Neumonías

1. Neumonías Por Bacterias
Gram Negativas

2. Neumonía Nosocomial:
• Bacteriana (80-90 %):
– BGN (50-70 %).
• Pseudomona aeruginosa.
• Enterobacterias.
– Staphilococcus aureus (15-30 %).
– Bacterias anaeróbicas (10-30 %).
– Haemophilus influenzae (10-20 %).
– Streptococcus pneumoniae (10-20 %).
– Legionella sp. (4 %).

3. Neumonías Nosocomiales De
Comienzo Temprano:
• Bacilos entéricos GN.
• Haemophilus influenzae.
• Staphilococcus aureus meticillin
resistente.
• Streptococcus pneumoniae.

4. Neumonías Nosocomiales De
Comienzo Tardío:
• Acinetobacter sp.
• Staphilococcus aureus meticillín
resistente.

5. Moraxella (Branhamella) catarralis:
• Diplococos arriñonados Gram negativos (GN)
encarados típicos de Neisseria.
• Crecen bien en sangre o agar chocolate.
• Flora microbiana normal de las vías aéreas
superiores.
• Llamativa variación estacional con pico a
finales del invierno y principios de primavera
nadir en a finales del verano y principios del
otoño.
• Produce:
– Exacerbaciones de bronquitis crónica.
– Traqueobronquitis purulenta.
– Neumonía.

6. Factores Predisponentes:
• Edad superior a 50 años.
• Larga historia de fumador.
• EPOC de base (76 %).
• Cáncer de pulmón (1/3 de ptes con EPOC).
• En un estudio extensivo no ocurrió en
ningún individuo sano.

7. Cuadro Clínico:
• Síntomas moderados en intensidad
probablemente debido a una edad avanzada o a
enfermedades subyacentes.
• Apariencia radiológica variable:
– Infiltrados segmentados o lobares en el 43 %.
– Patrón mixto de afectación difusa, intersticial,
segmentaria o subsegmentaria.
• Los hallazgos clínicos, radiológicos y de
laboratorio no difieren de aquellos de la
neumonía por Pneumococos en la población
anciana.
• Casi no ocurre bacteriemia.

8. Tratamiento:
• Amoxacillina con Acido Clavulánico.
• Alternativas:
– Cefalosporinas de segunda y tercera
generación.
– Macrólidos.
– Fluoroquinolonas.
– Sulfaprim.
– Doxyciclina.

9. Haemophilus influenzae:
• Bacilo GN pequeño de forma variable
(cocobacilo pleomórfico) aeróbico y
anaeróbico.
• 6 serotipos mayores (a-f) basados en
antígenos polisacáridos de cápsula.
• Algunas cepas carecen de
polisacáridos y se les llaman No
Tipables.

10. • Tipo b (Hib):
– Causan enfermedad primariamente en niños
menores de 6 años.
– Neumonía en infantes indistinguible de
neumonía por Streptococcus pneumoniae
excepto porque es más probable que afecte a
la pleura.
• No tipables:
– Son patógenos mucosos primariamente.
– 2da causa más común de neumonía adquirida
en la comunidad en adultos después del
Streptococcus pneumoniae.
– Común en pacientes con EPOC o SIDA.

11. Cuadro Clínico:
• Similares a otros tipos de neumonías
bacterianas (S. Pneumoniae).
• Rx Tx:
– Infiltrados alveolares de distribución en forma de
parches.
– Neumonía lobar.
• Coloración Gram del esputo: bacterias
cocobacilares GN pequeñas y pleomórficas.
• Exacerbaciones de EPOC: tos, expectoración y
disnea. Fiebre de bajo grado y no se observan
infiltrados evidentes en las radiografías de tórax.

12. Tratamiento:
•  lactamasa negativos:
– Ampicillín EV.
– Amoxacillín oral.
– Sulfaprim.
– Azitromicina.
– Claritromicina.
– Doxyciclina.
•  lactamasa positivos:
– Amoxacillín con Acido Clavulánico.
– Cefalosporinas orales de 2da y 3ra generación.
– Fluoroquinolonas.
– Azitromicina.
– Claritromicina.
– Telitromicina.

13. Legionella pneumófila:
• Descrita en 1976 en un brote en Filadelfia.
• La familia comprende 41 especies y 63
serotipos.
• La especie pneumófila causa 80-90 % de las
infecciones en humanos e incluye al menos
14 serotipos. Los más implicados son el 1, 4 y
6.
• Bacilos GN aeróbicos, delgados que no crecen
en medios rutinarios.
• Crecen en BCYE (Buffered Charcoal Yeast
Extract) agar que contiene l-cisteína.

14. Epidemiología:
• Habitan naturalmente en medios acuáticos
incluyendo lagos y arroyos.
• Crecen en medios acuáticos construídos por el
hombre, sobre todo en temperaturas cálidas (25-
42ºC).
• Promovidos por otros organismos simbióticos
como algas, amebas, protozoos ciliados y otras
bacterias.
• La fuente de infección es siempre el agua.
• Transmisión a través de aerosoles, aspiración e
instilación pulmonar directa durante la
manipulación de vías respiratorias.

15. Epidemiología (cont):
• Neumonías nosocomiales asociadas a SNG,
anestesia general e intubación ET.
• 2-15 % de todas las neumonías adquiridas en
la comunidad que requieren hospitalización.
• Entre las primeras 3 ó 4 causas microbianas
de neumonías adquiridas en la comunidad.
• Mayor probabilidad de tener neumonías
adquiridas en la comunidad de severa
magnitud.
• También producen neumonía nosocomial.

16. Factores De Riesgo:
• Fumador.
• EPOC.
• Inmunosupresión.
• Cirugía, sobre todo en el transplante.
• SIDA (no frecuente, pero muy severa).

17. Pistas Clínicas:
• Diarrea.
• Fiebre elevada (> 40 ºC).
• Numerosos neutrófilos sin que se revelen
organismos en la coloración de Gram de
secresiones respiratorias.
• Hiponatremia (Na < 131 meq/l).
• Falta de respuesta a drogas  lactámicas
(Penicilinas o Cefalosporinas) y aminoglucósidos.
• Ocurrencia de enfermedad en un medio en el que
se conozca que la fuente de agua potable esté
contaminada con Legionella.
• Inicio de los síntomas entre los diez días después
del alta hospitalaria.

18. Cuadro Clínico:
• Varía de tos y fiebre ligeras a estupor con
infiltrados pulmonares diseminados y fallo
multisistémico.
• Síntomas inespecíficos: malestar general, fatiga,
anorexia y cefalea que aparecen muy
tempranamente.
• Tos ligera poco productiva.
• Esputo a veces con estrías de sangre.
• Dolor toráxico pleurítico y no pleurítico que puede
ser prominente.
• Disnea en 1/3 de los pacientes.

19. Cuadro Clínico (cont):
• Trastornos gastrointestinales: dolor abdominal,
náuseas o vómitos en hasta el 20 %.
• Trastornos neurológicos: confusión, cambios en el
estado mental, letargia o encefalopatía incluso.
• Fiebre casi siempre > 40,5 ºC en el 20 %.
• Bradicardia relativa.
• Crepitantes.
• Diarrea e hiponatremia.

20. Hallazgos Radiográficos:
• Inespecíficos.
• Derrame pleural en 1/3 de los casos.
• En paciente inmunosuprimidos por
esteroides se observan opacidades
nodulares redondeadas que pueden
expandirse y cavitarse, así como hacerse
abscesos.

23. Bacilos Entéricos Gram Negativos:
• Residen en el colon de humanos, con los cuales
entran en contacto muchos pacientes
hospitalizados.
• Causa más frecuente de enfermedades
nosocomiales.
• Pertenecen a la familia Enterobacteriaceae:
– Escherichia coli.
– Shigella.
– Edwadsiella.
– Salmonella.
– Citrobacter.
– Yersinia.

24. Microbiología:
• No forman esporas.
• Crecen en forma aeróbica o anaeróbica.
• Pueden fermentar la glucosa a ácido.
• Oxidasa negativos.
• Motilidad variable según presencia o
ausencia de flagelos.

25. Escherichia coli:
• Infrecuente en la comunidad.
• Puede presentarse en diabéticos,
alcohólicos y portadores de EPOC.
• Produce bronconeumonía que afecta a
lóbulos inferiores con:
– Empiema en 1/3 de los pacientes.
– Bacteriemia en 1/3 de los pacientes.
– Mortalidad elevada: 50 %.

26. Klebsiella pneumoniae
(Bacilo de Friedlander):
• Causa bien conocida de neumonía lobar adquirida en la
comunidad.
• Típica en hombres alcohólicos mayores de 40 años con
factores de riesgo subyacentes como DM y EPOC.
• Neumonía similar a la producida por Pneumococcus,
excepto por la mayor tendencia a progresar al absceso
pulmonar y el empiema.
• Ocasionalmente el proceso neumónico causa las
características radiográficas de las cisuras abultadas y
pérdida de volumen pulmonar.
• La coloración de Gram del esputo puede mostrar bacilos
GN cortos frecuentemente rodeados de una cápsula que
aparece como un espacio claro.

27. Tratamiento:
• Imipenem ó Meropenem ó penicilina
antipseudomónica ó aminoglucósidos
antipseudomónicos ó.
• Cefalosporinas de 3ra generación con actividad
antipseudomónica incrementada (Ceftazidima)
más aminoglucósido antipseudomónico +/-
Clindamicina ó.
• Ticarcillina con Acido Clavulánico ó Piperacillina
con Tazobactam + Cirpofloxacina ó
Levofloxacina.
• Cefalosporina de 3ra gen con actividad
antipseudomónica y antiestafilocóccica.

28. Acinetobacter:
• Saprofitos ubícuos en el agua y el suelo
que pertenece junto a los géneros
Moraxella, Neiseria y Kingella a la
familia Neisseriaceae.
• Variantes.
– Acinetobacter calcoaceticus var. Iwoffii
(previamente mima polymorpha).
– Acinetobacter calcoaceticus var. Aitratus
(previamente Herellea vaginícola).

29. Microbiología:
• Diplococos GN cuando crecen en agar, pero
difieren de los demás por su típica reacción
oxidasa negativa, sus requerimientos simples
para el crecimiento y su apariencia bacilar cuando
crecen en caldo.
• Infecciones similares a las de las
Enterobacteriaceae, particularmente adquiridas
en la comunidad y nosocomiales del TGU,
meninges y tractus respiratorio bajo, así como
bacteriemia. También producen endocarditis
aguda y subaguda.

30. Microbiología (cont):
• Baja virulencia innata, pero alta prevalencia
en la piel de individuos normales.
• Son oportunistas y tienden a invadir el
torrente sanguíneo de pacientes con
catéteres IV, heridas quirúrgicas y
quemaduras.

31. Cuadro Clínico:
• Afectación multilobular con cavitación,
derrame pleural y fístula broncopleural.
Tratamiento:
• Elección:
• Imipenem.
• Meropenem.
• Fluoroquinolonas + Amikacina o
Ceftazidima.
• Alternativos:
• Amoxacillina con Sulbactam.

32. Pseudomona aeruginosa:
• Bacilo GN corto, aeróbico, pequeño y móvil
por tener un flagelo polar simple.
• Pertenece a la familia Pseudomonadaceae,
que son bacterias GN oportunistas ubicuas
y de vida libre.
• La mayoría de las infecciones son
adquiridas en el medio hospitalario.

33. Factores Predisponentes:
• Alteraciones en los mecanismos de defensa:
– Disrupción física de barreras de la piel y
mucosas.
– Catéteres EV.
– Tubos ET.
– Neutropenia.
– Hipogammaglobulinemia.
– Déficit del complemento.
– Inmunosupresión.
– Fibrosis Quística.

34. Neumonía:
• Ocurre principalmente en pacientes
inmunocomprometidos.
• Primaria:
– Principalmente por aspiración de secreciones de las
vías aéreas superiores.
– Más común en UCI en asociación con el uso de
ventiladores mecánicos.
• Bacteriémica:
– Complica a las hemopatías malignas, especialmente
después de la quimioterapia que induzca neutropenia.
• Infección crónica del tractus respiratorio inferior:
– Prevalente en pacientes con fibrosis quística y ocurre
típicamente en niños mayores o adultos jóvenes.

35. Cuadro Clínico:
• Infección aguda comprometedora de la
vida:
– Fiebre.
– Escalofríos.
– Disnea severa.
– Cianosis.
– Tos productiva.
– Confusión.
– Toxicidad sistémica severa.

36. Radiografía De Tórax:
• Bronconeumonía bilateral con infiltrados
nodulares y áreas pequeñas de radiolucidéz.
• El derrame pleural es común.
• El empiema es relativamente infrecuente.
• La consolidación lobar es vista ocasionalmente.
• Forma bacteriémica típicamente asociada a
neutropenia y la Rx Tx característicamente
muestra una rápida progresión de una congestión
vascular pulmonar al edema intersticial, entonces
al edema pulmonar y finalmente a una
bronconeumonía necrotizante con formación de
cavidades. El paciente típicamente fallece 3 a 4
días después de la presentación inicial.

37. Lesiones Patológicas:
• Necrosis alveolar.
• Hemorragias focales.
• Microabscesos.
• Lesiones cavitarias particularmente
frecuentes en pacientes con SIDA.

38. Tratamiento:
• Penicilinas antipseudomónicas.
• Cefalosporinas de 3ra generación
antipseudomónicas.
• Imipenem.
• Meropenem.
• Tobramicina.
• Ciprofloxacino.
• Aztreonam.
• Infecciones más graves:
–  lactámicos antipseudomónicos.
– Tobramicina + Ciprofloxacino.