Hic

Hematoma intracerebral
Universidad de Chile
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre
Departamento de Neurología y Neurocirugía
espontáneo
Un problema no resuelto

Evolución natural
• Si el volumen es mayor a 150 ml.,
habitualmente es mortal por falla de
presión de perfusión
• Si es menor, hay sobrevida al Ictus
• Daño secundario

Evolución natural
• 2/3 de los pacientes sangran 1 vez
• 1/3 aumenta tardíamente el tamaño de la hemorragia
• 103 pac. Con HIC
– TAC basal dentro de las primeras 3 Hrs.
– Nuevo TAC a 1 y 20 hrs.
– 38% aumentan HIC a las 20 Hrs.
– Brott T, Broderick J, Kothari R. Et Al. Stroke 1997; 28: 1-5

Evolución natural
• Expansión del hematoma
• Nueva hemorragia
• Edema
– Se desarrolla inmediatamente después de
hemorragia
– Su máximo alrededor del 3 a 5 día

Día 1
Día 2
Día 3
Hemorragia
Complemento
Lisis G.rojos
Hb/Fe
trombina
Inflamación
Masa/Isquemia
Edema
Retracción de
Coágulo
G Xi et al; Lancet Neurol. 5:53-63; 2006

Marcadores moleculares de daño
• TNF a
• Interleukina-1
• Glutamato sérico
• MMPs (Metaloproteinasas de matriz)
• Fibronectina

Modificadores de daño
• Sexo
– Mayor neuroprotección en hembras
– Estrógenos reducen toxicidad inducida por Hb
• Edad
• Genética
– Presencia de alelo ApoE e4

Factores de riesgo
• Edad
• Sexo masculino
• Hipertensión
• Consumo alto de alcohol
• Uso previo de antiagregantes plaquetarios
• Hipercolesterolemia (F.protector)
• No influyen: Diabetes, Fumar
• Ariesen MJ, Claus MD, et Al. Stroke 2003; 34: 2060-2066

Hemorragia
Complemento
Lisis G.rojos
Hb/Fe
trombina
Inflamación
Masa/Isquemia
Edema
Retracción de
Coágulo
CirutgPíaa
F.VII recomb.
?

Edema
• Corticoides
– Poungvarin N., el Al. N Eng J Med. 1987; 316: 1229-1233
• Diuréticos osmóticos
– Yu YL, Kumana CR et Al. Stroke 1992;23: 967-971
• Hemodilución
– Italian Hemodilution trial Lancet 1988; 1:318-321

Factor VII recombinante
• Estudio FAST (Factor 7 in Acute hemorrhagic Stroke Treatment)
• 399 pacientes
• Ventana de 3 horas
• 4 grupos:
– Placebo (96)
– 40 mg/Kg (108)
– 80 mg/Kg (92)
– 160 mg/Kg (103)
• Desenlace primario: % cambio en el tamaño del
hematoma a las 24 horas
• Desenlace clínico: Medido a los 90 días
Mayer SA, Brun NC, et Al. N Eng J Med 2005; 352:777-785

rFVIIa, Resultados (Fase II)
• Cualquiera de las tres dosis reduce
significativamente el crecimiento del hematoma
Vs. Placebo.
• Efecto clínico: 6 pacientes tratados impiden 1
efecto clínico desfavorable
• Efectos colaterales: eventos tromboembólicos
7% Vs. 2% (la mitad de ellos en el grupo de
mayor dosis)
• Ventana terapéutica de 3 Hrs.

Candidatos a cirugía
• HIC supratentorial > de 40 cc
• HIC fosa posterior > 20 cc.
• Hematomas secundarios a MAV, aneurismas
• Pacientes jóvenes con hematomas lobares y
con deterioro del estado neurológico
• Hematomas “pequeños” sintomáticos, vecinos a
áreas elocuentes

Cirugía. Estudios controlados
• Mc Kissok: Cirugía emperora el resultado
– Mc Kissock W, Richardson A, Taylor J. Lancet 1961; 278: 221-226
• Auer: Drenaje endoscópico mejora el resultado
– Auer LM, Deinsberger W, et Al. J.Neurosurg 1989;70:530-535
• Juvela: Cirugía no es efectiva
– Juvela S, Heiskanen O, et Al. J Neurosurg 1989; 70: 755-758
• Metaanálisis de primeros 7 estudios: No es concluyente
de beneficios de cirugía
– Fernandes HM, Gregson B et Al, Stroke 2000; 31:2511-2516
• Trombolisis Intracavitaria con tPa (SICHPA, Estudio
multicentrico randomizado): no sería efectiva
– Teernstra O, Evers S, et Al. Stroke 2003; 34,968-974

STICH
• Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage
• 1033 pacientes de 83 centros en 27 países
• Inclusión
– HIC dentro de primeras 72 Hrs.
– Cirujano incierto de beneficios de uno u otro
tratamiento
– Diámetro > 2 cm.
– GCS 5 o mayor
Mendelow A, et Al. Lancet 2005; 365:387-397

STICH
• Exclusión
– Sospecha de Hemorragia secundaria (aneurisma, MAV, trauma)
– Hemorragias cerebelosas
– Extensión de hematoma supratentorial hacia el tronco
– Problemas físicos o mentales graves preexistentes
– La cirugía no pudo hacerse dentro de las 24 Hrs. De
randomización

STICH: Conclusiones
• “Patients with spontaneous supratentorial
intracerebral haemorrhage in
neurosurgical units show no overall benefit
from early surgery when compared with
initial conservative treatment”

?

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