Manejo de la hiperglucemia reactiva a corticoides. Protocolo 2013

1. Manejo de la hiperglucemia
reac2va a cor2coides
Daniel Sáenz Abad
Hospital Clínico Universitario
Zaragoza

2. Metodología de trabajo

3. Jus2ficación del problema
U2lizado en casi todas las especialidades
En 3% de ambulatorios y 10% de ingresado
Descompensa al 100% de diabé2cos
Diabetes esteroidea (en no diabé2cos)
– Prevalencia del 5 al 25% (infraes2mada)
– OR = 1.36 – 2.31
Infradiagnos2cada e infratratada
Morbimortalidad, consumo de recursos
Panthakalam S et al. The prevalence and management of hyperglycaemia in pa2ents with reumathoid arthri2s
and cor2costeroid therapy. Sco Med J. 2004;49:139‐41

4. Jus2ficación del problema
n= 617
Un 11% (66) recibían dosis altas de cor2coides
16 de los 66 (24%) ingresaban sin controles
De los 50 con controles, 32 (64%) tenían glucemia > 200 mg/dl
De los 32, sólo 50% eran diabé2cos conocidos
Más estancia en pacientes con múl2ples hiperglucemias
Donihi A. et al. Prevalence and predictors of cor2costeroid‐related hyperglycemia in hospitalized pa2ents. Endocr
Pract. 2006;12:358‐62

5. Consecuencias
Hipoinmunidad
Infecciones
Reingresos
Estancias prolongadas
Intubaciones prolongadas
Deshidratación e incluso SHNC
Saigí I, Pérez A. Hiperglucemia inducida por glucocor2coides. Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(3):83‐90

6. Evidencia disponible
No hay evidencia cienifica

7. Fisiopatología
Resistencia a la insulina
Inhibición de la secreción de insulina
Aumento de neoglucogénesis hepá2ca
Descenso del umbral renal para la glucemia
Clore J.N. Glucocor2coid‐induced hyperglycemia. Endocrine Prac2ce Vol 15, Nº5 July/August 2009

8. Fisiopatología

9. Caracterís2cas
Hiperglucemia postprandial
Vesper2na > matu2na
Glucemia basal normal
Rara la cetosis
Pérez Pérez A. et al. Glucocor2coid‐induced hyperglycemia. Journal of Diabetes 2013 (In press)

10. Caracterís2cas
Burt M.G. Con2nuous Monitoring of Circadian Glycemia Paern in Panents Reciving Prednisolone for COPD. J Clin
Endocrinol Metab, June 2011, 96(6): 1789‐96.

11. Factores implicados
Dosis
Duración del
tratamiento
Grado de tolerancia
previa a la glucosa
Tipo de cor2coide
Posología
Vía de administración
Antecedentes familiares
Predisposición gené2ca
Sexo masculino
Edad
IMC
Vázquez San Miguel F. Manejo de la hiperglicemia secundaria al tratamiento con cor2coides. Av. Diabetol.
2006;22(3): 194‐99

12. Tipos de cor2coides

13. Tipos de cor2coides
Vida media corta (8‐12 h)
• Hidrocor2sona
Vida media intermedia (18‐36 h) (12‐16 h)
• Deflazacort
• Prednisona
• Me2lprednisolona
Vida media larga (36‐54 h) (20‐36 h)
• Dexametasona
• Betametasona

14. Escenarios

15. Criterios diagnós2cos
Basal > 126 mg/dl
HbA1c > 6.5%
> 200 mg/dl a las 2 h de SOG
Cualquiera al azar ≥ 200 mg/dl
Pérez Pérez A. et al. Glucocor2coid‐induced hyperglycemia. Journal of Diabetes 2013 (In press)

16. Obje2vos
Basal y preprandial < 140 mg/dl
Postprandial < 180 mg/dl
Pérez Pérez A. et al. Glucocor2coid‐induced hyperglycemia. Journal of Diabetes 2013 (In press)

17. Recomendaciones prác2cas
Hacer controles a todo paciente con cor2coide
Cuatro al día (De‐Co‐Ce y 23 h si ingesta o cada 6 h si ayuno)
Durante 48 h (y de nuevo a la semana)
Pedir HbA1c
Re2rar ADO y desdoblar mezclas
Insulina iv si glucemia > 350 mg/dl y sc en el resto (bolo basal)
Asegurar al menos 100 g de glucosa al día
Baldwin D et al. Management of hyperglycemia in hospitalized pa2ents with renal insufficiency or esteroid‐
induced diabetes. Curr Diab Rep 2013;13:114‐20

18. Protocolo

19. Protocolo
Cor=coide de vida corta
monodosis
Resto de situaciones
No DM 0.2‐0.3* UI/Kg/día
ADO 0.4‐0.5* UI/Kg/día
Basal
Su basal + 15‐20%
+
Añadir bolos (30% de su basal)
Bolo basal Aumentar un 15‐20% su basal y sus bolos
* Elección de dosis según peso (< o > 90 Kg)
Reparto: si ingesta 50% basal y 50% bolos (30%‐40%‐30%), si ayuno sólo basal (70%)

20. Modo de insulinización
Rango de dosis según peso (< o > 90 Kg)
Terapia bolo basal si ingesta
• 50/50
– 50% basal
– 50% análogo rápido prandial (30%‐40%‐30%)
El 70% de la dosis calculada (basal) si ayuno

21. Pauta correctora
Glucemia
capilar
Pauta A
(<40 UI/día o <60 Kg de peso)
Pauta B
(40‐80 UI/día ó 60‐90 Kg de peso)
Pauta C
(>80 UI/día o >90 Kg de peso)
150‐199 0 +2 +3
200‐249 +2 +3 +5
250‐299 +3 +5 +7
300‐349 +4 +7 +10
>349 +5 +8 +12
PC: en De‐Co‐Ce y a las 23 h si ingesta y cada 6 h si ayuno

22. Ajuste de dosis
En caso de reducir el cor2coide, reducir de modo
proporcional la insulina programada
Si hiperglucemia
• Basal: aumentar insulina basal un 20%
• Todos los controles: sumar rescates del día previo y sumar la mitad de
esa cifra a la basal
• Sólo en una comida: aumentar 1‐2 UI la rápida previa
Si hipoglucemia ac2var protocolo y
• Aislada: disminuir prandial previa
• Frecuente: disminuir la basal

23. Conclusiones
Muy prevalente y efectos nega2vos
Hiperglucemia muy marcada
Postprandial (insulinorresistencia). Basal normal
Dosis‐duración‐2po (Fisiopatología)
BM test siempre
Insulina (bolo basal) e intensificar