Lo básico sobre ventilación mecánica

1. VENTILACION
MECANICA EN EL
ARDS.
Dr. Ángel Urbay

2. Mecanismos Fisiopatológicos en el ARDS.-
ARDS Pulmonar.
Secundario a enfermedad pulmonar.
El edema pulmonar se asocia a
consolidaciones del parénquima pulmonar.
ARDS Extrapulmonar.
Secundario a enfermedades extrapulmonares.
Se manifiesta con una combinación de:
Edema pulmonar difuso y simétrico.
Colapsos alveolares en zonas dependientes.

3. Fases del ARDS.-
Fase Exudativa.
Fase Proliferativa.
Fase Fibrotica.

4. ARDS Pulmonar: Fase exudativa.
Infiltrados alveolares asimétricos.
Predominantes en el lado derecho por consolidación parenquimatosa
asociada, “esponja asimétricamente húmeda”.

5. ARDS Extrapulmonar. Fase exudativa.
Infiltrados alveolares bilaterales difusos y simétricos. “esponja
uniformemente húmeda”.

6. Fase exudativa inicial del ARDS. Hay diferencias en:
ARDS Pulmonar: consolidaciones unilaterales.
ARDS Extrapulmonar: exudados difusos, generalmente simétricos.

7. Fase Fibrotica.-
Desaparecen las imágenes típicas de
la fase exudativa inicial.
Se pueden observar lesiones quísticas
subpleurales e intrapulmonares.
(pueden causar de neumotórax)

8. ARDS. Fase fibrotica.
Combinación de fibrosis, bullas y enfisema, “esponja
seca y rota”

9. Fisiopatología del ARDS.-
Estudios tomográficos de Gattinoni.

10. Algunos Conceptos.-
Concepto de Baby Lung.- (Gattinoni)
Concepto de Pulmón Esponjoso.-

11. Concepto de Baby Lung
Las dimensiones de un pulmón distresado corresponden al pulmón de un
niño de 4 a 5 años de edad y 20 kilogramos de peso.
Al tratar de ventilarlo con volúmenes convencionales, se produce
sobredistensión alveolar.

12. Concepto de Pulmón Esponjoso.-
Fase de daño alveolar difuso o fase congestiva.
Esponja intacta llena de agua.
Zonas de colapso alveolar sujetas a cambios
gravitacionales.
Hacia la tercera semana:
El peso del pulmón disminuye.
Esponja seca con cambios estructurales.
(fibrosis, enfisema, bullas).

13. Pulmón Esponjoso:
A: Fase Exudativa: esponja íntegra y húmeda.
B: Fase Fibrótica: esponja seca y rota.
A
A B

14. Ventilación.-
Fase Exudativa.
Fase Fibrotica.

15. Ventilación en la Fase Exudativa.-
Principios:
Evitar sobredistensión alveolar. (volutrauma)
Reducir el volumen tidal.
No ventilar por encima del punto de
inflexión superior.
Evitar cizallamiento alveolar. (atelectrauma)
Reclutamiento alveolar.
Selección del nivel de PEEP adecuado.
Reclutar y ventilar por encima del
punto de inflexión inferior.

17. Ventilación en la Fase Exudativa.-
Ventilación Protectora:
Utilizar soporte ventilatorio sólo cuando sea necesario
y el menor tiempo posible.
Minimizar uso de relajantes y sedantes.
Utilizar patrones de flujo fisiológicos. (descelerante).
Uso preferente de modalidades asistidas y
asistida/controlada.
Uso preferente de ventilación no invasiva.
Minimizar la FiO2. (≤ 0.6)

18. Ventilación en la Fase Exudativa.-
Selección del Volumen Tidal.-
Según el Peso: Vt ≤ 8 ml/Kg.
Según valores de la Compliance:
Las dimensiones del “Baby Lung” se correlacionan
con la compliance del sistema respiratorio.
Una compliance de 50 ml/cm H2O indica que el 50%
del pulmón está aireado.
Una compliance de 20 ml/cm H2O indica que el 20%
del pulmón está aireado.
Utilizar:
Vt calculado x Compliance en %.
(No comprobado científicamente)

19. Ventilación en la Fase Exudativa.-
Reclutamiento Alveolar:
Evaluar potencial de reclutamiento.
Intentar apertura alveolar de zonas dependientes colapsadas antes
de aplicar PEEP.
Potencial para Reclutamiento:
Cantidad de parénquima pulmonar que puede ser reclutado
con la aplicación de presión de apertura de 40 a 45 cm de H20.
Este potencial puede ser tan bajo como 5% y tan alto como
95% del parénquima pulmonar.

20. Paciente con alto potencial de reclutamiento.
A: PEEP de 5 cm H2O.
B: CPAP de 45 cm H2O.
A B

21. Paciente con bajo potencial de reclutamiento:
A: PEEP de 5 cm H2O.
B: CPAP de 45 cm H2O.
A B

22. Maniobras de Reclutamiento Alveolar.- (Marini)
Suspiro intermitente.
Incrementos episódicos de PEEP.
Incremento paso a paso del nivel PEEP, con una
presión de insuflación tope.
Presión de insuflación continua hasta alcanzar la
capacidad vital total.
(CPAP; insuflación sostenida)
El beneficio de estas maniobras disminuye en el
tiempo, a menos que se aplique nivel adecuado de
PEEP o Ventilación Prona.

23. 1) VT = 4 ml/Kg.
PEEP = 0 cm de H2O.
Colapso = 55.6%

24. 2) Vt = 4 ml/Kg.
PEEP = 19 cmH20. ( P FLEX + 2).
Colapso = 11.7%

25. 3) PEEP = 25 cm de H2O
Colapso = 1%.

26. 4) PEEP = 28 cm de H2 O
Colapso = 0.6%.

27. Selección del Nivel de PEEP.-
Según los requerimientos de FiO2.
Otros Métodos:
Imagenología.
Parámetros de oxigenación en sangre
arterial o mezcla venosa.
Curva Presión – Volumen.

28. Selección del Nivel de PEEP según
requerimientos de FiO2.-
Fue una de las causas del fracaso del ARDS Clinical Trials Network.
Concluyó que en ARDS ventilados con Vt de 6 ml/ kg, el nivel de
PEEP aplicado (alto o bajo) no influye en el pronóstico.

29. Selección del Nivel de PEEP.-
Nivel de PEEP de 2 cmH2O por encima del punto de inflexión
inferior. (Amato)
Utiliza un valor de la rama inspiratoria de la curva de volumen para
seleccionar la presión al final de la espiración.
Ignora el concepto de HISTÉRESIS.
HISTÉRESIS.-
Para cada nivel de presión en las vías aérea, el
volumen pulmonar es mayor durante la espiración que
durante la inspiración.
Una vez reclutados, los alvéolos permanecen abiertos
si se aplica un valor de PEEP adecuado.

31. PEEP óptima.-
Presión que corresponde con el 50% del volumen total alcanzado durante la
inspiración.
Corresponde a la presión alcanzada por el 50% de la Capacidad Pulmonar Total.

32. Curva Presión-Volumen.-
Áreas más vulnerables.

33. Estrategias ante hipoxemia grave persistente.-
Modalidades ventilatorias que impliquen
reclutamiento alveolar:
- Ventilación prona.
- Ventilación líquida.
- Ventilación con relación I:E inversa

34. Ventilación en la Fase Fibrotica.-
Fase Fibrótica:
Combinación de fibrosis, bullas y enfisema, “esponja seca y rota” .

35. En la fase fibrotica el pulmón se hace más
vulnerable al barotrauma /volutrauma.
La integridad de la estructura fibroelástica
resulta fácilmente injuriada por el estrés y la
fatiga.
El pulmón es una esponja “seca, rígida y rota”.

36. Fase Fibrótica.-
Ventilación Protectora:
Utilizar volumen tidal pequeño.
No maniobras de reclutamiento
alveolar.
Utilizar niveles de PEEP discretos.

37. Pasos de la Ventilación Protectora en el ARDS.-
Aplicación de las medidas generales.
Selección del Vt acorde la capacidad pulmonar
funcional del paciente.
Realizar maniobras de reclutamiento alveolar.
Impedir el desreclutamiento alveolar mediante la
selección de PEEP adecuada.
Particularizar la estrategia ventilatoria acorde el
estadio evolutivo del SIRPA.