4. Clastridioides difficile
● Conocida anteriormente como “Clostridium
difficile”
● Bacteria gram positiva, anaerobia, móvil,
formadora de esporas, productora de
toxinas
● Se puede encontrar tanto en la comunidad
como en el ambiente intrahospitalario.
Incremento de su incidencia y recurrencia en
ambas
● Endosporas toleran condiciones adversas, las
cuales inciden en su capacidad de
permanencia en el ambiente y diseminación
● Se asocia al aumento de mortalidad en
pacientes graves
5. Clastridioides difficile
● C. difficile coloniza el tracto intestinal
tras la disrupción de la flora intestinal
normal (muchas veces asociado al uso
de terapia antibiótica)
● Tiene un espectro amplio de
manifestaciones, desde la portación
asintomática hasta la enfermedad
fulminante con megacolon tóxico
● Existe una cepa NAP1/027 la cual
produce 16 veces más toxina A y 23
veces más toxina B, esto se traduce en
una mayor virulencia y afectación clínica
del paciente.
● Aproximadamente un 3% son
portadores.
Dominio Bacteria
Reino Eubacteria
Filo Firmicutes
Clase Clostridia
Orden Clostridiales
Familia Clostridiaceae
Género Clostridium
Especie Difficile
6. Fisiopatología
C. difficile → elabora exotoxinas que actúan
sobre las células epiteliales intestinales y
las células inflamatorias, lo que provoca
lesiones en los tejidos y diarrea
La diarrea por C. difficile mediada por genes
para la toxina A (tcdA) y la toxina B (tcdB)
Inactivan a los miembros de la familia Rho de
guanosina trifosfatasas (Rho GTPasas), lo que
provoca la muerte de los colonocitos, la
pérdida de la función de barrera intestinal y la
colitis neutrofílica
7. Fisiopatología
El uso de terapia con
antimicrobianos produce una
disbiosis de la microbiota
intestinal la cual puede tardar
hasta 2 años en volver a
regenerarse.
La posibilidad de una infección
por C. Difficile asociada al uso
de ATB se puede presentar
hasta 2 meses posterior a la
finalización de la terapia.
Representación del impacto en la comunidad bacteriana
colònica tras la administración de atb.
8. Factores de riesgo
MUY FRECUENTES FRECUENTES
AMPICILINA QUINOLONAS
AMOXICILINA MACROLIDOS
CEFALOSPORINAS TETRACICLINAS
CLINDAMICINA CLORANFENICOL
TRIMETOPRIM
Cualquier ATB es un factor de riesgo para
infección por C. Difficile.
9. Clínica
La diarrea acuosa (≥3 heces blandas en 24 horas) → síntoma cardinal de la infección
por C. difficile
- La diarrea puede estar asociada con mucosidad o sangre oculta
- Melena o hematoquesia son raras.
Otras manifestaciones incluyen dolor tipo cólico en la parte baja del abdomen,
fiebre, náuseas y anorexia.
Los síntomas pueden comenzar durante la terapia con antibióticos
● La mayoría de los casos:
- dentro de las 2 semanas posteriores a la terapia con antibióticos
● En raras ocasiones:
- hasta 10 semanas después de la interrupción de la terapia con antibióticos
10. Clínica
El examen físico:
- sensibilidad abdominal inferior
El examen de endoscopia
gastrointestinal inferior (proctoscopia
flexible, sigmoidoscopia o
colonoscopia):
● Puede ser normal
● Desde parches, eritema leve y
friabilidad hasta colitis
pseudomembranosa grave
13. Clasificación
Recaída:
Recurrencia de síntomas + una prueba de heces positiva para C.
difficile dentro de 56 días post infección anterior resuelta
● Frecuente (>15% de los casos)
● Requiere un nuevo tratamiento
Reinfección:
Recurrencia de síntomas + una prueba de heces positiva para
C.difficile más allá de los 56 días post infección anterior resuelta
14. Diagnostico
Diarrea aguda (≥3 heces blandas en 24 horas) sin una explicación
alternativa obvia
Contexto de factores de riesgo relevantes
Exámenes:
○ Prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) positiva para el gen de
la toxina B de C. difficile
○ o una prueba de heces positiva para la(s) toxina(s) de C. difficile
○ Apoyan: leucocitosis, hipoalbuminemia, leucocitos fecales
* El enfoque diagnóstico para la sospecha de C. difficile recurrente es el
mismo que el enfoque para la infección inicial
15.
16. Diagnostico
ENDOSCOPÍA:
(No realizar de entrada ante una sospecha de infección)
→ amplio espectro de afectación de la mucosa colónica, baja sensibilidad.
Recomendaciones:
• Alta sospecha clínica y negatividad de los estudios microbiológicos
• Falta de respuesta ante un tratamiento ATB
• Presentación clínica atípica sin diarrea → imposibilidad de muestras
microbiológicas
• Necesidad de un diagnóstico rápido ante un cuadro grave
• Otras comorbilidades concomitantes
→ Colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal u otro tipo de
infección, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
17. Diagnostico
Imágenes: Aportan datos inespecíficos que pudieran
corresponder con cualquier
tipo de colitis
- Descartar otras patologías intra-abdominales o bien, ante
sospecha de alguna complicación
● Radiografía de abdomen:
Engrosamiento de las haustras con signos de huellas dactilares
sugestivos de edema submucoso o distensión del colon
(Descartar íleo, una perforación, la presencia de megacolon o
incluso una pseudo-obstrucción aguda)
● TAC de abdomen:
Pared del colon engrosada, y tras la inyección de contraste, el
“signo de diana”
18. Tratamiento
Medidas generales:
● Retiro (en lo posible) de todo tratamiento ATB que tenga previamente el
paciente
● Retiro de fármacos que incrementen el riesgo de desarrollar la infección por C.
difficile.
● Evitar fármacos que incrementan el pH gástrico
● Evitar fármacos que enlentezcan el tránsito intestinal
Medidas de soporte y monitorización en cuadros más graves:
● Cuantificación de diuresis horaria y balance hídrico
● Signos vitales
● Monitorización y cuantificación de volemia
● Medición de la presión intraabdominal ante complicaciones aumento de
distensión abdominal por megacolon tóxico, peritonitis.
19. Tratamiento
1) Fidaxomicina 200 mg c/
12 hrs por 10 días
a) Alto costo
2) Vancomicina 125 mg c/ 6
hrs por 10 días
a) Bajo costo
b) Ampliamente
disponible
3) Metronidazol 500 mg c/
8 hrs por 10-14 días
Novedades:
- Fidaxomicina como
primera línea en infección
no complicada por CD
20. Tratamiento
Manejo quirúrgico:
Indicaciones:
● Perforación intestinal
● Colitis fulminante
● Shock refractario
● Peritonitis con sospecha de perforación
Cirugía diferida 12-24 hrs ante:
● Ausencia de mejoría clínica
● Megacolon tóxico
● Colitis grave en >65 años
● Enfermedad inflamatoria intestinal
En pacientes más graves, con
lactato por encima de 5 mmol/L,
la colectomía urgente mejora la
supervivencia de manera
significativa
21. Tratamiento
● Terapia a base de cápsulas → microbiota derivada de heces de donantes
sanos
● Bezlotoxumab → anticuerpo monoclonal que se une a toxina B
● Inmunoglobulina intravenosa → Terapia adjunta a antibióticos en
infección severa y refractaria
● Probióticos→resultados contradictorios en estudios. De apoyar el
tratamiento con probióticos S. Boulardii tiene una mayor evidencia de
disminuir la duración del cuadro clínico y la recurrencia a 6 meses.
● Trasplante de microbiota fecal→Útil en infección por C. difficile
refractaria o sintomáticamente recurrente pese a tratamiento ATB
convencional
22. Bibliografía
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human intestinal microbiota. Microbiology (Reading). 2010 Nov;156(Pt 11):3216-3223. doi:
10.1099/mic.0.040618-0. Epub 2010 Aug 12. PMID: 20705661.
McDonald, L. C., Gerding, D. N., Johnson, S., Bakken, J. S., Carroll, K. C., Coffin, S. E., Dubberke, E.
R., Garey, K. W., Gould, C. V., Kelly, C., Loo, V., Shaklee Sammons, J., Sandora, T. J., & Wilcox, M. H.
(2018). Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children:
2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA). Clinical infectious diseases : an official publication of the
Infectious Diseases Society of America, 66(7), e1–e48. https://doi.org/10.1093/cid/cix1085
Clostridioides difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate
https://www.uptodate.com.bdigitaluss.remotexs.co/contents/clostridioides-difficile-infection-
in-adults-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=clostridium%20difficile&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_ty
pe=default&display_rank=2
Notas del editor
Hasta 2 años se demora en recolonizar con una densidad previa al uso de atb.
Hasta 2 años se demora en recolonizar con una densidad previa al uso de atb.
