La enfermedad de Mikulicz se presenta por concentraciones elevadas de IgG4 sérica que produce una alteraciones en el sistema inmunológico del individuo la cual se manifiesta por agrandamiento persistente, bilateral y simétrico de las glándulas lacrimales y salivales y por una infiltración tisular importante protagonizada por células plasmáticas IgG 4(+), en donde el tratamiento utilizado como antiinflamatoria, antialérgico y antisupresor son los glucocorticoides.

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ENFERMEDAD DE MIKULICZ COMO PATOLOGÍA POR
CONCENTRACIONES ELEVADAS DE IgG 4 SÉRICA
AUTOR(A):
Kerly Estrella Tuárez
ESTUDIANTES DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD DE LA
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
CO-AUTOR:
Dr. Jorge Cañarte
DOCENTE DE INVESTIGACIÓN
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD DE LA
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
Agosto 2017
INTRODUCCIÓN
Entre las principales inmunoglobulinas
de la sangre, la linfa y el líquido de los
tejidos conectivos se encuentran la IgM,
IgA e IgG.
La IgG representa inmunoglobulina más
abundante del suero, con una
concentración de 600-1800 mg por
100 mL lo que constituye un 80 % de las
inmunoglobulinas totales, la cual llega a
vivir un aproximado de 25 días.
La única clase de inmunoglobulinas que
le es permitido atravesar la placenta es la
IgG, logrando transmitir inmunidad
transparentaría de manera natural y
pasiva.
En algunas especies, como los bovinos,
la IgG no es capaz de pasar la barrera
placentaria, por lo que sus crías son
agamaglobulinémicas (carentes de
gamablobulinas o anticuerpos) al
nacimiento, haciendo que el consumo de
calostro en las primeras horas de vida sea
de trascendental importancia1.
Durante el último trimestre de gestación,
cantidades apreciables de IgG pasan de
madre a feto con la función de proteger
al neonato de posibles infecciones
inmunitarias en sus primeros meses de
vida dando origen a una inmunología
natural que podría prolongar su duración
hasta el sexto mes de vida neonatal.
Existe, dentro de la Inmunoglobulina G,
variantes o subclases determinadas con
números del 1 al 4 (IgG1, IgG2, IgG3 IgG4).
Cada subclase posee funciones específicas,
por ejemplo las IgG1 y 3 contrarrestan
proteínas que se producen por las toxinas del

2. tétano, la difteria y algunos virus. Por su
parte la IgG2 presenta mayor afinidad por
anticuerpos capsulares y polisacáridos de
bacterias.
“La concentración de cada subclase de
IgG varía con la edad. Mientras las G1 y
G3 alcanzan valores equivalentes a un
adulto entre los 5 y 7 años de edad, las
IgG2 y 4 sólo lo hacen en torno a los 10
años” 1.
Al suscitarse un deficiencia de alguna
subclase de IgG se presentaran posibles
alteraciones de la respuesta inmunitaria
del organismo es por ello que existen
enfermedades asociadas con la
disminución o aumento de os niveles de
las subclases de IgG, aunque las bajas
concentraciones se han mostrado de
manera asintomática.
Un déficit de IgG1 dará como resultado
una disminución de los niveles de IgG
Total, La deficiencia en
aproximadamente la mitad de todas las
infecciones son a consecuencia un
déficits de IgG2, la IgG3 está relaciona
con la respuesta de anticuerpos a
antígenos proteicos, y finalmente la IgG4
es una subclase muy compleja en
establecer su deficiencia ya que se
encuentra en bajas concentraciones en
individuos sanos 2.
Sin embargo, concentraciones elevadas
de IgG4 sérica podrían producir
alteraciones en el sistema inmunológico
de un individuo, como por ejemplo, la
enfermedad de Mikulicz que se
caracteriza por que en las glándulas
lacrimales y salivales se produce un
agrandamiento persistente, bilateral y
simétrico a causa de concentraciones
elevadas de IgG4 sérico y una
infiltración tisular importante
protagonizada por células plasmáticas
IgG 4(+).
ENFERMEDAD DE MIKULICZ
La primera
descripción
clínica de este
síndrome fue
relacionada
con la historia
del síndrome
de Sjögren que comienza en 1882, en el
congreso llevado a cabo en Heidelberg
(Alemania) donde el Dr. T. Leber
presento tres casos de pacientes con
queratitis y sequedad bucal.
En 1888, descrita por Johann von
Mikulicz-Radecki, se constituye a la
enfermedad de Mikulicz como una
patología benigna que compromete de
manera simétrica las glándulas
lagrimales y salivares3.

3. A pesar de contener semejanza
histopatológicas con el síndrome de
Sjögren (SS), esta tiene características
notables que las diferencian, además de
la patogénesis de cada una.
La enfermedad de Mikulicz es una
enfermedad ligada a la IgG4
representada por un agrandamiento
bilateral persistente, regularmente
indoloro, de las glándulas lagrimal,
parótida y submandibular, asociado con
niveles altos de inmunoglobulina (Ig) G4
sérica y con infiltración de linfocitos y
plasmocitos inmunoglobulina G4-
positivos. Esta va a causar una sequedad
en boca y ojos, pero también puede
afectar a otros órganos como los
pulmones, hígado y riñones, y estar
acompañada por complicaciones como
pancreatitis autoinmune (AIP), fibrosis
retroperitoneal y nefritis
tubulointersticial.
El síndrome de Sjögren es una
enfermedad crónica, autoinmune,
lentamente progresiva caracterizada por
infiltración linfocitaria de las glándulas
exócrinas dando como resultado ojo seco
y sequedad oral, mientras que el
síndrome o enfermedad de Mikulicz se
caracteriza por la presencia de
hipertrofia de glándulas salivales y
lagrimales acompañada ocasionalmente
también de ojo seco4.
La lesión linfoepitelial benigna, también
conocida así a la enfermedad de
Mikulicz, afecta sobre todo al sexo
femenino a partir de los 40 años (60-80%
de los casos).
Según el diccionario medico la
enfermedad de Mikulicz es una
“Hipertrofia bilateral crónica de las
glándulas lacrimal, parótida y salivar,
asociada a la disminución o ausencia de
secreción lagrimal y xerostomía,
acompañado con frecuencia de
infiltración linfocítica crónica. Puede
asociarse a otras enfermedades, como el
síndrome de Sjögren, la sarcoidosis, el
lupus eritematoso, la leucemia, el
linfoma y la tuberculosis4.
PATOGÉNESIS
La IgG4 es una subclase de
Inmunoglobulina G que normalmente
simboliza entre el 3 y el 6% del total de
IgG sérica, considerándose valores
normales entre 1 y 135mg/dl, con valores
medios de 35-50mg/dL.
Se trata de una subclase de
inmunoglobulinas que se diferencia de
las otras inmunoglobulinas por no tener
unión al complejo C1q, no posee un
papel importante en la activación de la
vía clásica del complemento, y sus
capacidades efectoras son mínimas.

4. Una característica única es la capacidad
que tiene para intercambiar el fragmento
de unión al antígeno (Fab). Esto va
apermitir que se originen anticuerpos
biespecíficos, con capacidad para
reconocer 2 antígenos diferentes, pero al
ser funcionalmente monovalentes
pierden su capacidad para el
entrecruzamiento de antígenos y por
tanto no pueden formar
inmunocomplejos.
El principal mecanismo patogénico
efector de la enfermedad en relación con
IgG4 es el desencadenamiento de una
respuesta inmunitaria de tipo Th2, lo
cual se ha evidenciado por la presencia
de linfocitos tanto tisulares como en
sangre periférica que si se estimulan van
a producir citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-
10 e IL-13), cuyos niveles de ARNm se
han demostrado igualmente dominantes,
así como por la frecuente eosinofilia y
elevación de niveles de IgE sérica.
Las características histopatológicas que
definen a la enfermedad relacionada con
IgG4 son la presencia de un infiltrado
linfoproliferativo denso, un patrón de
fibrosis característico denominado radial
(“estoriforme”) y flebitis obliterante2.
Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad son muy variables, ya que
puede existir afectación focal o
multiorgánica, y esta puede producirse
de forma sincrónica o metacrónica. Es
frecuente que el diagnóstico se produzca
de manera casual como hallazgo
radiológico o al realizar una biopsia. Dos
de las características más frecuentes son
la presencia de una tumoración o
inflamación en alguna localización como
motivo de consulta y el antecedente de
enfermedades alérgicas, como asma,
atopia, eczema o eosinofilia en sangre
periférica.
El curso de la enfermedad es
generalmente subagudo, con escasa
afectación del estado general, casi nunca
fiebre, y aunque puede producirse fallo
orgánico (especialmente a nivel
hepatobiliopancreático), las lesiones
poco agresivas es lo normal.
Existe afectación hepatobiliar,
gastrointestinal, de glándulas salivales y
lagrimales, orbitaria, retroperitoneo y
mesenterio, afectación aórtica,

5. afectación tiroidea, afectación mamaria,
afectación pleuropulmonar, renal,
próstata cutánea, linfática, pericárdica,
articular
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
“Las glándulas salivales y,
fundamentalmente, las parótidas, están
aumentadas de volumen de una forma
difusa, con extensión a toda la glándula.
Su consistencia es de goma blanda y
resulta totalmente asintomática. Puede
persistir durante años. Afecta a ambos
sexos”5.
Dentro de las manifestaciones clínicas
la enfermedad de Mikulicz se incluye
síntomas como la disminución en la
producción de saliva y de lágrima. En la
mayoría de los pacientes, la
sintomatología inicial puede ser leve y
progresar a lo largo de hasta 8 a 10 años
hasta manifestarse en forma florida.
Además, poseen problema para deglutir
alimentos secos y para hablar en forma
fluida, la presencia de mucosa oral
eritematosa y con secreciones salivales
pegajosas son datos de xerostomía4.
Se encontrará aumento de las glándulas
parótidas hasta en 2/3 partes5.
“Las manifestaciones extraglandulares
incluyen: artritis, fenómeno de
Raynaud, linfadenopatía, vasculitis,
involucro renal y pulmonar,
esplenomegalia y neuropatía periférica
entre otras” 4.
Dentro de los hallazgos de exámenes de
laboratorio de rutina puede haber
presencia de anemia normocítica-
normocrómica leve, factor reumatoide
positivo en hasta 50% de los casos,
independientemente de que el paciente
curse o no con artritis.
El hallazgo de anticuerpos
antiribonucleoproteínas como SS-A
(Ro) y SS-B (La) tiene una sensibilidad
de hasta 90% pero su negatividad no
descarta el diagnóstico5.
Exámenes como la biopsia de glándulas
salivales menores y la sialografía
también son de ayuda diagnóstica en
casos especiales como el presentado6-7.
Dentro del diagnóstico diferencial,
sobre todo tomando en cuenta el
agrandamiento glandular, se deben
tomar en cuenta infecciones virales,
como influenza, virus Epstein- Barr,
coxsackievirus A, HIV, sarcoidosis,
amiloidosis, enfermedades metabólicas
como diabetes mellitus,
hiperlipoproteinemias y pancreatitis
crónica8.

6. TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, se ha
demostrado una adecuada respuesta a los
glucocorticoides, sobre todo en estadios
tempranos de la afección3.
Los glucocorticoides poseen un efecto
inmunosupresor debido a que disminuye
levemente los niveles de
Inmunoglobulina y de la producción de
anticuerpos, además, de intervenir en la
interacción entre anticuerpos (IgG) y/o el
complemento con la célula blanco,
gracias a la alteración del receptor de la
superficie de la célula blanco.
Por todo lo anterior mencionado es que
se conoce a los glucocorticoides como
grandes agonistas altamente liposolubles
y como antiinflamatorios, antialérgicos e
inmunosupresores.
CONCLUSIÓN
La enfermedad de Mikulicz se presenta por
concentraciones elevadas de IgG4 sérica que
produce una alteraciones en el sistema
inmunológico del individuo la cual se
manifiesta por agrandamiento persistente,
bilateral y simétrico de las glándulas
lacrimales y salivales y por una infiltración
tisular importante protagonizada por células
plasmáticas IgG 4(+), en donde el
tratamiento utilizado como antiinflamatoria,
antialérgico y antisupresor son los
glucocorticoides.
REFERENCIAS
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