La Dra. M Jose Richart realiza una revisión de la HTA secundaria a propósito de un caso.

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
NO SIEMPRE ES ESENCIAL
Abril 2015
Mª José Richart Rufino

2. CASO CLÍNICO 1
• Varón
• 38 años
• Sin antecedentes personales de interés
• Padre hipertenso

3. PROCESO DIAGNÓSTICO
• 5/05/2014
– Control casual por el paciente de Presión
Arterial (PA): 149/97
• Asintomático

4. CONFIRMACIÓN
Confirmación
HTA Grado I.- 140-159/90-
99
MAPA: 146/96
Valor normal <135/85

5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Exploración física: auscultación
cardiorespiratoria normal, ausencia de soplos
abdominales, ausencia de edema
• Analítica: hemograma, función renal, iones,
sedimento y anormales en orina
• ECG: dentro normalidad
• ITB

6. CASO CLÍNICO 2
• Varón
• 40 años
• Sin antecedentes personales de interés
• Madre y hermano hipertensos

7. PROCESO DIAGNÓSTICO
• 30/09/2013
– Hallazgo de PA elevada en revisión empresa
– PA en consulta: 170/120
– Aporta ECG
– Aporta analítica
– Asintomático
– Se inicia tratamiento , ENALAPRIL, y se
pautan controles

8. PROCESO DIAGNÓSTICO
• 30/05/2014
– Acude por síncope
– No ha seguido control ni tratamiento HTA
– Persisten cifras elevadas
– Se pauta tratamiento: ENALAPRIL+TIAZIDA
– Se solicita analítica y ECG

9. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Exploración física: auscultación
cardiorespiratoria normal, ausencia de soplos
abdominales, ausencia de edema
• Analítica: hemograma, función renal, iones,
sedimento y anormales en orina
• ECG: dentro normalidad
• ITB

10. RESULTADOS
• Analítica:
– Hipopotasemia, se confirma en ambos casos
• Niveles de potasio sérico por debajo de 3,5 mEq/l.

11. SOSPECHA HTA SECUNDARIA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON
HIPOPOTASEMIA
– Descartar causas reversibles de
hipopotasemia
– Sospecha de HIPERALDOSTERONISMO
• Elevación de Aldosterona que estimula la pérdida
de potasio y la reabsorción de sodio
• La mayoría secundarios, respuesta de la
suprarrenal a la hiperestimulación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona
• El 1% primarios

12. CAUSAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL

13. NEFRÓGENA

14. VÁSCULORENAL

15. VÁSCULORENAL

16. ENDOCRINAS

17. OTRAS CAUSAS

18. ESTUDIO HTA SECUNDARIA
• ANALÍTICA:
– Hormonas en suero
– Hormonas en orina
– Pruebas funcionales
• PRUEBAS DE IMAGEN
– TAC/RMN
– ECODOPLER VASCULAR RENAL
– ECOGRAFIA
SE REMITEN A NEFROLOGÍA

19. GLÁNDULA SUPRARRENAL

20. HORMONAS SUPRARRENALES

21. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA

22. RESULTADOS ANALÍTICAS
caso 1
31/05/2014 05/08/2014 01/09/2014 10/09/2014 24/02/2015
FG >90 >90
Indice A/C 25,4 57,1(0-30)
Potasio 2,7 2,5 2,7 2,9 3,1
Aldosterona 102 ng/dl(1-39)
Renina 0,1 ng/dl
ARR 1020
PTH 150 116
Metanefrinas 23,5
Cortisol 20,2
TSH 1,69

23. RESULTADOS ANALÍTICAS
caso 2
30/09/
13
30/05/14 20/06/14 01/09/14 20/10/14 08/01/15 24/02/15
FG >90 >90 >90
Indice A/C 11,1 9,00 57,1(0-
30)
Potasio ¿? 2,9 3,1 2,9 3 3,3 3,3
Aldosterona 94,7 ng/dl(1-39) 79,5 45,9
Renina 0,1 ng/dl 0,2 0,5
ARR 9I4 397 91.8
PTH 66 144 111
Metanefrinas 32.8
Cortisol 14.2
TSH 5.99

24. PROCESO DIAGNÓSTICO

25. RESULTADOS ANALÍTICA
• CASO 1
– Cociente Aldosterona/Renina :1020
• (> 100, diagnóstico de Hiperaldosteronismo
primario)
• CASO 2
– Cociente Aldosterona/Renina: 947

26. PROCESO DIAGNÓSTICO

27. RESULTADOS IMAGEN
CASO 1
• TAC ANGIO AORTA ABDOMINAL, con
contraste (18/09/2014)
• Se descarta hacer CATETERISMO
• ECOGRAFÍA DE TIROIDES Y CUELLO
• (02/12/2014)

28. TAC ANGIO AORTA ABDOMINAL

29. INFORME
• Arterias renales de calibre normal.
• Múltiples litiasis milimétricas en riñón
izquierdo.
• Nódulo de 16 mm en glándula suprarrenal
izquierda.

30. SEGUIMIENTO CASO 1
• ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO EN
NEFROLOGIA (19/08/14):
– HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO POR
ADENOMA SUPRARRENAL
• CONFIRMACIÓN EN
ENDOCRINOLOGÍA
• PENDIENTE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

31. RESULTADOS IMÁGEN
CASO 2
• ECODOPPLER RENAL (02/09/2014)
– Riñones ecomorfológicamente normales
– No se detectan cambios de repercusión
hemodinámica de estenosis arterial renal
• TAC ABDOMEN (22/03/2015)
– Ambas glándulas suprarrenales dentro
normalidad.
– Resto estudio sin hallazgos

32. SEGUIMIENTO CASO 2
• ESTUDIO EN NEFROLOGÍA (8/08/14)
– Se deriva a AP (no acude)
– Deriva a Endocrino
• ESTUDIO EN ENDOCRINO (4/02/15)
– Pendiente confirmar diagnóstico
• TRATAMIENTO MÉDICO

33. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• CRITERIOS CLÍNICOS:
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
 HIPOPOTASEMIA
 DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD RENINA
PLASMÁTICA(ARP)
 HIPERSECRECIÓN DE ALDOSTERONA
• SÍNTOMAS:
 INESPECÍFICOS:
• DEBILIDAD, CANSANCIO, HTA, NICTURIA,
PARESTESIAS

34. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
• DIAGNÓSTICO
– ANALÍTICA:
– Para su interpretación suspender tratamientos que
puedan interferir con el SRAA, tener en cuenta cambios
posturales y el aporte de sodio y potasio de la dieta
• Aldosterona
• Actividad renina plasmática
• Relación ALD/ARP: ARR (Test de screening)
• Pruebas funcionales
– PRUEBAS DE IMÁGEN

35. ALDOSTERONA RENINA RATIO
ALDOSTERONA RENINA RATIO
(ARR)
ALDOSTERONA SÉRICA ng/dl
• COCIENTE :---------------------------------------
ACTIVIDAD RENINA PLASMÁTICA ng/ml/h
Hasta el 15% de Hipertensos tienen el ARR > 25

36. ALDOSTERONA RENINA RATIO
• SE DEBE UTILIZAR SI:
– Hipertensión con hipokaliemia no inducida o extrema
en cualquier circunstancia.
– Hipertensión refractaria.
– Hipertensión con mal control con dos o más fármacos
cuyo control mejora sustancialmente tras probar con
Espironolactona.
– Hallazgo incidental de una masa suprarrenal.
– Pacientes jóvenes (<21 a) con hipertensión y
antecedentes familiares de HTA y AVC agudo
hemorrágico.

37. ALDOSTERONA RENINA RATIO
• VALORACIÓN
– Menor de 25 normal
– Entre 25-50 precisa pruebas de confirmación
– Entre 50-100, alto valor diagnóstico
– Mayor de 100 no precisa pruebas de confirmación
– Ancianos y negros pueden tener valores
fisiológicamente bajos de ARP
– Los nefrópatas pueden dar falsos positivos al tener
estimulada la Aldosterona por la hiperkaliemia y ser
hiporreninémicos

38. PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN
• CARGA ORAL DE SODIO
• PRUEBA DE INFUSIÓN DE SOLUCIÓN
SALINA
• PRUEBA DE SUPRESIÓN CON
FLUDROCORTISONA
• PRUEBA CON CAPTOPRIL

39. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

40. TRATAMIENTO
• SUPRARRENALECTOMÍA
– La adrenalectomía unilateral en los pacientes con
adenomas productores de aldosterona o hiperplasia
suprarrenal unilateral ocasiona una marcada
reducción en la secreción de aldosterona y corrige la
hipopotasemia en casi todos los pacientes.
– La hipertensión mejora en todos y se cura en un 35-
60% de los casos.
– Se recomienda la realización de cirugía laparoscópica
por tener pocas complicaciones y reducir la estancia
hospitalaria.

41. TRATAMIENTO
• MÉDICO
– Diuréticos ahorradores de potasio
• ESPIRONOLACTONA 25-400 mg/d
• EPLERONONA 50-100 mg/d
• TRIAMTEREMO 25 mg Y AMILORIDE 5 mg/12h
– Asociar si precisa
• IECAs
• ARA II
• ANTAGONISTAS DEL CALCIO
• SUPLEMENTOS DE POTASIO

42. BUEN FÍN DE SEMANA