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Melanoma reporte

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1) El espesor de la infiltración y la ulceración categorizan el T, más no el nivel e invasión. En T1 el índice mitótico.
2) El número de ganglios metastásicos y no su dimensión macroscopica, determinan el N
3) El sitio de metástasis y la presencia de DHL se usan en M
4) Los estadios I, II y III se estadian al superior cuando el melanoma esta ulcerado
5) Las metástasis satélite y en transito se estadian en IIIc
6) Se introduce el concepto de ganglio centinela en el estadiaje

Publicado en: Salud y medicina
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Melanoma reporte

  1. 1. Tipos de Melanoma • De Extension Superficial • Nodular • Lentigo Maligno • Lentiginoso Acral • Otros
  2. 2. A. Melanoma maligno originado en Nevus Congénito B. Estereotipo de Melanoma Cutáneo C. Melanoma Pequeño (pápula pigmentada de menos de 3mm) D. Melanoma in situ E. Melanoma, invasión temprana F. Melanoma nodular originado en Melanoma in situ
  3. 3. Nevus congenito piloso gigante
  4. 4. MELANOMA IN SITU
  5. 5. CLARK II
  6. 6. CLARK III
  7. 7. CLARK IV
  8. 8. Interrogantes • ¿Cómo evaluamos Clark en Melanoma Polipoide – Nodular? • ¿Cómo consideramos la extensión a la adventicia perianexial del folïculo?
  9. 9. Tipos de Melanoma • No tumorogenico, fase radial • Tumorogenico, crecimiento vertical
  10. 10. Extension Superficial
  11. 11. Nodular
  12. 12. Lentigo Maligno
  13. 13. Melanoma acral
  14. 14. Biopsia • Escicional • Incisional • Punch • La biopsia en profundidad debe llegar al tejido graso
  15. 15. La biopsia por afeitado o electrocoagulación están contraindicadas ante la sospecha de melanoma
  16. 16. MELANOMA CUTANEO: Escisión, Re-escisión MACROSCÓPICO Tipo de Espécimen Tumor Macroscópico ___ Sitio de Tumor Especifique (de ser conocido): ______________________________________ ___ No especificado Tamaño de Lesión La mayor dimensión: ___ cm *Dimensiones Adicionales: ___ x ___ el cm ___ ___ No puede ser determinado Nódulo(s) satélite ___ Ausente ___ Presente (especificar): ________________________________________ ___ No Puede ser determinado *Pigmentación
  17. 17. MICROSCÓPICO Tipo Histológico Ulceración ___ Presente ___ Ausente Profundidad de Invasión Especificar: ___mm Márgenes Márgenes Laterales ___ Distancia del melanoma invasivo al margen lateral más cercano: ___ mm Especificar la posición, si es posible: _____________________________ Melanoma In situ Distancia del melanoma in situ al margen lateral más cercano: ___ mm Especificar la posición, si es posible: ______________________________ ___ Comprometido por melanoma in situ Especificar la posición, si es posible: ______________________________ Margen Profundo ___ No puede ser evaluado ___ No comprometido por Melanoma Invasivo. Distancia del melanoma invasivo al margen: ___ mm Especificar la posición, si es posible: ______________________________ ___ Comprometido por melanoma invasivo Especificar la posición, si es posible: ______________________________ *Invasión Venosa*Invasión Venosa * ___ Ausente* ___ Ausente * ___ Presente* ___ Presente * ___ Indeterminada* ___ Indeterminada *Invasión Perineural*Invasión Perineural * ___ Ausente* ___ Ausente * ___ Presente* ___ Presente * ___ Indeterminada* ___ Indeterminada *Infiltración Linfocitica Tumoral*Infiltración Linfocitica Tumoral * ___ Ausente* ___ Ausente * ___ No enérgica* ___ No enérgica * ___ Enérgica* ___ Enérgica *Regresión Tumoral*Regresión Tumoral * ___ Ausente* ___ Ausente * ___ Presente menor del 75 % de* ___ Presente menor del 75 % de la lesiónla lesión * ___ Presente mayor del 75 %* ___ Presente mayor del 75 % *Índice Mitótico*Índice Mitótico * ___ menos de 1 mitosis x mm2* ___ menos de 1 mitosis x mm2 * ___ 1 o más mitosis x mm2* ___ 1 o más mitosis x mm2 *Hallazgos Adicionales*Hallazgos Adicionales * ___ Nevus remanente* ___ Nevus remanente * ___ keratosis Actínica* ___ keratosis Actínica • ___ Otro (especificar):___ Otro (especificar): • Enero de 2005. Colegio Americano deEnero de 2005. Colegio Americano de PatólogosPatólogos ______________________________________________________
  18. 18. • The presence of a microscopic satellite is defined by a distinct tumor nodule measuring 0.05mm or more in diameter separate from the main tumor mass in the section containing the thickest region of the melanoma. It is found in thicker tumors and is associated with an increased risk of local recurrence and diminished disease free survival rate.[143–145] The presence of microsatellites is recommended as N2c in the AJCC Melanoma Task Force
  19. 19. Ulceración
  20. 20. Definición de ulceración Ulceración en melanoma se define como la combinación de las siguientes características: • Defectos epidérmico de espesor total (incluyendo la ausencia del estrato córneo y membrana basal) • Evidencia de respuesta del huésped (depósitos de fibrina, neutrófilos) • Adelgazamiento, desaparición o hiperplasia reactiva de la epidermis que rodea
  21. 21. Ulceracion verdadera en melanoma de espesor
  22. 22. Necrosis en masse
  23. 23. Mitosis Mitosis count in Melanoma by mm2 Nº of mitoses/10HPF x 1HPF/0.16mm2 x 10
  24. 24. AJCC - Mitosis • Nuevas directrices se llevaron a cabo en enero de 2010. • El grosor del tumor y ulceración permanecen • La tasa mitótica ha sustituido a nivel de Clark para la estratificación de los melanomas delgados. • Biopsia del ganglio centinela (BGC) se recomienda para: T1b, T2, T3 y T4. • La realización del ganglio centinela es un requisito para su inclusión en ensayos clínicos
  25. 25. Mitotic Rate in Cutaneous Melanomas < 1mm in Thicknes s: A Prospective Study Brandon R. Litzner, MD, Chukwuemeka N. Etufug h, MD, Shelly Stepenaskie, MD, Linda S. Hynan, PhD,and Clay J. Cockerell, MD Am J Dermatopathol 2012; 0:1-6 • Era a veces difícil diferenciar entre las figuras de mitosis epidérmica y dérmica. • Las directrices actuales recomiendan contar mitosis sólo dérmicas. • En casos de duda, para decidir si una sola figura mitótica es dérmica o epidérmica es problemático pues ello determinará si el tumor se reportara como estadio T1a o T1b.
  26. 26. Inflamación
  27. 27. Tx: El tumor primario no puede ser evaluado T0: Sin evidencia de tumor primario Tis: Melanoma in situ ( tumor no invasivo: nivel I) T1: Melanoma de 1.0 mm o menos en grosor, con o sin ulceración T1a: Melanoma de 1.0 mm o menos en grosor y nivel II o III, no ulcerado T1b: Melanoma 1.0 mm o menos en grosor ulcerado o mitosis igual o mayor de 1 por mm2 T2: Melanoma de 1.01 a 2mm en grosor, con o sin ulceración T2a: Melanoma de 1.01 a 2.0 mm en grosor, no ulcerado T2b: Melanoma de 1.01 a 2.0 mm en grosor, ulcerado T3: Melanoma de 2.01 a 4.0 mm en grosor, con o sin ulceración T3a: Melanoma de 2.01 a 4.0 mm en grosor, no ulcerado. T3b: Melanoma de 2.01 a 4.0 mm en grosor, ulcerado. T4: Melanoma mayor de 4.0 mm en grosor, con o sin ulceración T4a Melanoma mayor que 4.0 mm en grosor, no ulcerado. T4b Melanoma mayor que 4.0 mm en grosor, ulcerado. Tumor Primario Tp Based on AJCC/UICC TNM, 6th edition
  28. 28. Interrogantes • ¿Cómo medimos el Breslow en las lesiones ulceradas?
  29. 29. • NX: Ganglios Linfáticos no pueden ser evaluados • N0: No hay metástasis linfática. • N1: Metástasis en 1 ganglio linfático N1a: Metástasis clínicamente oculta (microscópica) N1b: Metástasis clínicamente evidente (macroscópica) • N2: Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales o metástasis en transito sin metástasis regional N2a: Metástasis clínicamente oculta (microscópica) N2b: Metástasis clínicamente evidente (macroscópica) N2c: Metástasis satélite o en tránsito sin metástasis regional • N3: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales, o conglomerado ganglionar, o metástasis en tránsito o satélitosis con metástasis regional. Ganglios Linfáticos Np Based on AJCC/UICC TNM, 6th edition
  30. 30. Ganglio Centinela
  31. 31. Ganglio Centinela Histología H&E Coctel de Inmunohistoquímica
  32. 32. Algoritmo diagnóstico en GC
  33. 33. • MX: La metástasis no puede ser evaluada • M1: Metástasis documentada • M1a: Metástasis en piel, TCSC, o ganglios linfáticos distantes • M1b: Metástasis a pulmón • M1c: Metástasis a otras vísceras o en cualquier sitio con DHL elevado Metástasis a Distancia M Based on AJCC/UICC TNM, 6th edition
  34. 34. • ESTADIOS CLINICOS • Estadio 0 Tis N0 Mo • Estadio IA Tla N0 M0 • Estadio IB Tlb N0 M0 • T2a N0 M0 • Estadio IIA T2b N0 M0 • T3a N0 M0 • Estadio IIB T3b N0 M0 • T4a N0 M0 • Estadio IIC T4b N0 M0 • Estadio III Any T N1 M0 • Any T N2 M0 • Any T N3 M0 • Estadio IV Any T Any N M1
  35. 35. Los pacientes en estadio 0 o IA no requieren evaluación patológica de los ganglios linfáticos
  36. 36. • 1) El espesor de la infiltración y la ulceración categorizan el T, más no el nivel e invasión. En T1 el índice mitótico. • 2) El número de ganglios metastásicos y no su dimensión macroscopica, determinan el N • 3) El sitio de metástasis y la presencia de DHL se usan en M • 4) Los estadios I, II y III se estadian al superior cuando el melanoma esta ulcerado • 5) Las metástasis satélite y en transito se estadian en IIIc • 6) Se introduce el concepto de ganglio centinela en el estadiaje
  37. 37. Tipos de melanoma y alteraciones genéticas más frecuentes
  38. 38. Aspectos Moleculares en Melanoma cutáneo
  39. 39. Vía de la activación mitogénica de la Proteína Kinasa (MAPK) y PTEN/P13K
  40. 40. Expresión de C-Kit en melanoma mucoso/acral
  41. 41. CD117 en Melanoma
  42. 42. BRA-F • Nombre: v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B • Locus: 7q34 • Serina / treonina quinasa • BRAF se expresa más alto en los tejidos neuronales y melanocitos • MEK es el único sustrato conocido. División celular y diferenciación celular.
  43. 43. RAS-RAF Pathway in Melanoma ERKERK BRAF RAS activado Normal cell proliferation and survival MEK P Transducción de señales Oncogen BRAF Transducción de señales RAS-RAF normal -Señal de crecimiento RTK Mutated BRAF Excessive cell proliferation and survival MEK RAS-GTP • Activación constitutiva es independiente a los • Factores extracelulares. • No responde a la señales de regulación normales P P P BRAF = rapidly accelerated fibrosarcoma isoform B; ERK = extracellular signal―regulated kinase; GTP = guanosine triphosphate; MEK = mitogen-activated protein kinase (MAPK) or ERK kinase; P = phosphate; RTK = receptor tyrosine kinase.68
  44. 44. Cancer y Mutaciones en BRAF BRAF = rapidly accelerated fibrosarcoma isoform B. Thyroid cancer17 Serous ovarian cancer11,18 Colorectal cancer3,19,20 All solid tumors2 Melanoma2
  45. 45. Mutaciones del BRAF afectan la actividad quinasa Estructura terciaria del BRAF quinasa Posición 600. Segmento de activación Sitio de unión al ATP adapted from Garnett MJ, et al). Todas las mutaciones analizadas en el V600 se clasifican como mutantes de alta actividad, en comparación con BRAF nativo. D: Aspártico, E: Glutámico, K: Lisina, R: Arginina
  46. 46. Sustitución de valina por glutamato T1796A (Codon 600, Exon 15) Cambio no es inducido por los rayos UV (EXPOSICION INTERMITENTE) BRAFV600E BRAF = rapidly accelerated fibrosarcoma isoform B; E = glutamate; UV = ultraviolet; RAS-RAF = rat sarcoma-rapidly accelerated fibrosarcoma; WT = wild-type.71 BRAFWT —INACTIVE3,26 BRAFWT —ACTIVATED by addition of negatively charged phosphates25 BRAFV600E —CONSTITUTIVELY ACTIVATED by negatively charged glutamate (E)24
  47. 47. CLINICA • Microarrays en melanoma: 302 personas • Edad < 55 años • Metastasis en ganglios regionales • Melanomas positivos oncogen BRAF mostraron morfologias distintas. –  migración hacia arriba y formación de nidos de melanocitos intraepidérmicas. – Engrosamiento de la epidermis afectada, con la delimitación nítida de la piel circundante. – Células tumorales más grandes, más redondas y más pigmentadas. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.
  48. 48. Mutaciones BRAF en Melanoma No formación de nidos Formación de nidos extensivos Grading of cellular morphological features. Examples indicate the extent of nesting, cell shape, and pigmentation (adapted from Viros A, et al).21 Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features,
  49. 49. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features,
  50. 50. Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features,
  51. 51. Tipos de melanoma Mutación en BRAF Mutación en NRAS Aberraciones cromosómica Piel no expuesta a daño crónico del sol. NCSD (30 ) 59% 22% Ganancias: 6p, 7, 8q,17q, 20q Pérdidas: 9p, 10, 21q Piel expuesta a daño crónico del sol. CSD (40) 11% 15% Ganancias: 6p, 7, 8q,17q, 20q Pérdidas: 9p, 10, 21q Mucosa (20) 11% 5% Ganancias: 1p, 6p, 7, 8q, 11q13, 17q, 20q Pérdidas: 3q, 4q, 6q, 8p, 9p, 10, 11p, 11q, 21q Amplificaciones:1q13, 4q12, 12q14 Acral (36) 23% 10% Ganancias: 6p, 7, 8q,17q, 20q Pérdidas: 6q, 9p, 10, 11p, 11q, 21q Amplificaciones: 5p15, 5p13, 11q13 y 12q14 •NCSD: tronco, brazos y piernas •CSD: presencia de elastosis solar. Cara y cuello. Distinct Sets of Genetic Alterations in Melanoma, John A. Curtin et al. N Engl J Med 2005; 353:2135-214
  52. 52. Subconjuntos moleculares en el Melanoma

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