Revisión en base a la actualización de las últimas guías.

1. Insuficiencia Cardiaca.
Manejo desde AP.
Teresa Sánchez
Jesús Malave
Jesús Navas
CAP Fuensanta Barrio de la Luz. 24 de Febrero. 2017

2. Anomalía cardiaca
estructural o funcional.
reducción del gasto cardiaco
elevación de las presiones intracardiacas
Definición de Insuficiencia Cardiaca (IC)
IC es un síndrome clínico
o caracterizado por
síntomas típicos
o acompañado de
diversos signos

3. Anomalías Asintomáticas precursoras de la IC:
Disfunción sistólica
o diastólica del
ventrículo izquierdo
Identificación de la causa y el tratamiento en esta fase precoz 
o Reducir la mortalidad de los pacientes con disfunción sistólica
ventricular Izquierda asintomática.
ESTRUCTURALES
FUNCIONALES

4. DEFINICIÓN DE LA IC CON FE CONSERVADA, EN RANGO MEDIO Y REDUCIDA
TIPO DE IC IC-FEr IC-FEm IC-FEc
CRITERIOS 1 Síntomas ± signosa Síntomas ± signosa Síntomas ± signosa
2 FEVI < 40% FEVI 40% - 49% FEVI ≥ 50%
3 - o PN b elevados
o Al menos un criterio
adicional:
1. Enfermedad
estructural cardiaca
relevante (HVI o DAi).
2. Disfunción diastólica
o PN b elevados
o Al menos un criterio
adicional:
1. Enfermedad
estructural cardiaca
relevante (HVI o DAi).
2. Disfunción diastólica
PN: Peptidos natriuréticos. BNP: péptido natri urético de tipo B; DAi: dilatación auricular izquierda; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FEc: IC con fracción de eyección conservada; IC-FEr: IC con fracción
de eyección reducida; IC-FEm: IC con fracción de eyección en rango medio; NT-proBNP: fracción N-terminal del pro péptido natri-urético cerebral.
a Los signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC (especialmente en la IC-FEc) y en pacientes tratados con diuréticos.
b BNP > 35 pg/ml o NT-proBNP > 125 pg/ml.

5. TERMINOLOGÍA EN IC
o Disfunción sistólica del VI asintomática: Paciente que nunca ha
mostrado los síntomas o signos típicos de IC y tiene la FEVI reducida.
o IC crónica.
o IC estable: Síntomas y signos que no han cambiado durante 1 mes.
o Descompensación de IC.
o IC de novo: Aguda o sub-aguda

6. Clasificación funcional de la New York Heart Association basada en la
gravedad de los síntomas y la actividad física
Clase I Sin limitación de la actividad física. La actividad física
ordinaria no causa disnea, fatiga o palpitaciones
Clase II Leve limitación de la actividad física. Se siente cómodo en
reposo, pero la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga o
palpitaciones
Clase III Marcada limitación de la actividad física. Cómodo en reposo
pero una actividad menor que la ordinaria produce disnea, fatiga
o palpitaciones
Clase IV Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad física sin
sentir molestias. Puede haber síntomas en reposo. Si se lleva a
cabo cualquier actividad física, aumenta la sensación de
malestar

7. Etapas de la insuficiencia cardiaca según la ACCF/AHA*
A Riesgo de IC alto, pero sin enfermedad estructural cardiaca o
síntomas de insuficiencia cardiaca
B Enfermedad cardiaca estructural sin signos o síntomas de IC
C Enfermedad cardiaca estructural con signos previos o presencia
de síntomas de IC
D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas
(*) ACCF/AHA: American College of Cardiology Foundation / American Heart Association

8. Prevalencia:
• 1-2% de la población adulta en países desarrollados.
• 10% en personas ≥ 70 años de edad.
o En > de 65 años atendidos por disnea durante el ejercicio:
1/6 tendrá IC no reconocida (fundamentalmente IC-FEc).
o El riesgo de que aparezca IC a los 55 años: 33% ♂ y 28% ♀.
o Diagnóstico de IC-FEc varía (22-73%): Criterios, contexto, edad y sexo.
IC: Epidemiología y algunos datos

9. IC: Epidemiología y algunos datos
INCIDENCIA IC: En descenso por disminución de IC-FEr
Pacientes con IC-FEc:
o Edad más avanzada.
o Frecuencia > en ♀.
o Antecedentes de HTA y FA en mayor número.
o Menos frecuencia historia de IAM.

10. Etiologías de la insuficiencia cardiaca
Miocardio enfermo
Enfermedad
cardiaca
Isquémica.
Cicatriz miocárdica
Aturdimiento/hibernacion miocárdica
Enfermedad arterial coronaria
epicardica
Microcirculación coronaria anormal
Disfunción endotelial
Daño tóxico Abuso de sustancias tóxicas Alcohol, cocaina, anfetaminas,
esteroides anabolicos
Metales pesados Cobre, hierro, plomo, cobalto
Fármacos Cistostáticos, inmunomoduladores
(anticuerpos Monoclonales)
antidepresivos, antiarrítmicos, AINE,
anestésicos)
Radiación
Daño inmuno-mediado e
inflamatorio
Relacionado con infección Bacteriana, por espiroquetas, fúngica,
protozoica, Chagas, VIH.
No relacionado con infección Miocarditis linfocítica, autoinmunitarias
AR, LED, Churg-Strauss…

11. Etiologías de la insuficiencia cardiaca
Miocardio enfermo
Infiltración Relacionada con enfermedad maligna
No relacionada con enfermedad
maligna
Infiltraciones y metástasis directa
Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis (hierro),
enfer. de depósito de glucógeno, enfer. de
depósito lisosomal.
Alteraciones
metabólicas
Hormonales Enfermedades de tiroides y paratiroides,
acromegalia, deficiencia de GH, hipercortisolemia,
enfermedad de Conn, enfermedad de Addison,
DM, SM, feocromocitoma, enfermedades
relacionadas con la gestación y el periparto.
Nutricionales Deficiencias en tiaminas, carnitina-L, selenio,
hierro, fosfatos, calcio, desnutrición compleja,
obesidad
Alteraciones
genéticas
Diversas formas MCH, MCD, VI no compactado, MAVD,
miocardiopatía restrictiva, distrofias musculares y
laminopatías
GH: hormona del crecimiento; MAVD: miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; MCD: miocardiopatía dilatada; MCH: miocardiopatía
hipertrófica; VI: ventrículo izquierdo; DM: Diabetes Mellitus. SM: Síndrome metabólico;

12. Etiologías de la insuficiencia cardiaca
Condiciones de carga anormales
HTA
Defectos estructurales
de válvula o miocardio
Adquiridos Valvulopatía mitral, aórtica, tricuspídea, pulmonar
Congénitos Comunicación interauricular o interventricular, otros
Enfermedades
pericárdicas y
endomiocardicas
Pericárdicas Pericarditis constrictiva, Derrame pericárdico
Endomiocárdicas SHE, FEM, fibroelastosis endomiocárdica
Estados de gasto
elevado
Anemia grave, sepsis, tirotoxicosis, enfermedad de
Paget, fistula arterio-venosa, embarazo
Sobrecarga de volumen Insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos iatrogénica
Arritmias
Taquiarritmias Arritmias auriculares y ventriculares
Bradiarritmias Disfunciones del nódulo sinusal, alteraciones de la
conducción
FEM: fibrosis endomiocardica; SHE: sindrome hipereosinofilico;

13. Síntomas y signos típicos de insuficiencia cardiaca
Síntomas Signos
Típicos Más específicos
Disnea. Ortópnea
Disnea paroxística nocturna
Tolerancia al ejercicio disminuida
Fatiga
Edema de tobillos
 Presión venosa yugular elevada
 Reflujo hepato-yugular
 Tercer sonido cardiaco (ritmo galope)
 Impulso apical desplazado lateralmente
Menos Típicos Menos específicos
Tos nocturna, Sibilancias.
Sensación de hinchazón
Pérdida de apetito
Confusión (especialmente en ancianos)
Decaimiento, Palpitaciones, Mareo, Sincope
Bendopnea.
Aumento de peso (> 2 kg/semana)
Perdida de peso (IC avanzada), Caquexia.
Soplo cardiaco.
Edema periférico (tobillos, sacro, escroto)
Crepitantes pulmonares. Signos de derrame pleural.
Taquicardia. Pulso irregular. Taquipnea. Respiración de
Cheyne Stokes. Presión de pulso estrecha
Hepatomegalia. Ascitis. Extremidades frías. Oliguria

14. PACIENTE CON SOSPECHA DE IC (de presentación no aguda)
1. Historia clínica:
o Historia de EAC (IM, revascularización)
o Historia de HTA
o Exposición a fármacos
cardiotóxicos/radiación
o Uso de diuréticos
o Ortópnea/disnea paroxística nocturna
2. Exploración física:
o Estertores
o Edema bilateral de tobillo
o Soplo cardiaco
o Ingurgitación venosa yugular
o Latido apical desplazado/ampliado
lateralmente
3. ECG:
o Cualquier anomalía
EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE IC

15. Presente al menos 1
Péptidos natri-uréticos
o NT pro BNP > 125pg/ml
o BNP > 25 pg/ml
ECOCARDIOGRAFÍA
IC improbable:
considerar otro
diagnóstico
Todos ausentes
NO
Centros en los que la
determinación
de péptidos Natri-
uréticos no es habitual
en la practica clínica
SI
NORMAL
Si se confirma la IC (según todos los datos disponibles):
determinad la etiología e iniciad el tratamiento adecuado

16. PN normales  IC poco probable.
En IC aguda: títulos más altos de PN
o BNP1 > 100 pg/ml,
o NT-proBNP2 > 300 pg/ml
o MR-proANP3 > 120 pmol/l.
PN elevados falsos positivos:
o FA, la edad, la insuficiencia renal son los factores mas importantes que
impiden la interpretación de las determinaciones de PN.
PN pueden ser desproporcionadamente bajos en pacientes obesos
1. Péptidos natri-uréticos de tipo B.
2. Fracción amino-terminal del pro-péptido natri-urético de tipo B
3. Región media del pro-péptido natri-urético auricular de tipo A
PN: VPN (0,94-0,98), en IC aguda e IC no aguda
VPP: no agudos (0,44-0,57) y en agudos (0,66-0,67).
PN se recomienda para descartar la IC, pero no para establecer el diagnóstico.
VPN: Valor predictivo negativo.
VPP: Valor predictivo positivo.

17. o La IC es poco probable con un ECG completamente normal:
• Sensibilidad del 89%.
o Se recomienda el uso sistemático del ECG para descartar
el diagnostico de IC.
ECG: Rs. No progresión de R
en precordiales. Anormalidad
de onda T. Posible isquemia
lateral

18. RX Tórax:
o Poca utilidad en el proceso diagnóstico de los pacientes con sospecha de IC.
o En contextos agudos: Podría mostrar congestión o edema venoso pulmonar
o Puede haber disfunción sistólica del VI significativa sin cardiomegalia en RX tórax.

19. La ecocardiografía:
Prueba más útil y disponible para diagnóstico de IC.
Proporciona información sobre:
o Volumen de las cámaras.
o La función sistólica y diastólica del VI.
o El grosor de la pared.
o La función valvular.
o Hipertensión pulmonar.

20. Cuatro ventanas
básicas para obtener
4 planos esenciales.
A) Corte longitudinal
(plano para-esternal
longitudinal).
B) Corte transversal
(plano para-esternal
corto).
C) Corte coronal desde
epigastrio (plano
subxifoideo).
D) Corte coronal desde
ápex (plano apical).

22. Plano apical en el
que se objetiva un
derrame pericárdico
global importante
(banda anecoica
alrededor del
corazón) con datos
de taponamiento
cardiaco

23. Plano
paraesternal
longitudinal:
Ventrículo
izquierdo dilatado
(70mm) y
disfunción sistólica
severa (mínimas
diferencias en el
engrosamiento del
endocardio de
forma global y el
estrechamiento del
diámetro del
ventrículo izquierdo
en sístole y en
telediástole).

24. Plano subxifoideo:
Vena cava inferior
(VCI) dilatada
(22mm) entrando en
aurícula derecha y
las venas
suprahepáticas
(VSH) dilatadas
(11mm) en un
paciente con
insuficiencia
cardiaca.

25. Ecocardiografía trans-torácica (ETT) es la técnica de elección para
evaluar:
o La función sistólica ventricular izquierda
o La función diastólica ventricular izquierda
o La función ventricular derecha y la presión arterial pulmonar
Ecocardiografía trans-esofágica (ETE), útil en:
o Sospecha de disección aortica.
o Sospecha de endocarditis o cardiopatía congénita.
o Para descartar la presencia de trombos intra-cavitarios en
pacientes con FA que requieren cardioversión.
o Algunas valvulopatías.

26. Resonancia magnética cardiaca (RMC)
Mayor precisión para medir volúmenes, masa y FE de VI y VD.
Es la mejor alternativa de imagen cardiaca para pacientes con estudios
eco-cardiográficos no diagnósticos (especialmente para estudiar el
corazón derecho).
Método de elección para:
1. Pacientes con enfermedad cardiaca congénita compleja.
2. Evaluar la fibrosis miocárdica.
3. Establecer la etiología de la IC:
o Origen isquémico o no isquémico.
o Visualizar la fibrosis miocárdica o el tejido cicatricial.
o Caracterizar el tejido miocárdico de la miocarditis, amiloidosis,
sarcoidosis, enfermedad de Chagas, miocardiopatía de Fabry y
hemocromatosis.

30. Recomendaciones para prevenir o retrasar la aparición de insuficiencia
cardiaca manifiesta o retrasar la muerte antes de la aparición de los síntomas
Clase Nivel
Tratar la HTA I A
Tratamiento con estatinas para pacientes con alto riesgo o Enfermedad Arterial
Coronaria (EAC) confirmada, en presencia o ausencia de disfunción sistólica del VI
I A
Asesoramiento y tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol. I C
Considerar el tratamiento de otros factores de riesgo (como obesidad, disglucemia) IIa C
Considerar el tratamiento con empagliflozina para pacientes con diabetes de tipo 2 IIa B
Tratamiento con IECA para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática e historia
de infarto de miocardio
I A
Tratamiento con IECA para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática sin historia
de infarto de miocardio
I B
Considerar el tratamiento con IECA para pacientes con EAC estable IIa A
Betabloqueantes para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática e historia de
infarto de miocardio
I B
Implantar Desfibrilador Automático:
1. Con disfunción sistólica del VI asintomática (FEVI ≤ 30%) de origen isquémico
2. Con miocardiopatía dilatada asintomática de origen no isquémico (FEVI ≤ 30%) que
reciben Tratamiento optimo.
I B

31. ESCENARIO CLÍNICO 1
Paciente de 66 años que acude por disnea.
Antecedentes personales:
• Exfumador más 20 años, HLP, HTA, DM Tipo 2.
• IAM en Enero 2004, se realizó cateterismo coronario:
Estenosis severa de CD y 1ª descendente con amputación
de Interventricular anterior. Angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP) + 2 Stent.
• Miocaridopatia dilatada isquémica con disfunción de VI.

32. ESCENARIO CLÍNICO 1
Ecocardiografia 2011:
Cardiopatía isquémica: Ventrículo izquierdo de diámetros aumentados
con grave depresión de la función global sistólica (FEVI del 27%) con
alteraciones de la contractilidad segmentaria: acinesia apical, con hipocinesia
de segmentos medios, preservándose la contractilidad de segmentos basales.
Ventrículo derecho de diámetros y función conservados. Aurícula izquierda de
diámetros aumentados. Insuficiencia mitral ligera.

33. ESCENARIO CLÍNICO 1
Tratamiento actual:
o AAS 100 mg + Pantoprazol 20 mg 1 cp/día
o Sitagliptina/Met 50 mg/1000mg 1cp/12 h.
o Vitamina B12 1000mcg 1 amp/7 días.
o Rosuvastatina 20 mg 1cp/día
o Furosemida 40 mg 1 cp/día
o Carvelidol 6,25 mg 1cp/12 h.
o Ramipril 10 mg 1 cp/día.
o Pentoxifilina 600 mg 1 cp/12 h.

34. ESCENARIO CLÍNICO 1
Enfermedad actual:
Refiere que se encuentra acatarrado, tiene más tos con expectoración blanca y ha
aumentado su dificultad para respirar desde hace 2 días. Afebril. No dolor torácico.
Exploración:
Regular estado general, consciente, taquipenico (frecuencia respiratoria 35/minuto).
Está sudoroso.
AP: MV disminuido con roncus y algún crepitante en bases. AC: Tonos rítmicos,
apagados a 120 por minuto.
No edemas EEII. Abdomen globuloso, no dolor a la palpación.
TA: 198/106. Saturación: 87%

35. ESCENARIO CLÍNICO 1
¿Cuál sería la actitud inicial de manejo del paciente?
1. Síntomas respiratorios.
2. Taquicardia y disminución de la sat. de Oxigeno.
3. TA elevada.
4. Antecedentes de Miocardiopatía con Fer.

36. ESCENARIO CLÍNICO 1
ECG:
oRitmo sinusal 115 l/min, QRS ligeramente ensanchado con patrón
de bloqueo incompleto de rama izquierda y alteraciones
secundarias de la repolarización.
Tratamiento en el Centro de Salud:
oSe administra cafinitrina SL. O2 en mascarilla, vía con suero
glucosado y Seguril 2 amp IV. Se remite a Urgencias de H.G.

37. ESCENARIO CLÍNICO 1
Tratamiento en Urgencias:
o Posición semisentado, CPAP, Seguril 6 amp EV, Nitroglicerina
infusión EV.
o La PA se mantiene en 160/90, FC 115 lpm, FR 28, SatO2 99%.
o Se mantiene hemodinámicamente estable con mejoría de la
disnea.

38. ESCENARIO CLÍNICO 1
Analítica de Urgencias:
o Hb 17.6 g/dL, Hcto 47.1 %, VCM 94.9 fL, HCM * 35.4 pg, CHCM * 37.3 g/dL, ADE
13.4 %, Leucocitos * 14.9 10*9/L, Neutrófilos 57 %, Linfocitos 31.1 %,Plaquetas
201 10*9/L. I.N.R. 1.07
o Glu 191 mg/dL, Cloro 103 mEq/L, Urea 32 mg/dL, Cre 1.04 mg/dL, PCR 0.5 mg/dL.
o Troponina I US 0.02 ng/mL
o Gasometría Arterial: pH * 7.28, pCO2 40 mmHg, pO2 * 44 mmHg, HCO3a * 18.8
mmol/L
RX Tórax:
o Patrón alveolo-intersticial difuso bilateral, con redistribución cefálica de vasos
sanguíneos pulmonares.

39. ESCENARIO CLÍNICO 1
Comentarios sobre la Evolución clínica:
1. Descompensación de insuficiencia cardíaca en el contexto de emergencia hipertensiva.
2. Paciente con antecedente miocardiopatía isquémica y ausencia de viabilidad en territorio de
descendente anterior.
3. Se realiza nueva cardio resonancia de estrés: ausencia de, isquemia inducible, y viabilidad en DA
4. No se indica realización de nueva coronariografía.
5. Adecuado control de TA, retorno a clase funcional basal y niveles bajos de biomarcadores de
activación neurohormonal.
6. Disfunción ventricular izquierda grave: se propone implante de DAI en prevención primaria.
7. Incluido en Ensayo clínico TRANSITION (inicio de Sacubitrilo/Valsartan inmediatamente tras lograr
estabilización de descompensación de insuficiencia cardíaca).

40. ESCENARIO CLÍNICO 1
Resumen de RMN Cardiaca:
Miocardiopatía dilatada de VI de origen isquémico con hipertrofia
excéntrica y depresión grave de la FGS, sugestiva de enfermedad
multivaso con ausencia de viabilidad en 8 segmentos de DA (ausencia de
viabilidad en DA) y mínima necrosis subendocárdica a nivel inferior media
con prueba de estrés con adenosina negativa para isquemia (probable
circulación colateral a los territorios de DA).

42. ESCENARIO CLÍNICO 1
Tratamiento:
1. Suspender: Ramipril (Ensayo Valsartan/Sacubitrilo).
2. Añadir:
o Eplerenona 25 mg 1cp/desayuno.
o Hidroclorotiazida 25 mg 1/2 cp/desayuno
Diagnóstico principal
 Insuficiencia cardíaca descompensada
 Emergencia hipertensiva

43. Gracias

44. Objetivos:
o Mejorar estado clínico
o La capacidad funcional
o La calidad vida.
o Reducir la mortalidad.
o Enlentecer su desarrollo.
Insuficiencia Cardiaca (I.C):
Tratamiento

45. I.C: Tratamiento
Fracción eyección
Reducida: (FEr) Fracción eyección
Conservada y rango medio
IECA/ARA II
BETA BLOQUEANTES
ESPIRONOLACTONA
DIURÉTICOS
SACUBITRILO/VALSARTAN

46. Lo mejor del
congreso
Europeo de IC.
(Florencia 2016)
Fármacos indicados en IC-FEr y NYHA II-IV

47. IECA
IC-Fer: Tratamiento
o Reducen la mortalidad.
o Indicación: pacientes sintomáticos y en asintomáticos para reducir
riesgos de IC, hospitalizaciones y muerte.
o Contraindicados: embarazo, estenosis art.renal bilateral, angioedema.
o Precauciones:
 Hiperpotasemia, IR (Cr>2,5 o FG<30), PAS<90mmHG
Fármaco de 1ª Línea

48. IECA Dosis inicial Dosis objetivo
Captopril 6,25mg/8h 50mg/8h
Enalapril 2,5mg/12h 20mg/12h
Lisinopril 2,5-5mg/24h 20-35mg/24h
Ramipril 2,5mg/24h 10mg/24h
Trandolapril 0,5mg/24h 4mg/24h
Duplicar dosis / 2
semanas hasta dosis
objetivo o tolerada.
Interrumpir si:
- K > 5,5.
- Δ Cr >100%.
- FG < 20.

50. β-Bloqueantes
IC-FEr
o Aumentan la supervivencia.
o Reducen el riesgo de hospitalización.
o Indicados en IC sistólica NYHA II-III
o Contraindicado: BAV 2 ó 3 grado, Asma, isquemia en extremidades
o Precaución en NYHA IV, persistencia de signos de congestión,
hipotensión.
o Interacciones con Calcioant, Digoxina, Amiodarona e Ivabradina.
Fármaco de 1ª Línea

51. β-Bloque. Dosis inicial Dosis objetivo
Bisoprolol 1,25mg/24h 10mg/24h
Carvedilol 3,125mg/24h 25mg/12h
Succinato
metoprolol
12,5-25mg/24h 200mg/24h
Nebivolol 1,25mg/24h 10mg/24h
• Si aumenta congestión:
aumentar diuréticos, si no
funcional, reducir ẞ-BLoq.
• Si disnea o bradicardia:
reducir ẞ-Bloq a la mitad.
• Realizar ECG.
Duplicar dosis / 2
semanas hasta dosis
objetivo o tolerada.

52. ARM: Espironolactona y
Eplerrerona
IC-FEr
- Aumentan la supervivencia.
- Reducen el riesgo de hospitalización.
- Indicados: IC sistólica NYHA II-III con FEV>40% que persistan
síntomas pese a tratamiento con ẞ-bloq. más IECAS.
- Contraindicado: RAM
- Precaución: hiperpotasemia, IR (Cr>2,5, FG<30).
- Interacciones: Suplementos de K, ahorradores de K, IECA/ARAII..
Fármaco de 1ª Línea

53. ARM Dosis inicial Dosis objetivo
Eplerrenona 25mg/24h 50mg/24h
Espironolactona 25mg/24h 50mg/24h
ARM: Antagonista del Receptor de mineral corticoides
REDUCIR A MITAD SI:
• K >5,5 ó Cr >2,5 ó FG < 30.
SUSPENDER SI:
• K > 6 ó Cr >3,5 ó FG < 20.
Duplicar dosis / 4-8
semanas hasta dosis
objetivo o tolerada.
NO SE RECOMIENDA ASOCIAR: IECA+ARAII+ARM Hiper-K+

54. Diuréticos
IC-FEr
o Reducen signos y síntomas de congestión.
o Indicados: pacientes con síntomas de congestión
independientemente de FEVI.
o Debe usarse junto IECA/ARAII+BBloq+ARM.
o Las tiacidas en función renal conservada y síntomas leves. Los
diuréticos de asa en mayor gravedad y deterioro función renal.
o Contraindicados: Sin congestión. RAM
o Precaución en hipopotasemia, IR (Cr > 2,5, FG < 30), hipoTA.

55. Diurético Dosis inicial Dosis habitual
Furosemida 20-40mg/24h 40-240mg/24h
Torasemida 5-10mg/24h 10-20mg/24h
Hidroclorotiazida 25mg/24h 12,5-100mg/24h
• La Hipopotasemia
empeora con diuréticos.
• La Insf. Renal o Cr>2,5
empeora
• Producen hipolovemia—>
PAS<90mm HG
• OJO!! Con AINES y otros
diureticos: Hipotension
Ajustar la dosis
según clínica.
NO SE RECOMIENDA ASOCIAR: IECA+ARAII+ARM HipoTA

56. La disminución de la función sistólica activa dos
grandes sistemas neurohormonales
Sistema de Péptidos
Natriuréticos
RPNs PNs
Vasodilatación
↓ Presión sanguínea
↓ Tono simpático
↑ Natriuresis/diuresis
↓ Vasopresina
↓ Aldosterona
↓ Fibrosis
↓ Hipertrofia
Sistema Renina
Angiotensina
Aldosterona
Ang II AT1R
Vasoconstricción
↑ Presión sanguínea
↑ Tono simpático
↑ Aldosterona
↑ Hipertrofia
↑ Fibrosis
Sistema
Nervioso Simpático
Epinefrina Receptores
Norepinefrina α1, β1, β2
Vasoconstricción
↑ Actividad SRAA
↑ Vasopresina
↑ Frecuencia cardiaca
↑ Contractilidad

57. Sistema de Péptidos
Natriuréticos
RPNs PNs Sistema
Nervioso Simpático
Epinefrina Receptores
Norepinefrina α1, β1, β2
Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona
Ang II AT1R
ẞ-Bloqueantes
IECA/ARA II
Inhibidores de
la neprilisina
LCZ696

58. Inhibidores del R de
angiotensina y neprilisina
IC-FEr

59. Inhibidores del R de angiotensina y
neprilisina
C-FEr
o N = 8442 Ensayo doble ciego aleatorizado.
o IC en NYHA II-IV CON FE<40%.
o 200m g de LCZ696 1/24h Vs Enalapril 10mg 2/24h
El estudio PARADIGM-HF compara el nuevo fármaco LCZ696 (inhibidor del
receptor angiotensina-neprilisin) con enalapril.
Para evaluar su capacidad de reducción de un compuesto de muerte por
causas cardiovasculares o hospitalización

60. “ Inhibidores del R de angiotensina
y neprilisina
Reduce el 21% el
Riesgo de hospitalización
Reduce un 16% la
mortalidad por cualquier causa
Reduce un 20% el riesgo de muerte CV.
Reduce el 30% de visitas a Urgencias.
IC-FEr

61. Inhibidores del R de
angiotensina y neprilisina
IC-FEr

62. - Disminución mortalidad y hospitalización.
- Indicado en:
IC estable sintomática NYHA (II-IV):
1. Con FEV<35% en RS con FC en reposo >70 lpm.
2. Tratados con dosis máximas toleradas de IECA/ARA II+BBloq+ARM
- Contraindicaciones:
IC con NYHA V,
exacerbación IC
FC<50 lpm
Disfunción hepática grave
Retinipatía crónica.
- Interacciones:
Verapamilo, Diltiazem, Bbloq, Digoxina, Amiodarona
Inhibidor canal I Dosis inicial Dosis objetivo
Ivabradina 5mg/12horas 7,5mg/12horas
IC-FEr
Ivabradina

63. Otros fármacos
Contraindicados o no han
demostrado utilidad
IC-FEr
Hidralazina+nitratos
Digoxina
ARAII Indicados en pacientes que no toleran los IECA.
El candesartán reduce la mortalidad.
Indicados en pacientes que no toleran los IECA/ARA II
Estatinas,
ACOS,
Aliskiren,
Antagonistas del Ca no dihidropiridinicos

64. Algoritmo de tratamiento para pacientes con insuficiencia
cardiaca sintomática y fracción de eyección reducida I

65. Algoritmo de tratamiento para pacientes con insuficiencia
cardiaca sintomática y fracción de eyección reducida II

66. IC FEc y Fem: Tratamiento
Solo con signos de congestión.
Mejoran los síntomas independientemente del FEVI
Diuréticos
ẞ- bloqueantes y
ARM
NO reducen la mortalidad. NO mejoran los síntomas.
El nebivolol y espironolactona disminuyen las
hospitalizaciones.
IECA/ARAII NO reducen la mortalidad
El candersartan mejora la clase de NYHA y reduce las
hospitalizaciones.
ARAII: no hay evidencia de mejoría.

67. PUNTOS CLAVE
Se recomienda el tratamiento con IECA y ẞ-BLoq en pacientes con disfunción sistólica del VI
asintomática e historia de IAM para prevenir o retrasar la aparición de IC y prolongar la vida.
Se recomienda el tratamiento de HTA para prevenir o retrasar la aparición de IC y prolongar
la vida.
En Insuficiencia Cardiaca Sintomática y Fer:
- IECA + BBLOQ en pacientes con IC-FEr para reducir el riesgo de muerte y hospitalizaciones.
- BBLOQ+IECA en pacientes con IC-FEr estables para reducir el riesgo de hospitalizaciones y
muerte.
- ARM en pacientes con IC-FErn que sigan SINTOMATICOS a pesar de tratamiento con
IECA+BBLOQ para reducir riesgo de hospitalización por IC y muerte
- Se recomiendan los diuréticos si hay signos/sintomas congestión
- Se recomienda el sacubitrilo/valsartan como sustituto de IECA para reducir hospitalización y muerte
en pacientes que siguen sintomáticos pese a tto. Optimo con IECA+BBLOQ+ARM
- NO CAAnt.
- NO ARA II si toma IECA+ARM

68. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
• Paciente de 82 años, mujer, que presenta palpitaciones y sensación de opresión torácica que
irradia a cuello y disnea de 48 horas de evolución, asocia sensación de malestar con astenia
y debilidad.
• No disminución de diuresis , no ortopnea, no aumento de volumen de MMII. Describe que en
ocasiones presenta palpitaciones con pre-sincopes ocasionales. No dolor torácico.
• Antecedentes personales: no RAMC, IABVD, HTA, dl. En tto con indapamida , AAS,
trimetazidina, lercanidipino y omeprazol.

69. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Ex físico
• Beg. Nh, Nc.
• Ta 90/57 mmHg, Fc 130 lpm, sat O2: 96%.
• Ac ruidos cardiacos arrítmicos sin soplos.
• MVC sin agregados.
• Abdomen anodino.

70. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Los síntomas y signos de esta paciente nos orientan hacia?????
• 1. Asma bronquial.
• 2.Tromboembolismo pulmonar.
• 3. Cardiopatia isquémica con síntomas de IC.
• 4. Infección respiratoria

71. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
• Que pruebas complementarias solicitariamos???
• 1. RX torax.
• 2. Hemograma y bioquímica
• 3. ECG (inmediato), luego analítica.
• 4. Llamo al cardiólogo inmediatamente.

72. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
o ECG: FA a 130 lpm, HVI eje 30º, Q en DIII y AVF, T negativa V3-V6, DII –DIII.
o Rx tórax : SHP
o Analítica : Na 125, Crea 1,38, PCR 18.6, 250 leucos, con sedimento negativo.
o Enzimas negativas
Se administró amiodarona ½ amp con reversión a RS manteniendo
la T negativa en las derivaciones

73. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Valoracion por cardiologo:
Paciente de 82 años que consulta en Urgencias por episodio de disconfort torácico
y palpitaciones, con evidencia ECG de FA con respuesta ventricular rápida, que revierte
a ritmo sinusal tras tratamiento con amiodarona endovenosa.
La paciente no refiere dolor torácico ni opresión precordial, ni clínica vegetativa
atribuible a equivalente anginoso. Paciente sin disnea habitual ni episodios de angor
previos.
Antecedentes de hipertensión arterial y artrosis de miembros inferiores.

74. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Valoracion por cardiologo (cont):
o Exploración física:
Buen estado general, ACP normal, no edemas, pulsos conservados. TA 134/79 mmHg. 65 lpm.
Destacar que enzimas cardiacas seriadas negativas.
ECG con con descenso del segmento ST de 1 mm de V2 a V6 con ondas T negativas profundas
y simétricas (isquemia subepicárdica) que no se modifica en ECG seriados.
o Diagnóstico al alta
1. FA paroxística
2. Isquemia subepicárdica en cara anterior asintomática (cardiopatía isquémica crónica
estable).

75. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Recomendaciones terapéuticas al alta.
1. Retirar indapamida.
2. Bisoprolol Cor 2.5 mg: 1 comprimido en el desayuno.
3. Amiodarona: 1 comprimido diario hasta nuevo control por cardiología.
4. Sintrom.
5. Rosuvastatina 10 mg: 1 comprimido en la cena.
6. Lercadipino 20 mg: 1 comprimido en la cena si TAS nocturna >140 mmHg.

76. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
RMN 2010:
VI de dimensiones normales (VTD 73 ml/m2, VTS 11 ml/m2) con marcada hipertrofia
medioapical (segmentos inferiores y laterales, 17 mm) y leve en septo basal (12 mm) sin
alteraciones de la contractilidad en reposo y con función global sistólica conservada (FE
84%) AI dilatada (44 mm). Se administra dosis crecientes de dobutamina iv hasta llegar a
frecuencia cardiaca casi submáxima (110 lpm), sin angina. Se interrumpe infusión por
desarrollo de obstrucción en TSVI, sin SAM pero con caída tensional (TA 90/40 mmHg). No
se detectan alteraciones contráctiles ni defectos de perfusión Ausencia de RTG miocárdico.

77. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Eco cardio 2010:
o Patrón de llenado de VI sugestivo de elevación de presiones de
llenado. IAo ligera. ITri ligera asociada a HT pulmonar ligera-
moderada.

78. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Evolución
o La paciente se mantiene estable hasta que …...
o Presenta 5 años después
o Sensación de falta de aire, boca muy seca, parestesias distales, insomnio
pertinaz con conciliación retrasada, amanece cansada, y aumento de edemas
en MMII.

79. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Nuestra paciente ha cambiado:
• HTA, FA paroxística, TSV. Miocardipatia hipertrofica. valvulopatía mitral. hiponatremia.
• Vive sola con apoyo familiar y doméstico

80. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
• TTO actual
• Simvastatina 10 MG ,
• Eprosartan 600MG,
• Lercadipino 10MG/día
• Sintrom,
• Amiodarona 200 MG ,
• Carvedilol 6,25 MG ,
• Pantoprazol 20 MG/día

81. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Exploración física
• TA 150/ 60, sat 99%, FC 52 ppm. Apirética.buen estado general, mantiene una
conversacion fluida y coherente, buena tolerancia al decúbito.
• ACP soplo de eyección sistólico con predominio en foco mitral. buena ventilación
bilateral sin ruidos patológicos
Y AHORA QUE HACEMOS??

82. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
o ECG: ritmo no sinusal a 55 ppm sin alteraciones de la conducción ni
repolarización
o Hemograma: normal
o Bioquímica: normal salvo Na = 125
o Hemostasia basal: INR= 1.03
o Rx Tórax: discreta ocupación de ambos senos costo diafragmáticos. Aorto-
cardiosclerosis con elongación aórtica. osteoporosis y artrosis

83. IC: ESCENARIO CLÍNICO 2
Diagnóstico al alta :
o Descompesación de Insuficiencia cardiaca
Recomendaciones terapéuticas al alta.
o Trangorex días alternos
o Seguril 20 en desayuno: Ajustar según clínica
o Carvedilol cada 24 horas
o Sintron según pauta modificada

84. ESCENARIO CLÍNICO 3
Acude a consulta un paciente de 73 años de edad con antecedentes
personales de HTA en tratamiento con indapamida desde hace unos 12
años. Ex-fumador hace 8 años (15 paquetes/año).
Desde hace aproximadamente unos 20 días se encuentra más cansado
y se fatiga más que antes cuando camina. El paciente cuenta que parece
que está resfriado pues tose cando se acuesta.

85. ESCENARIO CLÍNICO 3
Exploración:
o IMC de 29, TA 158/91 mmHg.
o AC: Tonos rítmicos a 107 latidos/minuto, soplo sistólico en Foco
Aórtico, AP: Crepitantes en bases pulmonares.
o Edemas con fóvea + /+++ en ambas piernas.

86. ESCENARIO CLÍNICO 3
1. Los síntomas y signos de este paciente orientan hacia:
a. Agudización de EPOC.
b. Insuficiencia cardíaca
c. Asma bronquial
d. TEP
e. Infección respiratoria aguda

87. ESCENARIO CLÍNICO 3
2. ¿Cuántos síntomas típicos/menos típicos y signos más
específicos/menos específicos de IC presenta este paciente?
a. Dos síntomas típicos y uno menos típico y dos signos específicos.
b. Dos síntomas típicos y uno menos típico y dos signos menos específicos.
c. Dos síntomas típicos y uno menos típico y tres signos menos específicos.
d. Dos síntomas típicos y uno menos típico y cuatro signos menos
específicos.
e. Tres síntomas típicos y un signo específico y tres signos menos
específicos.

88. ESCENARIO CLÍNICO 3
3. ¿Qué prueba/s complementaria/s estaría indicado solicitar de
inicio?
a. Hemograma y bioquímica urgentes.
b. Derivación preferente a Cardiología para ecocardiograma.
c. Electrocardiograma ahora.
d. Radiografía de tórax urgente.
e. Rx tórax y hemograma y bioquímica urgentes.

89. ESCENARIO CLÍNICO 3
Se realiza un ECG, con resultado de RS a 109 latidos, criterios de HVI, repolarización
compatible con sobrecarga sistólica de VI.
4. Ante esta situación cual sería la actitud siguiente más conveniente:
a. Realizar una RX tórax urgente.
b. Pedir una analítica básica con Hemograma, bioquímica básica y BNP.
c. Derivar al paciente a Urgencias Hospitalarias.
d. Iniciar tratamiento con Furosemida y carvelidol.
e. b y d serían más convenientes.

90. ESCENARIO CLÍNICO 3
En la analítica se detecta unas cifras de BNP pro NT de 169,4 pg/ml, una Hb de 12.5
gr/dl, un aclaramiento renal renal de 64 ml, iones normales.
El paciente refiere encontrarse algo mejor de la fatiga y cuenta que está tosiendo
menos por la noche.
Exploración: AP algunos crepitantes en bases. Edemas +/-/+++. AC: tonos rítmicos a
76 por minuto. TA: 142/86.
Con estos datos se decide añadir enalapril 5 mg/12 horas y seguimiento de HTA. Se
le deriva a consulta de Cardiología para Ecocardio y confirmación diagnóstica y
etiológica de probable IC.

91. ESCENARIO CLÍNICO 3
INFORME DE ECOCARDIO:
Ventrículo izquierdo de diámetros ligeramente aumentados, aumento
de la pared ventricular con función global sistólica (FEVI del 52%) sin
alteraciones de la contractilidad segmentaria. Ventrículo derecho de
diámetros y función conservados. Aurícula izquierda de diámetros
conservados. Insuficiencia aórtica ligera.

92. ESCENARIO CLÍNICO 3
5. Con estos datos el diagnóstico del paciente sería:
a. IC de novo aguda, Clase I NYHA, con FEr, Etapa ACCF/AHA: A.
b. IC de novo subaguda, Clase I NYHA, con FEm, Etapa ACCF/AHA: B
c. IC de novo subaguda, Clase II-III NYHA, con FEc, Etapa ACCF/AHA:
C.
d. IC de novo subaguda, Clase II-III NYHA, con FEr, Etapa ACCF/AHA:
B
e. IC de novo subaguda, Clase IV NYHA, con FEm, Etapa ACCF/AHA:
D

93. REFERENCIAS
• Guía ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

94. Gracias