Sepsis COMFERENCIA ALUMNOS.

1. Dr. PEDRO REICEL VILLARREAL PÉREZ
SEPSIS EN PEDIATRÍA

2. En Medicina no se obtiene el poder de
decisión sin desarrollar una cierta
clarividencia, una vision de lo que Ud
necesita conseguir cada día

3. SEPSIS:
Un hecho importante de esta nueva terminología es
que reconoce el rol fundamental que la inflamación
sistémica juega en la sepsis, aceptando que las
manifestaciones clínicas no están causadas
solamente por factores relacionados a la
patogenicidad microbiana.

4. EPIDEMIOLOGÍA

5. Importante causa de morbilidad y mortalidad en todo
el mundo
Más de 1.5 millones de casos anuales en países del
primer mundo (estimado)
Mas de 700,000 casos anuales de sepsis severa en
EEUU
Sepsis: Un problema de atención médica

6. Países en vías de desarrollo
 3.5 millones de muertes por infecciones en
menores de 5 años
 30-50% causadas por IRA y EDA
 En UCI:24-38%

7. FISIOPATOLOGIA

8. Detonadores o insultos sépticos
Bacterias Gram-negativas (lipopolisacárido o endotoxina)
Gram-positivas (acido lipoteicoico, peptidoglicano)
Micobacterias (lipoarabinomanano)
ADN rico en 2deoxiribo-CpG (citidina-fosfato-guanosina)
proteínas de shock térmico (HSP)
lipopéptidos, flagelina
Virus ARNdc, ADN viral
Hongos
Parásitos
Endógenos Péptidos N-formilados mitocondriales
Proteina del grupo de alta movilidad B1 (HMGB-1)
Fragmentos de hialuronidato
Patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP)

9. ALGUNOS TIPOS DE MEDIADORES
1. Citoquinas: Interleuquinas y TNF.
2. Sistema del Complemento.
3. Degeneración de fosfolípidos: _ Ácido Araquidónico.
_ Glicerofosfocolina.
4. Factor de activación plaquetaria.
5. Sistemas de bradiquinina (péptidos que se activan
durante la sepsis).
6. Neutrófilos.
7. Óxido Nítrico.
8. Radicales libres de oxígeno.

10. Citocinas pro-inflamatorias
IL-1-b
TNF-a
IL-6
IL-8
Secreción de IL-6, IL-8, IL-10, etc.
Sustancias vasoactivas
monocitos
endotelio
neutrófilo
hipotálamo-hipófisis-
suprarenal
intestino
pulmón hígado
función de barrera
apoptosis linfocitaria
alteraciones del metabolismo
de lípidos y proteínas
proteínas de fase aguda
Expresión de moléculas de
adhesión
producción de ON
apoptosis
permeabilidad
carácter no trombogénico
Secreción de proteasas
Expresión de moléculas
de adhesión
reclutamiento de leucocitos
producción de MIF y
leucotrienos
corazón
depresión
miocárdica

11. Inflamación
Homeostasis
Antinflamación
Las fuerzas antagónicas entre la inflamación
y la antiinflamación pueden tender a un
estado de equilibrio o desequilibrio.
El predominio de la
antiinflamación, lleva al
paciente luego de los
primeros
días de la sepsis a un
estado de anergia o
“parálisisinmunológica”.
Pérdida de la integridad
microvascular y
disfunción de órganos distantes del
Sitio de la injuria inicial

12. Respuesta
inflamatoria
local
Respuesta
anti-inflamatoria
local
taquicardia
taquipnea
temperatura
leucocitos
disfunción microvascular
progresiva
agregación plaquetaria
coagulación
maldistribución del flujo
sanguíneo
isquemia / reperfusión
disregulación control
vasomotor
Del daño local al shock y la DMO
DMO
Respuesta
inflamatoria
sistémica
citocinas
circulantes
TNF
IL-1
IL-6
IL-8

14. Biológicos:
- Edad (importancia < 3 meses).
- Desnutrición.
- Enfermedad crónica subyacente.
- Egreso hospitalario de menos de 7 días.
- Antibióticoterapia inespecífica de menos
de 48 horas de impuesta.
- No Lactancia Materna.

15. Sociales:
-Bajo nivel socioeconómico.
- Bajo nivel cultural.
- Mala calidad de atención familiar al niño.
- Poca accesibilidad a la asistencia médica.

16. Cascada de la Sepsis.
INFECCION
LOCALIZADA
BACTERIEMIA
SRIS
SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
CHOQUE
SEPTICO
DMO

17. Conferencia de Consenso
Internacional de Sepsis en
Pediatría. 2005
Definiciones para Sepsis y
Disfunción Orgánica en
Pediatría
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne
Randolph, MD; and the Members of the International
Consensus Conference on Pediatric Sepsis
Pediatr Crit Care Med January 2005 Vol. 6, No. 1

18. Definiciones Actuales del S.I.R.S.
La presencia de al menos 2 de los
siguientes 4 criterios.
Uno de los cuales debe ser temperatura
o conteo de leucocitos anormal.

19. S.I.R.S.
 Temperatura Central: > 38.5° C ó < 36° C.
 Taquicardia: Frec. Cardiaca > 2 SD por encima del valor
normal para la edad en ausencia de estímulo externo,
medicación habitual o estímulo doloroso, o elevación
persistente inexplicable por un periodo de 0,5-4 horas
ó para niños < de 1 año de edad Bradicardia:
Definida como frecuencia cardiaca media
< 10 percentil para la edad en ausencia de estímulo
vagal externo, drogas betabloqueadoras o cardiopatía
congénita, o depresión persistente inexplicable por un
período de tiempo superior a 30 min.

20. S.I.R.S.
 Frecuencia Respiratoria media: > 2 SD por encima del
valor normal para la edad ó ventilación mecánica por
un proceso agudo no relacionado con enfermedad
neuromuscular subyacente o la recepción de una
anestesia general.
 Conteo leucocitario: Elevado o disminuido para la edad
(no secundaria a leucopenia inducida por
quimioterapia), o más de 10% de neutrófilos inmaduros

21. Signos de Alarma
Coloración de la piel: Cianosis, palidez,
coloración terrosa, livedo reticularis.
Apetito: Indiferencia, rechazo.
Nivel de Conciencia: Pobre reconocimiento
de sus familiares, mala conexión con su
entorno, indiferencia a las maniobras
de exploración que realiza el médico.
Nivel de actividad: Movimientos espontáneos
involuntarios, hipoactividad.
Afectividad: Irritabilidad (Ocasional o mantenida).
S. I. R. S.

22. Signos de Alarma
Estado Ventilatorio: Aleteo nasal, polipnea,
tiraje, retracción esternal, quejido espiratorio.
Estado Hemodinámico: Taquicardia,
galope, ruidos cardiacos apagados,
pulsos dístales débiles (pedios, poplíteos),
llene capilar lento, hipotensión.
Estado Digestivo: Distensión abdominal,
hepato-esplenomegalia.
Estado Renal: Disminución considerable de la
diuresis en volumen y frecuencia.
S. I. R. S.

23. S. I. R. S.
Principales deficiencias en la Consulta
Inadecuada toma de la frecuencia cardiaca
y respiratoria. ( Sin contar por el reloj el tiempo
establecido)
No evaluación del aspecto hemodinámico (no
toma de la TA, no evaluación del pulso pedio,
temperatura distal, llene capilar, ritmo diurético)
Búsqueda activa de estos signos solo en
algunos casos y no a todo febril o hipotérmico

24. Definiciones
Infección:
Infección sospechada o probada (por cultivo positivo,
tinción de tejido o test de reacción en cadena a la
polimerasa) causada por algún patógeno.
Síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de
infección. La evidencia de la infección incluye hallazgos
positivos en el examen clínico, imagenológico o exámenes
de laboratorio. ( Ej. leucocitos en líquidos corporales
normalmente estériles, perforación intestinal, Rx de tórax
con neumonía, rash petequial o purpúrico o púrpura
fulminante)

25. Definiciones
Sepsis
SIRS en presencia de, o como resultado
de, una infección sospechada o probada.

26. Definiciones
Sepsis Severa
Sepsis más uno de los siguientes:
Disfunción orgánica cardiovascular ó
Síndrome de Distress Respiratorio Agudo ó
2 o más disfunciones de otros órganos.

27. Grupos de Edades Pediátricos para
la definición de Sepsis Severa
Recién Nacido 0 días - 1 semana
Neonato 1 semana - 1 mes
Lactante 1 mes – 1 año
Transicional y Pre –escolar 2 – 5 años
Niño de Edad Escolar 6 – 12 años
Adolescente y Adulto Joven 13 – 18 años

28. Definiciones
Shock Séptico
Sepsis severa y disfunción orgánica
cardiovascular

29. SHOCK SÉPTICO
Manifestaciones clínicas
Extremidades
Gradiente Arterial
(Diferencia TA Sist- Diast)
Pulsos
Llene Capilar
Fiebre
Taquicardia
Obnubilación/Irritabilidad
Disminución perfusión
Capilar
Disminución de la diuresis
Clínica
Precoz
(Shock Caliente)
Tardío
(Shock Frío)
≤ 2 Seg. > 2 Seg.
Saltones Débiles
Grande
Calientes
Frías
(Piel moteada)
Pequeño
(pinzamiento arterial)

30. Signos vitales y variables de laboratorio específicos para la edad (valores
inferiores para la FC, Conteo de leucocitos y Tensión Arterial Sistólica son el
5to percentil y valores superiores para la FC, Fr, o Conteo de leucocitos son
el 95 percentil)
Latidos/ min Respiraciones/mi
n
Leucocitos
x10/9mm
Pr Sistólica
Grupo de
edad.
Taquicar
dia
Bradicar
dia.
Frec. Respiratoria Conteo Leucocitos mmHg
0 día - 1 sem. > 180 < 100 > 50 >34 < 65
1 sem. - 1 mes > 180 < 100 > 40 > 19.5 ó < 5 < 75
1 mes - 1 año > 180 < 90 > 34 > 17.5 ó < 5 < 100
2 - 5 años > 140 NA > 22 > 15.5 ó < 6 < 94
6 - 12 años > 130 NA > 18 > 13.5 ó < 4.5 < 105
13 -18 años > 110 NA > 14 > 11 ó < 4.5 < 117
NA: no aplicable

31. Criterios de Disfunción
de Órganos

32. Disfunción Cardiovascular
Existencia a pesar de la administración de bolos de
fluídos isotónicos intravenosos ≥ 40 ml/kg en 1 hr
Disminución de la TA (Hipotensión) < 5 percentil para la edad o TA
Sistólica < 2 SD por debajo del valor normal para la edad. ó
Necesidad de Drogas vasoactivas para mantener la TA en un
rango normal (dopamina > 5 µg/kg/min o dobutamina, epinefrina,
o norepinefrina a cualquier dosis). ó
2 de los siguientes
Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base > -5.0 mEq/l
Aumento del lactato arterial > 2 veces por encima del valor
límite normal
Oliguria: gasto urinario < 0.5 ml/Kg/hr
Llene capilar retardado > 5 seg.
Diferencia de temperatura central y periférica > 30 C

33. Criterios de Disfunción de Órganos
Disfunción Respiratoria
PO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía
cianótica o enfermedad pulmonar pre- existente
ó
PaC02 > 65 torr o 20 mmHg por encima del valor
normal de PC02
ó
Necesidad probada de Fi02 > 50% para
mantener una saturación de Oxígeno ≥ 92 %
ó
Necesidad de VAM Invasiva o No Invasiva

34. Criterios de Disfunción de Órganos
Disfunción Neurológica
Score de Coma de Glasgow ≤ 11 puntos
ó
Cambio agudo en el estado mental con una
disminución en el Score de Coma de Glasgow
≥ 3 puntos en relación con el nivel de base
normal

35. Criterios de Disfunción de Órganos
Disfunción Hematológica
Conteo de plaquetas < 80 000/mm3 o una
disminución del 50 % en el conteo plaquetario
en relación con el valor más alto registrado en
los últimos 3 días( para pacientes
hematológicos y oncológicos crónicos)

36. Criterios de Disfunción de Órganos
Disfunción Renal
Creatinina Sérica ≥ 2 veces que el límite normal para la
edad ó ↑ 2 SD en relación al valor basal
Disfunción Hepática
Bilirrubina Total ≥ 4mg/dl (no aplicable para RN)
ó
ALT > 2 veces el límite superior del valor normal para la
edad

37. CLASIFICACION DEL PACIENTE CON
FIEBRE O HIPOTERMIA
Grupo I: Con SRIS.
Grupo II: Con Sepsis, Sepsis Severa, Shock o SDMO.
Grupo III: No completa los criterios del SRIS.

38. EVALUACION DEL NIÑO FEBRIL SIN FOCALIZACION
Anamnesis, examen físico y complementario
S.R.I.S
- Ingreso
-Perfil de Sepsis
- Seguimiento
especializado
- Tto antib
según criterio
SEPSIS SEVERA
SHOCK, D.M.O
- UTIP
-Complementarios
- Tratamiento
Fluidos, Ionotropos, Antibióticos
Soporte Ventilatorio, Soporte
Nutricional
NO COMPLETA
CRITERIOS
- Valorar por Especialista.
* Sin Riesgo
* Con Riesgo
MEDIO FAMILIAR
( CRITERIO DE RIESGO
BIOLOGICO Y SOCIAL)

39. Manejo terapéutico.
Esencial
•Fluidos
•Ionotropos
•Antibióticos
• Soporte Ventilatorio
•Soporte nutricional
•Esteroides
• Antagonistas Opiáceo
• Inhibidores de las
• prostaglandinas
• Bicarbonato
Controversial
Futuro
•Anticuerpos Monoclonales Dirigidos.
•TNF oc Endotoxinas, Receptor del IL-1
•Inhibidores del Tromboxano y de los leucotrienos

40. TRATAMIENTO
1) Administración de volumen:
- Los cristaloides son los más recomendados para
iniciar y en muchas casos son suficientes (Solucion
salina fisiológica 0.9 %, Ringer lactato)
- Coloides (para mejorar la presión coloidosmótica del plasma).
- Inicialmente un bolo de cristaloide 20 ml/Kg y
continuar con evaluación periódica.

41. 2) Empleo de Inotrópico:
1. Dopamina: - 2.5 – 3 mcg/Kg/mto (dosis dopaminérgica, como
protector renal y esplácnico)
- Puede elevarse a 5 mcg/Kg/mto (incrementa la tensión arterial)
2. Si no resulta efectivo lo anterior:
- Dopamina: 5 mcg/Kg/mto
- Dobutamina: A dosis que se pueda elevar progresivamente, para
buscar mejoría en la tensión arterial hasta 20 mcg/Kg/mto. Se eleva
de 2 en 2.
- Si con estas 2 drogas persiste la hipotensión puede añadirse
Norepinefrina 0.05 a 0.3 mcg/Kg/mto.

42. 3) ANTIBIÓTICOS
Consideraciones
- Debe tenerse presente el origen de la sepsis: Comunidad
u Hospital.
- Edad (menor de 1 año y dentro de estos el mayor
riesgo es el menor de 3 meses)
- Estado inmunológico del paciente.
- Genio epidémico del país.
- Mapa microbiológico.
- En pacientes con estadía prolongada en UCI es común
la infección intrahospitalaria por bacterias, virus u
hongos.

43. 4) Inmunomoduladores:
Gammaglobulina endovenosa.
Factor de transferencia.
5) Corticosteroides:
Controversial, solo en etapa inicial ó en pacientes
con Shock refractario donde se sospeche bloqueo
suprarrenal

44. 6) Técnicas de biología molecular han permitido
- Desarrollar citoquinas recombinantes,
- Anticuerpos específicos con alta afinidad

45. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Watson RS, Carcillo J, Linde-Zwirble WT. The epidemiology of
severe sepsis in children in the United States . Am j respir crit
care med 2003; 167(4):695-703
 Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee members. Clinical
practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal patients in septic shock. Critc care med 2002; 30(3):
1365-78.
 Brahm G. International pediatric sepsis consensus conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.
Pediatr crit care med 2005; 6(2)
 Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and
organ failure. Crit care med 1992; 20(3):724–6
 Baraff LJ. Management of the febrile child: A survey of pediatric
and emergency medicine residency directors. Pediatr infect dis
j 1991; 10(3): 795–800.
 Baraff L J, Bass JW, Fleisher GR. Practice guideline for the
management of infants and children 0 to 36 months of age with
feverwithout source. Pediatrics 1993; 45(3): 1–12.

46. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Kline MW, Lorin MI. Bacteremia in children afebrile at
presentation to an emergency department.Pediatr infect dis j
1989; 6(3):197–8
 Bonadio WA. Incidence of serious infections in afebrile
neonates with a history of fever. Pediatr infect dis j 1987;
6(3):911–4
 Han YY, Doughty LA, Kofos D.Procalcitonin is persistently
increased among children with poor outcome from bacterial
sepsis. Pediatr crit care med 2003; 4 (1):21–5
 Leclerc F, Cremer R, Noizet O. Procalcitonin as a diagnostic
and prognostic biomarker of sepsis in critically ill children.
Pediatr crit care med 2003; 4(3):264–6.
 Leteurte S, Martinot A, Duhamel A. Validation of the paediatric
logistic organ Dysfunction (PELOD) score: Prospective,
observational, multicentre study. Lancet 2003;23(4): 362
 Graciano AL, Balko JA, Rahn DS. Development and validation
of a pediatric multiple Organ dysfunction score (P-MODS). Crit
care med 2001; 29 (Suppl):A176

47. “… Los hombres crecen , crecen
físicamente, de una manera
visible crecen, cuando aprenden
algo, cuando entran a poseer
algo, y cuando han hecho algún
bien….”
Jose Marti