Cirugía

1. DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
DE LOS TRASTORNOS DE LA
MOTILIDAD
ESOFÁGICA

3. Trastornos de la motilidad del cuerpo del
esófago
ESPASMO ESFOFAGICO DIFUSO
Es un trastorno con hipermotilidad del
esófago poco conocido. Según la
clasificación de Chicago, ahora se
denomina espasmo esofágico distal.
Frecuente en mujeres
5 veces menos frecuente que la
acalasia
Anomalía motora del cuerpo
esofágico en sus dos tercios inferiores

4. HIpertrofia muscular y una degeneración de las
ramas del nervio vago en el esófago.
disminución de la síntesis de neurotransmisores
como el óxido nítrico
contracciones esofagicas repetitivas, simultaneas
y de gran amplitud.
FISIOPATOLOGIA

5. CLÍNICA
 DOLOR TORACICO Y DISFAGIA
 ASOCIASDO AL CONSUMO DE
ALIMENTOS
 IMITA ANGOR
 ESTRES EMOCIONAL
 REGURGITACION CONTENIDO
ESOFAGICO NO ACIDO
 GRAVE REFLUJO ACIDO
 LIQUIDOS FRIOS
 LO ACOMPAÑA SIX INTESTINO
IRRITABLE O ESPASMO PILORICO

6. DIAGNÓSTICO RX
• La imagen clásica del esófago en sacacorchos
o seudodiverticulosis en una esofagografía se
debe a la presencia de contracciones
terciarias e indica una enfermedad avanzada.
• Estrechamiento distal del esófago en forma
de pico de pájaro y un peristaltismo normal.

7. MANOMETRIA
De acuerdo con la clasificación de Chicago, el
EED se define como velocidad del frente de
contracción > 8 cm/s en más de 20% de
degluciones
LA PRI (presión de relajación integrada
(normal en al menos 20% de contracciones
prematuras (DCI, contractilidad distal
integral) > 450 mm Hg/s/cm y DL (latencia
distal < 4.5 s).

9. TRATAMIENTO
PILAR: MÉDICO FARMACOLOGICO
DETECTAR TRASTORNOS PAIQUIATRICOS
DIETA
ANTIACIDOS
MENTA
DILATACIÓN ESOFAGICA 50-60 FR ALIVIA
LA DISFAGIA GRAVE 70-80%
 IBP
 NITRATOS DE CORTA Y LARGA
DURACION
 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE
CALCIO
 ANTICOLINERGICOS
 INHIBIDORES DE LA 5
FOSFODIESTERASA
TOXINA BOTULINICA: NO DE
PRIMERA LINEA FALTA DE
RESPUESTA A LA TERAPIA
FARMACOLOGICA

10. MIOTOMIA ENDOSCOPICA VIA ORAL (POEM)
ABORDAJE
• En este abordaje realizado por un orificio
natural, se utiliza un endoscopio quirúrgico
para realizar una mucosectomía y se crea un
túnel submucoso.
• Se cortan las las fibras musculares 6 cm hacia
el esófago y 2 cm por debajo de la unión
escamocelular.
• efectividad mayor del 90%

11. ESOFAGO EN CASCANUECES
• esófago hipercontráctil en la
clasificación de Chicago
• ESOFAGO EN MARTILLO
NEUMATICO
• contractilidad excesiva
• peristaltismo hipertensivo o
contracciones peristálticas de gran
amplitud
• MUSCULATURA HIPERTROFICA

12. DIAGNOSTICO
• Dolor torácico con al menos dos degluciones
que muestren una integral contráctil distal
superior a 8.000 mmHg·s·cm con
contracciones únicas o múltiples picos en la
HRM

13. Manejo quirurgico
En pacientes con esófago en
martillo neumático y ERGE, una
opción terapéutica alterna a los IBP
es la fundoplicatura de Nissen, que
en estudios retrospectivos ha
demostrado mejoría de síntomas y
de la alteración en la contractilidad
del esófago

14. ACALASIA
• Khalasis (griego): “que no se relaja”
• Incapacidad del esfínter esofágico inferior
para relajarse y ausencia de peristalsis
• Descrita en 1674 por Sir Thomas Willis,
como vomito persistente, se documenta
que se realizó una dilatación de la UEG
con un hueso de ballena

15. Epidemiología y etiología
Genéticos
Autoinmune
Etiología
Infeccioso
La incidencia es de 6/100.000 personas/año,
con una predilección por
mujeres jóvenes.
Degeneración neurógena idiopática o
infecciosa

16. Signos y síntomas
Síntoma % de pacientes
Disfagia 82 – 100%
Regurgitación 76 – 91%
Pérdida de peso 35 – 91%
Dolor torácico 25 – 64%
Pirosis 27 – 42%
Tos nocturna 37%
Aspiración 8%

17. Eckardt SCORE
Score Disfagia Regurgitación Dolor retroesternal Pérdida de peso
0 Ninguna Ninguna Ninguna 0
1 Ocasional Ocasional Ocasional < 5 kg
2 Diario Diario Diario 5-10 kg
3 Con cada comida Con cada comida Con cada comida > 10 kg
PERMITE LA VALORACION ESTANDARIZADA DE LA RESPUESTA CLINICA AL TRATAMIENTO (MAX 12
PUNTOS)

18. Diagnóstico
• Se deberá sospechar en aquellos pacientes
con disfagia a solidos y líquidos, regurgitación
que no responde al tratamiento adecuado con
IBP y puede o no tener pérdida de peso, así
como dolor de pecho ocasional
• Esofagograma
• Endoscopia
• Manometría esofágica
(estándar de oro)

20. Ausencia de peristalsis Presurización panesofágica Acalasia espástica

21. Hallazgos endoscópicos
• La evaluación endoscópica es
fundamental en todos los pacientes para
descartar pseudoacalasia
• Hallazgos
• Desde un esófago “normal”
• Hasta un megaesófago (esófago
sigmoideo)
• Esófago dilatado (sigmoideo)
• Presencia de saliva, liquido, alimento
• Ausencia de obstrucción intrínseca o
extrínseca por tumor…
• Ulceraciones, esofagitis
• Infecciones por candida

22. Hallazgos endoscópicos
• Biopsias NO son recomendadas
• La mucosa suele ser normal
• Biopsias SÍ, cuando se sospeche de esofagitis
eosinofílica
• Puede haber una infiltración eosinofílica
secundaria al proceso de inflamatorio que
causa la perdida de las células
ganglionares
• Se observa un anillo en la UEG
• Se observa una configuración en
roseta en la retroflexión
• Se debe poder vencer la UEG, sin embargo si
esto NO es posible, se deberá descartar
pseudoacalasia
• Ultrasonido Endoscópico
• TC / IRM

23. PLoS ONE 2018;13(7):e0199955

25. Rosette-like pattern
Jorunal of Gastroenterology 2009, DOI 10.1007/s00535-009-0179-7vc

26. Diagnóstico diferencial
• Pseudoacalasia
• Adenocarcinoma gastroesofágico
• Adenocarcinoma pancreático
• Adenocarcinoma de mama
• Adenocarcinoma de pulmón
• Cáncer hepatocelular
• Acalasia secundaria
• Funduplicatura previa
• Banda gástrica previa
• Enfermedad de Chagas
• Trypanosoma cruzi

28. Manometría esofágica
• Relajación del EEI
• Transmisión de
onda peristáltica
• Integral de la
contracción distal

32. NITRATOS
BLOQUEADORES DE LOS
CANALES DE CALCIO
SILDENAFIL
Duración corta 30
minutos
Mejoría de la disfagia de
53 – 87%
Disminuye la presión el
EEI en un 30-65
El mas empleado es el
nifedipino
Mejoría de los síntomas
hasta un 75%
Disminuye la presión de
la UEG
Inhidor de la
fosfodiesterasa
Su utilidad clínico no es
clara
Para aquellos pacientes que no desean o
no pueden recibir tratamiento mas
intervencionista
Tratamiento
farmacologico

33. Tratamiento
endoscopico/toxina
botulínica
• Inyección de toxina botulínica
• Inhibe la liberación de acetilcolina en las
terminales presinápticas
• 100 U distribuidas justo arriba de la unión
EG en los 4 cuadrantes
• Respuesta satisfactoria a 1 mes en el 75% de
los pacientes
• Respuesta satisfactoria a 1 año solo el 35 a
41 % de los pacientes

34. Terapia Endoscópica – Stents
• Terapia alternativa y segura
• Es temporal
• Autoexpandible
• Continua en mejoría
World J Gastrointest Endosc v.7(1); 2015 Jan 16 PMC4295180

35. • Rigiflex (Boston Scientific)
• 30, 35, 40 mm; 14 fr
• Sedación y bajo fluoroscopia
• Balón para acalasia (Cook)
• 20, 35 mm; 16fr
• Respuesta 68% a 1 año
• Perforación 1.6%
• ERGE 0-30%
dilataciones esofágicas
• Balón de poliuretano, se posiciona en el EEI y
se inicia a 30 mm a una presión de 8-15 PSI
por 15-60 segundos
• Dilataciones subsecuentes a-3 semanas
• Si el índice de Eckardt es < 3 = éxito

36. dilataciones esofagicas
indicaciones
• Factores de riesgo para
falla en el tratamiento
• Edad < 40 años
• Sexo masculino
• Esófago muy dilatado
• Pobre vaciamiento
postdilatación

37. Terapia Endoscopica - POEM
• Per Oral Esophageal
Myotomy
• Plano submucoso de un
mínimo de 6 cm de largo
del esófago y 2 cm bajo la
UEG

38. Terapia Endoscopica - POEM

39. Terapia Quirúrgica
• Miotomía + plicatura
• Excelentes resultados en 60-
94% de los pacientes
• Laparoscópica es la técnica de
elección
• Funduplicatura anterior (Dor)
o posterior (Toupet)
• Puede requerir terapia con IBP

41. SEGUIMIENTO
Objetivos del tratamiento
Alivio de los síntomas
Índice de Eckardt < 3
Vaciamiento esofágico al esofagograma
No hay porque dar seguimiento en
acalasia y riesgo de cáncer
(carcinoma escamoso)…
Endoscopia de seguimiento cada 3
años, al cumplir 10-15 años del
diagnóstico…
Rango de éxito varia ante una
terapia efectiva
Tipo II – Presurización panesofagica
Pronostico favorable 96 %
Tipo I – Aperistalsis completa
Pronostico favorable 81%
Tipo III – Contracciones espásticas
distales
Pronostico favorable en 66%

42. PERLAS ACALASIA
La disfagia es un dato de alarma…
Ante una disfagia, se deberá dar un tratamiento empírico con IBP por 6-8 semanas
si la disfagia continua se garantiza una EGD
La disfagia es de predominio a líquidos
El estándar de oro en acalasia es la manometría de alta resolución

43. TRASTORNOS
DIVERTICULARES

44. DIVERTICULOS
ESOFAGICOS
la mayoría de los divertículos son el resultado de una alteración
motora primaria o de una anomalía del EES o del EEI.
Son más frecuentes en la
región media del esófago,
alrededor de los ganglios
linfáticos carinales.

47. DIVERTICULO
FARINGOESOFAGICO (ZENKER)
• MÁS FRECUENTE
• SEPTIMA DECADA DE LA VIDA
• TRIANGULO DE KILLIAN
Entre las fibras oblicuas del músculo
tirofaríngeo y las fibras horizontales del
músculo cricofaríngeo.
MOVILIZACION IZQUIERDA MEDIASTINO
SUPERIOR AL ESPACIO PREVERTEBRAL
acalasia cricofaríngea

48. AUMENTO DE TAMAÑO
HALITOSIS
CAMBIO DE VOZ
INFECCIONES
DOLOR RETROESTERNAL
MÁS GRAVE NEUMONIA POR
ASPIRACION O ABSCESO
PULMONAR

49. TRATAMIENTO
• resección o fijación quirúrgica del divertículo.
• La diverticulectomía y la diverticulopexia se
realizan a través de una incisión en el lado
izquierdo del cuello.
• miotomía de los músculos tirofaríngeo y
cricofaríngeo proximales y distales.
• MAYOR DE 5 CM SACO -- EXTIRPACION DEL
SACO
DIVERICULOPEXIA POSTERIOR A FARINGE
FASCIA PREVERTEBRAL

50. intervención
endoscópica de Dohlman,

51. DIVERTICULO MESOESOFAGICO
• SIGLO XIX
• la mayoría de los casos se debían a la
inflamación de los ganglios linfáticos del
mediastino por una infección tuberculosa
• ACTUAL HSITOPLASMOSIS Y MEDIASTINITIS
FIBROSA
• La inflamación de los ganglios linfáticos
ejerce tracción sobre la pared del esófago y
conduce a la formación de un verdadero
divertículo
QUIRURGICOS MAYORES A 2 CM

53. DIVERTICULOS EPIFRENICOS
Los divertículos epifrénicos se encuentran
adyacentes al diafragma en el tercio distal
del esófago, a menos de 10 cm de la UGE
• Engrosamiento de la musculatura esofágica
distal o con el aumento de la presión
intraluminal
• son divertículos por pulsión, o falsos, que
suelen estar asociados al EED, la acalasia o
trastornos hipertensivos del EEI

54. ESOFAGITIS POR CAÚSTICOS
• se define como la agresión producida
por la ingestión accidental o
intencionada de agentes corrosivos
sobre las diferentes capas del esófago
en grado y extensión variable.
• 15-20% se consideran de gravedad
Los agentes cáusticos producen espasmo
muscular. En el esfínter esofágico
inferior ocasionan relajación y, en
consecuencia, reflujo del material ingerido.

55. EPIDEMIOLOGIA
• La edad de predominio en los niños es
entre 1 y 5 años.
• En el adulto se presentan entre la cuarta y
la sexta décadas de la vida.
• En éstos, la frecuencia es mayor en los
hombres que en las mujeres en una
proporción de 2--3:1.

56. PATOGENIA
FASE 1 FASE 2 FASE 3
NECROSIS DE LOS
TEJIDOS POR
LICUEFACCION
BACTERIAS Y PMN
TROMBOSIS VASCCULAR
INTENSA 2DO AL 5TO DIAS
ESCARA QUE SE
DESPRENDE
FASE DE REPARACION
5TO DIAS
DESARROLLO DE TEJIDO DE
GRANULACION EN LA
PERIFERIA
2DA SEMANA COLAGENA
REEPITELIZACION
RETRACCION CICATRICIAL
FINAL DE LA SEGUNDA
SEMANA
ACORTAMIENTO Y
FORMACION DE ESTENOSIS

57. CUADRO CLINICO
ETAPA 1 INICIAL
• MOMENTO DE LA INGESTA HASTA 7-10
DIAS
• dolor en la cavidad bucal y la orofaringe
• disfagia, odinofagia y en casos graves
afagia en poco tiempo
• dolor torácico y abdominal;
• náuseas, vómitos, hematemesis
• manifestaciones de choque.
ETAPA 2
etapa latente o posinflamatoria. En esta
fase se presenta la proliferación de
fibrosis y colágena en los sitios
con quemaduras más profundas, pero el
paciente no refiere sintomatología
alguna
ETAPA 3
• cuarta a la sexta semana después del
cuadro agudo y corresponde a la fase
cicatricial o de estenosis, que ocasiona la
disminución del calibre del órgano.
• ESTENOSIS FASE CRONICA