría productos
medicinales.
• nitratos y nitritos orgánicos son generalmente más compleja y lipófilo que
los nitratos y nitritos inorgánicos.

29. El nitrato / nitrito Toxicidad
¿Dónde se encuentran los nitratos y nitritos?
• Ciclo de nitrógeno del medio ambiente
• En general, a continuación se describen la actividad de nitratos y nitritos
en el medio ambiente (como se ilustra en la Figura 2 ). La acción
microbiana en el suelo o el agua se descompone desechos que contienen
nitrógeno orgánico en amoníaco, que luego se oxida a nitrito y nitrato.
• Debido a que el nitrito se oxida fácilmente a nitrato, nitrato es el
compuesto que se encuentra predominantemente en las aguas
subterráneas y superficiales.
• La contaminación con fertilizantes que contienen nitrógeno (por ejemplo,
nitrato de potasio y nitrato de amonio), o animales o desechos orgánicos
humanos, puede elevar la concentración de nitrato en el agua.
• Nitrato de compuestos que contienen en el suelo son generalmente
solubles en agua y fácilmente migrar con el agua subterránea [ATSDR 2006; EPA
2004; Mackerness y Keevil 1991; Shuval y Gruener 1992].

30. El ciclo del nitrógeno
A partir de la US EPA http://www.epa.gov/caddis/ssr_amm_nitrogen_cycle_popup.html

31. Contaminación del agua
• Pozos poco profundos domésticos, rurales son los más propensos a estar
contaminados con nitratos, especialmente en áreas donde los fertilizantes a
base de nitrógeno tienen un uso generalizado [Dubrovsky y Hamilton 2010; NRC 1995].
• Aproximadamente el 15 por ciento de los estadounidenses dependen de sus
propios suministros de agua potable privados que no están sujetos a la
Agencia de Estados Unidos de Protección Ambiental (EPA) de los estándares,
aunque algunos gobiernos estatales y locales hacen pautas establecidas
para proteger a los usuarios de estos pozos [Oficina del Censo de 2011 y 2012].
• En las zonas agrícolas, fertilizantes a base de nitrógeno son una fuente
importante de contaminación de los acuíferos subterráneos poco profundos
que proporcionan agua potable [Dubrovsky y Hamilton 2010; CDC 1995].
• Un estudio reciente estudio geológico de Estados Unidos mostró que el 7
por ciento de los 2.388 pozos domésticos y aproximadamente el 3 por ciento
de los 384 pozos de abastecimiento público en todo el país estaban
contaminadas con niveles de nitrato por encima de la norma de agua
potable de la EPA de 10 partes por millón (ppm) o 10 mg / l [Dubrovsky y Hamilton
2010].

32. • Las concentraciones elevadas fueron más comunes en los pozos
domésticos que eran de poca profundidad (menos de 100 pies de
profundidad) y situado en las zonas agrícolas a causa de fuentes de
nitrógeno relativamente grandes, incluyendo los sistemas sépticos,
el uso de fertilizantes y ganado [Dubrovsky y Hamilton 2010].
• Aunque se requieren los proveedores de fuentes de agua públicas
para controlar las concentraciones de nitratos regularmente, unos
pozos rurales privadas son probados rutinariamente para los nitratos
[EPA 1990a; EPA 2007; CDC 2009].
• Durante deshielo de primavera o de las condiciones de sequía,
ambos pozos domésticos y sistemas de agua pública utilizando agua
superficial puede mostrar aumento en los niveles de nitrato [Nolan et
al. 2002; Dubrovsky y Hamilton 2010].
• agua contaminada por los aditivos de fluidos caldera potable
también puede contener niveles de nitritos [CDC 1997] aumentado.
• Las mezclas de nitratos / nitritos con otros contaminantes, así como
los pesticidas y compuestos orgánicos volátiles se han reportado
[Squillace et al 2002].

33. Contaminación alimenticia
• El nitrato y el nitrito de sobreexposición se ha informado a través de la
ingestión de alimentos que contienen altos niveles de nitratos y
nitritos. nitratos y nitritos inorgánicos presentes en el suelo y agua
contaminados pueden ser absorbidos por las plantas, especialmente
verduras de hoja verde y la raíz de remolacha [Butler y Feelisch de 2008].
• alimentos contaminados, alimentos infantiles preparados, salchichas y /
carnes en conserva con nitratos y nitritos han causado la sobreexposición
en los niños [Savino et al. 2006; Greer y Shannon 2005; Sánchez-Echaniz et al. 2001; Dusdieker et
al. 1994; Rowley 1973].
• A pesar de que las verduras son rara vez una fuente de toxicidad aguda
en adultos, que representan aproximadamente el 80% de los nitratos en
una dieta humana típica [Hord 2011; Pennington 1998].
• Apio, lechuga espinaca, remolacha roja y otros vegetales (Ver Tabla 1 )
tienen mayor contenido de nitrato natural que otros alimentos de origen
vegetal hacen [Hord 2011; AESA 2008; Keating et al. 1973; Vittozzi 1992].

34. • El resto de la nitrato en una dieta típica viene de agua potable
(aproximadamente 21%) y de la carne y productos de carne
(aproximadamente 6%) en los que se utiliza el nitrato de sodio como
conservante y agente potenciador del color [Alexander et al. 2010; Gilchrist et
al. 2010; Lundberg et al.2009; Lundberg et al. 2008; Norat et al. 2005; Chan 1996; Saito et al. 2000].
• Para los bebés que son alimentados con biberón, sin embargo, la principal
fuente de exposición es de nitrato del agua potable contaminada utilizada
para diluir la fórmula [Hord et al. 2010; EPA de 2007].
• El agua embotellada es regulada por la Administración de Alimentos y
Fármacos de Estados Unidos (FDA) como un alimento. Se monitorizó por
nitratos, nitritos y nitratos totales / nitritos.

35. El contenido de nitrato de verduras seleccionadas
Vegetal Contenido de nitrato, mg / 100 g de peso
fresco
Apio, lechuga, remolacha roja, espinacas Muy alta (> 2500)
Perejil, puerro, escarola, col china, hinojo Alta (100 a 250)
La col, el eneldo, el nabo Medio (50 a 100)
El brócoli, zanahoria, coliflor, pepino,
calabaza
Bajo (20-50)
Alcachofa, espárragos, berenjena, ajo,
cebolla, judías verdes, setas, guisantes,
pimiento, patata, calabaza de verano,
batata, tomate, sandía
Muy baja (<20)
[Adaptado de Hord et al. 2011; Santamaría de 2006]

36. • Subnitrite bismuto (antidiarreico),
• El nitrato de amonio (diurético),
• Amilo y sodio nitritos (antídotos para el envenenamiento por cianuro y
sulfuro de hidrógeno),
• Dinitrato de isosorbida / tetranitrates (vasodilatadores utilizados en la
terapia de la enfermedad de las arterias coronarias),
• Benzocaína (anestésico local), y
• Dapsone (antibiótico).
• Otras posibles fuentes de exposición incluyen, nitrato de amonio se
encuentra en paquetes fríos y gases nitrosos usados ​​en la soldadura por
arco son otras fuentes posibles de exposición.
• Un remedio popular nitrito de etilo llamado "espíritus dulce de nitro" ha
causado víctimas mortales [Coleman y Coleman 1996; Dusdieker y Dungy 1996].

37. Puntos clave
• Pozos poco profundos domésticos, rurales son los más propensos a estar
contaminados con nitratos, especialmente en áreas donde los fertilizantes
a base de nitrógeno son de uso generalizado.
• Otras fuentes de nitratos en el agua de pozo incluyen la filtración de los
sistemas de aguas negras y residuos animales.
• Los productos alimenticios con alto contenido de nitratos, hogar preparan
alimentos para bebés, y embutidos / carnes en conserva con nitratos y
nitritos han causado la sobreexposición en los niños.
• Nitrato o nitrito de exposición puede ocurrir a partir de ciertos
medicamentos y nitritos inhalables volátiles.

38. Las exposiciones ocupacionales y paraocupacional
• La exposición ocupacional se produce principalmente a través de las rutas
de inhalación y dérmica. Trabajadores de la industria de fertilizantes y
explosivos pueden estar expuestos a nitrato a través de la inhalación de
polvo que contienen sales de nitrato. El polvo también se pueden
disolver en sudor mientras la exposición a soluciones concentradas de las
sales.
• Los agricultores pueden experimentar exposiciones periódicas en función
de sus actividades, especialmente en relación con el manejo de
fertilizantes. La exposición de los miembros de la familia a los nitratos de
polvos llevado a casa en la ropa de trabajo se ha comunicado [Rosenman de
2007].
• Las exposiciones no ocupacionales
• La principal vía de exposición no ocupacional es la ingestión de agua o
alimentos que contienen altos niveles de nitratos o nitritos. Las
exposiciones por inhalación pueden producirse por el uso de drogas
inhalantes y exposiciones cutáneas pueden ocurrir a partir de algunos
medicamentos tópicos. Estos serían casos especiales y no a las rutas
principales de exposición para la población general.

39. Otras fuentes de exposición
• Nitrato o nitrito de exposición puede ocurrir a partir de ciertos
medicamentos y nitritos inhalables volátiles.
• Las exposiciones accidentales y accidentales en nitritos, así como la ingestión
en los intentos de suicidio se han notificado [Aquanno et al. 1981; Gowans 1990; Ellis et
al. 1992; Bradberry et al. 1994; Saito et al. 1996 y 2000; EPA 2007; Harvey et al. 2010].
• abuso deliberado de nitritos volátiles (amilo, butilo, isobutilo y nitritos) se
produce con frecuencia [Wu et al. 2005; Lacy y Ditzler de 2007]. El nitrito de amilo
(apodado por algunos como "poppers") se utiliza comercialmente como un
vasodilatador y butilo / isobutilo nitritos se pueden encontrar en productos
como ambientadores habitación [Kurtzman et al. 2001; Hunter et al. 2011].
• Las muertes se han reportado en adultos expuestos a los nitratos en el
tratamiento de quemaduras [Kath et al 2011]; Sin embargo los bebés y los niños
son especialmente susceptibles a los efectos adversos para la salud
derivados de la exposición al nitrato de plata tópico utilizado en la terapia de
quemaduras [Cushing et al. 1969; Chou et al. 1999; Nelson y Hostetler 2003].
• Otros medicamentos implicados en la metahemoglobinemia incluyen:
• derivados de quinona (antimaláricos),
• Nitroglicerina,

40. Puntos clave
• Ocupacionales rutas primarias de la exposición a los nitratos y nitritos son
la inhalación y dérmica.
• La principal vía de exposición a los nitratos y nitritos en la población
general es la ingestión.
• Inhalación y dérmica exposiciones se han reportado en los entornos no
ocupacionales en ciertas circunstancias, pero no son las principales vías de
exposición para la población general.

41. ¿Quién está en mayor riesgo de efectos adversos en la salud de
la exposición excesiva a los nitratos y nitritos?
• Los bebés menores de 4 meses de edad que son alimentados con fórmula
diluyó con agua de los pozos domésticos rurales no probados son
especialmente propensos a desarrollar efectos sobre la salud derivados de la
exposición de nitrato [EPA 2007; OMS 2011a; OMS 2011b; Dusdieker y Dungy 1996]. Son más
susceptibles a desarrollar metahemoglobinemia por un número de razones
que incluyen:
• pH intestino del bebé
• El alto pH del sistema gastrointestinal infantil favorece el crecimiento de
bacterias de nitrato de reducción [Kross et al. 1992; Nelson y Hostetler 2003], en
particular en el estómago y especialmente después de la ingestión de aguas
contaminadas. El estómago de los adultos es típicamente demasiado ácido
para permitir el crecimiento bacteriano significativo y la conversión
resultante de nitrato a nitrito.

42. • HbF
• Una gran proporción de hemoglobina en los niños pequeños es en la forma
de la hemoglobina fetal. La hemoglobina fetal (HbF) se oxida más fácilmente
a MetHb por nitritos que es la hemoglobina adulta [Rehman 2001; Nelson y
Hostetler 2003]. Con el tiempo, los individuos adultos de la hemoglobina
gradualmente aumentan y disminuyen HbF [McKenzie 2010]. Los bebés con una
mayor proporción de hemoglobina fetal pueden tener oxigenación
severamente reducida antes de que aparezca la cianosis clínicamente
[Steinhorn de 2008]. Por lo tanto, los recién nacidos, especialmente los
prematuros, son particularmente susceptibles.
• Deterioro de la reducción de MetHb
• Al nacer, la reductasa dependiente de NADH metahemoglobina (también
llamada reductasa citocromo-b5), la principal enzima responsable de la
reducción de la metahemoglobina inducida de nuevo a hemoglobina
normal, tiene sólo alrededor de la mitad de la actividad que tiene en los
adultos [Hjelt et al. 1995; La ATSDR 2004; Smith 1991; Nelson y Hostetler 2003; McKenzie 2010]. El
nivel de reductasa citocromo b5-no alcanza los niveles del adulto hasta por
lo menos 4 meses de edad [Lebby et al. 1993; Nelson y Hostetler 2003].

43. • Otros factores
• Infección e inflamatorias reacciones pueden aumentar la síntesis endógena
de nitrato tanto en niños como adultos [NRC 1995; Nelson y Hostetler 2003].
• La gastroenteritis con vómitos y diarrea puede exacerbar la formación de
nitrito en los bebés. Esto ha sido reportado como un importante
contribuyente al riesgo MetHb en lactantes independientes de nitrato /
nitrito de la ingestión [Lebby et al. 1993; Gebara y Goetting 1994; Avery 1999; Nelson y Hostetler
2003].
• La gastroenteritis puede aumentar la transformación in vivo de nitrato a
nitrito y la absorción sistémica de nitrito desde el intestino grueso.
• Los niños pequeños pueden desarrollar metahemoglobinemia con acidosis
metabólica sistémica. La acidosis metabólica sistémica es a menudo
causada por la deshidratación asociada con la diarrea o sepsis, pero puede
ocurrir con trastornos renales, así [Nelson y Hostetler 2003; Hanukoglue y Danon 1996; Sager
et al. 1995]. Con sepsis, se cree que el óxido nítrico se libera y se oxida la
hemoglobina, ya que se reduce a nitrato [Nelson y Hostetler 2003; Ohashi et
al.1998]. Con acidosis, el sistema de metahemoglobina reductasa NADH se ve
afectada dando lugar a tanto como 50% de disminución en
metahemoglobina reducción [Nelson y Hostetler 2003].

44. • Estos factores se combinan para colocar los bebés con diarrea, que son
alimentados con fórmula diluida con nitrato de agua contaminada, así en
el mayor riesgo de toxicidad [Johnson y Kross 1990; Zeman et al. 2002; EPA
2007; OMS 2011a, 2011b].
• La mujer embarazada y su feto representan otro grupo de alto riesgo.
• El embarazo es un estado fisiológico alta demanda de oxígeno. Debido a la
mayor ingesta y utilización de oxígeno, se espera que razonablemente
aumento de los niveles de estrés oxidativo. Los cambios hematológicos del
embarazo incluyen un aumento de volumen de sangre del 40-50% (plasma
mayor que la masa de glóbulos rojos) en horas pico de expansión en
alrededor de 30 semanas [2012] Gordon. Con el aumento del volumen
plasmático más de la masa de glóbulos rojos, hematocrito cae materna
que resulta en una "anemia fisiológica del embarazo" alcanzando un pico
en 30 a 34 semanas [2012] Gordon.
• Debido al estrés oxidativo, metahemoglobina se produce continuamente
dentro de las células rojas de la sangre, pero sus niveles se mantienen
bajos (0,5% a 2,5% de la hemoglobina total) por vías enzimáticas que
trabajan para reducir la metahemoglobina.

45. • Las condiciones tales como el embarazo, con su alta demanda de oxígeno
y el aumento de los niveles de estrés oxidativo pueden desbordar la
capacidad del cuerpo para reconvertir metahemoglobina en hemoglobina,
lo que resulta en un aumento de los niveles de metahemoglobina [Gitto et
al. 2002].
• La exposición a los nitratos también aumenta el estrés oxidativo y
disminuye las reservas de antioxidantes. Por lo tanto, las mujeres
embarazadas pueden ser más sensibles a la inducción de la
metahemoglobinemia clínica por nitritos o nitratos en o cerca de la
semana 30 de embarazo, cuando los picos de estrés oxidativo.
• estudios de resultados reproductivos realizados en lugares con altos
niveles de nitratos en el suministro de agua proporcionan alguna
evidencia de la transferencia materna de nitrato y nitrito [Manassaram et
al. 2006; Tabacova et al. 1997 y 1998; Croen et al. 2001].
• Un aumento del riesgo de desarrollar metahemoglobinemia de la
exposición a agentes oxidantes se ha informado en los individuos con
coexistente
• Anemia, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, sepsis
• La deficiencia de glucosa-6-fosfato (más común en
• las personas de ascendencia africana, asiática o mediterránea)problemas
metabólicos con piruvato quinasa y RBC metahemoglobina reductasa.

46. • La presencia de otras especies de hemoglobina anormales (anomalías
estructurales de la propia molécula de hemoglobina) incluyendo la
carboxihemoglobina, sulfahemoglobina y hemoglobina falciforme (HbS)
[Ash-Bernal et al. 2004; Skold et al. 2011]
• Los factores genéticos pueden aumentar el riesgo de
metahemoglobinemia inducida por fármacos y la anemia hemolítica
[McDonagh et al. 2013].
• Usuarios de drogas recreativas están en mayor riesgo de exposición,
especialmente los usuarios de inhaladores de nitritos volátiles y drogas
como la cocaína. La cocaína puede ser adulterado con una variedad de
sustancias incluyendo fenacetina y anestésicos locales como benzocaína
[Hunter et al 2011; Flomenbaum et al. De 2006] (véase la Tabla 2 ).

47. Puntos Claves
• Los bebés menores de 4 meses de edad están en mayor riesgo de
desarrollar efectos adversos para la salud de la exposición excesiva a los
nitratos y nitritos a través de la ingestión de fórmula diluida con agua
contaminada de nitratos.
• La gastroenteritis con vómitos y diarrea puede exacerbar la formación de
nitrito en los recién nacidos y se ha notificado a ser un importante
contribuyente al riesgo MetHb en lactantes independientes de nitrato /
nitrito de ingestión.
• La mujer embarazada y su feto podrían ser más sensibles a la toxicidad de
los nitritos o nitratos en o cerca de la semana 30 de embarazo, cuando los
picos de estrés oxidativo.
• Las poblaciones que pueden llegar a ser sintomática en los niveles más
bajos de lo previsto MetHb incluyen pacientes con transporte de oxígeno o
de entrega de condiciones como la anemia, enfermedad cardiovascular,
enfermedad pulmonar, la sepsis y la presencia de otras variantes de
hemoglobina estructurales.
• Otras condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar
metahemoglobinemia incluyen deficiencias enzimáticas tales como la
deficiencia de G6PD y RBC metahemoglobina reductasa deficiencia /
deterioro, así como otros factores genéticos.

48. Qué son las normas y reglamentos para los nitratos y nitritos
Exposición de Estados Unidos?
• Límites de admisión
• El Comité Conjunto de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA) de la
Organización de la Salud / Organización Mundial de las Naciones Unidas y
el Comité Científico de la Comisión Europea sobre la Alimentación
Agricultura y la Alimentación ha establecido una ingesta diaria admisible
(IDA) de nitrato de 0-3,7 miligramos (mg ) peso corporal ión nitrato /
kilogramo (kg). Esta ingesta parece ser segura para los recién nacidos
sanos, niños y adultos.
• Lo mismo puede decirse de la dosis de referencia de la EPA (DR) para el
nitrato de 1,6 mg de nitrato de nitrógeno / kg de peso corporal por día
(equivalente a aproximadamente 7,0 mg de peso ión nitrato / kg de peso
corporal por día) [EPA 2002; EPA 2012].
• El JECFA ha propuesto una IDA para el nitrito de peso corporal 0-0,07 mg
de ion nitrito / kg. La EPA ha establecido una dosis de referencia de 0.L mg
de peso de nitrito de nitrógeno / kg de peso corporal por día (equivalente
a 0,33 peso de ion nitrito mg / kg de peso corporal por día) [Mensinga et
al. 2003; Abadin et al.1998; EPA 2002; EPA 2012].

49. • Límites Agua embotellada y aditivos alimentarios
• La FDA regula los niveles permitidos de nitrato y nitrito inorgánico en el agua
embotellada de la FDA [2005], así como los niveles permitidos en los alimentos de la
FDA [2003].
• Estándar de agua embotellada de la FDA se basa en los estándares de la EPA para el
agua del grifo. La industria del agua embotellada también debe seguir buenas
prácticas de fabricación actuales de la FDA (CGMPs) para su procesamiento y
embotellamiento de agua potable. Si se cumplen estas normas, el agua se considera
seguro para la mayoría de los individuos sanos. Sin embargo, aunque a menudo no
se informa, se producen brotes de agua embotellada. Más información sobre el agua
embotellada se puede encontrar en http://www.cdc.gov/healthywater/drinking/bottled/index.html
• Agua embotellada
• Los niveles permitidos en el agua embotellada:
• El nitrato de 10 mg / L (como nitrógeno)
• Nitrito 1 mg / L (como nitrógeno)
• nitratos, nitritos totales 10 mg / L (como nitrógeno)
• Los niveles permitidos como un aditivo para alimentos:
• Como fijador conservante y color, con o sin nitrito de sodio, en
– Ahumado, bacalao negro curado
– Ahumado, salmón salmón
– Ahumado, curado sábalo
• de modo que el nivel de nitrato de sodio no exceda de 500 partes por millón (ppm) y
el nivel de nitrito de sodio no exceda de 200 ppm en el producto acabado.

50. • Como fijador conservante y color, con o sin nitrito de sodio, en los
preparados de carne de curado para el curado en casa de carne y productos
cárnicos (incluidas las aves de corral y caza silvestre), con instrucciones de
uso que limitan la cantidad de nitrato de sodio a no más de 500 ppm en el
producto cárnico terminado y la cantidad de nitrito de sodio a no más de 200
ppm en el producto cárnico terminado.
• El nitrato de potasio aditivo alimentario puede ser utilizado con seguridad
como agente de curado en el procesamiento de huevas de bacalao, en una
cantidad que no exceda de 200 ppm de las huevas acabado.
• El Departamento de Agricultura de Seguridad Alimentaria (USDA) y el
Servicio de Inspección (FSIS) regula ingredientes alimentarios autorizados
para su uso en la producción de productos cárnicos y avícolas. Esto incluye la
inspección para el etiquetado de productos cárnicos requerido cuando las
sustancias tales como el nitrato de sodio se utilizan en el envasado de carne
[USDA 2012].
• Estándares ambientales
• El estándar actual de agua para el nitrato se basa en niveles considerados
suficientemente bajo como para proteger a los bebés de la
metahemoglobinemia.
• Algunos resultados publicados sugieren una posible asociación entre la
exposición al nitrato durante el embarazo y malformaciones humanas [Croen
et al 2001; Brender et al 2004; Brender et al 2011].

51. • Sin embargo, una revisión de la toxicología en relación con los posibles
efectos adversos sobre la reproducción y el desarrollo no ofrece ninguna
evidencia de efectos teratogénicos atribuibles a la ingestión de nitrato o
nitrito [Manassaram et al 2006; Huber et al 2013].
• El actual nivel máximo de contaminación parece proteger adecuadamente
a las poblaciones sensibles, incluso frente a la toxicidad inducida por
nitrato [Fan y Steinberg 1996; EPA 2006].
• EPA concluye que la evidencia en la literatura que muestra una asociación
entre la exposición al nitrato o nitritos y cáncer en adultos y niños está en
conflicto [EPA 1991, 2002, 2006].
• Puntos clave
• El estándar actual de agua para el nitrato se basa en la protección de los
infantes de metahemoglobinemia.
• La conversión in vivo de los nitratos a nitritos eleva significativamente la
potencia tóxica nitratos.

52. ¿Cuál es el destino biológico de nitratos y nitritos en el cuerpo?
• Absorción
• En el intestino delgado proximal, el nitrato es rápida y casi completamente
absorbida (biodisponibilidad al menos el 92%) [Mensinga et al. 2003; Carlsson et
al.2001].
• Inorgánico de nitrato / nitrito puede ser absorbido a través de la inhalación
[Holmes et al 2005; Gladwin et al. 2004].
• Inorgánico de nitrato / nitrito no sufre metabolismo de primer paso [Pannala
et al. 2003; Omar et al. 2012].
• Distribución
• nitratos inorgánicos / nitritos se distribuyen ampliamente a través de la
circulación con aproximadamente 25% de nitrato absorbido concentrarse
en las glándulas salivales [Carlsson et al. 2001].
• Salival, plasma y los niveles urinarios de nitrato y nitrito de subida y luego
bruscamente después de la ingestión [Doel et al. 2005; Duncan et al. 1995; Walker 1996].
• Un aumento en los niveles de nitritos inorgánicos picos alrededor de 3
horas después de la ingestión y pueden ser detectados alrededor de una
hora después de la ingestión [Hunault et al. 2009; Gago et al. 2008].

53. • El metabolismo de los nitratos y nitritos inorgánicos
• Las dos principales vías metabólicas para inorgánica nitratos / nitritos son
• El nitrato-nitrito-NO vía ( Figura 3 ) y vía de circulación Enterosalivary
(actividad nitrato reductasa de bacterias en la lengua genera el nitrito y el
nitrito que se metaboliza en NO en el estómago y la circulación) [Hord 2011].
• Aproximadamente el 5% -10% de la ingesta total de nitrato se convierte en
nitrito por las bacterias en la saliva, el estómago y el intestino delgado [Hord
2011].
– La conversión in vivo de los nitratos a nitritos eleva significativamente
la potencia tóxica nitratos.
– Esta reacción es dependiente del pH, sin reducción de nitrato se
produce por debajo de pH 4 o por encima de pH 9.
– El alto pH del sistema gastrointestinal infantil los hace más susceptibles
a la toxicidad del nitrito de elevado nitrato / nitrito de ingestión.
• La vía metabólica de los nitratos en plasma y tejidos depende de las
condiciones locales, tales como la oxigenación del tejido, y estado
inflamatorio. En la piel, las condiciones locales también incluyen la
exposición de luz ultravioleta [Mowbray y otros, 2009; Oplander et al. 2009].

54. • El nitrato puede ser reducido a nitrito y el óxido nítrico cuando sea necesario
fisiológicamente o como parte de los procesos patológicos (ver Figura 3 [Hord
2011; van Fassen y otros, 2009;. Weitzberg et al 2010;. Kapil et al 2010;. Panesar 2008; Rocha et al., 2011;
Webb et al 2008;.. Jiang et al 2008].
• metaloproteınas de mamíferos y enzimas que tienen actividad nitrato
reductasa incluyen la aldehído oxidasa, hemoproteínas, las mitocondrias y
xantina reductasa [Hord 2011; Larsen et al. 2011; Jansson et al. 2008].
• La reacción de nitrito con moléculas endógenas para formar compuestos N-
nitroso puede tener efectos tóxicos o cancerígenos [ATSDR 2004; Powlson et
al.2008; Rao et al. mil novecientos ochenta y dos].

55. • Excreción
• Aproximadamente 60% a 70% de una dosis de nitrato ingerido se excreta
en la orina dentro de las primeras 24 horas [Carlsson et al. 2001].
• Alrededor del 25% se excreta en la saliva a través de un sistema de
transporte de nitrato de sangre potencialmente activa y se reabsorbe [Doel
et al. 2005;Hord 2011].
• Las vidas medias de compuestos de nitrato padres son por lo general
menos de 1 hora; vidas medias de metabolitos varían de 1 hora a 8 horas
[Walker 1996; EPA 1990b].
• En el cuarto informe nacional sobre la exposición humana a sustancias
químicas ambientales, se midieron los niveles urinarios de nitrato en una
submuestra de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) que
consta de participantes mayores de 6 años o más durante el período 2007-
2008.
• La media geométrica para el nitrato urinario (en mg / g de creatinina) para
la población de Estados Unidos de 6 años de edad durante el período
2007-2008 fue de 47,7, con un intervalo de confianza del 95% de los 45,9 a
49,7 [CDC 2013]. Tenga en cuenta que estas mediciones se utilizan en la
investigación en salud pública basada en la población y no destinadas a
decisiones sobre pacientes individuales de decisiones clínicas.

56. Figura 3. Un diagrama esquemático de la disposición fisiológica de nitrato,
nitrito, y el óxido nítrico (NO) a partir de fuentes exógenas (dietéticos) y
endógenos. La acción de nitrato reductasas bacterianas en la lengua y enzimas
de los mamíferos que tienen actividad nitrato reductasa en los tejidos están
marcadas con el número 1. reductasas nitrato bacterianas se observaron por
el número 2. enzimas de mamíferos con actividad nitrito reductasa se ​​indican
por el número 3 [Adaptado de Hord et al. 2009].

57. Puntos clave
• La exposición a nitratos y nitritos puede proceder tanto de la producción
interna y nitrato de fuentes externas.
• La ingesta de una cierta cantidad de nitratos es una parte normal del ciclo
del nitrógeno en los seres humanos.
• El nitrato puede ser reducido a nitrito y el óxido nítrico cuando sea
necesario fisiológicamente o como parte de procesos patológicos
dependiendo de las condiciones locales, tales como la inflamación y la
oxigenación de los tejidos.
• La conversión in vivo de los nitratos a nitritos eleva significativamente la
potencia tóxica nitratos.
• Aproximadamente el 5% -10% de la ingesta total de nitrato se convierte
en nitrito por las bacterias en la saliva, el estómago y el intestino delgado.
• 60-70% de una dosis de nitrato ingerido se excreta en la orina dentro de
las 24 horas.

58. Efectos Hematológicos
• Metahemoglobinemia adquirida aguda es el efecto adverso para la salud
más importante causada por niveles excesivos de nitratos o nitritos
exposición. Inductores de metahemoglobinemia también trabajan a través
de otros mecanismos fuera de nitrato y nitrito de formación [Nelson y Hostetler
2003;Flomenbaum et al. 2006; Hunter et al. 2011] (Ver Tabla 2 ).
• La metahemoglobinemia puede surgir de diversas etiologías [Harvey et
al. 2010; Greer y Shannon 2005; Wright et al. 1999; Nelson y Hostetler 2003].
• Estas etiologías pueden agruparse en "adquirido" y "congénita".
• Los methemoglobinemias adquiridos pueden provenir de causas
endógenas o exógenas.
• Causas exógenas incluyen
• La ingestión, inhalación o exposición cutánea a un medicamento o químico
oxidante.
• Nitrato o nitrito en la ingestión de agua o la dieta
• Las causas endógenas incluyen
• Acidosis sistémica como resultado de diarrea y deshidratación

59. • La gastroenteritis sin acidosis sistémica
• Las causas genéticas incluyen
• Los trastornos genéticos que presentan como cianosis poco después del
nacimiento:
– NADH deficiencia de metahemoglobina reductasa (deficiencia de
enzimas que reducen MetHb de nuevo a Hb)
• Tipo 1- RBC deficiencia de reductasa
• Tipo 2- generalizada deficiencia de reductasa
– Enfermedades HbM
• "Pseudomethemoglobinemias" puede ocurrir a partir de los resultados co-
oximetría malinterpretadas e incluyen Sulfohemoglobinemia [Haymond et al.2005].
• La metahemoglobina se puede formar mediante la oxidación directa del
hierro dentro de la molécula de hemoglobina o indirectamente causar la
oxidación a través de la liberación de radicales libres [López-Shirley et al. 1994; Wright
et al. 1999; Nelson y Hostetler 2003; Skold et al. 2011].
• La metahemoglobinemia es un riesgo bien conocido de la ingestión de
nitratos y nitritos [Hord 2011; Knobeloch et al. 2000; Harris et al. 1979; AAP 1970;Kross et al. 1992].

60. • El primer caso de metahemoglobinemia adquirida fatal en un bebé debido a
la ingestión de nitrato de agua de pozo contaminada en los Estados Unidos
ocurrió en 1945 [Comly 1945].
• Esta condición también se conoce como "síndrome del bebé azul".
• En los siguientes 25 años, fueron reportados en todo el mundo alrededor de
2,000 casos similares de metahemoglobinemia adquirida en los niños
pequeños; aproximadamente el 10% de estos casos resultó en la muerte
[Reynolds 2002].
• Los casos esporádicos y muertes ocasionales se produjeron a través de los
años 1980, 1990 y 2000, lo más a menudo resulta de la ingestión de agua
contaminada con nitratos también por los lactantes [Fan y Steinberg 1996; Knobeloch et
al. 2000; Shearer et al. 1972].
• La metahemoglobinemia de la ingestión de nitratos implica la conversión en
la flora intestinal de los nitratos a nitritos que son absorbidos
sistémicamente y actuar como agentes oxidantes [Nelson y Hostetler 2003; Skold et
al. 2011].
• Moléculas de hemoglobina contienen hierro dentro de una estructura de
porfirina hemo.
• El hierro de la hemoglobina se encuentra normalmente en el Fe ++ estado.
• El resto de hierro de la hemoglobina puede ser oxidado a la Fe +++ estado
para formar metahemoglobina (MetHb).

61. • Una vez que se forma, la molécula pierde su capacidad de transportar oxígeno molecular y reduce su
capacidad de liberar oxígeno a los tejidos. El aumento de la afinidad por los resultados de oxígeno unidos
en un desplazamiento a la izquierda de la curva de oxígeno en la hemoglobina de disociación (ver la
Figura 4 ).
• Una cierta cantidad de formación de MetHb fisiológica se produce de forma continua ya que las células
rojas de la sangre se bañan en oxígeno.
• Existen varios sistemas de reducción endógenas para mantener MetHb en el estado reducido.
• En individuos normales sólo alrededor del 1% de la hemoglobina total es de MetHb en un momento dado
[Wright et al. 1999; Jaffe y Hultquist 1995;Skold et al. 2011].
• MetHb se puede reducir de nuevo a la hemoglobina por ambas enzimas MetHb reductasa dependiente
de NADH y dependiente de NADPH (en menor grado).
• Más específicamente, los sistemas RBC responsables de metahemoglobina reducción en condiciones
fisiológicas incluyen (en orden decreciente de la reducción de la metahemoglobina):
• reductasa NADH metahemoglobina (también conocido como citocromo b5 reductasa metahemoglobina,
diaforasa I, DPNH-diaforasa, DPNH deshidrogenasa I, NADH deshidrogenasa, NADH reductasa
metahemoglobina-ferrocianuro)
• Ácido ascórbico
• El glutatión
• reductasa NADPH metahemoglobina (también conocido como diaforasa II, NADPH deshidrogenasa)
• [Haymond et al. 2005; McKenzie 2010].
• La metahemoglobinemia se produce cuando estos sistemas se ven superadas, deteriorado, sea
insuficiente o cuando hay un defecto hereditario en la estructura de la misma (enfermedad HBM)
molécula de hemoglobina [Nelson y Hostetler 2003; DeBaun et al. 2011; McDonagh et al. 2013].
• Existen dos tipos de enzima heredado metahemoglobinemia deficiencia. La deficiencia de reductasa en
eritrocitos ocurre cuando los glóbulos rojos carecen de la enzima. deficiencia generalizada de reductasa
se produce cuando la enzima no es funcional en cualquier parte del cuerpo [DeBaun et al. 2011].

62. Figura 4. Oxy-disociación de la hemoglobina de la curva. Imagen cortesía de Wikimedia Commons ve en
Grethlein SJ y Besa CE. (2012, 25 de junio).Sustitutos de la sangre. Medscape. Consultado el 22/10/13
de http://emedicine.medscape.com/article/207801-overview
Línea azul = Normal hemoglobina
línea Verde = alta afinidad de la Hb, metahemoglobina, "desplazamiento a la izquierda"
Línea roja = baja afinidad de la Hb, "desplazamiento a la derecha"
La metahemoglobinemia provoca un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de disociación de
oxígeno en la hemoglobina como la metahemoglobina no se descarga de O2 de la Hb. Sulfahemoglobina
provoca un desplazamiento a la derecha en la curva de disociación de oxígeno en la hemoglobina.

63. • Efectos cardiovasculares
• La hipotensión es el principal efecto cardiovascular visto con nitrato y nitrito medicamentos y que previamente se
pensó que era poco común con la ingestión de nitratos y nitritos en los alimentos y el agua.
• Sin embargo, se han realizado estudios recientes que buscan en los beneficios potenciales de nitratos inorgánicos
dietéticos en promover la salud cardiovascular [Lundberg et al. 2011; Larsen et al. 2010; Lauer et al. 2008; Sobko et
al. 2010; Vanhatalo et al. 2010; Carlstrom et al. 2011; Casey et al.2007; Webb et al. 2008].
• dolor de tipo angina, infarto de miocardio y muerte cardiovascular se han reportado en los trabajadores de la
industria de fabricación de explosivos expuestos a la nitroglicerina y otros nitratos alifáticos [Hogstedt y Axelson
1977; Hannerz y Greitz 1992; RuDusky 2001].
• En el cuerpo, la nitroglicerina (similar a otros nitritos y nitratos orgánicos) se metaboliza a óxido nítrico (NO) que
estimula una serie de acontecimientos que finalmente resulta en la liberación de iones de calcio a partir de células
de músculo liso que conducen a la relajación y vasodilatación.
• El aumento del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y el aumento de presión del líquido cefalorraquídeo se
han correlacionado con dolor de cabeza después de la exposición nitroglicerina [Hannerz y Greitz 1992]. Desde
finales de la década de 1800, ha habido informes anecdóticos de explosivos trabajadores colocación de pequeñas
cantidades de explosivos en sus cintas del sombrero cuando están lejos de trabajo para evitar dolores de cabeza
"cabeza" en polvo y dolor en el pecho en su regreso al trabajo [Rosenman de 2007].
• Tomar exposiciones de origen a los polvos a base de nitrato en la ropa de trabajo han sido descritas como causantes
de dolor de cabeza en miembros de la familia expuestos [2007] Rosenman. Los informes anecdóticos de "muerte
súbita" o "Lunes angina de pecho por la mañana", que conduce a la muerte fueron descritos por primera vez en la
década de 1930 como habiendo sido asociado con la absorción dérmica de la nitroglicerina y dinitrato de
etilenglicol, sobre todo después de haber estado fuera del trabajo / exposición durante un corto período de tiempo
(es decir, un par de días / los fines de semana). rebote espasmo coronario de retirada de nitratos se piensa que es el
mecanismo subyacente [RuDusky 2001].
• Algunos estudios han mostrado un incremento en la mortalidad entre los meses de cohorte ocupacional a años
después de la exposición, lo que sugeriría otros procesos pueden estar involucrados. Estudios e informes
posteriores autopsias han apoyado aumento de mortalidad por accidentes cerebrovasculares y enfermedades del
corazón debido a la exposición crónica [Rosenman de 2007]. Otros estudios no han demostrado un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular de la exposición a los nitratos [Stayner et al. 1992].

64. • Efectos reproductivos y de desarrollo
• La exposición materna a los nitratos y nitritos ambientales puede aumentar el riesgo de
complicaciones durante el embarazo, tales como
• Anemia,
• La amenaza de aborto / parto prematuro, o
• La preeclampsia [Grant et al. 1995; Tabacova et al. 1997].
• datos epidemiológicos recientes han sugerido una asociación entre alteraciones del desarrollo en la
descendencia y la ingestión materna de nitrato en el agua potable como
• abortos espontáneos,
• la restricción del crecimiento intrauterino y
• Varios defectos de nacimiento.
• Sin embargo, una conclusión definitiva sobre la relación causa-efecto no se puede dibujar (es decir,
en algunos estudios, el potencial de confusión no se pudo determinar con certeza debido a la falta
de datos individuales de evaluación de la exposición, etc.) [Manassaram et al. 2006; Ventilador y
Steinberg 1996;Grant et al. 1995; Huber et al. 2013].
• La transferencia materna de nitratos, nitritos y compuestos de N-nitroso y el efecto potencial sobre
la muerte fetal y malformaciones se han descrito [Bruning-Fann y Kaneene 1993]. estudios de
resultados reproductivos realizados en lugares con altos niveles de nitratos en el suministro de agua
proporcionan alguna evidencia de la transferencia materna de nitrato y nitrito [Manassaram et
al. 2006; Tabacova et al. 1997 y 1998; Croen et al. 2001].
• Se necesitan más estudios para determinar la relación entre la exposición materna a los nitratos y
los nitritos y los efectos reproductivos y de desarrollo.

65. • otros efectos
• Unos pocos estudios han insinuado un papel para la ingesta de nitratos en el riesgo de desarrollar
diabetes mellitus en la infancia [Kostraba et al. 1992;Virtanen et al. 1994; Parslow et al. 1997].
• Raynaud fenómenos y neuropatía periférica se han reportado en nitrato expuestos los trabajadores
[2007] Rosenman.
• carcinogenicidad
• Algunos resultados del estudio han aumentado la preocupación acerca del potencial cancerígeno de
los nitratos y nitritos utilizados como conservantes y agentes potenciadores de color en carnes
[Norat et al. 2005; Tricker y Preussmann 1991]. Los nitratos pueden reaccionar con aminoácidos
para formar nitrosaminas, que han sido reportados como causantes de cáncer en los animales
[Bruning-Fann y Kaneene 1993]. riesgo elevado de linfoma no Hodgkin [Ward et al. 1996] y el cáncer
de esófago, nasofaringe, vejiga, colon, próstata y tiroides se han reportado [Cantor de
1997; Eichholzer y Gutzwiller 1998;Barrett et al. 1998; Ward et al. 2010].
• Se observó una mayor incidencia de cáncer de estómago en un grupo de trabajadores con
exposición ocupacional a los abonos nitrogenados; sin embargo, el peso de las pruebas para la
causa del cáncer gástrico se mezcla [Van Loon et al. 1998; Xu et al. 1992]. Las investigaciones
epidemiológicas y estudios toxicológicos en humanos no han mostrado una relación inequívoca
entre la ingesta de nitrato y el riesgo de cáncer [Alexander et al. 2010; Mensinga et al.2003].
• La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) clasifica los nitratos y nitritos
como "probablemente cancerígeno para los seres humanos" (Grupo 2A) bajo ciertas condiciones
(nitrato es decir, ingerido o nitrito en condiciones que dan lugar a nitrosación endógena) que
podrían conducir a la formación de conocida carcinógenos tales como compuestos N-nitroso [IARC
2010].

66. Puntos clave
• Metahemoglobinemia adquirida aguda es el efecto adverso para la salud
más importante causado por nitrato / nitrito de la exposición excesiva.
• Los efectos tóxicos conocidos por la exposición de nitrato son el resultado
de la conversión de nitrato a nitrito.
• Los efectos de nitrito (NO 2 -) son los mismos si los compuestos de nitrito
que contiene por inyección o inhalación, o nitrito se produce in vivo a
partir de nitrato.
• La exposición materna a los nitratos y nitritos ambientales pueden
aumentar el riesgo de complicaciones durante el embarazo, tales como la
anemia, la amenaza de aborto / parto prematuro o preeclampsia.
• dolor de tipo angina, infarto de miocardio y muerte cardiovascular se han
reportado en trabajadores de la industria explosivos expuestos a la
nitroglicerina y otros nitratos alifáticos.
• Las investigaciones epidemiológicas y estudios toxicológicos en humanos
no han mostrado una relación inequívoca entre la ingesta de nitrato y el
riesgo de cáncer.

67. Evaluación Clínica - Evaluación
• Antecedentes de exposición
• La evaluación de un paciente con sospecha de nitrato o nitrito de la
exposición incluye una historia médica completa y la exposición [ATSDR
2008].
• Para obtener información acerca de tomar un historial de exposición
completa, incluyendo preguntas que debe adultos y niños, consulte
• ATSDR Estudios de Caso en Medicina Ambiental: Tomar una historia de
exposición https://www.atsdr.cdc.gov/csem/csem.asp?csem=33&po=0
• ATSDR Estudios de Caso en Medicina Ambiental: Tomar una historia de
exposición
pediátrica http://www.atsdr.cdc.gov/csem/csem.asp?csem=26&po=0
• Indicios de nitrato de potencial o la exposición de nitrito se obtienen a
menudo poniendo en duda el paciente o la familia sobre el siguiente
subconjunto de temas
• Ubicación de la casa (urbano, suburbano o rural),
• Fuente de agua potable y la alimentación (si es agua de pozo:
– Profundidad,
– Ubicación,

68. – Tipo de construcción de pozos, y
– Frecuencia de microbiológico y prueba de nitrato),
• Actividades en los alrededores (agrícolas o industriales) y de proximidad a
la fuente de agua potable,
• Tipo de sistema de alcantarillado (municipal o séptico) y la proximidad a la
fuente de agua potable,
• La proximidad de los tanques sépticos u otros gradiente arriba vecina a la
fuente de agua potable,
• Las recientes inundaciones,
• Las ocupaciones, pasatiempos, y aficiones de los miembros de la familia,
• Tipo de fórmula consumida por los lactantes, régimen de alimentación, y
la fuente de agua de dilución,
• Tipos de alimentos consumidos, con un enfoque en carnes preparadas, las
zanahorias, las espinacas y la remolacha,
• El uso reciente de medicamentos por niño y la madre.
• Véase la Tabla 2 para una lista de selección de metahemoglobina (MetHb
inductores).

69. • Historial médico
• Otras preguntas se les debe preguntar acerca de la historia médica y
• Historia familiar,
• trastornos de la sangre o enzima conocida,
• El estado nutricional y la historia de crecimiento,
• La historia reciente de la gastroenteritis con vómitos o diarrea,
• Otros episodios de cianosis, recientemente o como un recién nacido, y
• Historia de la taquipnea, taquicardia, hipotensión o.
• Examen físico
• Todos los pacientes cianóticos deben ser evaluados para su posible cardiaca
y enfermedad pulmonar incluyendo
• Los soplos cardíacos,
• galopes,
• arritmias,
• estertores,
• roncus,
• sibilancias,
• Embotamiento o
• Hiperresonancia en el pecho.

70. • Un chocolate-marrón o gris pizarra cianosis central que no responde a la
administración de oxígeno al 100% es sugestiva de metahemoglobinemia
[Wright et al.1999; Rehman 2001; Bradberry 2003; Denshaw-Burke
2013; Steinhorn 2008; Skold et al. 2011]. Además, el paciente es a menudo
(pero no siempre) menos mal de lo que cabría esperar de la gravedad de la
cianosis [Bradberry 2003; Denshaw-Burke 2013]. Por otro lado, los niños con
una gran proporción de hemoglobina fetal pueden tener oxigenación
severamente reducida antes de que aparezca la cianosis clínicamente
[Steinhorn de 2008].
• El examen físico debe incluir una atención especial al color de la piel y las
membranas mucosas. En niños pequeños, buscar
• Dificultad para respirar,
• agotamiento respiratorio,
• hipotensión,
• A continuación aumento de peso promedio, y
• El incumplimiento de los índices de desarrollo.
• Tenga en cuenta que para obtener los mejores resultados, el examen físico
se debe realizar en un bebé adecuadamente calentado y calmado [Steinhorn
de 2008].

71. • La gastroenteritis puede aumentar las tasas de
producción y absorción de los nitritos en los
niños pequeños y causar o agravar la
metahemoglobinemia [Nelson y Hostetler
2003]. Si la gastroenteritis está presente,
especialmente en los lactantes a evaluar al
paciente por la posible presencia de
deshidratación (es decir, falta de turgencia de
la piel, fontanela hundida, membranas
mucosas secas) [Wright et al. 1999; Zorc y
Kanic 2001; Nelson y Hostetler 2003].

72. • La hemoglobina fetal (HbF)
• La hemoglobina fetal (HbF) es estructuralmente diferente de la
hemoglobina adulta normal (HbA). HbF se compone de dos gamma y dos
cadenas alfa, mientras que la hemoglobina adulta (HbA) está hecho de dos
alfa y dos cadenas beta. El nivel de hemoglobina fetal varía según la etapa
de desarrollo. Los intervalos de referencia de la etapa de desarrollo
incluyen
• HbF: 90-95% antes del nacimiento, 50-85% en el nacimiento, <2% a> 1 año
y adultos
• HbA: 10-40% en el nacimiento,> 95% a> 1 año y adultos
• [McKenzie 2010].
• Las proporciones de cada uno de hemoglobina afectarán a la saturación de
oxígeno a una PaO2 dado. Por ejemplo, si un niño tiene la hemoglobina en
su mayoría de adultos y la PaO2 cae por debajo de 50 mmHg, puede
aparecer un cianosis central (saturación arterial 75 a 85%). Si el bebé tiene
la hemoglobina fetal, sobre todo, una cianosis clínica puede no aparecer
hasta que la PaO 2 cae por debajo de 40 mmHg. Por lo tanto, los bebés con
la hemoglobina fetal en su mayoría pueden tener severas reducciones en la
oxigenación antes de que aparezca la cianosis clínicamente [Steinhorn de
2008]. (Ver Figura 5 ).
• Además, porque la mayoría clínicamente relevantes hemoglobinopatías
implican alteraciones de la cadena beta, que tiene los niveles más altos de
HbF afectará el momento de la aparición clínica de estas condiciones.

73. Figura 5. Representación de las diferentes características de oxígeno de unión en fetal hemoglobina vs.
adulto. Las diferencias estructurales entre la hemoglobina fetal (HbF) y la hemoglobina adulta normal
(HbA) resultado de desplazamiento hacia la izquierda de la HbF de la curva de disociación de la HbA. HbF
tiene una mayor afinidad para unirse al oxígeno a presiones parciales bajas. La transición desde
predominantemente HbF a HbA predominantemente varía según la etapa de desarrollo. Por ejemplo, en
una PaO2 de 45 mmHg, un lactante con más HbF de HbA no puede mostrar cianosis clínica (típicamente
visto en alrededor de 80% de saturación de oxígeno) como lo haría un adulto o un niño con cantidades
más altas de HbA. Figura adaptada de Steinhorn 2008. (acceso abierto, de dominio público autor
manuscrito en el sistema PMC acceso público NIH).

74. • La correlación de signos y síntomas con niveles MetHb
• Los signos y síntomas de la metahemoglobinemia enumerados en la Tabla
3 pueden ser más o menos correlacionados con el porcentaje de la
hemoglobina total en la forma oxidada (ver "Las pruebas de evaluación
caso de Laboratorio Clínico" ). Desafortunadamente, debido a
metahemoglobina (MetHb) se expresa generalmente como un porcentaje
de la hemoglobina total, los niveles pueden no corresponder con los
síntomas en algunos pacientes. Por ejemplo, un paciente con un nivel
MetHb de 20% y la hemoglobina total de 15 gramos por decilitro (g / dL)
todavía tiene 12 g / dl de funcionar la hemoglobina, mientras que un
paciente con un nivel MetHb de 20% y la hemoglobina total de 8 g / dl, no
tiene sólo el 6,4 g / dl de hemoglobina en funcionamiento. La anemia,
acidosis, compromiso respiratorio, enfermedades cardiovasculares, la
sepsis o la presencia de otras especies de hemoglobina anormal (es decir, la
carboxihemoglobina, sulfahemoglobina, hemoglobina falciforme (HbS)
puede hacer que los pacientes más sintomáticos de lo esperado para un
nivel MetHb dada [Wright et al 1999;. Ash . -Bernal et al 2004; Skold et al
2011]..
• Debido al gran exceso de capacidad de la sangre para transportar oxígeno,
niveles de MetHb hasta el 10% por lo general no causan signos clínicos
significativos en un individuo por lo demás sanos. Los niveles superiores a
10% pueden dar lugar a cianosis, debilidad, pulso rápido y [Ash-Bernal et
al. 2004; Hunter et al.2011]. Los pacientes con enfermedades
concomitantes que disminuyen el transporte de oxígeno y el parto pueden
desarrollar síntomas de moderados a severos a niveles mucho menores
MetHb que un paciente previamente sano [Hunter et al. 2011].

75. • Un cianosis central de color marrón chocolate o gris pizarra
- La participación de las partes del tronco y proximal de las
extremidades, así como las extremidades distales, las
membranas mucosas y los labios - es una de las
características de la metahemoglobinemia y puede llegar a
ser perceptibles a una concentración de 10 % -15% de la
hemoglobina total [Mack 1982; Geffner et
al. 1981; Wentworth et al. 1999; Skold et al. 2011]. Disnea y
náuseas se producen a niveles MetHb de por encima de
30%, mientras que el letargo y disminución de la conciencia
se producen como los niveles se acercan a 55%. Los niveles
más altos pueden causar arritmias cardíacas, insuficiencia
circulatoria, y la depresión neurológica. Los niveles
superiores a 70% son a menudo fatales [Coleman y Coleman
1996; Hunter et al. 2011; Skold et al. 2011].Características
de toxicidad pueden desarrollar durante horas o incluso días
[Bradberry 2003; Hunter et al. 2011].

76. Puntos clave
• La evaluación de los efectos sobre la salud de nitrato / nitrito relacionada-
con mayor frecuencia se presenta como una evaluación clínica de un
lactante con cianosis.
• Un centro de color chocolate o cianosis central gris pizarra que no
responde a la administración de oxígeno al 100% es sugestiva de
metahemoglobinemia.
• Un paciente con metahemoglobinemia puede parecer menos malos de lo
que se esperaría de la gravedad de la cianosis, pero no siempre.
• Los bebés con una gran proporción de HbF pueden tener oxigenación
severamente reducida antes de que aparezca la cianosis clínicamente.
• la historia de exposición para los niños debe centrarse en la preparación
de la fórmula y la fuente de agua de dilución fórmula.
• Los signos y síntomas de la metahemoglobinemia son más o menos
correlacionados con el porcentaje de hemoglobina oxidada en la sangre.

77. • Los pacientes con enfermedades comórbidas
que alteran el transporte de oxígeno pueden
tener síntomas a un menor nivel de MetHb que
un paciente por lo demás sanos.
• Los síntomas de MetHb pueden ser ambiguos y
poco específica. Por lo tanto, un alto índice de
sospecha de MetHb es imprescindible para el
diagnóstico y tratamiento tempranos.

78. Nitrato / nitrito Toxicidad
evaluativo clínico - Pruebas de laboratorio
• Las pruebas de detección incluidos en una metahemoglobinemia trabajar
hasta
• Una obra metahemoglobina típica incluye hasta [Denshaw-Burke 2013].
• Las pruebas para descartar la hemólisis incluyen CBC con diferencial,
recuento de reticulocitos, frotis de sangre periférica, lactato
deshidrogenasa (LDH), bilirrubina, haptoglobina sérica, hemoglobina libre
de suero y preparación de cuerpos de Heinz.
• El CBC con diferencial, el ADE, los índices de eritrocitos y frotis de sangre
periférica pueden ayudar a identificar y caracterizar las anemias,
talasemias distingue de hemoglobinopatías y detectar otras anomalías
relacionadas con los diagnósticos diferenciales de la cianosis.
• los niveles de hemoglobina y haptoglobina sérica libres se dibujan para
evaluar la presencia de anemias hemolíticas. Una disminución de
haptoglobina puede apoyar el diagnóstico de la anemia hemolítica cuando
se ve con un aumento del recuento de reticulocitos, disminución del
recuento de eritrocitos, disminución de la hemoglobina y el hematocrito.

79. • Los exámenes para determinar la disfunción de órganos diana o el fracaso
pueden incluir pruebas de función hepática, electrolitos, pruebas de función
renal.
• Los exámenes para determinar funcional o anormalidades estructurales
pueden incluir estudios de imagen del tórax, electrocardiograma y
ecocardiograma.
• Las pruebas deben incluir una prueba de embarazo en orina para las mujeres
en edad fértil para guiar las decisiones de tratamiento y de gestión.
• Pruebas para determinar la saturación de oxígeno pueden incluir
(dependiendo de la disponibilidad)
• ABG y oximetría de pulso estándar (una "brecha saturación" o diferencia
entre los resultados de saturación de oxígeno de ABG solo (calculado) frente a
la oximetría de pulso estándar estará presente en la metahemoglobinemia),
ABG con co-oximetría, o la oximetría de pulso de longitud de onda múltiple
(también llamado pulso continuo co-oximetría).
• Lado de la cama Las pruebas para MetHb
• Una prueba de detección de metahemoglobinemia que se puede hacer a pie
de cama se describe a continuación:
• Coloque 1 ó 2 gotas de sangre del paciente sobre papel de filtro blanco.
• La aparición de color marrón chocolate de metahemoglobina (MetHb) no
cambia con el tiempo.
• Por el contrario, la desoxihemoglobina aparece de color rojo oscuro / violeta
al principio y luego se ilumina después de la exposición al oxígeno
atmosférico.

80. • soplando suavemente oxígeno suplementario en el papel de filtro
acelera la reacción con desoxihemoglobina, pero no afecta a MetHb
[Wright et al. 1999; Wentworth et al. 1999; Haymond et al. 2005; Skold
et al. 2011; Denshaw-Burke 2013].
• Un tubo de MetHb que contiene la sangre no se volverá rojo cuando se
agitan en el aire o cuando se hace burbujear oxígeno a través de ella,
mientras que la sangre que es oscuro debido a la desoxihemoglobina
normales se volverá rojo [Henretig et al. 1988; Haymond et
al. 2005; Skold et al. 2011; Ritchey et al. 2012; Denshaw-Burke 2013].
• Estándar-oximetría de pulso y gases en sangre arterial
• Típica de medición de oximetría de pulso de la saturación de oxígeno
de la hemoglobina no proporciona resultados precisos en la presencia
de metahemoglobinemia [Ralston et al. 1991; Flomenbaum et
al. 2006; DeBaun et al. 2011; Skold et al. 2011; Denshaw-Burke 2013].
• oximetría de pulso estándar subestima la saturación de oxígeno en los
niveles bajos de la metahemoglobinemia y sobreestima la saturación
de oxígeno cuando metahemoglobinemia es grave (es decir, inferior y
los niveles más altos MetHb mostrarán una saturación de oxígeno
constante cerca de 85%).

81. • análisis de gases en sangre arterial típicamente revelará una tensión arterial de
oxígeno normal (PO2) y puede revelar una acidosis metabólica proporcional a la
gravedad y duración de la hipoxia tisular.
• GSA indican el contenido de oxígeno del plasma y por lo tanto no se corresponden
con la capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina.
• La profunda y desproporcionada acidosis metabólica observada en los lactantes
pequeños con enfermedades diarreicas y metahemoglobinemia sugiere que la
acidosis es una causa o coexistiendo encontrar más que un resultado de
metahemoglobinemia [Bradberry 2003; Avner et al.1990; Nelson y Hostetler
2003; DeBaun 2011].
• Co-oximetría y Niveles MetHb
• porcentajes MetHb sólo se pueden utilizar para estimar la capacidad de oxígeno
portadora cuando se interpretan con la hemoglobina total [Osterhoudt 2001; Skold
et al. 2011; DeBaun et al. 2011; Denshaw-Burke 2013].
• Muchos laboratorios de los hospitales no miden la saturación de oxígeno
directamente en el análisis de gases en sangre. En su lugar, lo derivan de un
nomograma que se basa en la medida PO2 y la presencia de la hemoglobina
normal. En este caso, puesto que la oximetría de pulso estándar asume y se limita
a las características de absorbancia para oxi y desoxihemoglobina, la saturación de
oxígeno calculado podría falsamente elevada en presencia de
metahemoglobinemia (dependiendo de la cantidad de MetHb presente; no
distingue entre la absorbancia de solapamiento características de MetHb).

82. • A "brecha saturación" existe cuando la saturación de oxígeno de la sangre
medido difiere de la saturación de oxígeno calculado por análisis de rutina
de gases en sangre.
• Un hueco de saturación superior a 5% sugiere la presencia de MetHb,
carboxihemoglobina, o sulfohemoglobina [Coleman y Coleman 1996; Park
y Nagel 1984; Skold et al. 2011; Flomenbaum et al. 2006; DeBaun et
al. 2011].
• Co-oximetría es un método preciso de medición de MetHb [Skold et
al. 2011; Denshaw-Burke 2013].
• Un co-oxímetro es un espectrofotómetro simplificada, pero a diferencia de
un oxímetro de pulso estándar que sólo mide la absorbancia a dos
longitudes de onda, que mide la absorbancia de luz en múltiples
longitudes de onda diferentes para medir con precisión la cantidad total de
hemoglobina.
• Estas longitudes de onda se corresponden con las características de
absorbancia específicos, incluyendo
– Desoxihemoglobina (hemoglobina reducida),
– oxihemoglobina,
– carboxihemoglobina,
– Metahemoglobina y
– Hemoglobina.

83. • Interpretación de los resultados de un analizador
de gases en sangre sin co-oximetría puede
conducir a un diagnóstico erróneo, porque se
habrá calculado la saturación de oxígeno, pero no
medido [Matthews 1995; Mansouri y Lurie
1993; Skold et al. 2011].
• Sulfahemoglobina y metahemoglobina tienen
longitudes de onda similares que deben tenerse
en cuenta al interpretar las lecturas de co-
oximetría. A "pseudomethemoglobinemia"
ocurre cuando sulfohemoglobina se detecta
erróneamente como metahemoglobina lo que
resulta en un nivel MetHb falsamente elevados.
• Tenga en cuenta que las muestras de sangre
lipémicas pueden también dar lugar a un nivel de
metahemoglobina falsamente elevados.

84. • Pulse CO-oximetría
• Múltiples longitudes de onda de pulso "co-oxímetros" ahora existen y
proporcionan una forma no invasiva y continua para medir los niveles de
MetHb y la saturación de oxígeno. Algunos modelos pueden distinguir
sulfahemoglobina de metahemoglobina [Steinhorn 2008; Macknet et
al. 2007;Macknet et al. 2010].
• Prueba de cianuro
• Esta prueba puede cuantificar tanto el nivel MetHb y distinguir entre
sulfahemoglobina y MetHb. El cianuro se une a la MetHb cargado
positivamente.Esta unión elimina las longitudes de onda de absorción de luz
MetHb en proporción directa a la concentración MetHb. MetHb se da como
un porcentaje de la concentración total de hemoglobina [Evelyn y Malloy
1938; Skold et al. 2011].
• La metahemoglobina reacciona con cianuro para formar
cianomethemoglobina que tiene un color rojo brillante. Sulfahemoglobina
no reacciona con cianuro para crear este color rojo brillante [Evelyn y Malloy
1938; Skold et al. 2011; Denshaw-Burke 2013].
• Desde metahemoglobina ha aumentado la afinidad de glóbulos rojos para el
cianuro, que puede ser utilizado en el tratamiento de envenenamiento por
cianuro. Los nitritos se pueden utilizar para oxidar la hemoglobina a
metahemoglobina, que luego se puede unir cianuro.

85. Pruebas de laboratorio sugeridas
Prueba Propósito
Las pruebas de cribado •El examen de sangre de color (marrón se quedará en
presencia de oxígeno)
•Determinación del nivel de MetHb
•Determinación de la calculada frente arterial se mide la
saturación brecha utilizando co-oximetría
•Las pruebas para descartar la hemólisis y / o caracterizar a
toda la anemia identificado (Recuento sanguíneo completo
(CBC) con diferencial, recuento de reticulocitos, frotis de
sangre periférica incluyendo la preparación de cuerpos de
Heinz, lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina,
hemoglobina libre en suero y la haptoglobina sérica.
•Los exámenes para determinar la disfunción de órganos
diana o el fracaso (pruebas de función hepática, electrolitos,
pruebas de función renal)

86. Prueba Propósito
•Las pruebas de embarazo en orina de las
mujeres en edad fértil (para guiar las
decisiones de tratamiento y de gestión)
•Análisis de orina (para el color hemólisis
Detection-rojizo)
•Si está disponible, ABG con el co-
oximetría de pulso o la oximetría de
múltiples longitudes de onda
prueba de cianuro de potasio (se puede
distinguir de metahemoglobina
sulfahemoglobina)
•El diagnóstico por imágenes para excluir
la enfermedad / anomalías cardiacas o
pulmonares
•Los estudios de imagen de pecho
ecocardiografía
•EKG

87. Pruebas Proposito
Las pruebas especializadas para
evaluar metahemoglobinemia
congénita
•Las pruebas de las causas de la
metahemoglobinemia congénita (es decir, la
reducción de las deficiencias de MetHb enzimas o
la hemoglobina M) incluyen
•La electroforesis de hemoglobina y la secuencia de
ADN del gen de la cadena de globina (para detectar
la hemoglobina M (HBM) variantes que tienen
mutaciones en la cadena de globina que estabilizan
el hierro hemo en el estado férrico y pueden dar
lugar a resultados engañosos co-oximetría)
ensayos enzimáticos específicos (a menudo en
varias líneas de células)
•Actividad de NADH reductasa MetHb
dependiente (también llamada citocromo b5
reductasa)
•Actividad de la glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa (G6PD)
La actividad de NADPH reductasa dependiente
MetHb

88. Indicadores biológicos directos En general, las mediciones de nitratos o nitritos en
sangre, orina, o saliva no son clínicamente útiles.
Indicadores biológicos indirectos •La prueba diagnóstica más útil para la toxicidad de
nitrato es un nivel MetHb sangre.
Esta precisión se puede determinar mediante
gasometría arterial con el co-oximetría (co-
oximetría estándar puede diferenciar MetHb de
carboxihemoglobina, oxihemoglobina y
desoxihemoglobina; nueva generación de co-
oxímetros de ampliar esta capacidad de detección).
Del mismo modo, existen múltiples longitudes de
onda de pulso oxímetros que pueden determinar de
forma no invasiva y continua los niveles
MetHb. Algunos oxímetros de pulso múltiples
longitudes de onda más nueva generación pueden
distinguir sulfahemoglobina de metahemoglobina.

89. Puntos clave
• La metahemoglobinemia en distintos cambios en el color de la sangre y la
capacidad de transporte de oxígeno.
• Típica de medición de oximetría de pulso de la saturación de oxígeno de la
hemoglobina no proporciona resultados precisos en el ajuste de
metahemoglobinemia.
• Los valores de saturación de oxígeno de la GSA (sin co-oximetría) se calcula sobre
la base de un nomograma hemoglobina normal, en lugar de medir directamente.
• Una "brecha de saturación" entre la saturación de oxígeno de la sangre medido
(oximetría de pulso estándar) y la saturación de oxígeno calculado por la rutina de
análisis de gases en sangre aumenta la sospecha de metahemoglobinemia.
• Co-oximetría con ABGs es un método preciso de medición de los niveles MetHb y
saturación de oxígeno.
• Existen múltiples oxímetros de pulso longitud de onda que puede medir de forma
no invasiva y un seguimiento continuo de los niveles de saturación de oxígeno y
MetHb.

90. • Azul de metileno
• El azul de metileno es un antídoto eficaz para la mayoría de los pacientes
con metahemoglobinemia [Skold et al. 2011; McDonagh et al. 2013].
• El azul de metileno se ofrece como una solución al 1% (10 miligramos por
mililitro (mg / ml).
• La dosis es de 2 miligramos por kilogramo de peso corporal (mg / kg) (0,2
mililitros por kilogramo (mL / kg) de una solución 1%) infundida por vía
intravenosa durante 3 a 5 minutos.
• La dosis puede repetirse a 1 mg / kg si MetHb no se resuelve dentro de los
30 minutos.
• El azul de metileno debe reducir los niveles de MetHb significativamente
en menos de una hora. Esto lo hace, actuando como un cofactor para
aumentar la actividad de la NADPH-MetHb reductasa [Skold et
al. 2011; McDonagh et al. 2013] (Ver Figura 6 ).
• En condiciones habituales, dependiente de NADPH reductasa MetHb
reduce a menos de 5% de MetHb a Hb (como la reductasa MetHb
dependiente de NADH es la vía dominan). Sin embargo, la reductasa de
NADPH-MetHb asume un papel importante en la farmacoterapia de la
metahemoglobinemia con la administración de azul de metileno [Skold et
al. 2011; McDonagh et al. 2013].

91. • Las decisiones de tratamiento deben realizarse de inmediato una vez que se
reconoció y confirmó la metahemoglobinemia.
• Los pacientes que son sintomáticos o que tienen problemas concurrentes
significativas que la entrega de oxígeno, tales como compromiso
• Enfermedad del corazón,
• Enfermedad pulmonar,
• envenenamiento por monóxido de carbono, o
• Anemia
• pueden necesitar tratamiento antídoto a niveles MetHb tan bajas como
10% [Skold et al. 2011].
• Dado que los niveles MetHb típicamente se presentan como un porcentaje
de la hemoglobina, los síntomas pueden variar en función del nivel de
hemoglobina total. Como una guía fácil de recordar, el nivel de acción del
tratamiento es a menudo considerado como un 20% MetHb en pacientes
sintomáticos y el 30% en pacientes asintomáticos [Skold et
al. 2011; Osterhoudt 2001; Price 1998].
• Monitoreo de los parámetros clínicos y de laboratorio para pruebas de
escalada o de rebote metahemoglobinemia, el empeoramiento de la
entrega de oxígeno, o posible hemólisis se debe realizar durante el
tratamiento [Bradberry 2003; Osterhoudt 2001; Skold et al. 2011].

92. • Los bebés con metahemoglobinemia resultantes de la diarrea y acidosis
pueden mejorar con la hidratación agresiva y la infusión de bicarbonato
para corregir la acidosis. Sin embargo, los niveles de MetHb mayores que
20% en pacientes sintomáticos deben ser tratados con azul de metileno
[Wright et al. 1999;Nelson y Hostetler 2003; Skold et al. 2011]. Será
necesaria una segunda dosis de azul de metileno en sólo casos muy graves
o si hay evidencia de formación continua MetHb [Bradberry 2003; Skold et
al. 2011; McDonagh et al. 2013]. La dosis total no debe exceder de 7 mg /
kg ya que el medicamento por sí mismo es un agente oxidante [Harvey y
Keitt 1983; Skold et al. 2011]. Ciertos fármacos, como la dapsona, crean
MetHb sobre una vida media biológica prolongada debido a la formación
continua de metabolitos. En estas situaciones, algunos médicos prefieren
infusiones continuas de azul de metileno se valora a partir de una tasa de
partida de 0,1 mg / kg / hora, en lugar de la terapia de bolo intermitente
[Berlin et al. 1985; Prasad et al. 2008; Skold et al. 2011].Cabe destacar que
la dapsona y sulfonamidas también pueden inducir Sulfohemoglobinemia
que es irreversible que dura toda la vida útil de los glóbulos rojos sin
antídoto conocido [Schmitter 1975; Park y Nagel 1984; Turner et
al. 2007; Ashurst et al. 2010; Skold et al. 2011; Denshaw-Burke
2013]. Desde Sulfahemoglobina moléculas no transportar oxígeno y tienen
una longitud de onda similar a MetHb, que pueden dar lugar a una
interpretación errónea co-oximetría [Nelson y Hostetler 2003; Denshaw-
Burke 2013].

93. • El azul de metileno puede decolorar la piel y las membranas mucosas, por
lo que la interpretación visual de la cianosis incorrecto. También puede
interferir con las lecturas más de oximetría de pulso estándar. Después de
la administración de azul de metileno, es prudente volver a evaluar los
niveles de estado y MetHb actual clínicos del paciente antes de proceder
con las siguientes dosis [Osterhoudt 2001; Skold et al. 2011]. El azul de
metileno se excreta principalmente por los riñones. Aunque los efectos
secundarios son comunes, grandes dosis administradas rápidamente se
han asociado con
• Náusea,
• dolor en el pecho retroesternal,
• Taquicardia,
• Hipertensión y
• Ansiedad.
• La orina posteriormente desarrollará una coloración azul-verde [Goluboff y
Wheaton 1961; Skold et al. 2011].
• Debido a que la glucosa es necesaria para la eficacia de azul de metileno,
los pacientes deben recibir normoglucémicos cantidades de
mantenimiento de dextrosa y los pacientes deben recibir terapia de
hipoglucemia dextrosa estándar para corregir la hipoglucemia [Wright et
al. 1999; McDonagh et al. 2013].

94. Figura 6. azul de metileno Camino,
farmacodinámica
Un diagrama estilizada que muestra los
mecanismos que pueden causar
metahemoglobina en la producción de
eritrocitos y los mecanismos de control
para prevenir la metahemoglobinemia,
incluyendo el tratamiento de azul de
metileno que requiere NADPH de la
pentosa fosfato vía.
 © PharmGKB; el permiso para la
utilización dada por PharmGKB y la
Universidad de
Stanford http://www.pharmgkb.org/path
way/PA165980834 [McDonagh et al 2013]

95. • La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) se estima que existen en casi 330
millones de personas en todo el mundo, con mayor prevalencia en África, Oriente Medio y Asia
[McDonagh et al. 2013]. Sabe o se sospecha deficiencia de G6PD es una contraindicación relativa a la
utilización de azul de metileno [Chan 1996; Wright et al. 1999; Skold et al. 2011; McDonagh et
al. 2013].
• G6PD es una enzima clave en la formación de NADPH,
• los individuos con deficiencia de G6PD generan NADPH insuficiente para reducir de manera eficiente
azul de metileno para leukomethylene-azul, que es necesario para la activación del sistema de MetHb
reductasa dependiente de NADPH.
• los individuos con deficiencia de G6PD también son propensos a metileno hemólisis inducida azul.
• El azul de metileno también se puede añadir a la hemólisis oxidativa.
• Sin embargo, muchos pacientes con deficiencia de G6PD sólo tienen una deficiencia parcial de la
enzima. En estos pacientes, el azul de metileno puede MetHb niveles aún más bajos, y la hemólisis
resultante puede ser leve. Por lo tanto, el azul de metileno sigue siendo el tratamiento de primera
línea en pacientes con deficiencia de G6PD con amenaza para la vida MetHb [Skold et
al. 2011; McDonagh et al. 2013]. Se recomienda una dosis inicial más baja de azul de metileno (0,3 a
0,5 mg / kg). La dosis puede ajustarse hacia arriba para reducir MetHb, según sea necesario. Si el
estado del paciente empeora, metileno azul tratamiento debe interrumpirse y el intercambio
transfusión considera [Wright et al. 1999; Skold et al. 2011; McDonagh et al. 2013].
• Los niños pequeños sin deficiencia de G6PD han desarrollado cuerpos de Heinz anemia hemolítica en
dosis tan bajas como 4 mg / kg [Kirsch y Cohen, 1980;Rosen et al. 1971; Nelson y Hostetler 2003]. Por
otra parte, en presencia de hemólisis, la dosis alta de azul de metileno puede iniciar la formación en sí
MetHb [Bradberry 2003]. administración Perinatal de dosis más altas de azul de metileno (4 mg / kg),
dado amniotically, se ha informado de inducir la hemólisis y metahemoglobinemia en lactantes sin
deficiencia de G6PD [Wright et al. 1999; Nelson y Hostetler 2003].