Diagnostico y tratamiento dislipidemias. Lípidos y lipoproteínas.

1. Dra. Ana Gabriela Souza Suárez Medrano
Médico Residente 3° Año Medicina Interna
Hospital Regional Tlalnepantla ISSEMYM

2. • 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal (2016) 37,
2999–3058
• 2017 Guidelines AACE/ACE American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of
Endocrinology Guidelines For Management Of Dyslipidemia And Prevention Of Cardiovascular Disease.
ENDOCRINE PRACTICE Vol 23 (Suppl 2) April 2017
• Dslipidemia y Factores de Riesgo Cardiovascular. Sociedad Mexicana de Hipertensión, Gonzalez Camaño, A.
• Elvia Canalizo-Miranda. Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias. Rev Med
Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):700-9
• 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemiafor the Prevention
of Cardiovascular Disease in the Adult. Canadian Jour Cardio. November 2016Volume 32, Issue 11, Pages
1263–1282

3. Definición
Enfermedades asintomáticas
• Concentraciones anormales de las lipoproteínas
sanguíneas.
Es la presencia de anormalidades en la
concentración de lípidos en sangre
• Colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y LDL

4. Slide 002

5. Colesterol
Es un lipido que se
encuentra en todos
los tejidos
corporales y en el
plasma de los
vertebrados
Constituyente
fundamental del
cuerpo humano,
que forma parte de
las membranas
celulares.
Precursor de las hormonas esteroideas y de la vitamina D

6. Estructura química del colesterol
Vía exógena Vía endógena

7. Precursor
de las sales
biliares
La producción de colesterol es regulada directamente por los niveles del colesterol
en la sangre.
Una alta ingesta de colesterol en los alimentos conduce a una disminución neta de
la producción endógena y viceversa.
Estructural
Precursor
de
vitamina D
Precursor
de las
hormonas
corticoides
Precursor
de las
hormonas
sexuales

8. Unión de tres ácidos grasos saturados
con una molécula de glicerol.
Síntesis
• Se realiza en el retículo endoplásmico de
casi todas las células del organismo
• + dipocitos y los hepatocitos.
Los triglicéridos son sintetizados
como reserva de energía.

10. Reserva energética del
organismo
Aislantes térmicos
Productores de calor
metabólico durante su
degradación
Da protección
mecánica, como la de
los tejidos adiposos que
se encuentran en la
planta del pie.

11. Son los lípidos más altamente cargados debido a las presencia del grupo fosfato.
Todas las membranas activas de las células poseen una doble capa de fosfolípidos
Componente
estructural básico
de la membrana
celular
Activación de
enzimas
Componentes del
surfactante
pulmonar
Componente
detergente de la
bilis
Síntesis de
sustancias de
señalización
celular

12. Son complejos macrocelulares de lípidos
(colesterol, triglicéridos, fosfolípidos) y proteínas.
Los componentes proteínicos son apoliproteínas o
enzimas.
Los mas importantes son los quilomicrones, las
partículas VLDL, LDL y HDL.

13. Lipoproteínas: Formadas por una parte lipídica
apolar (colesterol y triglicéridos) y una capa
externa polar formada por fosfolípidos,
colesterol libre y apolipoproteínas.
Se clasifican en diferentes grupos según su densidad, a mayor densidad
menor contenido de lípidos:
1.Quilomicrones
2.VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad
3. IDL: lipoproteínas de densidad intermedia
4. LDL: lipoproteínas de baja densidad
5. HDL: lipoproteínas de alta densidad.

14. + grandes y menos densa
Se encargan de recoger los TG de la digestión (TG exógenos) y llevarlos a los tejidos del
organismo
Tienen un 98% de lípidos y un 2% de proteínas
Apolipoproteínas:
•Apo A
•Apo B48
•Apo C
•Apo E

15. 1
• Distribuyen el colesterol por el organismo una vez que el hígado los ha
procesado
2
• Transportar TG endógenos hepáticos a tejidos extrahepáticos, tejidos
periféricos y depositarlos.
3
• Ricas en trigliceridos y contienen un poco mas de colesterol que los
quilomicrones.
4
• Están compuestos por un 90% de lípidos y un 10% de proteínas
Apos:
• Apo B100 Apo C Apo E

16. • Transporta el colesterol desde el hígado al
resto del cuerpo
• Se forman cuando las lipoproteínas VLDL
pierden triglicéridos y se hacen más
densas y más pequeñas
• Contienen altas cifras de colesterol, este
exceso es el que es dañino, ya que la LDL
cumple una importante función en el
organismo.
• Apo B100

17. •+ pequeñas y más densas
•Alta proporción de proteínas
•Transportar el colesterol de la sangre y de los
tejidos al hígado y facilitar su eliminación
•Es la encargada de regular su proporción.
Apolipoproteinas
•apo AI Y APO AII

18. Metabolismo de las HDL
Pueden ser sintetizadas en el hígado o intestino. Son ricas en proteínas y fosfolípidos.
Tienen gran capacidad de captación de colesterol, lípidos y apoproteínas, especialmente las
resultantes del catabolismo de las VLDL y de los quilomicrones.

20. Absorción y transporte de los lípidos exógenos
B48
B48
E
E
C

22. • Son aquellas alteraciones que
obedecen a un trastorno del
propio metabolismo
lipoproteico.
Hiperlipoproteinemias
primarias:
• Son las producidas por causas
ajenas al metabolismo
lipoproteico.
Hiperlipoproteinemias
secundarias:

25. • Hipercolesterolemia
familiar monogénica
• Hereditaria
• Producida por mutaciones que sufre el gen que codifica
para el receptor de lipoproteína de baja densidad (LDL).
• Es una alteración autosómica dominante.
• Homocigota o heterocigota.
• Manifestaciones clínicas específicas, dadas por el
aumento del colesterol.
• Es la hipercolesterolemia primaria mas frecuente y la
mas conocida.

26. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIA HETEROCIGÓTICA Y HOMOCIGÓTICA
H.C FAMILIAR HETEROCIGOTA H.C FAMILIAR HOMOCIGOTA
Frecuencia 1/500 individuos 1/1000000 individuos
Cifras colesterol total
Cifras colesterol LDL
Cifras colesterol HDL
300-550 mg/dl
>250mg/dl
Mas bajo que en individuos
normales
650-1000 mg/dl
>500 mg/dl
Más bajo que en individuos
normales
Xantomas Tipicos los tendinosos.
Muy frecuente el del tendón
de Aquiles
Exclusivos los de color
amarillo-anaranjado, planos
en extremidades, nalgas y
manos.
Xantelasmas Mucho mas frecuentes que en
homocigotos
Menos frecuentes que en
heterocigotos
Arco corneal Antes de los 30 años Antes de los 10 años
Enfermedad coronaria Entre 30 y 50 años <20 años

27. + frecuente de todas.
Herencia
•poligénica o multifactorial.
Factores
•Genéticos con factores ambientales.
Factores ambientales
•La ingesta de alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas, la edad del sujeto, el nivel de actividad física etc.
Aparece con el fenotipo IIA
Aumento de concentración plasmática de colesterol total menos intensa que en la hipercolesterolemia familiar
heterocigota.
No aparecen xantomas ni arco corneal.

28. Herencia autosómica dominante.
Aparece con el fenotipo IIa, IIb, o IV.
Prevalencia es casi 5 veces superior a la de la
hipercolesterolemiafamiliar.
Se manifiesta a partir de los 20 años.
El colesterol sérico no suele sobrepasar los
400 mg/dl y los trigliceridos los 500 mg/dl.

29. Causada por una mutación en el ligando de apo B para el
receptor LDL.
Transmitida por herencia autosómica dominante.
La elevación de colesterol suele ser moderada y no suele
provocar una hiperlipidemia especialmente grave.

30. Déficit de
lipoproteinlipasa
Carácter
autosómico
recesivo
Ausencia o
alteración de
la enzima LPL
Acumulación
masiva de QM
en plasma y
de
triglicéridos
Las
manifestaciones
clínicas aparecen
en infancia en
forma del
síndrome
quilomicronémic
o.

31. • Cuadros de dolor abdominal.
• Caracteristicas de un cuadro pancreático.
• Xantomas eruptivos en la piel.
• Hepatoesplenomegalia.
• Episodios de pancreatitis.
• Edemas en brazos, piernas y escroto
La cifra de triglicerodos se encuentra muy elevada con 400 y 5000 mg/dl.
Cuando los valores superan los 4000 mg/dl aparece la
lipemia retinalis
• Color rosa pálido de las vénulas, arteriolas y fundus al examinar el fondo del ojo.
• El suero obtenido en ayunas es de aspecto lechoso debido a la acumulación de
lipoproteínas ricas en triglicéridos.
• Las VLDL pueden estar ligeramente aumentadas ante la deficiencia de LPL

32. Hiperlipidemia
tipo V
Resultado de interacción
entre una forma familiar
de hiperlipidemia e
hiperlipidemia adquirida
Casusas secundarias que
originan hiperlipidemia
adquirida: DM2, ingesta
etílica, ingesta de diurético
o bloqueadores beta
Repercusiones
clínicas son las
mismas provocadas
por el síndrome de
quilimicronemia

33. Déficit de
apoproteína
C II
Carácter
autosómico
recesivo
Causa un déficit
funcional de la
enzima LPL
Debido a déficit de
apoproteína C II, existe
una escasa o nula
actividad de la LPL.
Poco frecuente.
Los sintomas
aparecen en
edades tardías y
no son tan
intensos.

34. Enfermedad muy rara.
Se han descrito casos de una mujer y su hijo con trigliceridos altos y presencia en
suero de un inhibidor de la LPL de naturaleza química no identificada.
Clinicamente:
•La mujer presentaba repetitivos de dolor abdominal.
•Xantomas eruptivos en los pies
•Actividad de LPL del tejido adiposo elevada

35. Hipertrigliceridemia
familiar
Enfermedad
monogénica con
carácter
autosómico
dominante
Aumento en la
síntesis de
triglicéridos a nivel
hepático
Las partículas de VLDL
estén enriquecidas de
triglicéridos y sean de
tamaño superior al
normal
Con cifras superiores a
1000 mg/dl de
triglicéridos se
manifiesta el síndrome
de quilomicronemia.
A nivel bioquímico:
Aumento de
triglicéridos, aumento
de LDL y disminución
de HDL

37. Hiperlipoproteinemias Secundarias
Alteraciones del metabolismo de los
lípidos producidas por
enfermedades, estados fisiológicos,
factores externos o fármacos

38. Causas de dislipidemias secundarias
Causas
DM
Alcoholismo
Hipotiroid
ismo
Sx
nefrótico
Obesidad
ERC
Fármacos
Cushing

39. Complicación mas importantes de la diabetes
• Aterosclerosis
La insulina activa a la lipoproteinlipasa (LPL)
• Déficit de insulina pueden conducir a aumentos vertiginosos de los
trigliceridos.
DM1 bien controlada  los lipidos suelen ser normales
CAD, la hipertrigliceridemia puede ser grave
• Aumento de VLDL y de quilomicrones.
DM2
• Resistencia a la insulina, la obesidad y la HTA hace que aparezca
con frecuencia hipertrigliceridemia.

40. 2° causa mas frecuente de hiperlipidemia secundaria.
80-90% de los pacientes con hipotiroidismo.
8.5% tiene un perfil lipídico normal
El fenotipo más frecuente es IIa.
Mecanismo fisiopatológico
• Acumulación de colesterol LDL debido a una reducción en el
número de receptores LDL ( modulado por HT)
Disminución en la acción de la LPL

41. Hipoproteinemia, debido a la proteinuria
persistente en los afectados.
Como respuesta compensatoria a la
hipoproteinemia
• Hígado ejecuta una superproducción de VLDL
• Descenso del catabolismo de las LDL y una disminución de la
lipoproteinlipasa.
La gravedad de la hiperlipidemia es
directamente proporcional a la intensidad de la
hipoproteinemia del paciente.

42. El consumo de alcohol tanto de forma crónica como aguda
provoca cambios en el metabolismo lipídico.
El consumo crónico de alcohol provoca un aumento de la actividad
del Sistema microsomal oxidativo del etanol (MEOS) , lo que afecta
a varias enzimas involucradas en el metabolismo lipídico.
Con frecuencia aparece un aumento de triglicéridos,
principalmente por incremento de VLDL y quilomicrones.

43. Hipertrigliceridemia: debido al
aumento de partículas de VLDL.
Aumento del colesterol total y
colesterol LDL.
Descenso del colesterol HDL
Este incremento es secundario a
un aumento del flujo de ácidos
grasos libres (AGL) hacia el hígado
•Depósito masivo de triglicéridos en
el tejido adiposo y por un aumento
del aporte exógeno de hidratos de
carbono en la dieta.

45. No modificables
• Cardiopatía isquémica poco frecuente antes de
los 35 añosEdad
• EL varón entre los 35 y 44 años presenta una
incidencia de cardiopatía seis veces mayor a la
mujer.
Sexo
• La morbilidad de enfermedad cardiovascular se
incrementa en las mujeres a partir de la
menopausia.
Menopausia
• Los individuos con antecedentes familiares de
enfermedad coronaria prematura tienen mayor
riesgo de padecer la enfermedad.
Antecedentes
familiares

46. Modificables
Dislipemias
• El RCV aumenta
progresivamente a partir
de cifras superiores a 180
mg/dl de colesterol total.
Hipertensión arterial
• La disminución efectiva
de las cifras de presión
arterial disminuye la
incidencia de accidentes
cardio y
cerebrovasculares
Diabetes mellitus
• Se considera como un
equivalente de riesgo de
cardiopatía isquémica,
dado que el RCV de un
paciente diabetico es
similar al de uno con
antecedentes de infarto
agudo al miocardio.
Tabaquismo
• El hábito del tabaco
aumenta entre dos y
cuatro veces la
probabilidad de padecer
enfermedad coronaria y
cerebrovascular
Obesidad
• El aumento de IMC
provoca alteraciones
cuantitativas de las
lipoproteínas. El LDL
aumenta, disminuye el
HDL y aumentan los
triglicéridos.
Sedentarismo
• Se ha considerado como
un factor de riesgo
coronario, al favorecer el
desarrollo de la obesidad
y la aparición de otros
factores de riesgo
asociados a ella.

49. De acuerdo a factores de riesgo cardiovascular
Debe considerarse en todo hombre mayor de 40 a
Mujeres mayores de 50 a o postmenopaúsicas
Pacientes más jóvenes con enfermedad cardiovascular
detectada

52. Diagnóstico diferencial
Carácterísticas Hipercolesterolemia
monogénica
HC. Poligénica Hiperlipidemia
familiar combinada
Inicio Nacimiento A partir de 20 años A partir de 20 años
Colesterol sérico total
(mg/dl)
Heterocigotos 300-550
mg/dl
Homocigotos 600-1000
mg/dl
250-350mg/dl >300mg/dl
(no suele sobrepasar los
400mg/dl)
Lipidos aumentados Colesterol Colesterol Colesterol y/o
triglicéridos
Xantomas Frecuentes Ausentes Ausentes
Cardiopatía isquémica Heterocigotos 30-50 años
Homocigotos <20 años
A partir de 60 años A partir de 40 años
Porcentaje de familiares de
primer grado
50% 10-20% 50%
Hipertensión arterial,
obesidad, diabetes
NO SI SI

54. Reducir ácido grasos saturados.
Aumentar el consumo de vegetales y pescado.
Conseguir un peso adecuado.
Ajustar las necesidades proteicas.
Reducir o evitar el consumo de vísceras y embutidos
El marisco contiene colesterol y ácidos grasos omega-3 y esteroles.
Consumir leche descremada o semidesnatada.
Las carnes han de ser magras y retirar toda la grasa visible y piel.
Evitar consumo de mantequillas, margarinas y salsas elaboradas con grasa saturada.
Reducir el consumo de huevos, como maximo 3 veces a la semana.
Evitar consumo de grasas saturadas procedentes, ya que aumentan niveles séricos de colesterol
como los de triglicéridos.
LAS BASES DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO

56. Tratamiento farmacológico
Análisis de riesgo cardiovascular.
La terapia farmacológica está justificada en pacientes que se benefician de
ella.
En la actualidad disponemos de los siguientes fármacos hipolipemiantes:
• Estatinas
• Resinas de intercambio iónico
• Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol Ezetimibe
• Fibratos
• Ácido nicotínico
• Ácidos grasos omega-3
• Inhibidores de PCSK9 ALIROCUMAB EVOLUCUMAB

57. • Fármacos de primera elección para tratar las
hipercolesterolemias en prevención primaria y secundaria.
• Inh de HidroxiMetilGlutaril-COA
• Su efecto principal es la reducción de las partículas LDL
plasmáticas, también reducen la síntesis de colesterol.
• Están indicada en: 1. hipercolesterolemia familiar
heterocigótica y poligénica. 2. hiperlipidemia familiar
combinada. 3. Hiperlipidemias de la diabetes y de la
insuficiencia renal.
Se trata de un inhibidor específico de la absorción de colesterol.
Tiene una vida media de 22 hrs.
Está indicado en pacientes con hipercolesterolemia que no tolera las estatinas.

58. Resinas de intercambio iónico
Su utilización fundamental es en asociación con las estatinas en
pacientes con los niveles de LDL muy elevados.
Las resinas están indicadas en:
• 1. hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
• 2. hipercolesterolemia heterocigótica familiar
• 3. Hiperlipidemia familiar combinada
Fibratos
Sus efectos clínicos más importantes son la reducción de los
triglicéridos y el aumento de HDL.
Indicado en el tratamiento de hipertrigliceridemias, especialmente si
las cifras de triglicéridos son muy elevadas.